Södermalmsprojektet. ett försök att implementera evidensbaserad praktik inom socialtjänsten

Transkript

1 Södermalmsprojektet ett försök att implementera evidensbaserad praktik inom socialtjänsten

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Publicerad oktober

3 Förord Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) hade bland annat i uppdrag att utveckla och sprida kunskap om evidensbaserad praktik. IMS upphörde som institut 2010 men arbetet med att stödja en evidensbaserad praktik fortsätter inom Socialstyrelsen. Den här rapporten avser ett projekt som genomfördes i samarbete mellan Södermalms stadsdelsförvaltning, Stockholms stad och IMS Syftet med projektet var att i praktiken pröva om det går att införa en evidensbaserad praktik. En viktig erfarenhet som gjordes under projektiden är att chefernas aktiva deltagande och ledarskap är av avgörande betydelse för resultatet. Cheferna fick inom ramen för projektet testa ett material från England, framtaget av organisationen Research In Practice (RIP). Materialet översattes, bearbetades och utgavs 2010 av IMS: Att leda evidensbaserad praktik en guide för dig som är chef inom socialt arbete. Syftet med den här rapporten, som främst vänder sig till verksamma inom socialtjänsten, är att sprida de erfarenheter som gjordes i Södermalmsprojektet och att inspirera andra verksamheter att påbörja eller fortsätta arbetet mot en evidensbaserad praktik. Det är ett arbete som innehåller många fler komponenter än evidensbaserade metoder. I rapporten, och framför allt i de avslutande fyra intervjuerna med anställda vid Södermalms stadsdelsnämnd, berättas både om framgångar och slitsamt vardagsarbete. Kristin Marklund har varit projektledare. Ulrika Bergström, Anneli Jäderland, Johan Glad och Knut Sundell har medverkat i projektet. Synnöve Ljunggren har stått för redigering och textbearbetning av rapporten. Socialstyrelsen vill särskilt tacka alla medarbetare vid Södermalm för deras aktiva medverkan under projekttiden och för att de framgångsrikt har spridit sina erfarenheter till andra verksamheter i landet. Ett särskilt tack till Denise Melin, chef för sociala omsorgsavdelningen, Södermalm, och till alla IMSombud som envist arbetat för att driva projektet framåt. Stockholm i oktober 2010 Mari Forslund Enhetschef 3

4 4

5 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 6 Inledning... 7 Genomförande av projektet Erfarenheter av projektet Fyra intervjuer från Södermalm Referenser

6 Sammanfattning Från januari 2008 till utgången av december 2009 genomförde Södermalms stadsdelsförvaltning i Stockholms stad och IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete) vid Socialstyrelsen ett gemensamt projekt. Det övergripande syftet var att undersöka hur det fungerar i praktiken att införa evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Det fanns ingen färdig modell för arbetet men en utgångspunkt var kunskap från implementeringsforskning. Södermalm genomförde projektet utan särskilda medel. Tanken var att projektarbetet skulle integreras i det ordinarie arbetet. Att genomföra en evidensbaserad praktik är ett omfattande arbete, vilket de på Södermalm blev medvetna om under projektets gång. Det innebär inte bara att införa en eller flera nya insatser med vetenskapligt stöd. Att arbeta evidensbaserat är ett förhållningssätt som handlar om inställningen till kunskap och synen på klienten och på den egna rollen som professionell. Att arbeta med evidensbaserad praktik innebär att ha en struktur för ett ständigt och systematiskt lärande, en öppenhet inför att ta emot och använda ny kunskap. En erfarenhet är att förändringsarbete tar betydligt längre tid än man från början tror [2]. En annan erfarenhet är att ett implementeringsarbete ställer stora krav på cheferna [8]. De måste vara drivande och uthålliga och det krävs att de kontinuerligt följer upp arbetet. Cheferna på Södermalm märkte med tiden, dels att de måste följa upp att det man beslutat om verkligen genomfördes, dels att uppföljningen tog mycket mer tid än de hade förväntat. En tredje erfarenhet är att det har varit svårt att få med sig alla i förändringsarbetet. 6

7 Inledning Diskussioner om socialtjänstens kunskapsbrister kom igång i början av 2000-talet [5]. Socialtjänsten kritiserades för att bedriva ett ickeprofessionellt arbete med alltför litet stöd från forskning när det gällde insatser som erbjöds brukare. Vid den här tidpunkten hade det gjorts få effektstudier om socialtjänstens insatser och det var därför inte lätt att bedriva ett evidensbaserat arbete. Evidensbaserad praktik Evidensbaserad praktik [6] i socialt arbete innebär att beslut om stödinsatser, frivilliga eller med tvång, ska utformas utifrån en förståelse och en sammanvägning av: bästa evidens, dvs. den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter brukares/klienters erfarenheter och önskemål den lokala situationen och aktuella omständigheter den professionelles expertis och erfarenheter. Socialtjänstens klienter har rätt att kräva att socialtjänstens personal gör välgrundade bedömningar med stöd av kunskap om olika insatsers effekter. Helst bör de erbjudas insatser som mest sannolikt kommer att hjälpa dem. Vad man absolut inte vill är att erbjuda insatser som kan skada. Evidens kommer från välgjorda vetenskapliga studier om insatsers effekter. Mest tillförlitliga är studier där en grupp, som får den insats man vill studera, jämförs med en kontrollgrupp som inte får den aktuella insatsen. Man kan även använda andra typer av forskning men det är viktigt att prioritera forskning med hög tillförlitlighet. För den kontinuerliga kunskapsinlär- 7

