Beskrivning av sociala utredningar utifrån ICFkomponenter. En journalgranskningsstudie.

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Magisterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete magisternivå, 15 högskolepoäng Vårterminen 2010 Beskrivning av sociala utredningar utifrån ICFkomponenter. En journalgranskningsstudie. Using ICF components to describing psychosocial assessments. A clinical data mining study. Författare: Ruth Kušec Fredriksson Handledare: Kjerstin Larsson, NVS, sektionen för psykosocialt arbete Examinator:

2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Magisterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete magisternivå, 15 högskolepoäng Vårterminen 2010 Beskrivning av sociala utredningar utifrån ICFkomponenter. En journalgranskningsstudie. Sammanfattning Det saknas riktlinjer för innehåll i sociala utredningar för patienter med långvarig smärta. Därmed riskerar de sociala utredningarna att bli godtyckliga beroende på vem som genomför dem. Det finns ett behov av att utveckla de sociala utredningarna. Ett sätt att utveckla dem kunde vara med hjälp av Världshälsoorganisationens Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Denna journalgranskningsstudie var retrospektiv och beskrivande. Syftet med studien var att beskriva innehållet i befintliga sociala utredningar och kartlägga om och vilka av ICF:s komponenter de sociala utredningarna omfattar. Efter godkännande från etikprövningsnämnd skickades förfrågningar om deltagande till ett stickprov på 180 patienter. Sextiosex patienter svarade att de ville delta i studien. Granskningen av de sociala utredningarna begränsades till sociala utredningar skrivna under perioden Den granskningsmall som användes konstruerades utifrån ramverk för fem olika diagnoser (s.k. ICF core sets) med fokus på ICF-komponenterna aktiviteter och deltagande samt omgivningsfaktorer. Resultatet av granskningen visade att hälften av 42 ICF-kategorier i komponenten aktiviteter och deltagande och 13 av 22 kategorier i komponenten omgivningsfaktorer förekom i utredningarna. Gemensamt för de kategorierna som de sociala utredningarna innehöll är att de berör familjerelationer, arbete, fritid och attityder hos omgivningen. Nyckelord: långvarig smärta, smärta, kurator, socionom, sociala utredningar, ICF, multidisciplinära team. 2

3 Using ICF components to describing psychosocial assessments. A clinical data mining study. Abstract There are neither evidence-based guidelines as to how psychosocial assessments should be performed nor to the content of such assessments. Without guidelines the psycho-social assessments are at risk of being performed arbitrarily. That calls for structuring psycho-social assessments. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is a tool that could be used in order to structure both how psycho-social assessments are conducted and to the content of them. The study was retrospective and descriptive. The aim was to describe psycho-social assessments by using the ICF components activities and participation as well as environment. An ethics committee approved the study. A sample of 180 patients received a letter requesting their participation in the study. Sixty-six patients consented. The psycho-social assessments were reviewed with a data retrieval form. The basis of the form was ICF core sets for five different diagnoses. Psychosocial assessments performed from 1 st January 2004 to 1 st January 2009 were reviewed. Findings show that half of the 42 items in the component activities and participation, and 13 out of 22 items in the component environment were present in the assessments. The items present share factors such as family, work, leisure and other people s attitudes. Keywords: chronic pain, medical social work, psycho-social assessment, clinical data-mining, ICF. 3

4 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Definitioner Om smärta Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa Litteraturgenomgång Problemformulering Syfte och frågeställning Syfte Frågeställningar Metod Metod Urval Datainsamling Tillvägagångssätt Analys Etiska överväganden Resultat Förekomst av ICF-kategorier i de granskade sociala utredningarna Skillnader i förekomst av ICF-kategorier fördelat på kön och ålder Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Förslag till framtida forskning Referenser 10. Bilagor 4

5 1. Inledning I mitt arbete som kurator på en smärtklinik har jag sett hur smärtan påverkar patienterna i alla livsområden. På smärtkliniken ingår jag i ett multiprofessionellt smärtrehabiliteringsteam. En del av mina arbetsuppgifter är att genomföra sociala utredningar av patienter med långvarig smärta. De sociala utredningarna utgör en viktig del av helhetsbedömningen av patienterna. Under de år jag arbetat inom smärtrehabilitering har jag insett dels att det saknas riktlinjer för vad sociala utredningar för patienter med långvarig smärta bör innehålla, dels att sociala utredningar skrivs på olika sätt och med olika innehåll beroende på vilken kurator som genomfört dessa. Brist på riktlinjer och utredningar som saknar väsentlig social information kan leda till att patienterna inte får en adekvat rehabiliteringsplan. Det känns därför viktigt att utarbeta standardiserade sociala utredningar. Ett möjligt sätt att göra detta kan vara att använda ett ICF-perspektiv (Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). 2. Bakgrund Bakgrunden inleds med definitioner av centrala begrepp. Därefter följer en beskrivning av smärta ur olika perspektiv, bl.a. riskfaktorer för att drabbas av långvarig smärta. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) presenteras med bl.a. en struktur över klassifikationen. Bakgrunden avslutas med resultat av sökning i den internationella vetenskapliga litteraturen av begreppet social utredning. 2.1 Definitioner Multiprofessionellt team Ett team är ett mindre antal människor med kompletterande kunskaper som tillsammans arbetar mot ett gemensamt mål och har ömsesidigt ansvar för att detta uppnås (Katzenbach och Smith, 1993). Ett multiprofessionellt team verksamt vid utredningar av långvarig smärta innefattar i regel läkare, sjukgymnast, kurator, arbetsterapeut, psykolog och sjuksköterska (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Muskuloskeletal Avser både muskler och skelett. Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada (International Association for the Study of Pain [IASP], 2010). 5

