En modern akademisk läkarutbildning

Transkript

1 En modern akademisk läkarutbildning En rapport från Sveriges läkarförbund 2012

2 INNEHÅLL Innehåll... 1 Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och uppdrag Metod Från medicinstudent till legitimerad läkare i dag Översikt Grundutbildningen Allmäntjänstgöring Läkare med legitimation från EU/EES Internationell utblick Grundutbildningen ur ett europeiskt perspektiv Två Europeiska projekt AT i omvärlden Områden att förbättra i dagens system Anpassning till en öppen europeisk arbetsmarknad Kontinuitet och samordning Nationella variationer i grundutbildningen Handledning Kvalitetsgranskning Kompetensbedömning och examinationsformer Förslag för en modern akademisk läkarutbildning Viktiga principer Sexårig legitimationsgrundande grundutbildning Två nationella råd En nationell kompetensbeskrivning för läkarutbildningen Kompetensbedömning Förslag för förbättrad utbildningskvalitet Bilaga 1: Internationella jämförelser Bilaga 2. Läkarutbildningen ur ett historiskt perspektiv

3 SAMMANFATTNING Sveriges läkarförbund presenterar i denna rapport en kartläggning av den svenska läkarutbildningen fram till legitimation. Genomgången av historik, regelverk och de utmaningar som utbildningen i dag står inför har resulterat i ett antal förslag för hur utbildningen kan utvecklas. En grundläggande utgångspunkt har varit att utbildningen ska betraktas och utformas som ett sammanhängande förlopp från grundutbildning till genomgången specialistutbildning och att tiden fram till färdig specialist inte ska förlängas jämfört med dagens situation. En annan utgångspunkt har varit att såväl innehåll som bedömningsmetoder ska vara utformade för att utveckla och kvalitetssäkra alla de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som hör till läkaryrket. En avslutande utgångspunkt är att den framtida svenska läkarutbildningen ska vara utformad för en öppen europeisk arbetsmarknad. Vid en översyn av läkarutbildningen fram till legitimation behöver flera frågor belysas. På grundutbildningsnivå saknas i dag enhetliga kompetensmål för de olika lärosätena. Skillnaderna resulterar i svårigheter för studenter att byta studieort samt skillnader i utbildningskvalitet vid de olika lärosätena. Den kraftigt ökade antagningen till grundutbildningen har lett till större studentgrupper och försämringar i handledningen under de kliniska placeringarna. Brister finns också vad gäller bedömning av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt, där bedömningsmetoderna i större utsträckning än i dag behöver fokusera på de två sistnämnda. Dagens allmäntjänstgöring (AT) är mycket uppskattad av både anställda och arbetsgivare. Den är ett instrument för att fördela och rekrytera läkare men framförallt är den legitimationsgrundande. Dock finns det problem i utformningen av AT ett tredelat huvudmannaskap där såväl Socialstyrelsen, landstingen som Nämnden för prov efter läkares allmäntjänstgöring har ett ansvar för tjänstgöringen innebär otydlighet. Det är också en svaghet att läkare med legitimation från annat EU-/EES-land inte har möjlighet att genomgå AT. Dimensioneringen av antalet AT-tjänster måste dessutom anpassas till det växande antal läkare som behöver göra AT. I väntan på AT-tjänst söker de examinerade läkarna vikariat eller tidsbegränsade anställningar med begränsad handledning och stöd. Dessa anställningar leder till att tiden till specialistkompetens förlängs avsevärt jämfört med kolleger som gör en legitimationsgrundande läkarutbildning i ett annat land. Varken AT-provet eller tjänstgöringen omfattas av Högskoleförordningen. Samtidigt är Socialstyrelsens föreskrifter för AT delvis föråldrade och brister i krav på handledning. Myndigheten saknar dessutom inflytande över det bedömningsinstrument som ska ligga till grund för legitimationen. För att råda bot på dessa problem föreslår Läkarförbundet en ny struktur för läkarutbildningen fram till specialisering. Denna nya struktur har kompletterats med ett antal förslag på förändringar som behövs för att säkerställa kvaliteten på den svenska läkarutbildningen. 2

