Palliativ vård. Utbildning för omvårdnadspersonal

Transkript

1 Palliativ vård Utbildning för omvårdnadspersonal

2 Palliativ vård Utbildning för omvårdnadspersonal Malmö stad 2008 Andra upplagan Följande personer har sammanställt materialet: Jeanette Gren, Ann-Kristin Ohlsson, Malin Tengelin, Ursula Weiland och Daniel Olsson. Omslagsfoto: Johan Sundell Tryckeri: Holmbergs i Malmö AB ISBN 13: ISBN 10:

3 Innehållsförteckning Riktlinjer... 7 Kroppens förberedelser inför mötet med döden... 9 Vanligt förekommande symtom i livets slutskede Mat och dryck 13 Munhåla och svalg 14 Illamående 15 Förstoppning 16 Diarré 17 Andnöd 18 Rosslig andning 19 Förändrat andningsmönster 20 Trycksår 21 Klåda 22 Smärta 24 Ångest och oro 30 Bemötande 31. Omhändertagande av avliden Kulturella olikheter

4 Palliativ vård utdrag ur WHO s definition Målet är högsta möjliga livskvalitet för både patient och närstående. Syftet är ej att bota, ej heller att förlänga livet. Vården omfattar smärt- och symtomlindring. Tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Aktiv helhetsvård av multidisciplinärt team. Livssyn som bejakar livet och ser döden som en normal process. Ge stöd åt närstående under vårdtiden samt efter den sjukes bortgång. 3

5 Palliativa insatser och vård Kurativ beh. Palliativa insatser Palliativ vård Svår sjukdom Efterlevandestöd Botande fas Tidig fas Sen fas Kan vara flera år Vård i livets slutskede 4

6 REGION SAH Sjukhus Ansluten Hemsjukvård Öppen vård 50 patienter Palliativa Enheten UMAS Hospice Sluten vård 29 vårdplatser KOMMUN Palliativa ombud Kompetenshöjning och utveckling av palliativ vård i stadsdelen 5

7 I själva verket finns det ingen större gåva vi kan skänka en annan människa än att hjälpa henne att dö väl. Sogyal Rinpoche 6

8 Riktlinjer Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Palliativ vård räknas till prioriteringsgrupp 1 Prioriteringsgrupp 1 Vård av livshotande sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård och vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Socialstyrelsen Var den sjuke skall dö Den enskilde bör så långt som möjligt själv avgöra om han skall sluta sina dagar på institution eller i hemmet. SOU 1979:59 (SLS Sjukvård i livets slut) Sammanfattning att äldre skall få avsluta livet med värdighet och frid. Vården i livets slutskede skall vara av hög kvalitet. Lindring av smärta och andra obehag, kärleksfull omvårdnad och fridfull miljö är viktiga inslag. Hjälpen skall finnas där man är, ingen skall behöva flyttas mellan olika boenden och sjukhus i onödan. Ingen skall behöva dö ensam. Regeringens proposition 1997/98:113 7

9 8

10 Kroppens förberedelse inför mötet med döden När en person befinner sig vid livets slut förbereder sig kroppen fysiskt och psykiskt inför döden. Den fysiska döden inträffar när kroppsfunktionerna efterhand avslutas. Med det psykiska avslutandet av livet tänker man på det emotionella, andliga och mentala planet där själen måste lämna kroppen och avsluta relationer med omgivningen. När de fysiska och psykiska behoven är tillgodosedda, dör personen. Den ena processen kan vänta ut den andra. Det är därför viktigt att vi som personal hjälper personen i båda dessa processer inför livets slut. Här följer en beskrivning av olika tecken på hur kroppen förbereder sig inför en nära förestående död. Varje människa är dock unik och avslutar livet på sitt eget sätt. Fysiska tecken på livets slut Kyla Händer och armar, fötter och sedan benen känns kalla och samtidigt förändras hudfärgen. Detta beror på minskad blodcirkulation i kroppens extremiteter. Håll personen varm med filtar. Använd inte elektrisk värmedyna. Sömn Personen sover mycket och förefaller okontaktbar. Personen svarar inte på tilltal och kan vara svår att väcka. Detta kan bero på förändringar i kroppens metabolism (ämnesomsättning). Prata naturligt med personen även om du inte får något svar. Hörseln är det sista av sinnena som fungerar väl till livets slut. Desorientering Personen kan vara förvirrad vad gäller tid, rum och person. Detta kan också bero på förändringar i metabolismen. Berätta vem du är och vad du vill när du söker kontakt med personen. Rosslighet Gurglande ljud från lungor/bröst beror på vätska i luftvägarna samt oförmåga att hosta upp slem från dessa. Lägesförändringar och läkemedel mot slembildning kan lindra besvären. Sugning av luftvägarna ska undvikas då det upplevs som obehagligt och kan ge ökad slembildning. Oro Omedvetna ryckningar och rörelser såsom plockighet beror på minskat syre till hjärnan och förändringar i metabolismen. Prata lugnt med personen. Massera lätt på personens panna eller spela låg musik som personen tycker om. 9