6 Socialt arbete International Federation of Social Workers (2005) definierar socialt arbete enligt följande: Socialt arbete verkar för social förändring, problemlösning i mänskliga relationer, för empowerment och frigörelse med syfte att främja människors välfärd. Med utgångspunkt i teorier om mänskligt beteende och sociala system verkar socialt arbete i de områden där människor samspelar med sin omgivning. Principer om mänskliga rättigheter och social rättvisa är grundläggande för socialt arbete. Social utredning I denna studie avses en kartläggning av patientens livssituation avseende relation till ursprungsfamilj, civilstånd, sysselsättning, ekonomi, fritidsintressen, socialt nätverk och myndighetskontakter. Sociala utredningar vid långvarig smärta syftar främst till att belysa sociala faktorers betydelse för uppkomst och vidmakthållande av smärta samt vilka hanteringsstrategier patienten använder Om smärta Förekomst Socialstyrelsen (2005a) skriver i sin Folkhälsorapport 2005 att värk i rörelseorganen har ökat under 1990-talet. De refererar till en undersökning av levnadsförhållanden (ULF) från 2002/03 där 57 % av männen och 68 % av kvinnorna i åldern år uppgav att de hade värk i rörelseorganen. IASP (2010) skriver att förekomsten av vissa typer av muskuloskeletal smärta är låg i vissa diagnoser (t.ex. fibromyalgi, reumatoid artrit) men att ländrygssmärta är extremt vanligt. Trettio till fyrtio procent av den vuxna befolkningen i världen lider av ländryggssmärta oavsett mättillfälle. Förekomsten av nack- och axelsmärta är % medan generell smärta förekommer i % av befolkningen. Det finns skillnader mellan könen: kvinnor drabbas 1,5 gånger oftare av smärta i nacke och axlar samt ländryggssmärta. Fyra gånger fler kvinnor än män drabbas av fibromyalgi. Arbetsförmåga och brist på arbetsförmåga Folkhälsorapport 2009 (Socialstyrelsen, 2009b) uppger att de vanligaste orsakerna till nedsatt arbetsförmåga är psykisk ohälsa och värk. Psykisk ohälsa och värk är också de vanligaste orsakerna till sjuk- och aktivitetsersättning. Dessutom är svår värk mycket vanligt bland dem som har sjuk- eller aktivitetsersättning. 6

7 Kostnader samhälleliga och privatekonomiska Kostnaderna för långvarig smärta i Sverige år 2003 beräknades till ca 87,5 miljarder kr (SBU, 2006). Av denna summa är 7,5 miljarder direkta, vårdrelaterade kostnader och 80 miljarder indirekta kostnader såsom produktionsbortfall till följd av arbetsfrånvaro. Det är viktigt med en lyckosam rehabilitering eftersom hel arbetsfrånvaro har signifikant samband med hel och varaktig sjukersättning två år efter sjukskrivningen (Socialstyrelsen, 2005b). Patienter med smärta har ett stort vårdbehov med många besök hos olika professioner inom vården. Nio av tio patienter har varit i kontakt med sjukvården under det senaste halvåret. En fjärdedel av dem har varit i kontakt med sjukvården mer än fem gånger (Brattberg, 2003). För patienterna kan följderna innebära skulder hos kronofogden, behov av försörjningsstöd och belastning av socialförsäkringssystemet eftersom de inte alltid kan försörja sig genom arbete (Brattberg, 2003). Riskfaktorer för att drabbas av långvarig muskuloskeletal smärta IASP (2010) listar flera olika riskfaktorer för att drabbas av långvarig muskuloskeletal smärta förutom kön och ålder: att ha en degenerativ sjukdom som reumatoid artrit, repetitiva kroppsrörelser och inaktivitet, om man redan tidigare har någon annan typ av smärta samt psykologiska faktorer som t.ex. depression. Folkhälsorapport 2009 (Socialstyrelsen, 2009b) visar att det bland kvinnor är flest ensamstående med barn som drabbas av värk i skuldror, nacke och axlar samt värk i ländrygg. Bland männen är det flest ensamstående med barn utanför hushållet (som man betalar underhållsbidrag till) som drabbas av värk i skuldror, nacke och axlar samt värk i ländrygg. I Folkhälsorapporten (Socialstyrelsen, 2009b) framkommer även att det är ej facklärda arbetare bland kvinnorna som oftast drabbas av drabbas av värk i skuldror, nacke och axlar samt värk i ländrygg. Bland männen är det facklärda arbetare som oftast drabbas av värk i skuldror, nacke och axlar samt värk i ländrygg. Att leva med långvarig smärta SBU (2006) sammanfattar tillgänglig kunskap om patienters upplevelser av långvarig smärta och vilka sociala faktorer som är betydelsefulla. Patienterna beskriver att smärtan varierar och växer med ångestnivå, tillbakadragande och isolering men att patienterna också söker tröst och hopp om smärtlindring. Att leva med långvarig smärta handlar både om egna bemästringsstrategier och om sociala relationer. Smärtan påverkar också relationer till nära anhöriga och kontakt med vänner samt har en påverkan på arbetsförmågan. Nedstämdhet och känslor av ångest är förekommande hos patienter med långvarig smärta (SBU, 2006). Sociala utredningar vid långvarig smärta En social utredning ska bidra till att smärtrehabiliteringsteamet och patienten får en helhetsbild av hur livssituationen ser ut avseende relationer till omvärlden, sysselsättning, nätverk, fritid och ekonomi. Den sociala utredningen ska identifiera de sociala faktorer som kan tänkas ha bidragit till eller bidrar till 7

8 uppkomsten och vidmakthållandet av smärtan, den ska identifiera de sociala konsekvenser som är en följd av smärttillståndet samt patientens aktuella sociala hanteringsstrategier. Vidare ska den bidra till byggandet av en plattform där biomedicinska och psykosociala aspekter kan mötas (en sorts medling/jämkning av två olika världar) den s.k. biopsykosociala smärtmodellen (Linton, 2005). Den sociala utredningen är också ibland ett tillfälle då patienten får samhällsinformation. Syftet med den sociala utredningen är att den, tillsammans med de utredningar de andra professionerna i teamet utför, ska utmynna i en bedömning eller, vid behov, förslag till åtgärder. Dessa åtgärder kan t.ex. vara smärtrehabilitering i grupp, psykologbehandling, justering av medicin och/eller behandling av sjukgymnast i primärvården. Bedömningen eller förslagen till åtgärder ska som en viktig komponent möjliggöra för patienten att få de verktyg som behövs för att hantera de sociala konsekvenserna av smärtan. 2.3 Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (Socialstyrelsen, 2001, [ICF]) är en klassifikation som syftar till att erbjuda ett samlat och standardiserat språk samt en struktur för att beskriva hälsa- och hälsorelaterade tillstånd. ICF är organiserat i två delar: 1) funktionstillstånd/funktionshinder uppdelat på struktur, funktion, aktivitet, deltagande och 2) kontextuella faktorer (Socialstyrelsen, 2001). De kontextuella faktorerna omfattar både personliga faktorer och omgivningsfaktorer, vilka båda har stor plats i sociala utredningar. Dock är det viktigt att påpeka att även om personliga faktorer ingår som en komponent av de kontextuella faktorerna, klassificeras de inte p g a kulturella och sociala skillnader. ICF:s struktur presenteras i bilaga Litteraturgenomgång Strukturerade sökningar efter artiklar som relaterar till detta ämnesområde gjordes under juli Sökbegreppet som valdes var social assessment. Den korrekta engelska termen för social utredning är psycho-social assessment men i förhoppningen att få med alla typer av social utredning valdes det kortare begreppet social assessment. I litteraturen (artiklar) är det få studier som definierar ordet psycho-social. Begreppet kan stå för allt från psykologiska bedömningar (med psykologiska mätinstrument) till bedömningar av missbruk (med mätinstrument för t.ex. alkoholmissbruk). Även ordet assessment kan ge huvudbry när man jämställer det med olika typer av screeninginstrument. Sökningar har gjorts i följande databaser: AMED (Allied and Complementary Medicine), ASSIA (Applied Social Sciences Index and Abstracts), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) International Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences, 8