4 En ny struktur för vägen till specialistläkare Grundutbildningen ses över, utökas till sex år och leder till både läkarexamen och legitimation. En förlängning av studietiden är inget mål i sig men är motiverad bland annat för att utbildningen under senare år har fyllts på med ett vetenskapligt arbete på 30 högskolepoäng samtidigt som terminerna förkortats. De allra flesta läkarutbildningar i Europa är sexåriga och legitimationsgrundande. En sexårig utbildning i Sverige ökar således förutsättningarna för en framtida europeisk harmonisering av kompetenskrav och innehåll. Sverige har fått propåer från EU om att den högskoleförlagda delen av läkarutbildningen är för kort och regeringen har beslutat att utreda en sexårig grundutbildning. Genom att legitimationstidpunkten tidigareläggs förkortas tiden fram till den öppna arbetsmarknaden med minst ett år. Bedömningen är att även tiden till specialistkompetens kommer att bli kortare. Efter legitimationen införs en obligatorisk klinisk bastjänst (fortsättningsvis kallad BasT) på minst 12 månader som en introduktion till fortsatt specialisering. Genom att förlägga BasT efter legitimationen kommer alla underläkare, oberoende av i vilket land han eller hon är utbildad i, få genomgå BasT. FIGUR 1: LÄKARFÖRBUNDETS FÖRSLAG TILL NY STRUKTUR BasT ska tjäna som brygga mellan grundutbildning och vidare tjänstgöring inom hälsooch sjukvården. Tjänsten ska innehålla en kvalificerad introduktion till svensk hälso- och sjukvård och vara en gemensam bas för de praktiska färdigheter som inte ryms inom grundutbildningen. Huvudmannaskapet för BasT kommer att ligga hos vårdgivarna och föreskrivande myndighet blir Socialstyrelsen. Genomgången bastjänstgöring ska vara ett krav för fortsatt ST och dimensioneringen av antalet bastjänster ska regleras på nationell nivå så att antalet motsvarar behovet. Ett nationellt råd för läkares grundutbildning Läkarförbundet förespråkar att det inrättas ett nationellt råd för grundutbildningen. Rådet bör inrättas inom Högskoleverket och inkludera företrädare för universitet, vårdgivare, profession och Socialstyrelsen. Rådet ska ha ansvar för att ta fram de 3

5 kärnkompetenser som ska vara uppnådda efter genomgången läkarutbildning och för framtagande av legitimationskraven, samt medverka i fakulteternas arbete med att utveckla examinationsformerna. För att uppnå en så sammanhållen process som möjligt från grundutbildning fram till specialistkompetens måste rådet samverka med det nationella rådet för BasT och ST. Det är viktigt att den legitimerande myndigheten, Socialstyrelsen, ges möjlighet att påverka grundutbildningens mål eftersom legitimationen ska vara statens garant för att läkaren har en viss kompetens. Ett nationellt råd för BasT och ST För att säkra ett nationellt inflytande över BasT föreslås att Socialstyrelsens nationella råd för ST även får ansvar för BasT. Till rådets uppgifter hör att lämna förslag till Socialstyrelsen rörande föreskrifter och målbeskrivningar för BasT, liksom att arbeta för en god utbildningskvalitet. Rådet ska också samverka med det nationella rådet för läkares grundutbildning. Förändrade bedömningsmetoder För BasT föreslås en obligatorisk och strukturerad feedback, till exempel genom så kallad medsittning, både under och i slutet av tjänstgöringen. Förslagsvis införs en modell med ett kollegium kring varje BasT-läkare, där samtliga handledare och studierektor gemensamt fattar beslut om slutligt godkännande av tjänstgöringen. Förutom handledarnas bedömningar bör kollegiet kunna stödja sig på resultat från ett nationellt test. Det nationella testet bör ha tonvikt på kliniska situationer och patientfall och fokusera på hur väl kompetensmålen är uppnådda. Med denna lokala modell, stödd av ett nationellt test, bedömer vi att BasT-läkaren kommer få en heltäckande kompetensbedömning samtidigt som en nationell standard säkras. Skulle det visa sig att BasT-läkaren inte kan godkännas på alla målområden bör examinationsmodellen ge en grund för hur en förlängd tjänstgöring ska läggas upp. Målet måste vara att alla läkare efter kompletteringar och stöd ska ha likvärdig läkarkompetens inför den kommande ST-tjänstgöringen. Ökade krav på god handledning God handledning under kliniska tjänstgöringar är av yttersta vikt för att optimera inlärningen, stödja den professionella utvecklingen samt bedöma läkarens kompetensnivå. Läkarförbundet föreslår att Socialstyrelsen och Högskoleverket ska utforma ett regelverk där kraven på handledningen under både grundutbildning och den kliniska basttjänstgöringen blir tydliga. Utbildningsläkaren ska alltid ha en namngiven handledare, handledningssamtalen ska vara regelbundna och dokumenteras av både handledare och utbildningsläkare. Det ska också finnas krav på feedback i handledningen. Handledningen av studenter och BasT-läkare ska kunna genomföras av ST-läkare som genomgått handledarutbildning och är i slutet av sin specialiseringstjänstgöring. 4