11 Nedsatt urinproduktion Urinmängden minskar och blir mer koncentrerad vilket syns på färgen. Detta beror på minskat vätskeintag och nedsatt cirkulation i njurarna. Reducerat mat- och vätskebehov Helt naturligt har kroppen mindre behov av mat och vätska. Tvinga eller manipulera inte personen att inta mer än vad behovet är. Det mår personen bara sämre av. Frusna bär eller saft kan upplevas gott. God munvård gör att personen inte känner törst. Förändrat andningsmönster Personens andningsmönster ändras. Till en början inträffar olika andningspauser. Ett särskilt mönster bestående av oregelbunden, ytlig andning och perioder av andningsuppehåll med 5-30 sekunder upp till en minut kallas Cheyne-Stokes andning. Personen får kanske också en upplevelse av perioder med en snabb ytlig andning (kippa efter andan). Detta mönster är mycket vanligt och beror på nedsatt cirkulation i de inre organen. Höj upp huvudet och/eller lägg personen på sidan. Håll personen i handen och prata lugnt. Emotionella, andliga och själsliga tecken på livets slut Tillbakadragande Personen ser ut att vara okontaktbar, tillbakadragen eller i ett komaliknande tillstånd. Detta visar en förberedelse inför döden. Prata med personen i ett normalt röstläge. Tala om vem du är med namn varje gång du talar. Anhöriga kan hålla personens hand och säga vad som kan behöva sägas för att den döende ska släppa taget om livet. Visionslik upplevelse Personen kanske talar eller påstår sig ha talat med personer som redan är döda. Personen kan också se eller ha sett platser som inte utan vidare kan nås eller är synliga för andra. Detta är inte hallucination eller medicinpåverkan utan personen är på väg att lösgöra sig från sitt liv och förberedas för övergången utan att bli rädd. Säg inte emot, bortförklara, förringa eller argumentera om vad personen påstår sig ha sett eller hört. Bekräfta personens upplevelse. Beteendet är normalt men kan likväl vara skrämmande för personen själv. Oro Personen kanske utför en repeterande och oroande rörelse. Detta är en antydan på att något fortfarande är olöst, oavslutat och stör personen. Detta olösta hindrar personen från att lämna livet. Hjälp anhöriga att identifiera vad som händer och hjälp dem att finna vägar för personen att bli fri från sina spänningar och oro. Andra saker 10

12 som kan lugna är att påminna om favoritplatser, favoritupplevelser, läsa något rofyllt, spela musik och ge en försäkran om att det är okej att lämna livet. Minskning av vätska och mat När en person vill ha mindre eller ingen dryck/mat tyder detta på att personen gör sig beredd inför döendet. Försök inte tvinga personen att äta/dricka. Minskat umgänge Personen vill kanske endast vara med några få eller endast en person. Detta är ett tecken på förberedelse och befrielse. Om en anhörig inte är en del av denna inre cirkel på slutet betyder inte det att den inte betydde något och är oviktig. Det betyder att han/hon redan uppfyllt sin uppgift med den döende och det är dags för honom/ henne att säga adjö. Om den anhöriga är en del av den inre cirkeln mot slutet behöver denna person den andres försäkran, stöttning och tillstånd. Ovanlig kommunikation Personen kanske gör något skenbart utan tecken till rimlig förklaring, gester eller något dylikt. Detta kan tyda på att han/hon är redo att säga adjö och testar ifall den anhöriga är redo att låta honom/henne gå. Acceptera ögonblicket som en fin gåva från den döende, informera den anhöriga om vikten av beröring och att prata med personen. Ge tillstånd Informera de anhöriga om att ge den döende tillstånd att lämna livet utan att ge den döende skuld för att han/hon gör det. Hjälp de anhöriga att inte hålla kvar den döende för egen skull. En döende person vill normalt försöka att hålla ut, även om det utgör en förlängning av lidandet, bara för att bli säker på att de som blir lämnade kvar har det bra. Det är därför bra om de anhöriga kan befria den döende från dessa bekymmer genom att ge sitt tillstånd till den döende personen att lämna livet när han/hon känner sig redo. Att säga adjö När en person är redo att dö och den anhöriga är redo att låta det ske, då är det tid att säga adjö. Detta är den sista gåva en anhörig kan ge den döende personen för det gör det uppnåeligt att avsluta. Det kan kanske hjälpa att låta den anhöriga ligga i sängen bredvid den döende, hålla handen, påminna om favoritminnen, platser och aktiviteter som de delade. Det kan också innebära att säga förlåt för något som hänt i förhållandet eller något annat. Det kan också innebära att säga tack. Tårar är normalt och en naturlig del av att säga adjö. Tårar är inget man behöver dölja för den döende eller ursäkta sig för. Tårar uttrycker kärlek och hjälper personen att lämna livet. 11