8 ningen är det nödvändigt att göra lokala uppföljningar för att få kunskap om vilka förändringar som insatserna leder till för de egna klinterna. I den evidensbaserade praktiken måste man också ta hänsyn till den aktuella situationen och de omständigheter som råder, till exempel tillgängliga insatser och politiska prioriteringar. Utredning om socialtjänstens arbetssätt 2008 kom utredningen Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren (SOU 2008:18) [10]. Utredningen var föranledd av att socialtjänstens arbete i för liten utsträckning baseras på kunskap om effekten av olika insatser, arbetssätt och metoder och i alltför hög utsträckning baseras på tradition och icke vetenskapligt förankrade uppfattningar. I utredningen sägs att det långsiktiga målet ska vara att utveckla en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Utredaren presenterade sju områden där förbättringar behöver göras: 1. Stöd till strukturer som integrerar forskning, högre utbildning och praktisk verksamhet. 2. Stöd till implementering av ny kunskap som kan förbättra kvalitet, resultat och effektivitet. 3. Utbildningsinsatser, till exempel för verksamhetsuppföljning, för att söka och använda forskning. 4. Bättre förutsättningar för att dokumentera, systematisera, kommunicera och utveckla det egna arbetet. 5. Bättre tillgång till forskning och annan kunskap 6. Nyckelinsatser på nationell nivå, till exempel utveckling av nationell statistik, kvalitetsindikatorer, jämförelsetal och begreppsbenämningar 7. Stöd till nya former för brukarmedverkan och brukarinflytande. Som en följd av utredningen träffade regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i maj 2009 ett avtal om att arbeta långsiktigt med samordnade insatser till stöd för en evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten. Strukturer skulle också skapas för kunskapsutveckling, implementering och utvärdering. Våren 2010 presenterade regeringen en strategi om utvecklandet av en nationell plattform för arbetet med en evidensbaserad praktik i Sverige (S2209/4028/ST). I juni 2010 slöt regeringen och SKL en överenskommelse om denna plattform 1 som syftar till att ge bättre förutsättningar för en evidensbaserad praktik. Staten och huvudmännen ska samverka kring strategiska långsiktiga satsningar, gemensamma åtaganden och prioriteringar. Regeringen och SKL pekar ut ett antal områden som behöver utvecklas: 1 Protoll III:18 vid regeringssammanträde

9 Regionalt stöd till kunskapsutveckling Stöd till det lokala utvecklings- och förbättringsarbetet Webbaserad dokumentation för lokal och nationell uppföljning Forskning Utbildning och fortbildning Samverkan Brukarmedverkan. Enkät till chefer 2007 genomförde IMS en undersökning där cirka 800 enhetschefer svarade på frågor som bland annat handlade om evidensbaserade metoder inom socialt arbete [4]. Sju av tio uppgav att de var mycket intresserade av att få kunskap om evidensbaserade metoder, samtidigt som endast cirka 1/4 uppgav att de använde någon evidensbaserad insats inom den egna verksamheten. Undersökningen visade också att standardiserade bedömningsmetoder börjat sprida sig men att få använde dem systematiskt på alla klienter. Resultatet bekräftade det växande intresset för evidensbaserad praktik. Många kommuner stod inför ett omfattande utvecklingsarbete mot en evidensbaserad praktik. Allt fler kommuner vände sig till IMS och efterfrågade stöd. Kontakt med IMS Under hösten 2007 tog Södermalms stadsdelsförvaltning kontakt med IMS för att få stöd i arbetet med att införa en evidensbaserad praktik på Södermalm. Stadsdelen var nybildad sedan halvårsskiftet 2007, då två stadsdelar slogs ihop till en som ett led i en omorganisation. Därmed blev stadsdelen en av de tio största stadsdelarna/kommunerna i Sverige. Den nya ledningen på Södermalms stadsdelsförvaltning ville starta ett utvecklingsarbete eftersom man saknade kunskap om effekterna av de insatser som erbjöds klienterna. De verksamheter som deltog i projektet var både socialsekreterare som arbetade med myndighetsutövning och behandlingsassistenter och boendestödjare på stadsdelens egna utförarenheter. Projektet omfattade verksamhetsområdena barn och ungdom, vuxna, socialpsykiatri och försörjningsstöd. Den personal som arbetar med arbetslösa på ett antal Jobbtorg deltog inte i projektet. I januari 2008 startade IMS och stadsdelen Södermalm i Stockholms stad ett gemensamt projekt som skulle pågå under två år, från januari 2008 till utgången av december IMS deltog i projektet för att öka kunskapen om hur kommuner kan arbeta med att införa en evidensbaserad praktik i socialtjänsten. Ytterligare ett syfte för IMS del var att få erfarenheter från praktiken som kunde spridas vidare till andra verksamheter. IMS bidrag i förändringsarbetet var att sprida kunskap om evidensbaserad praktik och dess genomförande. 9

10 Det innebar bland annat att: informera om hur man söker information om insatsers effekter stödja en utveckling i riktning mot en ökad användning av standardiserade bedömningsmetoder i utredningsarbetet ge stöd på organisationsnivå genom att implementera kunskapsinhämtning i det dagliga arbetet. Södermalms stadsdelsförvaltnings lokala politiker fattade beslut om en projektplan med målsättningen att: personalens kunskap om kunskapsbaserade metoder skulle öka användningen av standardiserade bedömningsinstrument i utredningar skulle öka systematiska uppföljningar skulle göras med syfte att öka kunskapen om insatsernas effekter. 10

11 Genomförande av projektet Det fanns ingen färdig modell för genomförandet av projektet, men en utgångspunkt var erfarenheter från implementeringsforskning. Följande aktiviteter kom att ingå: Introduktion i evidensbaserad praktik för politiker Föreläsningsdagar och workshops Erfarenhetsutbyte med andra kommuner Mätning av förändringsberedskap vid två tillfällen Utbildning för chefer i att leda en evidensbaserad praktik. Stadsdelsförvaltningen tillsatte också så kallade IMS-ombud och metodutvecklare i samråd med IMS. Förankringsprocessen I en politiskt styrd verksamhet är det viktigt att tidigt förankra det utvecklingsarbete man tänker starta. Beslutet att införa förändringar bör vara fattat på rätt nivå om de faktiskt ska komma att genomföras. Genom att föra in målen i verksamhetsplaner och flerårsplaner för verksamheten stärks grunden för utvecklingsarbetet. I Stockholms stad fanns ett övergripande verksamhetsmål att sträva efter en kunskapsbaserad socialtjänst. Stadsdelsförvaltningen på Södermalm hade ambitionen att starta ett utvecklingsarbete som skulle inspirera fler stadsdelar att följa efter. Medarbetare på Södermalm har informerat om projektet på många olika nivåer inom Stockholms stad och detta började man med redan tidigt i projektet. Introduktion för politiker Innan projektet startade fick de nyligen tillsatta lokala politikerna i Södermalms stadsdelsnämnd information vid två tillfällen. Vid det första tillfället fick de en introduktion i evidensbaserad praktik och vid det andra tillfället fick de ta del av vad forskningen säger om implementering. Det övergripande syftet var att berätta varför det är viktigt att socialtjänsten arbetar evidensbaserat. Mätning av förändringsberedskap Implementeringsforskning [1] visar att det är svårt att implementera nya metoder och arbetssätt om förändringsberedskapen hos de berörda är låg. Det är alltså klokt att först ta reda på hur det förhåller sig. Det finns instrument för att mäta förändringsbenägenheten i en organisation. I maj 2008 gjordes därför en sådan mätning i Södermalms stadsdelsnämnd. I projektets slutfas (november 2009) gjordes en uppföljande mätning. 11