6 Vårdgivarens ansvar för BasT Vårdgivaren behöver få ett tydligt ansvar för att se till att det finns skriftliga rutiner för genomförande och utvärdering av BasT, att det finns studierektorer med ansvar för utbildningen samt att det utses handledare och upprättas skriftliga utbildningsprogram. Regelbunden extern granskning av BasT Krav på extern granskning ska ingå i föreskriften för BasT. Sådana krav finns i dag för ST men saknas för AT. Kravet på extern granskning behöver dessutom kompletteras med sanktionsmöjligheter så att Socialstyrelsen kan ställa krav på och vidta åtgärder gentemot de vårdgivare som brister i utbildningskvaliteten. 5

7 1. INLEDNING 1.1 BAKGRUND Läkarutbildningen spelar en avgörande roll för dagens och framtidens hälso- och sjukvård och behöver återspegla och uppfylla vårdens behov av medicinsk kompetens, ledarskap och vetenskaplig utveckling. Läkarutbildningen behöver därför fortlöpande revideras och utvecklas i takt med utvecklingen inom såväl vården som samhället i stort, både vad gäller medicinskt innehåll och pedagogik. En kontinuerlig utveckling av utbildningssystemet är självklar för att Sverige även i fortsättningen ska förse hälso- och sjukvården med läkare av hög internationell klass och för att driva den medicinska utvecklingen framåt. Det finns flera anledningar till att en översyn av dagens system är aktuell just nu. Den ökande harmoniseringen mellan läkarutbildningarna inom EU/EES och den växande rörligheten på europeiska arbetsmarknaden tydliggör behovet av att utveckla och främja en akademisk läkarutbildning som skapar möjlighet för läkare med svensk utbildning att röra sig på den europeiska arbetsmarknaden på samma villkor som sina europeiska kollegor. Viktigt är också att läkare med läkarutbildning från annat europeiskt land på ett välfungerande och strukturerat sätt introduceras i den svenska hälso- och sjukvården utifrån både deras och vårdens behov. Utvecklingen där en allt större del av den svenska läkarkåren har legitimation från annat land var inget som förutsågs när dagens modell med separat grundutbildning och allmäntjänstgöring togs fram på 1960-talet. Det är en brist i dagens system att läkare med legitimation från länder inom EU/EES, trots önskemål, för närvarande inte får göra AT i Sverige eftersom det inte är möjligt att anställa redan legitimerade läkare på en tjänst som ska leda fram till legitimation. Den svenska läkarutbildningen håller en hög internationell standard. 1 Tack vare den tidiga och omfattande patientkontakten utbildar vi kliniskt självständiga läkare som tidigt kan ta professionellt ansvar och har förmåga att omsätta teoretiska kunskaper i klinisk praktik. Trots detta har flera instanser pekat på några konkreta brister i dagens utbildningsordning: EUkommissionen har påpekat 2 att den svenska läkarutbildningen inte lever upp till kravet på sex års grundutbildning som ställs i det så kallade Yrkeskvalifikationsdirektivet 3, Europaparlamentets och -rådets direktiv med syfte att underlätta för den som vill arbeta i ett så kallat reglerat yrke i ett annat EU-/EES-land. Riksrevisionen har sett behov av en ökad tydlighet i ansvarsförhållanden, dimensionering, styrning och uppföljning 4 och Högskoleverket har riktat kritik mot AT-provet. 5 Kritik har också framförts om det delade huvudmannaskapet för AT. 6 Vidare är det klart att AT:s föreskrifter och målbeskrivning från slutet av 1990-talet behöver ses över och utvecklas. 1 Den nationella bilden. Högskoleverket; Svar på kommissionens skrivelse, den 14 januari 2008 avseende längden på läkarprogrammet i Sverige. 3 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. 4 Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet. Riksrevisionen; Läkares prov vid allmäntjänstgöring. Högskoleverket; Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet. Riksrevisionen;