9 IBSS (International Bibliography of the Social Sciences), Oxford Scholarship Online, PubMed, PsychInfo och Social Sciences Citation Index. Begränsningar för sökningen var artiklar publicerade åren samt endast artiklar i fulltext. Syftet med begränsningen i tid var att inte få med alltför gamla artiklar. Det totala antalet relevanta träffar var 13 stycken. Av dessa 13 artiklar var tre delvis intressanta för denna studie, dock handlade ingen av dem om innehållet i eller om riktlinjer för sociala utredningar. Sökning i bibliotekskatalogen LIBRIS på begreppet sociala utredningar gav 681 träffar. En genomgång av dessa träffar visade att artiklarna handlade om olika typer av utredningar inom socialtjänsten och alltså inte om sociala utredningar i hälso- och sjukvården. Med hjälp av universitetsbibliotekarie gjordes vidare sökningar, bl.a. på begreppet social anamnes (eng. social anamnesis) men även på begreppet social assessment som fras. Vid genomgång av de olika träffarna fanns den engelska MeSH-termen socio-economic factor. Sökning på socio-economic factor och pain gav heller inga resultat. Som en extra kontroll gjordes under april 2010 en förnyad sökning (sökbegrepp: psychosocial assessment) i följande databaser: AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) PubMed, PsychInfo och SCOPUS. Sökningen i Medline på begreppet psychosocial assessment gav 381 träffar varav de från 1998 och framåt granskades. Två artiklar publicerade 2008 och 2009 fanns vara relevanta. Den förstnämnda artikeln (Priest et al., 2008) handlade om riskbedömning av psykosociala faktorer hos gravida och nyförlösta kvinnor i primärvården i Australien. I artikeln fanns en definition av artikelförfattarna vad de avsåg med ordet psykosocial, dvs. alla aspekter av psykologisk, social, känslomässig och kulturell natur. Även sådant som andlighet i relation till hälsa och välbefinnande omfattades. Frågeformuläret, ett självskattningsformulär, som användes i riskbedömningen innehöll frågor om relationen till modern under uppväxten, om man tidigare i livet haft perioder med nedstämdhet eller depression, om relationen till partnern är av stöttande karaktär, om man har blivit utsatt för stress den senaste tiden (våld i hemmet, arbetslöshet, separation, sorg). 9

10 Även frågor om nätverk fanns liksom frågor om psykisk eller fysisk misshandel under uppväxten. Den andra artikeln (Foster et al., 2009) handlade om användningen av ett instrument för att screena psykosociala faktorer hos patienter som var aktuella för benmärgstransplantation. En socionom genomförde denna screening efter samtal med patienten. Instrumentet delades in i fyra huvudområden: socialt stöd/nätverk, psykisk hälsa, livsstilsfaktorer samt kunskap om vad transplantationen innebar och uppföljningar av densamma. Dessa fyra huvudområden delades sedan in i åtta underområden: stabiliteten i familjen/nätverket, tillgången till familjen/nätverket, psykopatologi/stabila personlighetsfaktorer, risk för psykopatologi, hälsosam livsstil, alkohol- eller drogmissbruk, hur man följde given medicinering och instruktioner av vårdpersonal samt kunskap/motivation till ny kunskap. Sökningen i databasen SCOPUS ledde till 17 relevanta träffar. Av de träffarna fanns det en artikel som var intressant för denna studie. Den handlade om demografiska och sociala faktorer kopplade till viljan att behandlas för kronisk njursjukdom (Bapat et al. 2008). Författarna skriver i artikeln att de gjorde en psykosocial bedömning av patientgruppen och att de gav råd till dem och deras anhöriga. Ett formulär användes för att få sociodemografisk information av patienterna. I formuläret efterfrågades patienternas ålder, kön, religionstillhörighet, civilstånd, utbildningsnivå, arbete/sysselsättning, ekonomisk situation, om man bodde i stad eller landsbygd och typ av familjebildning som man levde i. Det angavs ej på vilket sätt som den psykosociala bedömningen gjordes eller enligt vilka kriterier den gjordes. Dessa artiklar är det närmaste man kommer en psykosocial utredning i den bemärkelsen som avses i studien. Det fanns inga artiklar om sociala utredningar gjorda på patienter med långvarig smärta eller artiklar relaterade till ICF med det innehållet. 2.5 Problemformulering Det saknas riktlinjer för innehåll i sociala utredningar för patienter med långvarig smärta. Därmed riskerar de sociala utredningarna att bli godtyckliga beroende på vem som genomför dem. Risken är att värdefull psykosocial information som skulle behövas för att göra en samlad bedömning av patientens situation och en adekvat rehabiliteringsplan, inte kommer fram i utredningen. Riktlinjer skulle öka sannolikheten att smärtrehabiliteringsteamet får en korrekt helhetsbild av patienten och därmed kan föreslå bästa möjliga behandling och rehabilitering för den enskilde individen. Detta skulle öka förutsättningarna för en lyckosam rehabilitering och bidra till minskade samhällskostnader. Den ökande kunskapen om betydelsen av specifika psykosociala faktorer vid långvarig smärta understryker behovet av att utveckla en metod för sociala utredningar. Ett stöd för att förbättra strukturen i utredningarna kan vara att 10

