Sammanfattning av föreläsning i Otologi Författare: Dr Sten Harris. OTOSALPINGIT eller SEKRETORISK OTIT

Transkript

1 Sammanfattning av föreläsning i Otologi Författare: Dr Sten Harris OTOSALPINGIT eller SEKRETORISK OTIT BAKGRUND Otosalpingit (eller sekretorisk otit som det nu formellt skall heta) är säkerligen den vanligaste öronsjukdomen hos barn. I primärvården utgör otosalpingit ca 5 % av alla besök i åldersgruppen 0-14 år. Incidensen är störst i 2-årsåldern för att sedan plana ut i 5-6-årsåldern. Orsaken är för det mesta en nedsatt tubarfunktion i anslutning till olika övre luftvägsinfektioner med eller utan akut otit. Kan man inte få upp luft bildas så småningom i mellanörat ett undertryck, som i sin tur drar till sig vätska från omgivande vävnader. Vätskan är till en början lättflytande, serös, för att så småningom bli tjock, seg och tråddragande, glue ear. Otosalpingiten är i sig inte farlig för örat även om ett långvarigt undertryck sannolikt i vissa fall kan leda till cholesteatom-utveckling. Däremot påverkar undertrycket och vätskan hörseln. I uttalade fall är nedsättningen så stor att talutvecklingen och den allmänna kommunikationsförmågan blir nedsatt. Otosalpingit är den vanligaste orsaken till hörselnedsättning hos barn och är en av orsakerna till att man i olika åldrar gör screeningundersökningar av hörseln.. Hör barnet bra behöver man alltså inte behandla men bör kontrollera. Behandling med näsdroppar, nässpray eller antihistaminika ger inte säkert bättre resultat än bara expectans. Från 4-6 års ålder kan man försöka lära barnen att blåsa upp luft i öronen med Valsalva eller Otovent, som är en liten ballong, man blåser upp med näsan. Även duktiga barn tröttnar ganska snart på den här ballongen och behandlingen på mer än 2-3 veckor är inte så meningsfull. Plaströrsbehandling blir därför det naturliga alternativet och där röret får lufta mellanörat i väntan på att örontrumpeten skall fungera normalt. Operation. Barn i narkos. Vuxna i La (en droppe fenol på trumhinnan är sannolikt det smidigaste) I stigande omfattning görs nu åter samtidigt abrasio. Rören sätts nu helst i bakre nedre kvadranten. En period har man rekommenderat att sätta rören i främre övre kvadranten där dom sitter längst. Tyvärr blir kvarstående s.k. rörperforationer svårare att behandla i det här området. Vilket rör, som skall användas är närmast en smaksak. Det finns i dag ett otal olika rör på marknaden. Några säkra skillnader mellan korta och långa rör, plaströr, guldrör, titanrör eller rör av hydroxylapatit har man inte kunnat dokumentera. RESULTAT Hör barnen dåligt blir det ofta en momentan och dramatisk förbättring av hörförmågan. Kontroll av rörfunktion kan på små barn göras på ett smidigt sätt med s.k. tympanometri. Fungerar röret är 6 månader ett vanligt kontrollintervall. O lika studier visar att i % av fallen får barnen någon gång viss sekretion ur röret. Det är sällan någon mer allvarlig infektion som kräver generell antibiotikabehandling. Vanligtvis hjälper ett par dagars behandling med örondroppar typ terracortril med Polymyxin B. I de flesta fall kan barnen simma och duscha utan speciella skydd. KRONISK OTIT (1 of 5)