13 Hur vet man när döden inträffat? Även om man är väl förberedd inför döendeprocessen, är man aldrig förberedd för det aktuella dödsögonblicket. Det kan vara en hjälp för de anhöriga att tänka och diskutera vad de skall göra om de fick vara med vid dödsögonblicket. En palliativ patient i livets slutskede är inget akut. Inget måste göras omedelbart. Tecken på att personen avlidit är bland annat ingen andning, ingen puls, urin- och faecesavgång, inget gensvar, ögonlocken öppnas sakta, pupillerna vidgas, ögonen fixeras på ett visst ställe, inga blinkningar, käken slappnar av och öppnas sakta. Kroppen behöver inte flyttas förrän anhöriga är färdiga med avskedet. Om de anhöriga vill vara med och göra vid den döda med tvättning och påklädning skall de få göra det. Källa Palliativ vård relaterad till tumörsjukdomar En personalhandbok Sammanställt av: Anders Birr, Lund Elsebet Borg, Ystad Christine Karlsson, Trelleborg 12

14 Vanligt förekommande symtom i livets slutskede Mat och dryck Man dör inte för att man slutar äta, man slutar äta för att man ska dö. Sokrates Det är naturligt att kroppen kräver allt mindre mat och dryck mot livets slut. När mag- och tarmrörelser avtar minskar också känslan av hunger och törst. Kroppen förbereder sig inför döendet. Omvårdnad Målet med omvårdnaden avseende nutrition är att motverka eventuell törst och att skapa välbefinnande. Tvinga inte Erbjud små mängder mat/dryck ofta Erbjud önskekost/dryck Vid illamående ska medel mot illamående (antiemetika) ges förebyggande. Tänk på att smakupplevelsen kan förändras vid livets slut Då smaken av maten inte motsvarar förväntningarna är det svårt att äta tillräckligt. T ex kan proteinrik mat smaka bitter, söt mat härsken och mat med stark smak smaka besk. Dropp Intravenös vätsketillförsel (dropp) bör användas med försiktighet. Det finns inga belägg/ utförda studier som visar att intravenös vätsketillförsel motverkar törst eller muntorrhet. Informera och samtala med anhöriga om detta i ett tidigt skede. Dropp kan ibland upplevas som ett hinder för att kunna vara nära den döende. Närstående kan känna respekt för droppet och rädsla för att stöta till anordningen. Risker med intravenös vätsketillförsel kan vara: Ökad sekretproduktion i luftvägarna Hosta Kvävningskänsla Lungödem 13