8 Regeringen har påbörjat en översyn av läkarutbildningen. Uppdraget är att föreslå en minst sexårig läkarutbildning, analysera behov av förändring och framtida kompetensbehov, föreslå kompetenskrav för nyutexaminerade läkare, föreslå hur forskningsanknytningen i läkarutbildningen kan stärkas samt hur kompetensen ska beskrivas och föreslå anpassade krav för att få legitimation SYFTE OCH UPPDRAG I denna rapport redovisas Sveriges läkarförbunds syn på framtidens läkarutbildning fram till legitimation. Förbundets ställningstaganden bygger på ett arbete som initierats av Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation, UFO. En arbetsgrupp under UFO har analyserat AT ur ett legitimationsperspektiv, gjort en internationell genomgång av AT:s motsvarighet i andra länder och övervägt hur läkare med legitimation från andra länder ska kunna erbjudas motsvarande kompetensutveckling. Gruppen har också haft i uppdrag att lämna förslag på hur universiteten, för att säkerställa kvaliteten på den teoretiska delen av utbildningen, kan knytas närmare AT, utreda konsekvenser av en förlängning av läkarutbildningen till sex år samt lämna förslag till en ny modell för läkarutbildningen som innebär att tiden fram till färdig specialist inte förlängs. I arbetsgruppen har ingått Heidi Stensmyren (ordförande i arbetsgruppen och 1:a vice ordförande i Läkarförbundet), Britt Bergström (Distriktsläkarföreningen), Eva Engström (ordförande i UFO), Maria Ehlin Kolk (Medicine Studerandes Förbund), Emma Spak (Sveriges Yngre Läkares Förening) och Bengt von Zur-Mühlen (Sjukhusläkarna). Svenska Läkaresällskapet har representerats av Stefan Lindgren (ordförande i Läkaresällskapets utbildningsdelegation). Från Läkarförbundets kansli har utredaren Linn Lindquist och förbundsjurist Peter Wursé deltagit. Gruppens slutliga förslag sammanställdes av utbildningskonsult Hanna Frydén och utredningschef Kåre Jansson. 1.3 METOD Analys och slutsatser bygger på en genomgång av internationella och svenska rapporter, utvärderingar, historik, regelverk och kända omvärldsförändringar. Vidare har de diskussioner och samlade erfarenheter som förts både inom arbetsgruppen och i andra sammanhang, till exempel under en hearing på Läkaresällskapet haft stor betydelse. Ett tjugotal delföreningar har också lämnat värdefulla synpunkter på förslaget. På basis av dessa har UFO beslutat om vissa förändringar som inarbetats av utredningschef Kåre Jansson. 7 En förändrad läkarutbildning. Utbildningsdepartementet;