11 använda Världshälsoorganisationens Klassifikation av fuktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). 3. Syfte och frågeställning 3.1 Syfte Syftet med denna studie var att beskriva innehållet i befintliga sociala utredningar och kartlägga om, och i så fall vilka, av ICF:s komponenter utredningarna omfattar. 3.2 Frågeställningar Vilka av ICF:s komponenter ingår och vilka ingår inte i de sociala utredningarna av patienter med långvarig smärta? Hur ser fördelningen ut av ICF-komponenter ut med avseende på kön och ålder? 4. Metod 4.1 Metod Metoden var en retrospektiv journalgranskning av sociala utredningar (Epstein 2001). Denna metod valdes eftersom journaler är en värdefull datakälla för kliniska retrospektiva undersökningar. Tio steg ingår i journalgranskningsprocessen: 1. hitta lämplig databas (patientjournalsystem), 2. bedöma värdet på informationen i databasen, 3. fastställa vad som ska granskas, fastställa tidsperiod för informationen (journalerna) som ska granskas, 4. göra en litteraturgranskning, 5. göra en inventering av vilka möjliga variabler som finns att söka efter i journalerna, 6. skapa preliminär granskningsmall med de variabler som man har identifierat, 7. göra en pilotgranskning för att se om granskningsmallen behöver justeras, 8. skapa granskningsmall och därefter granska journalerna, 9. skapa en databas där erhållen information (efter journalgranskning) läggs in, bedöma hur informationen ska analyseras, 10. upprätta och genomföra kliniska studier med erhållna data som grund. 4.2 Urval Studien baserades på sociala utredningar från 66 patienter med långvarig smärta (>3 månader), i åldrarna år, som har genomgått smärtrehabiliteringsutredning eller multidisciplinär smärtutredning vid Smärtcentrum på ett sjukhus i mellansverige under perioden

12 Patienterna hade även genomgått en social utredning genomförd av en kurator vid sjukhuset. Totalt var det tolv kuratorer som hade gjort de 66 utredningarna. Tabell 1 visar sociodemografisk information om de patienter som ingick i journalgranskningen. Nästan 70 % av kvinnorna levde i familj med barn. För männen var motsvarande siffra 50 %. Denna variabel avser familjer med både hemmavarande och icke-hemmavarande barn. Av kvinnorna var det hela 98 % som hade en grundskoleutbildning, av männen var det 96 %. Sjuttioen procent av kvinnorna hade en gymnasieutbildning medan 83 % av männen hade det. Vad gällde högre utbildning, var det 26 % av kvinnorna som hade en sådan utbildningsnivå medan det för männen var 25 %. Arbete/sysselsättning omfattar anställning, deltidsarbete och arbetsträning. Endast hälften av kvinnorna var i arbete/sysselsättning medan 75 % av männen var det. Nästan 31 % av kvinnorna var arbetslösa medan ca 21 % av männen var arbetslösa. 76 % av kvinnorna var sjukskrivna och drygt 62 % av männen var det. Med sjukskrivning avses sjukpenning och sjukersättning (varaktig eller tidsbegränsad) på hel- eller deltid. Tabell 1. Sociodemografisk information om patienterna i de granskade sociala utredningarna Sociodemografisk information Kvinnor n=42 Män n=24 Totalt n=66 Gifta/sambo med barn Gifta/sambo utan barn Ensamstående med barn Ensamstående utan barn Grundskola Gymnasium Högskola/universitet Arbete/sysselsättning Arbetslösa Sjukskrivna Medelålder Bortfallet bestod av 112 patienter (från stickprovet på 180 patienter) och omfattade både de patienter som hade tackat nej till att delta i studien och de som inte hade svarat alls på brevutskicket. Femtioåtta personer tackade nej till deltagande i studien och 54 svarade inte alls på förfrågan. Det motsvarar ett bortfall på 62 %. Orsakerna till detta kan vara att informationen till forskningspersonerna inte var tydlig nog, att patienterna inte hade lust att svara, att de var bortresta då breven skickades eller att de inte ville bli påminda om smärtcentrum. Antal kvinnor i bortfallet var 69 vilket motsvarar 62 % av det totala 12

13 bortfallet. Antal män var 43 vilket motsvarar 38 % av bortfallet. Medelåldern var densamma för båda könen: 40 år. Figur 1 nedan är ett flödesschema över journalgranskningsprocessen, vilka patienter som exkluderades samt vilket bortfallet var. n=520 Exklusion av 200 sociala utredningar skrivna av författaren (38 % av populationen) Urval= journaler slumptalsgenererades ur urvalet för att utgöra stickprovet Första brevutskick till 180 patienter Påminnelse till 123 patienter Bortfall av 112 patienter (62 % av stickprovet) 68 patienter samtyckte till deltagande i studien, men två var dubbletter 66 sociala utredningar granskades (37 % av stickprovet) De sociala utredningarna lästes två gånger och granskades med hjälp av en mall Analys Figur 1. Flödesschema över granskningen av de sociala utredningarna 4.3 Datainsamling Data för perioden insamlades genom den elektroniska patientjournalen som används vid sjukhuset. Perioden valdes med anledning av att det från finns journaler lagrade elektroniskt vilket underlättade sökning. De sociala utredningarna granskades med hjälp av en studiespecifik granskningsmall som konstruerats utifrån 64 ICF-kategorier. Granskningsmallen konstruerades fritt efter Ehnfors och Ehrenberg (2009). I bilaga 2 har granskningsmallen bifogats. 13