12 I Södermalmsprojektet användes instrumentet (ett formulär med ett antal frågor) Organizational Readiness for Change (ORC), som redan testats i ett flertal länder med bra resultat. Instrumentet har utvecklats av Dwayne Simpson vid Texas Institute of behavioral research (vid Texas Christian university, Syftet med mätningen på Södermalm var att se om man behövde sätta in särskilda insatser innan arbetet påbörjades. ORC-mätningen inriktar sig på: Personalens motivation (t.ex. upplevt behov av nya metoder, utbildningsbehov och krav från omgivningen att förändra verksamheten) Resurser (t.ex. personal och utbildning) Egenskaper och förmågor hos personalen (t.ex. effektivitet, anpassningsförmåga, inflytande och inriktning) Organisationsklimat (t.ex. sammanhållning, självbestämmanderätt, kommunikation, stress och förändring). ORC-enkäten finns i tre olika versioner: en för chefer, en för missbruksterapeuter och en för handläggare. Versionen för handläggare, kallad ORC-SA, bedömdes som lämpligast att använda på Södermalm. Originalenkäten består av 115 påståenden som representerar 18 områden. Om mätningsresultatet blir 30 eller högre, anses beredskapen vara tillräckligt god för att starta ett förändringsarbete. Ett värde under 30 visar på ett behov av stöd. I maj 2008 gjordes den första mätningen. Då skickades ORC-enkäten, som skulle besvaras anonymt, till 232 medarbetare. Svarsfrekvensen var 63 procent. 12

13 Figur 1. Mätning 2008 av beredskap för förändring, Södermalm. Med TOTALT avses medelvärdet för de fyra områdena. Sammantaget visade mätningen i stort sett ett positiv klimat för förändringsarbete, vilket framgår av figur 1. På en enhet fanns det brister som hörde till faktorn Motivation (enhet E) och på tre enheter (A, F och G) fanns briser i Organisationsklimat. Svaren var till viss del överraskande. Den enhet som cheferna bedömde ha en hög förändringsberedskap visade sig ha en lägre beredskap, medan en annan enhet, som cheferna bedömde ha en låg förändringsberedskap, istället visade sig ha en hög beredskap. Mätningen med ORC upprepades i projektets slutfas (redovisas längre fram) för att undersöka om förändringsarbetet hade påverkat personalens attityd till utvecklingsarbete. Utbildningstillfällen och workshops Vid starten fick chefer och IMS-ombud en introduktion i evidensbaserad praktik. Utvecklingsbehoven diskuterades. Ett övergripande behov var att få mer kunskap om hur insatserna påverkade klienterna. Under projektets första år anordnades ytterligare ett antal föreläsningsdagar/workshops. Vissa hölls bara för chefer, andra för chefer och IMS-ombud tillsammans och åter andra för hela stadsdelens personal. Avdelningschefen för social omsorg var tydlig i sitt budskap att en evidensbaserad praktik skulle införas och att den skulle omfatta alla verksamheter. Några exempel på teman vid de olika mötestillfällena: 13

14 Vad betyder evidensbaserad praktik och vilka är argumenten för att arbeta så? Vad säger forskningen om implementering? Vad är standardiserade bedömningsmetoder? Hur kan de användas för att göra bättre bedömningar? Hur kan de användas för uppföljning av insatser? Kan resultaten komma till användning när man gör en verksamhetsplanering? Hur kan man hålla sig uppdaterad om nya forskningsrön? Lokal utvärdering hur formulera frågor som går att besvara? Erfarenheter från implementeringen av bedömningsinstrumentet ASI i Sverige. Modellen för mötena var denna: En eller flera personer föreläste om teorier bakom evidensbaserad praktik och gav exempel från forskningen. Därefter följde diskussion om hur den kunskapen kunde användas i arbetet på Södermalm. Under det första året bjöds också några andra kommuner in för att berätta om sina erfarenheter av arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik. Handlingsplaner Enhetscheferna fick i uppdrag att ta fram handlingsplaner för arbetet, vars syfte var att brukarna inom Södermalmsområdet ska i större utsträckning erhålla utredningar och insatser som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Målsättningen var: Personalens kunskaper om kunskapsbaserade metoder ska öka Andelen standardiserade bedömningsinstrument i utredningar ska öka Genom systematisk uppföljning ska kunskapen om resultaten av insatserna öka. Enheterna tog fram handlingsplaner för genomförandet efter en mall som tagits fram på stadsdelen. Förutom en beskrivning av verksamheten fanns följande aktiviteter med i handlingsplanerna: Ta fram en plan för enhetens kompetensutvecklingsbehov. Gå igenom de insatser som erbjuds klienterna och de bedömningsmetoder som används idag. Kartlägga områden där det behöver utvecklas system för lokal uppföljning. Planera in minst ett studiebesök för att ta del av andra kommuners erfarenheter. Ta fram en plan för att utveckla personalens förmåga att tydligt presentera sitt arbetssätt för klienter och samarbetspartners. 14

15 IMS-ombud 24 IMS-ombud, två från varje enhet utsågs. Deras uppgift skulle vara att motivera och engagera övriga medarbetare. Ombuden fick extra utbildning av IMS och de hade möjlighet att ägna en del av sin arbetstid åt att fördjupa sig i aktuell forskning. IMS-ombuden hade möten varje månad tillsammans med avdelningschef och metodstödjare, för planering och uppföljning. Metodutvecklare Tre metodutvecklare tillsattes under projekttiden. Tanken var att de skulle vara kvar efter projekttiden och fungera som en garant för att utvecklingsarbetet fortsätter. Utbildning i att leda evidensbaserad praktik Den mätning av förändringsberedskapen som genomfördes under 2008 visade att området Ledarskap fick ett lägre värde. Av det skälet genomfördes en utbildning i att leda evidensbaserad praktik vid fyra tillfällen under Utgångspunkten var en engelsk bok 2. IMS fick ta del av materialet och testade det på cheferna i Södermalmsprojektet för att undersöka om konceptet fungerar även i Sverige. I boken beskrivs i sju steg hur man kan arbeta i riktning mot en evidensbaserad praktik: 1. Ta fram en vision 2. Mäta beredskap för förändring 3. Bestämma riktning och lägga upp en strategi 4. Motivera medarbetare och bygga allianser 5. Uppmuntra lärande och utveckling 6. Föregå med gott exempel 7. Vidmakthålla förändring. För varje steg finns ett antal verktyg som chefen kan använda för att kartlägga och planera det egna arbetet men framförallt för att engagera sina medarbetare. Under projektets gång översattes och bearbetades boken av IMS och utgavs 2010: Att leda evidensbaserad praktik en guide för dig som är chef inom socialt arbete [8]. I början av 2009 anordnade IMS fyra utbildningstillfällen för cheferna på Södermalm med syftet att aktivera dem mer i utvecklingsarbetet. Vid varje utbildningstillfälle testades något av de verktyg som fanns i den engelska boken. Det som behandlades under de fyra tillfällena var i korthet: 2 Den brittiska organisationen Research in Practice (RIP) har tagit fram kunskap från forskning om implementering och ledarskap. Med utgångspunkt från detta har RIP gjort en handbok för chefer i hur man leder en evidensbaserad praktik. Materialet testades på ett antal chefer i England under tre år. Resultatet blev boken Leading Evidence Informed Practice a handbook (Hodson & Cooke, 2007). 15