15 Munhåla och svalg God munhygien är viktigt för fysiskt och psykiskt välbefinnande. Muntorrhet kan bidra till infektion, smärta och svårighet att äta, dricka och prata. Det är viktigt att i den palliativa omvårdnaden bibehålla god munhygien genom god munvård. Normalt bildas 1-1,5 liter saliv per dygn men hos en döende människa är produktionen betydligt nedsatt. Munnen måste därför fuktas ofta så att fuktigheten bibehålls. God munvård bidrar till att förebygga törstkänslan. Om patienten har tandprotes bör man vara uppmärksam på att denna kan orsaka sår och irritation på munslemhinnan. Orsaker till muntorrhet Läkemedel (bl a morfin och antidepressiva) Munandning Infektion (t ex svamp) Dehydrering (uttorkning) Reducerad tuggning Omvårdnad Inspektera munhålan ofta och väl för att upptäcka t ex tecken till infektion! Om det är möjligt borstas tänderna väl med tandborste och tandkräm morgon och kväll. För att förebygga blåsor i munnen kan Zendium tandkräm användas vid tandborstning. I annat fall används muntork för noggrann rengöring av tänder och munhåla. Fukta munhålan ofta! Vid munvård är det vanligt att t ex Vichyvatten används. Den fukta som då ges varar ca minuter. Fuktbevarande gel (t ex Oral balance) finns att köpa receptfritt på apoteket. Denna gel bevarar fukta i munhålan mycket längre. Citronpinnar är uttorkande och kan förorsaka obehag som sveda på skör munslemhinna och bör inte användas. Om den sjuke inte kan medverka genom att öppna munnen kan man ta 1 ml vatten i en spruta och försiktigt spruta in via ena mungipan. Den lilla mängden vätska fördelar sig i munhålan. Slem som samlas i munhåla tas bort. Läppar och munvinklar smörjes ofta med cerat. 14

16 Illamående Orsaker, t ex Läkemedel (t ex Morfin) Förstoppning Smärta Oro och ångest Magkatarr (gastrit) och magsår Omvårdnad Åtgärda om möjligt orsakerna till illamåendet. Erbjud lite mat och ofta. Erbjud önskekost. Frisk luft i rummet. Undvik starka dofter. Kall mat är ofta att föredra vid illamående än varm mat. Extra salt kan minska illamåendet. Läkemedel Medel mot illamående (antiemetika). Finns som tabletter, suppositorium (stolpiller), injektion. Ges i god tid innan måltid. 15

17 Förstoppning (obstipation) Definition av förstoppning är avföring med längre tidsintervall än 3 dygn och samtidiga besvär i form av smärtor och uppkördhet. Förstoppning kan leda till obehag i buken, uppspändhet med gaser, smärta och rapningar men kan också ge illamående. Dålig aptit, oro, förvirring (konfusion) oförmåga att kissa (urinretention) och ansträngd andning kan också förekomma. En stor del av avföringen kommer från avstötta epitel (celler i tarmväggens yta) och tarmbakterier så även den som inte äter måste ha avföring. Orsaker Läkemedel (t ex Morfin) Dåligt vätskeintag Inaktivitet Smärta Fiberfattig kost Tumörer i mag- tarmkanalen Hemorrojder och fissurer (sprickor i ändtarmen) Rubbade toalettrutiner Ofta finns en kombination av olika orsaker vilka tillsammans ger upphov till förstoppning. Behandling Förebygg i första hand uppkomsten av förstoppning. Påverka orsakerna vid redan uppkomna problem. Läkemedel Laxermedel Vid morfinanvändning ska laxermedel alltid användas då förstoppning nästan alltid är att förvänta som biverkning. Ökad Morfindos= ökad laxermedeldosering. 16

18 Diarré Diarré kännetecknas av lös avföring mer än 3 gånger/dygn. Orsaker, t ex Tumörer Antibiotikabehandling Förstoppning Tarmsjukdom Stress Omvårdnad Påverka om möjligt orsakerna. Var noggrann med den sjukes hygien. Noggrann hudvård för att motverka irritation och sår Barriärspray skyddar huden. Läkemedel t ex Imodium 17

19 Andnöd Andnöd (dyspné) är ett vanligt symtom i palliativ vård. Ju svårare nedsättningen av lungfunktionen är, desto svårare är i allmänhet andnöden. Det är en subjektiv upplevelse som innebär dels känslan av att inte få luft, dels upplevelsen av ökad ansträngning i andningsarbetet. Orsaker, t ex Ångest Lungemfysem (brist på elastisk lungvävnad) Lunginflammation Lungödem (p g a hjärtsvikt) Astma Leverförstoring Blodbrist (anemi) Hjärtsvikt Omvårdnad LÄMNA ALDRIG NÅGON MED ANDNÖD ENSAM! Vid ökad ångest ökar också andnöden. Sitt ner hos vårdtagaren. Var lugn i ditt bemötande. Öppna ett fönster och lätta på kläderna. Låt vårdtagaren halvsitta. Tillkalla sjuksköterska. Läkemedel Riktas i första hand mot grundorsaken. Syrgas, ångestdämpande läkemedel och bronkdilaterande är ofta aktuellt vid andnöd oavsett grundorsak. 18