14 Granskningsmallen Skapandet av granskningsmallen har sin grund i en rad artiklar om ICF (författade av medlemmar i ICF Research Branch) och utvecklandet av s.k. core sets för olika kroniska sjukdomar (Cieza, Ewert, Üstün, Chatterji, Kostanjsek, Stucki, 2004; Weigl, Cieza, Andersen, Kollerits, Amann, Stucki, 2004). Core sets är ramverk som definierar de symtom och funktionsbegränsningar olika sjukdomar medför. Eftersom ICF innehåller mer än 1400 olika kategorier var det nödvändigt för ICF Research Branch att möjliggöra klinisk användning av ICF med hjälp av de olika ramverken (Ewert, Fuessl, Cieza, Andersen, Chatterji, Kostanjsek, Stucki, 2004). Ramverken är tänkta att användas tillsammans med ICF:s checklista. Checklistan är tänkt att underlätta insamlandet av information om en persons funktionstillstånd och funktionshinder (Socialstyrelsen, 2001). Ramverk från följande diagnoser användes i skapandet av granskningsmallen: osteoporos (Cieza, Schwarzkopf, Sigl, Stucki, Melvin, Stoll, Woolf, Kostanjsek, Walsh, 2004), ländryggssmärta (Cieza, Stucki, Weigl, Disler, Jäckel, van der Linden, Kostanjsek, de Bie, 2004), generell smärta (Cieza, Stucki, Weigl, Kullman, Stoll, Kamen, Kostanjsek, Walsh, 2004d), osteoartrit (Dreinhöfer, Stucki, Ewert, Huber, Ebenbichler, Gutenbrunner, Kostanjsek, Cieza, 2004) och reumatoid artrit (Stucki, Cieza, Geyh, Battistella, Lloyd, Symmons, Kostanjsek, Schouten, 2004). Samtliga kategorier från komponenterna aktivitet och deltagande samt omgivningsfaktorer i de fem olika ramverken listades för att sedan användas i granskningsmallen. Totalt blev det 64 kategorier (eng. items) från klassifikationens andra nivå fördelade på 42 kategorier inom komponenten aktivitet och deltagande och 22 kategorier inom komponenten omgivningsfaktorer. Granskningsmallen testades före studien på ett fåtal patienter (10). Inga ändringar i granskningsmallen gjordes efter testet. Beskrivning av population, urval, stickprov, bortfall och granskade utredningar För att få en översikt över hur fördelningen av kön och ålder var i population, urval, stickprov, bortfall och granskade utredningar gjordes tabell 2 nedan. Procentuellt antal kvinnor varierade mellan 62 % som lägst (i bortfallet) till 66 % som högst (i populationen). Det gav ett medeltal på 64 % kvinnor. För män är var 34 % som lägst (i populationen) och 38 % som högst (i bortfallet). Det gav ett medeltal på 36 % män. Medelåldern varierade mellan 40 och 43 vilket gav en medelålder på 41 år. 14

15 Tabell 2. Fördelningen av kön och ålder i population, urval, stickprov, bortfall och granskade sociala utredningar, antal (%). Medelålder (sd). Population n=520 Urval n=320 Stickprov n=180 Bortfall n=112 Granskade utredningar n=66 Antal 342 (66) 209 (65) 117 (65) 69 (62) 42 (64) kvinnor Medelålder 41 (10) 41 (10) 40 (10) 40 (10) 43 (11) kvinnor (sd) Antal män 178 (34) 111 (35) 63 (35) 43 (38) 24 (36) Medelålder män (sd) Medelålder män och kvinnor (sd) 41 (9) 41 (10) 41 (8) 40 (9) 43 (10) 41 (10) 41 (10) 41 (9) 40 (9) 43 (10) 4.4 Tillvägagångssätt Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades från verksamhetschefen. ITservice vid sjukhuset tog fram listor över de personer som varit patienter vid Smärtcentrum och som hade genomgått en social utredning under den aktuella perioden. Den totala populationen bestod av 520 sociala utredningar. Av dessa exkluderades 200 då författaren själv hade genomfört dessa sociala utredningar. Därefter återstod 320 utredningar. Av dessa slumptalsgenererades 180 med hjälp av Excel till studien. Att 180 valdes var i förhoppningen om att få en ansenlig mängd svar (130) att undersöka. Brevutskick till patienter Ett första brev skickades till 180 patienter den 4 mars Brevet innehöll forskningspersonsinformation, samtyckesformulär och förfrankerat svarskuvert. I brevet till patienterna saknades sista svarsdatum. Påminnelse med sista svarsdatum skickades 17 mars Sextioåtta patienter samtyckte till deltagande i studien. Vid kontroll fanns två dubletter av de 68, därmed återstod 66 patienter. Det motsvarade 37 % av stickprovet. Flödesschema för studien presenteras i figur 1. 15

16 Granskningen Under mars månad 2010 granskades 68 sociala utredningar. Samtliga granskningar utfördes av författaren (socionom med erfarenhet av att göra sociala utredningar). Vid granskningen fanns två dubbletter. Att författaren som gör granskningarna har erfarenhet gällande patientgruppen stärker studiens validitet och reliabilitet genom att författaren känner patientgruppen, att hon vet vilka ämnen man brukar diskutera med patienterna och att hon vet vad man ska leta efter i de sociala utredningarna (Epstein, 2001). Varje social utredning från de patienter som samtyckte till deltagande skrevs ut på papper. En granskningsmall per utredning användes. Varje utredning och mall numrerades och parades. I mallen angavs förutom nummer även födelseår och kön. Ursprungligen var avsikten att även diagnosklassifikationen ICD10 skulle noteras men eftersom inte alla journaler hade diagnoskod övergavs den tanken. Författaren till denna studie läste varje social utredning två gånger med mallen bredvid sig och antecknade om en kategori förekom eller inte. Som stöd i granskningen användes förklaringar från klassifikationens andra nivå (Socialstyrelsen, 2003). Mättnad i materialet uppnåddes med 66 granskade sociala utredningar. De sociala utredningarna homogent skrivna. 4.5 Analys Första steget i analysen var att sammanställa antal kvinnor, antal män och medelålder i populationen (n=520), urvalet (n=320), slumptalsgenererade stickprovet (n=180) samt i de granskade sociala utredningarna (n=66). Därefter sammanställdes bortfallet (n=112). Data presenterades i tabell 2 i form av medelvärde och standardavvikelse avseende ålder, respektive i antal och procent för beskrivning av kön. Nästa steg i analysprocessen var att undersöka om det fanns några signifikanta skillnader mellan kvinnor och män i de granskade sociala utredningarna avseende sociodemografiska variabler såsom civilstånd, utbildningsnivå, arbete/arbetslöshet, sjukskrivning och medelålder. Analysen gjordes med chi2- test. Utifrån granskningsmallarna för utredningarna räknades och sammanställdes de ICF-kategorier i komponenterna aktiviteter och deltagande samt omgivningsfaktorer som förekom i dem. Kategorierna sammanställdes och sorterades i fallande ordning efter förekomst. I en tabell (tabell 7) delades respektive kön in i tre åldersgrupper: ung, medel och äldre. Under varje åldersgrupp angavs därefter frekvensen av varje ICF-kategori. 16