16 Startpaketet introduktion till en evidensbaserad praktik inom socialt arbete, ett utbildningsmaterial 3. Visionens betydelse för en evidensbaserad praktik. Exempel på en fråga som kom upp: Hur kommer klienterna att märka att vi har börjat arbeta evidensbaserat? Att motivera medarbetare och bygga allianser. En kultur som uppmuntrar lärande och utveckling. Ökad förändringsberedskap I slutfasen av projektet (november 2009) gjordes en andra mätning av förändringsberedskapen med ORC. Svarsfrekvensen var den här gången 69 procent. Jämförelsen mellan den första och andra mätningen visar generellt på en positiv förändring (figur 2). Figur 2. Jämförelse av mätningsresultat 2008 och 2009, uppdelat på faktorer, Södermalm. För tre av de fyra faktorerna visar analysen en positiv förändring: Organisatoriskt klimat, Personal och Resurser. För faktorn Motivation märks ett 3 Paketet innehåller bl.a. böcker, dvd skivor med föreläsningar om evidensbaserad praktik och implementering, och information om Metodguiden, som finns på Socialstyrelsens webbplats. 16

17 sänkt värde men det ligger fortfarande över 30. Resultaten från de enskilda områden som ingår i faktorerna visas i figur 3. Figur 3. Jämförelse av mätningsresultat 2008 och 2009, uppdelat på områden, Södermalm. Staplarna visar att det skett förändringar från första mätningstillfället till det andra. Av de totalt 20 områdena hade tio förbättrats, fyra hade försämrats och sex var oförändrade. Inom samtliga områden hade Södermalm genomsnittligt ett bra resultat som överskred 30. Förbättringar hade skett för sju områden, där värdena låg under den kritiska gränsen vid första mätningen. Bland annat visade resultaten vid andra mätningen att organisationen då nådde upp till vad som anses som tillräcklig förändringsberedskap när det gäller uppfattning om Ledarskap, syn på förändring (Förändring), Medbestämmande, personalens kompetens (Personal) och satsning på fortbildning (Utbildning). Värdet för trivsel (Lokaler) och Sammanhållning förbättrades också. För Utvecklingsbehov och Förändringskrav hade värdena försämrats. Medarbetarna upplevde att tydligheten i deras uppdrag (Uppdrag) hade minskat, kanske som en följd av att förändringsarbetet hade kommit igång. Slutligen hade värdet för området Kommunikation (t.ex. att cheferna lyssnar på idéer och förslag från personalen) försämrats något. En orsak kan vara att 17

18 ledningen hade varit mycket tydlig med att förändringsarbetet inte var förhandlingsbart utan skulle genomföras. Avslutande enkät till cheferna I april 2010, dvs. fyra månader efter att projektet hade avslutats, skickades en enkät ut till alla deltagande chefer, med frågor om hur förändringsarbetet hade gått. 78 procent av cheferna (14 av 18; enhetschefer och biträdande enhetschefer) besvarade enkäten. Av enkätsvaren framgick att drygt hälften av cheferna hade påbörjat implementering av ett nytt bedömningsinstrument under projekttiden. 75 procent av dessa hade haft praktisk nytta av att använda ett sådant. Alla chefer som svarade på enkäten hade deltagit vid de fyra utbildningstillfällena som handlade om att leda en evidensbaserad praktik. Samtliga tyckte att de hade haft nytta av detta. Samtliga chefer var också positiva till det stöd de hade fått av IMS. Någon efterlyste mer handfast hjälp på enhetsnivå och de flesta skulle ha velat ha ännu mer stöd. De flesta (75 procent) av cheferna köpte in Startpaketet 4 under projekttiden. 75 procent av dessa hade också använt hela eller delar av materialet. En tredjedel svarade att Startpaketet hade varit till nytta, övriga var osäkra. På frågan vilket fortsatt stöd som cheferna skulle önska för att driva utvecklingsarbetet vidare nämnde de bland annat: metodutvecklare på enheten få ta del av goda exempel på lyckad EBP regelbundet ha någon att rådfråga, som kan fungera som bollplank och vägledare. Politikerna efterfrågar forskningsstöd Ledningen för Södermalm uppger att ett resultat av projektet är att de lokala politikerna har börjat fråga om det finns stöd i forskningen för de insatser som föreslås för klienterna. Det är en del i ett förändrat förhållningssätt som innebär att klienterna ska ges bästa tillgängliga insatser och att stadsdelens resurser ska utnyttjas på ett optimalt sätt. Erfarenheter av projektet När Socialstyrelsen och dåvarande IMS inledde samarbetet med Södermalms stadsdelsförvaltning var det med syftet att undersöka om det går att implementera en evidensbaserad praktik i socialtjänsten. Hur gick det då? Ett svar är att arbetet har kommit igång ordentligt men att det kommer att ta längre tid än projekttidens två år innan man kan avgöra om implementeringsarbetet fullt ut har lyckats. Ett annat sätt att besvara frågan är att, med utgångspunkt från erfarenheterna av projektet, titta på några av de kompo- 4 Startpaketet introduktion till en evidensbaserad praktik inom socialt arbete är ett utbildningsmaterial med bl.a. böcker, dvd filmer och arbetsmaterial som kan användas för självstudier eller i en studiecirkel. 18