9 2. FRÅN MEDICINSTUDENT TILL LEGITIMERAD LÄKARE I DAG 2.1 ÖVERSIKT Dagens svenska system består av en grundutbildning som omfattar 330 högskolepoäng (5, 5 års heltidsstudier) och leder fram till läkarexamen. Efter det följer AT som syftar till att ge läkare ytterligare praktiska erfarenheter som är till nytta för alla läkare oavsett framtida yrkesinriktning. AT-tjänster tillsätts genom förordnande på minst 18 månader och leder fram till legitimation, som ger allmän behörighet att utöva läkaryrket självständigt. För att bli specialistkompetent krävs ytterligare minst fem års specialiseringstjänstgöring (ST) vilket innebär tjänstgöring under handledning och deltagande i kompletterande utbildning. I dag är medianåldern för antagning till läkarprogrammet 22 år. Examen tas vid 28 års ålder och legitimation erhålls vid 32 års ålder. 8 FIGUR 2: DAGENS SVENSKA SYSTEM FRÅN EXAMEN TILL SPECIALISTKOMPETENS 2.2 GRUNDUTBILDNINGEN Läkarnas grundutbildning leder fram till läkarexamen. Målen för utbildningen regleras övergripande i Högskoleförordningen 9, medan respektive lärosäte självständigt bestämmer över utbildningens innehåll. Eftersom beslutet om läroplanen tas lokalt på lärosätet ser dessa olika ut vid olika universitet, och ger möjlighet profilering. Som exempel på variationen mellan lärosätena kan nämnas att det vetenskapliga arbetet på 30 högskolepoäng har lagts på allt ifrån sjätte till tionde terminen. Skiljer sig gör även den verksamhetsförlagda utbildningen som på vissa lärosäten börjar under första terminen och på andra under femte terminen. 8 Medianvärden. Källa: Högskoleverket, Statistiska Centralbyrån respektive Socialstyrelsen; Legitimationsålder avser legitimation med svensk grundutbildning. 9 Högskoleförordningen (1993:100). 8

10 I Sverige ges läkarutbildning vid universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå, Uppsala och Örebro samt vid Karolinska Institutet i Stockholm. Utbildningen i Örebro startade vårterminen Under 2011 antogs sammanlagt studenter till läkarprogrammet. 10 Antalet platser har genomgått förändringar under de senaste decennierna. Den ekonomiska krisen i början av 1990-talet gjorde att många befarade ett framtida läkaröverskott och en statlig utredning 11 fann att antalet utbildningsplatser borde begränsas. Minskningen av utbildningsplatser blev dock kortvarig. Under 1998 antogs 852 studenter till läkarprogrammen, medan 1420 studenter alltså antogs 2011 en ökning med 67 procent på tretton år. Ökningen av läkarutbildningen fortsätter, och för 2012 har budgeterats för ytterligare 50 utbildningsplatser. 12 FIGUR 3: ANTAL ANTAGNA TILL LÄKARPROGRAMMET PER ÅR. GRÅ STAPEL ÄR EN PROGNOS. Dimensioneringen av den svenska läkarutbildningen bör även ses i ljuset av den fria rörligheten på den europeiska arbetsmarknaden och det inflöde av läkare från andra länder som i dag är ett faktum. År 2009 legitimerade Socialstyrelsen läkare med utländsk utbildning, att jämföra med 859 läkare med svensk utbildning 13. I gruppen med utländsk utbildning ingår en stor mängd läkare med svensk bakgrund som studerat i annat land. År 2009 var det 121 svenskfödda som erhållit legitimation i annat land som sedan återvände till Sverige och antalet ökar stadigt. 14 Andra halvåret 2011 var det svenskar som läste utomlands med studiemedel från Centrala Studiestödsnämnden (CSN) 15. Enkätundersökningar visar att majoriteten av dessa sannolikt kommer att vilja återvända för att arbeta som läkare i Sverige. 10 Verket för högskoleservice; Den nationella bilden. Högskoleverket; Prop. 2011/12:1. Budgetpropositionen för Läkarfakta Läkarförbundet; Nationellt planeringsstöd. Årsrapport Socialstyrelsen. 15 CSN;