17 4.6 Etiska överväganden En personuppgift är all slags information som direkt eller indirekt kan hänföras till en fysisk person som är i livet (CODEX, 2010). Det innebär att personuppgiftslagen (PuL 1998:204) kräver dels att en etikprövningsnämnd ska godkänna forskningsprojektet och dels att forskningspersonerna lämnar sitt informerade samtycke innan forskning påbörjas. Denna studie fokuserade på hur de sociala utredningarna hade skrivits och det sociala innehåll (inte patienternas hälsotillstånd) i dem. Det krävdes ändå ett godkännande från en etikprövningsnämnd då uppgifterna räknas som känsliga personuppgifter enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Denna studie godkändes av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala med diarienummer 2009/250. De patienter som valdes ut för studien fick information per post om att de har rätt att när som helst avbryta sitt deltagande i studien utan att behöva motivera varför samt en medgivandeblankett. Det finns en fara i att patienternas integritet har skadats av att forskaren läste deras sociala utredningar. Som patient kanske man uppfattar det som integritetskränkande att någon som man inte känner läser och använder ens patientjournal för forskning. Det fanns ingen direkt nytta för de patienter som ingick i studien. Nyttan kommer sannolikt framtida patienter till godo. Även om de sociala utredningarna kodades enligt praxis fanns det en risk för att uppgifterna kunde ha hamnat orätta händer vid t.ex. inbrott. Det en forskare kan göra är att på alla sätt och vis förhindra att uppgifterna sprids till obehöriga. Författaren till denna studie har kodade de sociala utredningarna och förvarade forskningsunderlaget inlåst. Fördelen med en retrospektiv journalgranskningsstudie är att patienternas vardag inte störs. De behöver inte fylla i någon enkät, de behöver inte ställa upp på intervju, de behöver inte försöka minnas sin sociala utredning hos kuratorn/socionomen. 5. Resultat 5.1 Förekomst av ICF-kategorier i de granskade sociala utredningarna Av totalt 42 kategorier inom komponenterna aktiviteter och deltagande fanns 21 kategorier i de 66 granskade sociala utredningarna. Det utgör alltså hälften av kategorierna. I tabell 3 nedan (följande sida) visas förekomsten. De kategorier som inte förekom i utredningarna presenteras i tabell 4. 17

18 Tabell 3. Förekomst av ICF- kategorier i komponenten aktiviteter och deltagande i de sociala utredningarna (antal gånger som de förekommer i utredningarna). ICF-kategorier i komponenten aktiviteter och deltagande. Antal kategorier: 21 d760 Familjerelationer 65 d770 Intima relationer 61 d920 Rekreation och fritid 59 d850 Betald sysselsättning 46 d845 Att skaffa, behålla och sluta ett arbete 37 d240 Att hantera stress och andra psykologiska krav 21 d640 Hushållsarbete 16 d660 Att bistå andra 13 d160 Att fokusera uppmärksamhet 11 d475 Att vara förare 5 d360 Att använda kommunikationsutrustningar och 4 kommunikationstekniker d650 Att ta hand om hemmets föremål 4 d470 Att använda transportmedel 3 d720 Sammansatta mellanmänskliga interaktioner 2 d170 Att skriva 2 d230 Att genomföra daglig rutin 2 d630 Att bereda måltider 2 d859 Arbete och sysselsättning, annat specificerat och ospecificerat 2 d430 Att lyfta och bära föremål 1 d455 Att röra sig omkring på olika sätt 1 d855 Obetald sysselsättning 1 Förekomst 18

19 Tjugo av ICF-kategorierna inom komponenten aktiviteter och deltagande (av totalt 42 kategorier) efterfrågades inte av kuratorerna i de sociala utredningarna. Det motsvarar nästan 48 % av kategorierna. Nedan presenteras de kategorier som inte förekom i utredningarna. Tabell 4. ICF-kategorier som inte förekom i de sociala utredningarna. ICF-kategorier i komponenten aktiviteter och deltagande som inte förekom i de sociala utredningarna. Antal kategorier: 20 d175 Att lösa problem d220 Att företa mångfaldiga uppgifter d410 Att ändra grundläggande kroppsställning d415 Att bibehålla en kroppsställning d420 Att förflytta sig själv d440 Handens finmotoriska användning d449 Att bära, flytta och hantera föremål, annat specificerat och ospecificerat d450 Att gå d460 Att röra sig omkring på olika platser d465 Att förflytta sig med hjälp av utrustning d510 Att tvätta sig d520 Kroppsvård d530 Att sköta toalettbehov d540 Att klä sig d550 Att äta d560 Att dricka d570 Att sköta sin egen hälsa d620 Att skaffa varor och tjänster d710 Grundläggande mellanmänskliga relationer d910 Samhällsgemenskap 19

20 Av 22 ICF-kategorier inom komponenten omgivningsfaktorer fanns 13 i de 66 granskade sociala utredningarna. Det motsvarar ca 60 % av kategorierna. I tabell 5 nedan visas förekomsten. De kategorier som inte förekom i utredningarna presenteras i tabell 6. Tabell 5. Förekomst av ICF- kategorier i komponenten omgivningsfaktorer i de sociala utredningarna (antal gånger som de förekommer i utredningarna) ICF-kategorier i komponenten omgivningsfaktorer Antal kategorier: 13 e310 Närfamilj 59 e320 Vänner 56 e330 Människor i maktpositioner 37 e325 Bekanta, kamrater, kollegor, grannar och personer i umgänget 22 e410 Nära familjemedlemmars personliga attityder 17 e355 Utövare inom hälso- och sjukvård 12 e110 Produkter eller substanser för egen konsumtion 4 e430 Personliga attityder hos personer i maktpositioner 4 e425 Personliga attityder bland bekanta, kamrater, kollegor, grannar och 4 personer i umgängeskretsen e360 Andra yrkesutövare 4 e420 Vänners personliga attityder 3 e450 Personliga attityder hos yrkesutövare inom hälso- och sjukvården 2 e455 Personliga attityder hos andra yrkesutövare 1 Förekomst Nio av ICF-kategorierna inom komponenten omgivningsfaktorer efterfrågades inte av kuratorerna i de sociala utredningarna vilket motsvarar nästan 41 % av kategorierna. Nedan (tabell 6) presenteras de kategorier som inte förekom i de sociala utredningarna. Tabell 6. ICF-kategorier som inte förekom i de sociala utredningarna ICF-kategorier i komponenten omgivningsfaktorer som inte förekom i de sociala utredningarna Antal kategorier: 9 e115 Produkter och teknik för eget bruk i det dagliga livet e120 Produkter och teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus e125 Produkter och teknik för kommunikation e135 Produkter och teknik för sysselsättning e150 Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för allmänt bruk e155 Design, konstruktion, byggnadsteknik och byggnadsprodukter för privat bruk e225 Klimat e255 Vibration e340 Personliga vårdgivare och personliga assistenter 20