20 Rosslig andning Ett vanligt förekommande symtom under de sista timmarna eller det sista dygnet är ett bubblande ljud från luftstrupen. Detta symtom förekommer hos en stor del av patienter i livets slutskede. Rosslande andning kan upplevas som mycket obehagligt, framför allt av de närstående men den döende har inga obehag av det. Orsak Ansamling av saliv och sekret i luftvägarna till följd av hämmad svalg- och hostreflex. Sekretet följer in- och utandningen. Därav det rosslande ljudet. Omvårdnad Lägesförändring Vid intravenös vätsketillförsel (dropp) kan denna behöva minskas eller avbrytas. Informera närstående! Läkemedel Scopolamin (ges ofta i kombination med Morfin) verkar uttorkande i slemhinnor och minskar därigenom sekretbildning i luftvägarna Luftrörsvidgande (bronkdilaterande) 19

21 Förändrat andningsmönster Andningsmönstret förändras hos den svårt sjuke. Andningen kan bli ytlig, oregelbunden och bestå av andningsuppehåll. Detta tillhör det naturliga förloppet men kan upplevas som obehagligt för omgivningen. Det är viktigt att informera närstående, gärna i förväg, om hur andningen kan komma att förändras. Kippande andning Snabb och ytlig andning som är kippande. Cheyne- Stokes andning Oregelbunden och ytlig andning med perioder av andningsuppehåll som kan vara från 5 sekunder till en minut. Final takypné Andningen är snabb (30-50 andetag/minut) och snarkande med stora muskelrörelser i thorax (bröstkorgen) och buk. 20

22 Trycksår Ett trycksår är en vävnadsskada som uppkommit efter en period med otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i ett område. Orsaker till att trycksår uppkommer kan indelas i direkta orsaker: tryck, värme och skjuvning (förskjutning av huden t ex i samband med förflyttning) och faktorer som samverkar med dessa: tid, friktion, fukt och bristande hygien. Omvårdnad FÖREBYGG TRYCKSÅR! Inspektera huden dagligen, speciellt vid utsatta partier. Noggrann hygien. Mjukgörande kräm används vid torr hud. Sängen ska vara ren och torr. Rynkor och veck på sängkläder ska slätas ut. Gör små förflyttningar eller lägesförändringar ofta. Använd förebyggande eller behandlande (luftväxlar) madrass. 21

23 Klåda Orsaker, t ex Eksem Torr hud Sjukdomar i lever och njurar Maligna sjukdomar Svettning Omvårdnad God sänghygien God personlig hygien Oparfymerad tvättkräm Undvik parfymerade produkter Mjukgörande kräm Läkemedel Klådstillande Cortisonsalva 22

24 Ögon Vid den dagliga omvårdnaden ska man ägna ögon lite extra omsorg. Det är förenat med mycket obehag att ha smetiga ögon och ibland har detta torkat in och det kan vara svårt att öppna ögonen. Detta måste tas bort och förhindras att det uppstår igen. Omvårdnad Rengör med mjuka kompresser doppade i ljummet vatten. Använd tårersättningsmedel för att förhindra uttorkning av ögonen. Den sjuke kanske ligger med ögonen lite öppna hela tiden utan att blinka. Näsa Näsans slem kan torka och bilda stora krustor. Detta är obehagligt och försvårar andning genom näsan. Omvårdnad Rengör försiktigt med öronpinnar som fuktats med ljummet vatten. Smörj med olja eller vaselin. OBS! EJ OM SYRGAS ANVÄNDS! Hårvård Det är viktigt att inte glömma bort den dagliga hårskötseln. För de flesta av oss har det alltid varit betydelsefullt att känna oss fräscha och prydliga i håret. Försök att hålla kvar den frisyr den sjuke haft tidigare om hon/ han inte själv kan förmedla sig. Rakning Den dagliga rakningen ska göras även om mannen inte själv klarar det längre. Skägg och mustasch sköts också om dagligen. Naglar Naglarna ska hållas rena och välklippta/ filade. 23

25 Smärta Fysisk smärta Psykisk smärta Existentiell/ andlig smärta Social smärta Nociceptiv Neurogen Akut Kronisk Förnekande Oro Hopp och förtvivlan Ångest Sorg Vrede Depression Uppgivenhet De stora frågorna: Varför? Summera livets mening. Liv efter döden? Rollförluster Skiljas från vänner och annat som är känt. Kontrollförlust Omvårdnad Se till att den sjuke ligger skönt. Mjuka, lätta, lugna rörelser. Gör täta lägesförändringar. Rehab/hjälpmedel Var närvarande överge inte den sjuke. Lyssna Lämna inte den sjuke. Erbjud samtal, präst eller annan den sjuke vill träffa. Belys familjens närhet och betydelse. Mjuk massage/ Taktil beröring Bubbelbad TENS Akupunktur 24