19 nenter som är av betydelse för att lyckas med ett implementeringsarbete 5 (citaten är hämtade från de fyra intervjuer som finns i slutet av rapporten): Behov av förändring En viktig faktor för att lyckas med en implementering är att det finns ett behov av förändring. På Södermalm kunde de inte säga exakt vad som behövde förändras men där fanns en otillfredsställelse över att inte veta om klienterna hade nytta av de insatser som de erbjöds. Ledningen beslöt därför att man skulle börja arbeta med insatser som hade stöd av forskningen. vi har en del praktiska verksamheter här, bland annat arbetsträning. Vi har aldrig utvärderat den insatsen och aldrig klargjort varför vi väljer den. Vi har aldrig frågat oss vad arbetsträning egentligen är bra för och varför vi erbjuder Pelle den insatsen men inte Kalle. (Margareta Sabuk, chef för enheten för försörjningsstöd) Börja där förutsättningarna är bäst Implementeringsforskning [1] visar att det är klokt att börja ett förändringsarbete försiktigt och med dem som är mest positiva. Så gjorde man inte på Södermalm utan där beslutade ledningen att förändringen skulle genomföras på alla enheter. Det är ett vanligt tillvägagångssätt att politiker eller arbetsledning fattar beslut om förändringar som ska genomföras brett, oavsett vad personalen tycker. Skälet till att ledningen på Södermalm tog det beslutet var att man ville få med sig alla enheter på en gång. Två stadsdelar med olika kulturer hade slagits ihop och enheterna hade kommit olika långt i arbetet mot en evidensbaserad praktik. Ledningen bedömde att det skulle ta för lång tid att vänta ut de enheter som inte alls hade påbörjat det arbetet. arbetet flyter naturligtvis inte friktionsfritt. Alla är inte lika entusiastiska. Det finns en grupp som fortfarande är emot att arbeta med de nya metoderna, som klagar på uppifrånstyrning. (Margareta Sabuk, chef för enheten för försörjningsstöd) Planera för långsiktigt arbete och kontinuerligt stöd Socialstyrelsen/IMS följde Södermalms stadsdelsförvaltning under två år. Det var alldeles för kort tid, ansåg cheferna. Enligt implementeringsforskningen krävs det 2 4 år för att införa en enda evidensbaserad metod. Därför är det viktigt att ha förankrat arbetet väl hos politiker och beslutsfattare. Cheferna, som ska vara drivande, behöver kontinuerligt stöd, till exempel av en utvecklingsledare inom en kommun eller av en lokal FOU-enhet. På Södermalm fick ett 20-tal socialsekreterare bli så kallade IMS-ombud, med uppgift att tillsammans med cheferna driva utvecklingsarbetet. Dessutom lät man tre socialsekreterare bli metodutvecklare. I deras uppgifter ingick att hålla sig uppdaterade om ny forskning och på så vis stödja cheferna. 5 För utförligare beskrivningar av viktiga komponenter, se referens [8]. 19

20 Innovatörer och eftersläntrare ett motstånd, som både är öppet och dolt. Meningarna om det nya arbetssättet är delade i behandlargruppen. Några är mer intresserade och villiga än andra att införa nya arbetssätt. (Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten) Inför ett förändringsarbete kan det vara bra att tänka på att människor tar till sig förändringar i olika takt och att de försiktiga och tveksamma alltid är fler än de som direkt hakar på nyheter. Rogers S-kurva [7] (figur 4) illustrerar detta. Snabbast med att ta till sig en ny metod är de allmänt nyfikna och de som inte har så mycket att förlora på att pröva något nytt. Därefter följer ofta de som är informella ledare och som hakar på om de anser att metoden har fördelar. Majoriteten följer sedan de informella ledarna. Sist kvar blir en liten grupp som motvilligt, eller kanske aldrig, börjar använda den nya metoden. På Södermalm tillsattes ett 20-tal IMS-ombud. Uppdraget var frivilligt. Cheferna lät ombuden få en aktiv roll i förändringsarbetet men det var ibland svårt för ombuden att få legitimitet inför sina kollegor på samma nivå. En lärdom från Södermalmsprojektet är att det kan vara klokt att involvera även de mer eftertänksamma, som kanske när de väl bestämt sig har ett större tålamod och därför kan arbeta mer långsiktigt. Figur 4. Spridning av nyheter; Rogers S-kurva. 20

21 Aktivt ledarskap Cheferna har en mycket viktig roll i implementeringsarbetet. De måste orka vara drivande och det krävs att de aktivt och kontinuerligt följer upp arbetet. Ofta förlitar sig cheferna på att medarbetarna klarar förändringsarbetet själva eller att stödpersonerna till stor del kan överta ledarrollen. På Södermalm lade en del av cheferna över alltför stort ansvar på IMS-ombuden, som kände sig övergivna av cheferna. En orsak till chefernas bristande aktivitet kan vara att de var osäkra på vad som krävdes av dem som ledare i implementeringsarbetet. IMS anordnade därför fyra utbildningstillfällen då ledarskapets betydelse i en evidensbaserad praktik diskuterades. För att kunna vara drivande måste cheferna avsätta tid för implementeringsarbetet. I många kommuner finns bara mellanchefer på en nivå och dessa sköter det dagliga handledande arbetet samtidigt som de har både personal- och budgetansvar. På Södermalm, som är en stor stadsdel, fanns det både enhetschefer och biträdande enhetschefer, vilket kan ha underlättat för enhetscheferna att driva arbetet. Inte stanna vid utbildning En utbildningsdag eller två åstadkommer ingen förändring. Chansen att implementeringen av ett nytt arbetssätt lyckas, ökar om utbildning kombineras med praktisk träning, coachning och återkoppling. Ett exempel på det är utbildningen i MI (Motiverande Intervju), en metod som de använder på Södermalm. Metoden kräver att socialsekreterarna skickar in inspelade samtal till Karolinska Institutet för kodning, dvs. bedömning av hur väl de följer metoden. En sådan återkoppling ger möjlighet till utveckling. Sprida erfarenheter Det långsiktiga målet för socialtjänsten ska vara att utveckla en evidensbaserad praktik, som det sägs i utredningen från 2008 [10]. Det innebär ett omfattande och mödosamt förändringsarbete, som fordrar stöd av flera olika slag. Goda exempel på framgångsrikt arbete, som är möjligt att ta efter, är en form av draghjälp som kommer att behövas. Södermalm har från första början haft ambitionen att berätta om sina erfarenheter och de har också fått många förfrågningar från andra kommuner om att komma och göra det. Förankra arbetet hos politikerna Medarbetarna på Södermalm förankrade sitt arbete väl bland sina lokala politiker och höll dem kontinuerligt informerade om hur projektet framskred. Exempelvis fick den politiska ledningen vid nästan varje nämndsammanträde en rapport om utvecklingen. Denna rapporteringsskyldighet verkade både som en press och en hjälp för att hålla kvar fokus på målet. Utvärdera verksamheten lokalt Lokal uppföljning är A och O om man vill veta resultatet av det egna arbetet. På Södermalm infördes standardiserade bedömningsmetoder, bland annat med tanke på uppföljning. Det finns dock inte bedömningsmetoder 21