21 5.2 Skillnader i förekomst av ICF-kategorier fördelat på kön och ålder Kvinnor och män delades in i tre olika åldersgrupper: ung (18-30 år), medelålder (31-54 år) samt äldre (55-65 år). Högsta förekomsterna av ICF-kategorier återfanns i utredningarna hos medelålders kvinnor och män. I åldersgruppen män år återfanns endast sex olika ICF-kategorier. I tabell 7 på följande sida presenteras förekomsterna av ICF-kategorier. 21

22 Tabell 7. Förekomst av ICF-kategorier fördelat på kön och åldersgrupper. ICF-kategori Kvinnor år n=6 Kvinnor år n=26 Kvinnor år n=10 Kvinnor Totalt n=42 Män år n=2 Män år n=18 Män år n=4 Män totalt n=24 Kvinnor och män totalt n=66 d160 Att fokusera uppmärksamhet d170 Att skriva d230 Att genomföra daglig rutin d240 Att hantera stress och andra psykologiska krav d360 Att använda kommunikationsutrustningar och kommunikationstekniker d430 Att lyfta och bära föremål d455 Att röra sig omkring på olika sätt d470 Att använda transportmedel d475 Att vara förare d630 Att bereda måltider d640 Hushållsarbete d650 Att ta hand om hemmets föremål d660 Att bistå andra d720 Sammansatta mellanmänskliga interaktioner d760 Familjerelationer d770 Intima relationer d845 Att skaffa, behålla och sluta ett arbete d850 Betald sysselsättning d855 Obetald sysselsättning d859 Arbete och sysselsättning, annat specificerat och ospecificerat d920 Rekreation och fritid e110 Produkter eller substanser för egen konsumtion e310 Närfamilj e320 Vänner e325 Bekanta, kamrater, kollegor, grannar och personer i umgänget e330 Människor i maktpositioner e355 Utövare inom hälso- och sjukvård e360 Andra yrkesutövare e410 Nära familjemedlemmars personliga attityder e420 Vänners personliga attityder e425 Personliga attityder bland bekanta, kamrater, kollegor, grannar och personer i umgängeskretsen e430 Personliga attityder hos personer i maktpositioner e450 Personliga attityder hos yrkesutövare inom hälso- och sjukvården e455 Personliga attityder hos andra yrkesutövare 1 1 1

23 De kategorier som hade högst frekvens observationer handlar om familj och vänner (att kunna umgås med dem och relationerna till dem). Omgivningens attityder förekom ofta i utredningarna liksom arbete (betald sysselsättning) och fritidsaktiviteter (om man kan delta i dem). Det som inte förekom i de sociala utredningarna är omgivningsfaktorer som har med teknik och allmänna byggnader men även aktiviteter och deltagandefaktorer som avser förflyttning av kroppen. Tabellen 8 nedan presenterar de ICF-kategorier i komponenterna aktiviteter och deltagande samt omgivningsfaktorer som förekommer 10 gånger eller fler i de sociala utredningarna. Tabell 8. ICF-kategorier som förekommer 10 ggr eller fler i de sociala utredningarna. Fördelning av ICF-kategorier mellan kvinnor och män, antal (%). ICF-kategori Kvinnor totalt n=42 Män totalt n=24 d160 Att fokusera uppmärksamhet 6 (14) 4 (17) 10 d240 Att hantera stress och andra psykologiska 15 (36) 6 (25) 21 krav d640 Hushållsarbete 12 (29) 5 (21) 17 d660 Att bistå andra 11 (26) 3 (13) 14 d760 Familjerelationer 42 (100) 23 (96) 65 d770 Intima relationer 40 (95) 21 (88) 61 d845 Att skaffa, behålla och sluta ett arbete 27 (64) 12 (50) 39 d850 Betald sysselsättning 32 (76) 19 (79) 51 d920 Rekreation och fritid 39 (93) 21 (86) 60 e310 Närfamilj 39 (93) 19 (79) 58 e320 Vänner 38 (90) 20 (83) 58 e325 Bekanta, kamrater, kollegor, grannar och 14 (33) 10 (42) 24 personer i umgänget e330 Människor i maktpositioner 23 (55) 12 (50) 35 e355 Utövare inom hälso- och sjukvård 7 (17) 4 (17) 11 e410 Nära familjemedlemmars personliga attityder 12 (29) 5 (21) 17 Kvinnor och män totalt n=66 6. Diskussion 6.1 Resultatdiskussion Den första frågeställningen var: Vilka av ICF:s komponenter ingår och vilka ingår inte i de sociala utredningarna av patienter med långvarig smärta? Av de 42 kategorierna inom komponenten aktiviteter och deltagande fanns 22. Nio av kategorierna förekom fler än tio gånger. Dessa kategorier var: familjerelationer, intima relationer, rekreation och fritid, betald sysselsättning, att skaffa/behålla och sluta ett arbete, att hantera stress och andra psykologiska krav, hushållsarbete, att bistå andra och slutligen att fokusera uppmärksamhet. Om man jämför detta med definitionen av social utredning i denna studie hittar man en del likheter så som