2 Definitionsmässigt en trumhinneperforation som stått mer än 2-3 månader. en oftast upprepade akuta och sekretoriska otiter. Trauma av olika slag kan också ligga bakom. När det gäller barn så är i hälften av fallen orsaken kvarstående hål efter plaströr. I viss mån en socio-ekonomisk sjukdom. Var vanligare bara för tjugo trettio år sedan. I dag överrepresentation hos invandrare. I ungefär 50 % får man med tiden också en hörselbensskada. Har man "bara" hål på trumhinnan står hörselnedsättningen i relation till storleken. Ett litet hål behöver inte ge någon hörselnedsättning alls. Perforationen innebär också bekymmer med återkommande infektioner och flytningar i samband med ÖLI och om man får vatten i örat. Anaeroba bakterier som tex pseudomonas trivs i miljön och ger karakteristisk tråkig doft, som innebär sociala bekymmer. Förr var kirurgisk behandling enbart sanerande, men sedan 50-talet med tyskarna Zöllner och Wullstein som pionjärer har den rekonstruktiva mellanörekirurgin utvecklats. Från början användes tympanoplastik som beteckning för alla rekonstruktiva ingrepp i mellanörat, nu har det mer blivit ett samlingsnamn. Olika typer av tympanoplastik kan tex vara myringoplastik och ossikuloplastik. Myringoplastik Trumhinneplastik. Ordet myringo kommer från det grekiska myrinx som betyder trumhinna. Indikation Hörselförbättring. För att sluta örat och slippa flytningar. Få ett "badöra". På barn från ca 4-årsåldern under förutsättning att det inte finns någon otosalpingitproblematik på den andra sidan. Operation Olika material har använts men det förhärskande är sedan många år fascia från temporalismuskeln. Då många öronkirurger i landet har gått i skola hos Lars Ekvall använder man sig huvudsakligen av hans teknik. Via ett retroaurikulärt snitt tar man först fascia, som får torka medan man friar hörselgången bakifrån och explorerar mellanörat. Efter sårgöming av perforationskanterna lägger man in den torkade och tillklippta fascian på en gelfoambädd. Om hammaren finns trär man upp fascian på hammarskaftet genom en liten slits i transplantatet. Hörselgången packas eller tamponeras sedan ut. Här finns många lösningar som den individuelle öronkirurgen oftast utvecklat. Beroende på storlek på perforationen kan man förvänta sig en inläkning på 2-8 veckor. Små perforationer kan opereras genom hörselgången och gäller det vuxna patienter går det utmärkt att genomföra ingreppet i lokalanestesi. Under senare år har man på vissa kliniker, t.ex. Mölndal börjat att operera små perforationer med hjälp av en "fettplugg" som man tar från lobulus. I utvalda fall verkar detta fungera bra. Ingreppet kan göras som dagkirurgi och kräver inga förband i örat. I 90 fall av 100 kan man förvänta sig en god inläkning med hel trumhinna. Infektioner och andra problem kan göra att transplantatet inte "tar" och då kan man oftast göra ett förnyat försök. Ossikuloplastik Även här har många olika material använts. Det vanligaste är eget ben (hörselben eller corticalt ben) från patienten, s k autolog graft. Ben från andra patienter har man successivt upphört med bland annat pga olika infektionsrisker (hepatit, HIV, Jacob- Creutzfeldt). Efter ben är i dag hydroxylapatit det av svenska (2 of 5)

3 öronkirurger mest använda. Det sista året har titan kommit på modet. Fördelarna med konstgjorda material är att dom är preformerade, medan benet måste formas. Priset är dock avsevärt högre. Oftast kommer oavsett fabrikat de konstgjorda benen antingen i form av TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis), som skall ersätta hela kedjan eller PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis), som skall ersätta städ/hammare. Det vanligaste brottet på hb-kedjan är en skada på städets långa utskott, därnäst är det stapes superstrukturer som råkar illa ut. Operation görs ofta tillsammans med andra öronkirurgiska ingrepp. Görs ossikuloplastiken isolerad går det precis som vid stapedectomi att operera lokalt och genom hörselgången. Några vanliga rekonstruktioner och förkortningar: MSA (Malleo-stapedial assembly) protes mellan stigbygelknopp och hammare Toffelcolumella( el SBL-short bone L) protes mellan stigbygelknopp och hammare eller trumhinna. Bumerang (el LBL-long bone L) lång protes från stigbygelplatta till trumhinna MFPLA (malleo-footplate assembly) lång protes från stapesplatta till hammare. Beroende på typ av skada och tillståndet hos mellanörat i övrigt kan man räkna med en god hörselförbättring i mellan 50 och 80 % av fallen. Betydligt bättre resultat får man alltid när bakgrunden är trauma. OTOSCLEROS Vanlig sjukdom, som ca 10 % av svenska folket har och ca l % i klinisk form, dvs. upplever hörselnedsättning. Sjukdomen är ärftlig, autosomalt dominant men med ofullständig penetrans, dvs alla som har anlag utvecklar inte sjukdomen men kan föra den vidare. I praktiken har ca hälften av patienterna kunskap om någon anhörig som har sjukdomen och det är ca 10 % risk att deras barn skall utveckla sjukdomen. Hörselbesvären börjar typiskt i årsåldern och sjukdomen är dubbelt så vanlig hos kvinnor. Det som sker är en gradvis förändring av benet i framkanten av det ovala fönstret. Beroende på hur stor den här otoscleroshärden blir, låser den i olika omfattning stigbygeln och ger ett ledningshinder. I mer sällsynta fall får man också ett engagemang av innerörat med olika grad av sensorineural hörselpåverkan. Behandlingsalternativen är expectans, hörapparat och operation. Sedan stapedectomin introducerades 1957 har operation av otoscleros blivit en vanlig behandling, som utförs på de flesta av landets öronkliniker. Indikation för operation Tillräckligt stort ledningshinder, minst 20dB, och tillräckligt god innerörehörsel. Vid dubbelsidig sjukdom skall hörapparat ha prövats. Många patienter har tinnitus, även vid lyckat operationsresultat försvinner tinnitus bara i hälften av fallen och ibland kan oljudet förvärras.tinnitus i sig är alltså ingen operationsindikation. Operationen Typingreppet i dag har blivit en stapedotomi, som innebär att man gör ett litet hål i stigbygelplattan med fin borr (vanligast) eller laser (enstaka kliniker- C02-laser). I hålet placeras sedan en pistong, som är 0,4-0,8 mm i diameter. Pistongen eller protesen är för det mesta av teflon och platinum, en s.k. Fischprotes (3 of 5)