22 inom alla socialtjänstens områden. Ett alternativ eller komplement testades därför på Södermalm, nämligen Single System Design, SSD. Det är en individuell uppföljnings- och utvärderingsmetod som socialarbetaren använder i samarbete med klienten. Att testa och utveckla SSD ingår i ett större projekt på Socialstyrelsen. Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga och allmänna Med så vaga och ospecifika problembeskrivningar och mål blir det svårt att följa upp om målen uppnås eller inte. (Anna Gärdegård, metodutvecklare, socialpsykiatriska enheten) Vad innebär det för mig? En aspekt som är av intresse för medarbetarna i ett förändringsarbete är självfallet vad förändringarna kommer att innebära för dem själva. Några kan känna tveksamhet och oro. kanske rädsla för att andra ska få insyn i hur man arbetar. En del uppfattar införandet av nya metoder som en kritik mot hur man hittills har jobbat: Har det vi gjort inte varit bra nog? (Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten) Ett annat sätt att se på saken märks i citatet nedan: Jobbet har blivit roligare och mer meningsfullt. Det känns så bra att arbeta utifrån en mer kunskapssäker grund. Jag känner mig mycket mer professionell i mitt arbete och jag skulle inte vilja arbeta någon annanstans. (Margareta Sabuk, chef för enheten för försörjningsstöd) En socialtjänst som arbetar på en säkrare kunskapsgrund kan innebära en statushöjning för personalen, vilket kan vara en nog så viktig faktor när det gäller att motivera till ett förändringsarbete. Den viktiga uppföljningen Det kan inte nog betonas hur viktigt det är med uppföljning i en evidensbaserad praktik. Det är vanligt att ett utvecklingsarbete startar med chefens goda minne. Så långt är allt väl, men det finns en risk för att man sedan släpper kontrollen, i tron att arbetet löper på alldeles av sig självt. Cheferna på Södermalm kom att inse att de behövde ägna mycket tid mer än de från början tänkt sig åt att kontrollera att arbetet verkligen fortskred enligt planerna. Uppföljning är alltså en uppgift som måste prioriteras. Så här efteråt kan jag se att jag inte från början förstod hur mycket det ligger på mig som chef att följa upp det arbetssätt och de metoder som vi har sagt att vi ska arbeta med Numera går faktiskt huvuddelen av min arbetstid åt till att följa upp att vi arbetar så som vi beslutat att vi ska göra. (Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten) 22

23 Ett långsiktigt perspektiv I boken Att leda evidensbaserad praktik en guide för chefer [8] finns ett antal verktyg som kan vara till stöd för chefer i förändringsarbetet. Att implementera en evidensbaserad praktik innebär mycket omfattande förändringar. Med det följer att det är ett långsiktigt arbete som kräver tålamod och uthållighet. Att ha den insikten redan vid starten av ett förändringsarbete ökar chanserna att lyckas. De planer man gör upp bör sikta några år framåt och det är bra att i förväg tänka igenom olika scenarier som kan inträffa och som kan försena eller hindra arbetet. Det händer till exempel att både chefer och personal slutar och det tillkommer nya uppgifter med hög prioritet. Cheferna måste även i sådana lägen kunna hålla kvar fokus på det långsiktiga målet. Kvalitetshöjning och bättre resursanvändning En fråga som restes under projektets gång var om en socialarbetare eller chef kan avstå från att arbeta evidensbaserat. På Södermalm har man indirekt besvarat den frågan genom att låta den finnas med i lönediskussionerna. Att aktivt delta i förändringsarbetet räknas som ett plus. Det är inte fråga om något fritt valt arbete utan alla ska arbeta enligt de metoder och arbetssätt som har bestämts. Om man som medarbetare upplever att så här vill inte jag arbeta, bör man nog söka sig någon annanstans. (Karin Aleberg Lövgren, chef för Preventionsenheten) Utförligare beskrivningar av viktiga komponenter i ett implementeringsarbete finns bland annat i en bok som IMS gav ut 2008: Att förändra socialt arbete forskare och praktiker om socialt arbete [9]. Sammanfattningsvis Erfarenheterna från Södermalmsprojektet bekräftar sådant som framkommit i implementeringsforskningen: Förändringsarbete tar tid och kräver långsiktig planering och uthållighet Förändringsarbete behöver förankras brett och väl, i synnerhet behövs stöd av politiker och andra beslutsfattare Chefernas aktiva ledarskap är avgörande de måste vara drivande och klara av att hålla fokus på målet Uppföljning, ihärdig och kontinuerlig, är nödvändig. Det enda man kan vara säker på i en organisation är att den ständigt förändras. Det gäller att organisera den på ett sådant sätt att ny kunskap integreras i verksamheten och att den bidrar till ett kontinuerligt förbättringsarbete där brukarens bästa är i fokus. 23

24 Fyra intervjuer från Södermalm Lisa Kinnari, chef för enheten för vuxna missbrukare: Jag märker en annan ton mellan handläggare och klienter Personalen på enheten för vuxna missbrukare fick både utbildning och handledning i samtalsmetoden MI. Ändå använde de inte metoden i arbetet med klienterna. Det har krävts mycket uthållighet och tålamod och några tydliga markeringar från ledningshåll för att få igång arbetet. Nu tycker jag det finns en generell acceptans i gruppen för att arbeta enligt MI. Jag hör inte längre invändningen att MI bara är en trend och snart kommer att ersättas av en annan metod, säger Lisa Kinnari. Redan 2005 fick personalen på enheten för vuxna missbrukare utbildning i MI genom att de var med i SiS 6 vårdkedjeprojekt. Men handledarna rapporterade att de misstänkte att handläggarna inte tillämpade MI i ärendena. De som arbetar enligt MI ska minst en gång per år sända in ett klientsamtal för kodning till Karolinska institutet. Det är en slags kvalitetssäkring; genom kodningen får man veta om man faktiskt tillämpar metoden. Men kodning var de flesta skeptiska till och därför skrevs det in i verksamhetsplanen för 2008 att alla handläggare skulle sända in samtal för kodning, och att alla skulle gå en fördjupningskurs i MI. Det gällde även Lisa Kinnari själv och metodutvecklaren. Jag bestämde också att de som vägrade att låta koda sina samtal inte skulle få gå fördjupningskursen och inte heller få någon handledning. Det finns ingen anledning satsa utbildningsresurser på någon som inte tänker använda sig av utbildningen. En medarbetare vägrade att koda men slutade en kort tid därefter. Det hade inte varit hållbart för den medarbetaren att vara kvar i verksamheten. Lisa Kinnari berättar att medarbetare har varit kritiska till att arbeta med de metoder som de har valt. De menar att det finns så mycket forskning, varför arbeta med just de här metoderna? Varför just MI? Men efter fördjupningsutbildningen i MI har det märkts en mer positiv inställning till att praktisera MI, tycker hon. 6 Statens institutionsstyrelse. 24