26 Fysisk smärta Smärta är ett symtom som kan förorsaka stort lidande. Att ha smärta är både energikrävande, syrekrävande och belastande för cirkulation och andning. Smärta nedsätter lungfunktionen eftersom den som plågas av smärta andas med korta återhållsamma andetag. Smärta framkallar kraftig stress som i sin tur är energi krävande och som kan leda till att patienten kan känna sig helt utmattad. Akut smärta uppstår vanligen i samband med skada. Sådan smärta är som regel kortvarig. Kronisk smärta upplevs ofta oändlig, meningslös och långvarig. Nociceptiv smärta (vävnadssmärta) Den nociceptiva smärtan orsakas av en vävnadsskada. Orsaker kan vara inflammatoriska sjukdomar som ledgångsreumatism eller olika cancersjukdomar som i olika hög grad ger ständig smärta, vanligen molande värk. WHO s analgetikatrappa Steg 1 Steg 2 Steg 3 Missbruk? Paracetamol (t ex Panodil, Alvedon) NSAID (t ex Voltaren, Naproxen) Svaga opioider (t ex Tramadol, Dexofen) Starka opioider (t ex Morfin, Dolcontin, Depå plåster) I palliativ vård finns ingen risk för utveckling av missbruk av opioider. Detta bör patient, närstående och personal informeras om så att patienten inte tar/får otillräckliga doser med för långa mellanrum av rädsla för att bli beroende. Neurogen smärta (nervsmärta) Neurogen smärta åstadkoms genom direkt påverkan på nervändar eller nervtrådar. Nerven kan vara i kläm som vid diskbråck, inflammerad som vid bältros eller skadad av en tumörväxt. Denna smärta är ofta svårbehandlad, men behandlingsmöjligheter finns. Neurogen smärta karakteriseras av ilningar och utstrålning, dvs smärtan strålar ut över nerverna. Smärtan beskrivs som surrande och blixtrande, molande och brännande. Ett annat exempel är fantomsmärta som kan upplevas komma från en amputerad kroppsdel. 25

27 Neurogen smärta behandlas ofta med läkemedel som egentligen är avsedda för andra tillstånd såsom antidepressiva och antiepileptika. Dessa läkemedel var för sig, eller flera av preparaten kan kombineras med analgetikatrappans läkemedel. Smärtanalys För att finna orsaken till smärtan och för att kunna ge god smärtlindring är det viktigt att göra en smärtanalys Smärtanalysen genomförs av sjuksköterska och omvårdnadspersonal i teamarbete. Genom samtal skaffar man sig information om: När: Var: Hur: Hurdan: När började smärtan? Tidpunkt? Utlösande faktor som t ex stress, trötthet eller fysisk ansträngning? Var känns smärtan? Är smärtan diffus, utbredd eller klart avgränsad? Smärtvandring? Hur debuterade smärtan: plötsligt eller långsamt? Hurdan är smärtan? Är den ihållande, molande, svidande, stickande, brännande? Kommer smärtan i intervaller, attackvis eller vid olika tider under dygnet? Rörelsesmärta? Då läkemedelsbehandling satts in ansvarar sjuksköterskan tillsammans med omvårdnadspersonal för att observera, dokumentera och rapportera biverkningar och behandlingseffekt. Biverkningar kan ibland förutses och behandlas innan problem uppstår. 26

28 VAS- skalan VAS- stickan är ett hjälpmedel för att skatta smärtans intensitet och utvärdera behandling för den. Stickan är graderad från 0 till 10 där 10 motsvarar värsta tänkbara smärta och 0 ingen smärta. Smärta Skala Karaktär Ingen 1 Lindrig 2-3 Distraherbar Svår 4-5 Stör och begränsar vissa normala funktioner. Mycket svår 6-8 Omöjliggör vissa normala funktioner. Outhärdlig 9-10 Omöjliggör normala funktioner. 27