24 familjerelationer ursprungsfamilj, intima relationer civilstånd och betald sysselsättning sysselsättning. Definitionen av social utredning i denna studie var helt och hållet fokuserad på sociala faktorer (ekonomi, arbete, etc.) medan ICFkategorierna också innehåller faktorer som attityder hos omgivningen. De 20 kategorier som inte fanns med i de sociala utredningarna vore också intressanta att undersöka närmare. Författarens erfarenhet är att patienter med långvarig smärta har problem med att t.ex. företa mångfaldiga uppgifter, att bibehålla en kroppsställning eller att skaffa varor och tjänster. Ingen av dessa kategorier efterfrågades i de sociala utredningarna. Författaren kan bara spekulera i varför vissa av kategorierna inte efterfrågas: kanske sjukgymnasten efterfrågar hur patienten kan bibehålla en kroppsställning, kanske psykologen efterfrågar hur patienten företar mångfaldiga uppgifter, kanske arbetsterapeuten efterfrågar hur patienten skaffar varor och tjänster. Oavsett orsak till att vissa kategorier inte efterfrågas, finns en diskrepans mellan patienternas upplevda svårigheter (enligt författarens erfarenhet), de sociala utredningarna och kategorierna i granskningsmallen. Detta kan inte styrkas i vetenskapliga studier. Tretton av 22 kategorier inom omgivningsfaktorer fanns i utredningarna. Av dem var det sex kategorier som förekom fler än tio gånger. Dessa var: närfamilj, vänner, människor i maktpositioner, bekanta etc. i umgänget, nära familjemedlemmars personliga attityder, utövare inom hälso- och sjukvård. I komponenten aktiviteter och deltagande fanns kategorierna familjerelationer och intima relationer. Vad är skillnaden mellan dem och kategorin närfamilj i komponenten omgivningsfaktorer? Familjerelationer avser att skapa och bibehålla släktskapsrelationer med medlemmar av alla typer av familjekonstellationer och vidare släktrelationer. Intima relationer avser att skapa och bibehålla nära eller romantiska relationer till en partner. I kliniskt bruk ska man bedöma aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar i dessa två kategorier. Närfamilj avser personer relaterade genom födsel, äktenskap eller andra relationer som erkänns i sin kultur som nära familjerelationer såsom makar, samboende, föräldrar, syskon, barn, fosterföräldrar, adoptivföräldrar och far- och morföräldrar. Avseende närfamilj ska man i kliniskt bruk ange om närfamiljen är ett hinder eller ett stöd för patienten. Närfamiljen kan vara ett hinder för patienten om den inte har förståelse för patientens situation eller om den i sin iver att hjälpa inte låter patienten hjälpa till i hushållet. Närfamiljen kan också vara ett stöd då den låter patienten ha kvar sin autonomi och har förståelse för vilka konsekvenser smärtan har för patienten och närfamiljen. Det blir tydligt att de första två kategorierna handlar om vad patienten klarar själv och att den sistnämnda handlar om omgivningens påverkan på patienten. De nio kategorier som inte efterfrågades av kuratorerna handlade om produkter och teknik samt naturmiljö. Den andra frågeställningen var: Hur ser fördelningen ut av ICF-komponenter ut med avseende på kön och ålder? Svaret på den frågan presenterades i tabell 5. Där framkom det tydligt vilka ICF-kategorier som förekom oftast inom olika åldersgrupper. Medelåldern för stickprovet var 43 år. De flesta observationerna fanns i åldersgruppen år för respektive kön. Författaren undersökte 24

25 procentandel observationer >10 för respektive kön totalt för att få en uppfattning om fördelningen av observationer mellan könen. Den största procentuella skillnaden hittades i kategorin att bistå andra (d660). Sjuttionio procent av kvinnorna tillfrågades om detta medan endast 21 % av männen tillfrågades. Varför skillnaden var så stor i just denna kategori är öppet för spekulation. En förklaring kan vara att kuratorerna är fast i traditionella könsroller där det är kvinnans uppgift att ta hand om andra, t.ex. åldrande föräldrar eller barn med särskilda behov och därmed frågar endast kvinnorna om detta. Den lägsta procentuella skillnaden hittades i kategorin bekanta, kamrater, kollegor, grannar och personer i umgänget. Att skillnaden var låg i denna kategori kan bero på att det är en självklarhet för en socionom att undersöka en patients nätverk. I litteraturgenomgången inför denna studie fanns en studie som handlade om sociala utredningar (Foster et al., 2009) av patienter aktuella för benmärgstransplantation. De fyra huvudområden som ingick i studien avsåg främst sådant som relationer till omgivningen, psykisk hälsa, livsstilsfaktorer och faktorer som hur patienterna följde given medicinering och instruktioner från vårdpersonal. Om man skulle översätta dessa huvudområden till ICFkomponenter skulle de vara omgivningsfaktorer (relationer till omgivningen), kroppsfunktioner (psykisk hälsa), aktiviteter och deltagande (livsstilsfaktorer) och personfaktorer (hur man följer instruktioner etc.). I granskningen av de sociala utredningarna fanns inte kroppsfunktioner (psykisk hälsa) med annat än som stress. Kanske det vore relevant att ha med även sådana kategorier som har med psykisk hälsa i de sociala utredningarna eftersom de ska utmynna i en psykosocial bedömning. SBU (2006) skriver att leva med långvarig smärta innefattar både egna bemästringsstrategier och sociala relationer. Smärtan har också påverkan på arbetsförmågan. Om man jämför SBU:s (2006) rapport stämmer fynden av ICFkategorier i de sociala utredningarna överens. ICF-kategorierna avser stress, arbete och relationer. Turk et al. (2007) genomförde i USA en tvåfasstudie där första fasen var en fokusgruppstudie och där den andra fasen var en webbaserad studie. Syftet med studien var att undersöka vilka faktorer som var viktiga i livet för personer med olika typer av långvarig smärta. Resultatet blev 19 livsområden som studiedeltagarna (n=823) sedan rangordnade efter betydelse för dem. Livsområdena var bl.a. psykiskt mående, sexliv, fysiska aktiviteter och relationer till vänner. Det som var viktigast var att njuta av livet, det som var minst viktigt av de 19 livsområdena var sexlivet. Författarna drog slutsatsen att det som påverkar patienterna mest är deras fysiska funktionsförmåga och deras psykiska välbefinnande. Även i denna studie fanns en överensstämmelse med fynden i föreliggande studie, jämför t.ex. stress med psykiskt mående. Att ordet psykosocial inte definieras i vetenskapliga studier är ett problem enligt Blyth et al. (2007). På grund av att man anser att det finns samband mellan psykosociala faktorer och smärta granskade författarna en rad vetenskapliga artiklar för att undersöka hur begreppet används. Författarna konstaterade att det 25