4 som 9 av 10 svenska öronkirurger använder. Metalldelen fästes på städets långa utskott. Huruvida man skall göra ett litet eller stort hål för en liten eller stor diameter pågår det debatt om. Operationen görs normalt i lokalanestesi och tar minuter. Allt från dagkirurgi till några dagar på sjukhus tillämpas. I mellan 90 och 95 % kan man räkna med en god hörselförbättring. I ca l % blir hörseln sämre och i c:a l % får man räkna med att örat blir dövt även om operationen görs helt korrekt. Det här innebär förstås att patienten noga måste informeras före ingreppet och att man aldrig får operera på det bästa eller enda hörörat. Örat blir också tryckkänsligt efter operation, varför dykövningar och kraftigt buller skall undvikas. COCHLEAIMPLANTAT, CI Ett cochleaimplantat är ett hjälpmedel som genom elektrisk stimulering av innerörat ger döva människor möjlighet att uppfatta ljud. Det första implantatet sattes in 1975 av Bill House i USA Det gav hjälp framförallt vid läppavläsning. Sedan början på 80-talet har man efter utvecklingsarbete, bland annat av Creme Clark i Melbourne, använt flerkanaliga intracochleära implantat, som ger möjlighet att uppfatta tal. Först opererades enbart dövblivna vuxna som hade hört. Sedan 1984 opereras också barn med såväl medfödd som förvärvad dövhet. I dag har ca människor opererats i hela världen och av dessa är ca barn. l Sverige är motsvarande siffror ca 350 respektive 150. Centra i Sverige som opererar är Huddinge, Lund, Linköping och Göteborg. Det finns tre ledande företag, som tillverkar CI (Cochlear i Australien, MED-EL i Österrike och Advanced Bionics i USA) och vars produkter används i Sverige. Indikation Förutsättningen är att skadan sitter i snäckan (cochlean) och att hörseln är så dålig att man ej har glädje av hörapparat. Vanligaste bakomliggande orsak är hos såväl vuxna som barn ärftliga skador, meningiter och skallskador med frakturer genom innerörat. Hos vuxna tillkommer också en del fall med otoscleros och i bägge grupperna en hel del fall där orsaken är okänd. Hur fungerar det? Ett CI består av yttre och inre delar. De yttre är en mikrofon,. som fångar upp ljudet, en talprocessor, som kan liknas vid en liten dator som kodar talet och andra ljud till olika digitala signaler, och en antenn, som med hjälp av radiovågor överför talprocessorns signaler och energi till de inre delarna. De inre delarna består av själva implantatet/mottagaren, som ligger under huden bak örat och elektroderna, som dels är de aktiva intracochleära (beroende på fabrikat mellan 8 och 22) och dels referenselektroder som ligger extracochleärt. I mottagaren sker en avkodning av signalerna, som innehåller information om hur stor elektrisk impuls, som skall sändas till vilken av de intracochleära elektroderna. Är det t.ex. fråga om en svag baston stimuleras apex med en svag signal. Ett kraftigt diskantljud innebär en större signal till basen i snäckan. Tidsfaktorn har också en stor betydelse för en korrekt ljudigenkänning. De snabbaste implantaten klarar i dag av att sända stimuli i sekunden. Elektroderna stimulerar sedan kvarvarande nervceller, framförallt ganglieceller i ganglion spirale, och impulserna sänds vidare via hörselnerven till hörselcentrum i tinningloben där de uppfattas som ljud. (4 of 5)

5 Operationen Tar ca 2-3 timmar och görs i narkos. Via ett retroaurikulärt snitt görs en begränsad matoidectomi. Från cellsystemet går man sedan via den faciala recessen in i mellanörat. Därefter skapar man en förbindelse till cochlean via det runda fönstret eller en separat öppning, en cochleostomi, i scala tympani. Stimuleringselektroden förs sedan in cirka mm, vilket motsvarar ca 360 grader. Referenselektroden placeras under tempolismuskeln och mottagaren i en separat uppborrad benbassäng bak uppmejslingshålan. Peroperativt har man möjlighet att kontrollera elektrodimpedansen, dvs. att de olika delelektroderna tekniskt fungerar. Vidare kan man kontrollera att implantatet kan sända impulser via snäcka och hörselnerv genom att registrera stapediusreflexer. De här svaren kan man också sedan utnyttja vid programmeringen av talprocessorn, som kopplas in efter c:a 4 veckor när sånt har läkt ordentligt. Stor spridning beroende på olika förutsättningar. Generellt fås bäst resultat oberoende av bakgrund om operationen görs så snart som möjligt efter det att vederbörande blivit döv. Barn med medfödd dövhet försöker vi därför operera vid två års ålder och utvecklingen går mot ännu tidigare operationer. Alla som blir opererade hör i princip alla ljud och får därmed möjlighet till signaligenkänning och kan höra sin egen röst. De bästa patienterna får en normal taluppfattning och kan t.ex. på normalt sett prata i telefon. (5 of 5)