29 Datum: Namn: Markera din skattning av de olika besvären med ett kryss i lämplig ruta! Ingen smärta Värsta tänkbara smärta Ingen orkeslöshet Värsta tänkbara orkeslöshet Inget illamående Värsta tänkbara illamående Ingen nedstämdhet Värsta tänkbara nedstämdhet Ingen oro/ångest Värsta tänkbara oro/ångest Ingen sömnighet/dåsighet Värsta tänkbara sömnighet/dåsighet Bästa möjliga aptit Ingen aptit Bästa möjliga välbefinnande Sämsta tänkbara välbefinnande Ingen andfåddhet Värsta tänkbara andfåddhet Skattat av: Mig själv Med hjälp av personal Med hjälp av anhöriga ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) 28

30 Smärtskattning av dementa Datum: Namn: Lägg ihop siffrorna. Om din patient får ett sammanlagt värde överstigande 3 så är det troligt att han/hon lider av smärta som behöver åtgärdas Ansikte Avslappnad Ibland gråt-grimas Gråt-grimas Skrik Inget Gnyr klagande Skriker kraftigt/uppgivet Allvarlig Tyst Kroppshållning Avslappnad Orolig, spänd Spända böjda/sträckta extremiteter. Orörlig Aktivitet Sover /Lugnt vaken Orolig Hyperaktiv/apatisk Tröstbarhet Avledbarhet Nöjd Tröstbar Otröstlig Summa:.. 29

31 Ångest och oro Att reagera med ångest och oro på en allvarlig sjukdom är helt normalt. Var och en reagerar på sitt vis och det är viktigt att vi inte låter patienten uppfatta sin reaktion som felaktig eller onormal. Under palliativ vård befinner sig både patient och närstående i en mycket utsatt situation. Otrygghet och ovisshet skapar oro och ångest. Information och kunskap ger möjlighet till bearbetning. Genom samtal och stöd kan oro och ångest hanteras bättre och kanske ersättas av nedstämdhet och sorg. God kommunikation mellan vårdgivare och patient/närstående, där man är uppmärksam på individens och familjens behov, men också berör psykosociala och existentiella frågor, kan ge trygghet. Det goda samtalet underlättar för patient och närstående att bemästra situationen. Farmakologisk behandling av oro och ångest är motiverad om nattsömnen störs, sociala aktiviteter hindras och patienten plågas av upprepade panikattacker. Dödsångest har blivit ett vedertaget begrepp och det vi menar är ångest i livets slut. Det kan men behöver inte vara fråga om ångest för t ex vad som händer i dödsögonblicket eller efter dödens inträde. Den ångest som döende inte så sällan upplever kan handla om så många andra saker. Det är viktigt att känna till det för att kunna nå och vara till stöd för den döende. Exempel på orsaker till ångest vid livets slut: Möjligheten att påverka försvinner. Social smärta att lämna närstående. Vad händer efter döden. Hur dör jag? Kroppslig smärta. Funktionsbortfall. Mista värdigheten. Vad var jag ämnad till? Vad var min livsuppgift? Ensamhet/utanförskap. Beroende av andras hjälp. Inte våga leva den sista tiden. 30

32 Bemötande Det är viktigt då man har en patient med ångest och oro att man ger patienten tid. Sätt dig ner och lyssna på patient och närstående. Avbryt aldrig. Det är inte alltid man kan svara på patientens frågor. Var ärlig om att du inte har svaret på alla frågor. Erbjud samtal med präst eller kurator. Ser du att en patient är orolig och denne inte kan förmedla sig, sätt dig ner och håll gärna handen. Att hålla någon i handen säger: Oavsett vad som sker så är jag här hos dig jag överger dig inte. Informera anhöriga om att det betyder mycket för patienten att ha en hand att hålla i. 31