11 2.3 ALLMÄNTJÄNSTGÖRING AT:s reglering och tillämpning AT infördes 1969 som ett resultat av den statliga utredningen Läkares grundutbildning och vidareutbildning 16. Syftet var, förutom att skapa en bra handledd introduktion till att arbeta som läkare och framtida specialisering även arbetsmarknadspolitiskt för att fördela läkare över landet och för att rekrytera till bristspecialiteterna psykiatri och allmänmedicin. Tanken var att läkare skulle gå direkt vidare till AT efter examen utan väntetid. Läs mer om historiken för AT i bilaga 2. Patientsäkerhetslagen (2010:659) reglerar behörighets- och legitimationsfrågor som bland annat rör läkare. Lagen innehåller bestämmelser som reglerar frågor om legitimation, ensamrätt till yrke, skyddat yrkestitel, kompetens som europaläkare, och specialistkompetens. Enligt lagen erhåller den som avlagt examen och, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring, legitimation för yrket efter ansökan. Vidare beskriver lagen att endast den som har legitimation för yrket är behörig att utöva yrket. Yrkestiteln får alltså endast användas av den som har legitimation. I Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) anges generellt hur AT ska fullgöras och inom vilka specialiteter AT-läkaren ska tjänstgöra. Tjänstgöringen ska göras på ett blockförordnande, vilket är en tidsbegränsad sammanhållen anställning som omfattar minst 18 månader. Tjänstgöring i form av vikariat som liknar AT kan alltså inte ligga till grund för legitimation. Den totala tjänstgöringen om minst 18 månader ska innehålla nio månader inom dels invärtesmedicinska specialiteter och barn- och ungdomsmedicin, dels kirurgiska specialiteter med en minimitid inom var och en av de båda grupperna om tre månader. Vidare ingår tre månaders tjänstgöring inom psykiatri och sex månader inom allmänmedicin. Tjänstgöringen ska avslutas med ett kunskapsprov. I Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare (SOSFS 1999:5) anges hur ATtjänstgöringen ska läggas upp exempelvis avseende handlingsplan, handledning, uppfyllelse av målbeskrivning och allmänna mål. Här finns också allmäntjänstgöringens kunskapsmål specificerade. AT ger inga högskolepoäng och varken tjänstgöringen eller den avslutande examinationen omfattas av Högskoleförordningen. Patientsäkerhetsförordningen reglerar alltså hur långa de olika tjänstgöringsavsnitten ska vara, men lämnar stort utrymme för lokala variationer. Utformning och längd skiljer sig därför åt beroende på var man gör AT. Det vanligaste är i dag att AT görs på 21 månader snarare än det 18 månaders minimum som anges i föreskriften. Ibland görs AT även på 24 månader. På 21 månaders AT är det inte ovanligt med enbart förlängda medicin- och kirurgiplaceringar. För läkare som gör 24 månaders AT utgörs de tre förlängda månaderna ofta av någon specialinriktning som primärvårds- eller psykiatri-at. 17 I dessa fall rör det sig om särskilda satsningar för att styra rekryteringen till dessa specialiteter. 16 SOU 1967: AT-ranking SYLF. 10