25 Något som har varit bra under vägen är att vi fick träffa två kodare från Karolinska som förklarade vad de lyssnar efter i samtalen. Det ökade motivationen i gruppen. Överraskande resultat 2009 bestämdes att alla medarbetare i stadsdelsförvaltningen skulle genomgå MI-utbildning, även cheferna. De bestämde också att cheferna skulle få veta resultatet av kodningarna, vilket var lite kontroversiellt, men först vid andra inspelningstillfället. Resultatet blev överraskande, berättar Lisa Kinnari. Några av dem som hon hade trott vara givna blev inte godkända, medan andra, som hon kanske inte hade förväntat det av, blev godkända. Även handläggarna blev naturligtvis överraskade när resultatet inte stämde med deras självbild. Vissa av dem som varit negativa till att låta koda sina samtal har ansett att de inte behöver göra det. De menar att de alltid har jobbat i enlighet med MI-metoden. Nu visade kodningsresultatet något annat och de fick se att även de kan behöva träna sig i metoden. En del av dem som upplever sig som empatiska pratar väldigt mycket i mötet med klienterna. De är mer informationsgivare, vilket traditionellt har varit vår roll i det myndighetsutövande arbetet, än lyssnande samtalsledare. Flera av dem som inte blev godkända kom med bortförklaringar, till exempel att de hade skickat in extra svåra samtal för kodning. Lisa Kinnari, som själv inte blev godkänd vid andra kodningstillfället, säger att hon förstår att man vill hitta en ursäkt för att det inte gått så bra. Detta att man blir godkänd en gång men inte en annan, hur tänker du om det? Att MI är en godtycklig metod? En alltför svår metod att lära sig? Att kodningen är godtycklig? MI är en metod som man medvetet måste träna mycket på för att kunna behärska. Man är inte är medfött empatisk utan det handlar om en förmåga att visa intresse och nyfikenhet för den man pratar med och den förmågan kan tränas upp. I träningen måste ingå att kontinuerligt sända in samtal för kodning. Jag är övertygad om att det är nödvändigt att göra det om vi ska kunna upprätthålla kvaliteten och verkligen vara säkra på att vi tillämpar MI. Inte längre expert Svårast under vägen, säger Lisa Kinnari, är att få in MI-tänkandet rent generellt, det vill säga att använda sig av MI i de flesta samtalen med klienterna. Därför startade de sex MI-grupper med 4 5 personer i varje. Grupperna leds av handläggare som fått sina samtal godkända. En regel vid de mötena är att enbart ge positiv kritik, att förstärka det som är bra. 25

26 Något jag själv tycker är bland det svåraste med MI är att jag inte är expert längre. Jag måste acceptera att jag inte vet vad som är bäst för klienten. Lisa Kinnari träffar metodutvecklaren och MI-ansvariga en gång i månaden för att följa upp hur MI-arbetet går. Ansträngningarna har haft effekt, berättar hon. Jag märker en annan ton i samtalen mellan handläggare och klienter. De anstränger sig mer för att vara lyssnande och empatiska. Färre klagomål Andra skillnader mot före MI är att hon får mycket färre klagomål från klienter vad gäller bemötande. Hos medarbetarna märker jag ett större intresse för att följa upp och utvärdera vårt arbete, för att gå vidare i riktning mot ett mer evidensbaserat arbetssätt. Genom att man börjar arbeta med en metod, som till exempel MI, och gör det med engagemang och allvar, spiller det över på ens förhållningssätt generellt. Man blir mer öppen inför att iaktta och kritiskt granska sitt arbetssätt. Margareta Sabuk, chef för enheten försörjningsstöd: Vi har aldrig utvärderat insatsen och aldrig klargjort varför vi väljer den När Margareta Sabuk fick information om Startpaketet beställde hon sex stycken. Hon tyckte att andra enheter hade kommit längre i tänkandet kring evidensbaserad praktik och trodde att Startpaketet skulle vara en god hjälp för dem. Det var det också. Där fanns många bra föreläsningar som förklarade vad evidensbaserad praktik är. Något jag uppskattade mycket var att det fanns förslag på frågor att diskutera i anslutning till föreläsningarna, säger Margareta Sabuk. Under 2009 gick hela försörjningsstödsenheten igenom Startpaketet. Till varje möte valde någon av de sex personer som är kvalitetsombud ut en föreläsning som de skulle lyssna på tillsammans. Intresse och motstånd I början var intresset stort, berättar Margareta Sabuk, men sen började ett motstånd komma till uttryck. 26