33 Omhändertagande av den avlidne När ett dödsfall har fastställts ska all medicinsk behandling, exempelvis infusioner och syrgastillförsel, avslutas. Ta reda på om den avlidne har något implantat, till exempel en pacemaker. Implantat ska dokumenteras på ett fastställt formulär som skickas med kroppen. Implantatet ska tas ut ur kroppen enligt lokala anvisningar, eftersom vissa implantat kan explodera vid kremering och ge upphov till skador. Ett värdigt omhändertagande Den döde ska tas om hand på ett så värdigt och naturligt sätt som möjligt. Anpassa omhändertagandet till den dödes och de närståendes önskemål. Erbjud alltid de närstående att vara med vid iordningställandet av den döde. Ta bort kuddar och hjälpmedel från sängen och fäll den i planläge. Slut den dödes ögonlock så gott det går. Tvätta de delar av kroppen som behöver tvättas. Raka bort skäggstubb och kamma håret på det sätt som den avlidne har haft det tidigare. Tvätta bort blod och smuts på en person som har avlidit efter en olyckshändelse. Tejpa ihop sår. Förstärk bandage eller ersätt dem med nya. Ta bort katetrar, sonder och dylikt om inget annat har sagts. Torka ur munhålan och näsborrarna. Fukta gärna läpparna med lite vaselin eller cerat. Sätt in eventuella tandproteser i munnen om de fortfarande passar. Om så inte är fallet informeras de närstående om detta. Se inom några timmar efter dödens inträde (likstelhet) till att munnen slutes genom att binda upp hakan eller lägg en vikt handduk eller kudde under hakan. När anhöriga tar farväl verkar alltid en gapande mun skrämmande. Lägg en kudde under huvudet så att hakan förs ner mot bröstet. Ofta önskar de närstående att den dödes händer ska ligga knäppta eller på varandra på bröstet, eller utmed sidorna. Eventuella ögon-, arm- och/eller benproteser sätts på plats. Förbered för lyft genom att eventuellt lägga två rena lakan under den avlidne. 32

34 Lägg ett rent underlägg eller en hygienblöja under den avlidnes stjärt. Ta alltid reda på om de närstående har särskilda önskemål om klädsel. I hemmet ligger den döde kvar i sin säng till dess att begravningsentreprenören hämtar. Om dödsfallet inträffar på en vårdinrättning kläs vanligen den döde i bårskjorta. Lägg eventuellt ett lakan över kroppen och vik ner det vid bröstet. Om den döde har egna kläder på sig behövs inget lakan. Ur Handbok för hälso- och sjukvård, 33

35 Kulturella aspekter Den palliativa vården och döendet samt ritualer kring döden varierar mellan olika kulturer. Du förväntas inte kunna alla dessa variationer. Du ska dock vara medveten om var du kan finna sådan kunskap. Givetvis ska du som vårdpersonal kunna förmedla kontakter med såväl Svenska kyrkan som andra trossamfund. Här nedan följer en schematisk skiss som kan vara till hjälp. OMHÄNDERTAGANDE AV VUXNA SVÅRT SJUKA OCH DÖENDE MED HÄNSYN TILL ETNISK GRUPP OCH RELIGIÖS TILLHÖRIGHET Ta i första hand hänsyn till den sjukes personliga önskemål, inom ramen för våra lagar. Etnisk grupp eller religion Svenska romer Lokal Mat Tolk Omhändertagande av död Vaka Obduktion Eget rum. Valfri Enl. sjukhusrutin. Alla anhöriga. I princip nej. Finska romer Eget rum. Valfri Kvinnor för kvinnor, män för män. Utomnordiska romer Konfucianism Kinesisk lära Judendom Grekisk Ortodoxa kyrkan Tvättas och kläs av anhöriga. Eget rum. Valfri Som ovan. Som ovan, samt enl. sjukhusrutin. I hemmet. Utan religösa symboler. Eget rum bord med vit duk. Ofta vegetarian. Ej fläsk, ål och skaldjur. Kött och mjölk får ej blandas. Ej fasta för svårt sjuk. Kväkarna Eget rum. Ofta vegeterian. Romersk katolska kyrkan Eget rum, bord med vit duk och 2 ljus. Ej fasta vid svår sjukdom. Som ovan. Som ovan, samt enl. sjukhusrutin. Anhöriga samma kön tvättar den döde. Mosaiska församlingen hämtar från sjukhus. Tvättas ej, sveps i rent vitt lakan, kläs sedan i egna kläder och smycken. Anhöriga och präst. Efter döden: jugoslaviska romer 3 dygn, tjeck. romer minst 1 dygn. Anhöriga följer den döde tills denne lämnat sjukhuset. Närvaro av religiös företrädare önskvärd. Bikt och nattvard av religiös företrädare, annars barn och förälder. Enl. sjukhusrutin. Anhörig och vänner. Enligt sjukhusrutinerna. Undantagna: präst, biskop, munk, nunna, dessa har tjänstedräkt eller skrud. Kontakta katolsk präst i god tid. Anhöriga och vänner. Om nödvändigt, ja. Enl. lagen. Om nödvändigt, ja. I princip nej. Enligt lagen. Enligt lagen 34