12 FIGUR 4: AT TID OCH FORM 2011 Varje år utannonseras omkring 60 forskar-at. Tjänsterna finns på samtliga universitetssjukhus. Därutöver finns möjlighet att på några håll i landet göra forskar-at på mindre sjukhus med forskningen kopplad till den medicinska fakulteten på närliggande universitetsort. Forskar-AT ser olika ut med avseende hur AT-läkarna rekryteras och utformning av tjänsten. Gemensamt för tjänsterna innehåller finansierad forskningstid upp till tolv månader som AT-läkaren garanteras att få ut under sin tjänstgöring. Forskar-AT innebär att AT förlängs och på de flesta orter erhåller AT-läkaren lönekompensation för denna förlängning av tiden fram till legitimation. Dimensionering av AT Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 15 fastställer att alla läkare som avlagt läkarexamen i Sverige samt de läkare med utländsk utbildning som föreskrivits AT ska ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare. Enligt samma lag är det också landstingens ansvar och uppgift att tillhandahålla AT. Lagen anger dock inte hur många ATtjänster respektive landsting måste tillhandahålla, och det finns heller inga sanktionsmöjligheter om landstingen som kollektiv inte lever upp till lagen. I dimensionering av AT ingår inte tjänster till studerande från EU som i dag har möjlighet att göra AT, det vill säga läkarstuderande som avlagt examen men inte erhållit legitimation i ett land med motsvarighet till AT. AT har ett sjukvårds- och arbetsmarknadspolitiskt syfte, nämligen att förse länssjukhus och bristspecialiteter med läkare. Underläkarna utgör en viktig arbetskraft i sjukvårdsproduktionen och är rekryteringsbas för landstingens ST-tjänster. Dimensionering över landet görs därför i samråd efter överläggningar mellan de olika landstingen. Det finns i dag ingen entydig bild av hur antalet AT-tjänster överensstämmer med det faktiska behovet. Sveriges Kommuner och Landsting har för de tre åren tagit fram en plan för en utökning av AT vilken har godtagits av landstingen. Under dessa år har landstingen åtagit sig att rekrytera 1 088, respektive AT-läkare 18. Dessa AT-tjänster ska räcka för de ca 1000 studenter per år som avslutar sina studier samt de tredjelandsläkare som av Socialstyrelsen förordas AT. Dessa uppgick år 2009 till cirka 125 personer. 19 En undersökning 18 Sveriges kommuner och landsting, Avdelningen för arbetsgivarpolitik; Socialstyrelsen, Enheten för behörighet;

13 från Socialstyrelsens nationella planeringsstöd (NPS) visar att tretton landsting i Sverige anser att tillgången på AT-läkare är större än efterfrågan och endast fem landsting anser att efterfrågan och tillgången är i balans. Inget landsting anger 2010 att det finns fler AT-tjänster än AT-läkare. 20 Bristen på AT-tjänster är inte acceptabel när tjänstgöringen är ett krav för att kunna avsluta läkarutbildningen samt för att få ut legitimation. Konsekvensen har blivit att ickelegitimerade läkare arbetar som läkare, med i stor utsträckning samma ansvar och uppgifter som legitimerade läkare. Att behöva meritera sig för en tjänst som ska introducera dem till den typ av arbete som de redan utför är inte ändamålsenligt. Kompetensbedömning Efter respektive tjänstgöringsavsnitt under AT ska en verksamhetschef efter samråd med handledare intyga AT-läkarens godkända tjänstgöring. Förutom dessa fyra underskrifter krävs att en representant för arbetsgivaren intygar att tjänstgöringen genomförts på en särskild underläkartjänst för allmäntjänstgöringen, ett så kallat blockförordnande. AT avslutas med ett kunskapsprov, kallat AT-provet. Provet administreras av Nämnden för prov efter läkares allmäntjänstgöring vid Karolinska Institutet där sex av de medicinska fakulteterna är representerade 21. Syftet med provet är att pröva den kliniska kompetensen i situationer som är viktiga i hälso- och sjukvården samt att pröva om kunskapsmålen för allmäntjänstgöringen i sin helhet har uppnåtts. 22 Provet skrivs efter tidigast 13 månaders AT, varav minst en månad inom primärvården, och består av en skriftlig och en muntlig del. Den muntliga delen kan bytas ut mot medsittningar, vilket innebär att specialistläkare iakttar och bedömer AT-läkaren när den har patientbesök. AT-läkaren gör i så fall en medsittning för varje tjänstgöringsavsnitt. I dag väljer cirka 75 procent av AT-läkarna att genomföra medsittningar istället för muntligt prov. 23 Ansvaret för det praktiska genomförandet roterar mellan de sex ansvariga universiteten. Karolinska Institutet ansvarar för nämndens administrativa och ekonomiska stöd och har inrättat ett kansli vars huvuduppgift är att administrera provet. Examinationen ska främst pröva de kliniska kunskaper som förvärvats under AT-tjänstgöringen men baseras även på de teoretiska kunskaper som förvärvats under grundutbildningen. 24 Godkänt prov krävs för erhållande av svensk läkarlegitimation. Det finns regelverk från AT-nämnden gällande underkännande och omtentamen för AT-provet 25. Däremot finns i dag inte någon formell reglering kring hur man hanterar situationer när det råder tveksamhet inför att godkänna en AT-läkares tjänstgöring. 20 Nationellt planeringsstöd. Årsrapport Socialstyrelsen. 21 Örebro har valt att tills vidare inte ingå i nämnden. 22 Regler för AT-examination Källa: Karolinska Institutets kansli för AT-prov. 24 Regler för AT-examination Regler för AT-examination