27 Man sa till exempel att EBP-tänkandet inte kan appliceras på vårt arbete med försörjningsstöd. Men det menar jag absolut att det kan. Det är lika viktigt för oss att alltid beakta de tre delarna bästa möjliga kunskap, klienternas erfarenheter och önskemål och de professionellas kunskaper och erfarenheter. Margareta Sabuk har arbetat med försörjningsstöd sedan Hon anser att det finns en hel del att utveckla i arbetet. Bland annat behöver de göra uppföljningar av arbetet. Som exempel kan jag nämna att vi har en del praktiska verksamheter här, bland annat arbetsträning. Vi har aldrig utvärderat den insatsen och aldrig klargjort varför vi väljer den. Vi har aldrig frågat oss vad arbetsträning egentligen är bra för och varför vi erbjuder Pelle den insatsen men inte Kalle. Känsla och tro, inte fakta De har i arbetat gått mycket på känsla och på tro. Om de börjar undersöka fakta så kanske bilden blir en helt annan, säger Margareta Sabuk och berättar om en aktuell händelse. Vi har köpt åtta platser till en arbetsträning ett fyraveckorsprogram för unga vuxna. Innan vi köpte platserna var det en allmän uppfattning bland personalen att behovet var stort och att vi snabbt skulle fylla alla platserna. Men hittills har vi bara utnyttjat fyra platser! Det visar att de man har på känn inte alltid stämmer med verkligheten. Det är alltså viktigt att de börjar arbeta mer utifrån kunskap så att de vet vad de gör och varför, så att resurserna används på bästa sätt. De måste erbjuda vettiga insatser som verkligen är till hjälp för klienterna. De fyra personer som nu ska genomgå arbetsträningen ska följas upp, säger Margareta Sabuk. EBP genomsyrar allt Hur gör du för att upprätthålla EBP-tänket på din enhet? Det genomsyrar allt. Hela förvaltningen arbetar med olika metoder för bedömning och uppföljning. Alla har fått utbildning i MI, som ju är ett sätt att säkerställa att vi verkligen lyssnar på klienterna. Och vi kan alltid gå tillbaka till Startpaketet för att påminna oss om vad EBP är och varför det är bra att jobba så. Vad gäller MI berättar Margareta Sabuk att en av socialsekreterarna nyligen fick ett mejl från en tacksam klient som skrev att han aldrig tidigare hade känt sig så väl bemött och förstådd som av den här socialsekreteraren. Det är ett kvitto på MI, sa socialsekreteraren till mig. 27

28 Mer professionell Margareta Sabuk har lång erfarenhet av socialt arbete men har bara arbetat i drygt ett år inom Södermalms stadsdelsförvaltning. Hon stortrivs. Med den starka betoningen på att arbeta evidensbaserat som finns här fick jag allt på plats. Jag tänkte: Varför har vi inte arbetat så här långt tidigare? Jobbet har blivit roligare och mer meningsfullt. Det känns så bra att arbeta utifrån en mer kunskapssäker grund. Jag känner mig mycket mer professionell i mitt arbete och jag skulle inte vilja arbeta någon annanstans. Men arbetet flyter naturligtvis inte friktionsfritt. Alla är inte lika entusiastiska. Det finns en grupp som fortfarande är emot att arbeta med de nya metoderna, som klagar på uppifrånstyrning. Men jag ser det som en tidsfråga. Även de medarbetare som inte ser nyttan av det förändringsarbetet som sker på enheten kommer så småningom att göra det, säger Margareta Sabuk. Anna Gärdegård och Maria Sipilä, metodutvecklare respektive boendestödjare på den socialpsykiatriska enheten: Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga Vi kommer att få en allt bättre kännedom om våra klienters problem och behov. Därmed kan vi bättre hjälpa våra klienter. Vi kommer kort sagt att bli mer professionella. Det säger Anna Gärdegård och Maria Sipilä, som arbetar med psykiskt funktionshindrade och uppdraget är i första hand boende och sysselsättning för klienterna. Deras kommentar gäller en utvärderingsmetod som de just nu testar. Metoden kallas Single System Design, SSD. Det är en individuell uppföljnings- och utvärderingsmetod som socialarbetaren använder i samarbete med klienten för att systematiskt följa upp och utvärdera arbetet. Ingår i en studie De testar SSD i samarbete med Socialstyrelsen, som gör en studie. Försöket startade 2009 och parallellt pågår utbildning i metoden. Nu under våren 2010 har flera socialarbetare så smått börjat tillämpa metoden i klientarbetet. Inom enheten för socialpsykiatri deltar tre boendestödjare och två socialsekreterare i studien. Tre personer använder metoden just nu och en av dessa är Maria Sipilä. Jag har arbetat i ett par månader med en klient som jag känt länge. Han gillar SSD, bland annat därför att han får en tydlig bild över 28

29 sin förändring. Han verkar reflektera mer och kanske är det så att han känner mer hopp inför framtiden. Hans attityd till mig har också blivit mer positiv. Anna Gärdegård berättar hur arbetet med SSD lett till en ökad medvetenhet om de olika delarna i arbetsprocessen i klientärendena, inte minst om hur viktigt det är att få en tydlig bild av klientens problem och hjälpbehov. Beskrivningarna av våra klienters problem är ofta vaga och allmänna, till exempel Kalle har igångsättningssvårigheter, Lisa känner sig ensam, Pelle har kognitiva svårigheter på grund av sin diagnos eller Lena känner sig inte trygg i vardagen. Detsamma gäller föreslagen på åtgärder. Vanligt är att de ska syfta till att bryta den sociala isoleringen eller öka den sociala förmågan. Med så vaga och ospecifika problembeskrivningar och mål blir det svårt att följa upp om målen uppnås eller inte. Det blir även svårt i utförarledet att planera för rätt inriktning av insatsen, säger Anna Gärdegård. Börjar med att specificera Första steget i SSD-processen är att specificera och konkretisera klientens problem. Hur ofta uppstår de? Hur intensiva är de? När och var uppstår de? Nästa steg är att formulera mål och därefter gäller det att bestämma hur man ska mäta det fortlöpande arbetet. Regelbundna och noggrant dokumenterade mätningar är en av de viktigaste faktorerna i SSD. Mätningarna kan göras varje dag, varje vecka eller med längre tidsintervall, beroende på vad som är lämpligt för klienten och utifrån målen. Genom mätningarna får både klienten och socialarbetaren kontinuerlig feed back. Därefter bestämmer man i samråd med klienten om insatsen. Insatserna ska naturligtvis vara kopplade till målen, de ska vara tydligt definierade och det ska tydligt framgå vad de består av. Målen och insatserna kan förändras om klientens situation förändras. Här finns ett stort område att utveckla. Vi är inte vana vid att definiera våra insatser som sen ska utvärderas. Det är ju en fördel om man vet vad som ska utvärderas, säger Anna Gärdegård. Ändrad problembeskrivning Maria Sipilä berättar att problembeskrivningen för den man som hon arbetar med var bristande social förmåga, men att det inte stämmer med hans uppfattning. Det han upplever som viktigast är att få hjälp med sina sömntider. I SSD-processen befinner de sig ännu i informationsinsamlingsfasen och har inte beslutat sig för några insatser. Det vi istället jobbar med är klientens välmående. Han skattar graden av upplevd glädje dag för dag, enligt en tiogradig skala. Vi har tillsammans diskuterat och tagit fram antalet skalsteg, säger Maria Sipilä. 29