14 2.4 LÄKARE MED LEGITIMATION FRÅN EU/EES Läkare med legitimation från annat EU/EES-land erhåller efter ansökan till Socialstyrelsen automatiskt legitimation i enlighet med Yrkeskvalifikationsdirektivet. I enlighet med samma direktiv utfärdas ett automatiskt erkännande av specialistkompetenser för specialiteter som är gemensamma för minst två femtedelar av medlemsländerna. Läkare med legitimation från tredje land, det vill säga länder utanför EU/EES, genomgår en kompletterande tjänstgöring. Läkare utan specialistkompetens genomgår ett kunskapsprov, det så kallade TULE-provet, samt söker AT i konkurrens med svenska läkare. Läkare med specialistkompetens eller betydande erfarenhet inom en specialitet genomgår en provtjänstgöring, som beroende på resultatet vid kompetensbedömningen leder till möjlighet att ansöka om specialistkompetensbevis alternativt krav på kompletterande tjänstgöring. Siffror från 2010 visar att 44 procent av alla nya svenska legitimationer utfärdas till läkare med svensk läkarutbildning. 47 procent av legitimationerna utfärdas till läkare med utbildning från ett annat europeiskt land och 9 procent för läkare med utbildning utanför EU 26. Som tidigare nämnts är svenskar som studerat läkarprogrammet i annat land en del av dessa sistnämnda grupper. Hur många av dem som tagit ut svensk legitimation som också arbetar i Sverige saknas uppgifter om Tredje land EU/EES Sverige FIGUR 5: ANTAL UTFÄRDADE LEGITIMATIONER I SVERIGE Källa: Socialstyrelsen. 26 Statistik om hälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen;

15 3. INTERNATIONELL UTBLICK 3.1 GRUNDUTBILDNINGEN UR ETT EUROPEISKT PERSPEKTIV Enligt Yrkeskvalifikationsdirektivet ska medicinsk grundutbildning omfatta sex års studier eller timmars teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av universitet. 27 Sverige har som tidigare nämnts fått kritik från EU-kommissionen för att vi inte uppfyller kravet på sex års grundutbildning. 28 I detta sammanhang kan vara värt att notera att EU-kommissionen hösten 2011 föreslog en ändring av direktivet så att minimitiden sänks till fem år, förutsatt att antalet teoretiska och praktiska undervisningstimmar uppgår till minst Härmed skulle Sverige kunna behålla sin kortare grundutbildning eftersom timkravet uppfylls. Även Storbritannien har en kortare grundutbildning, men den är kompletterad med en tvåårig verksamhetsförlagd utbildning, Foundation programme. Det första året ligger under universitetens kontroll, vilket gör att deras system överensstämmer med EU-direktivets nuvarande krav. De flesta EU-länder har annars en nationell läroplan för grundutbildningen som omfattar sex år. 3.2 TVÅ EUROPEISKA PROJEKT The Tuning project I kölvattnet efter Bolognaprocessens initierande startade år 2000 The Tuning Project som ett led i arbetet med att harmonisera högre utbildning inom EU. Syftet är att etablera gemensamma lärandemål för olika högre utbildningar läkarutbildningen är inget undantag. För detta ändamål har Tuning Project (Medicine), som började under 2004, genom ett omfattande arbete tagit fram tolv lärandemål med tillhörande kompetenser för läkarnas grundutbildning. Ett exempel är lärandemålet Genomföra en konsultation med en patient, där kompetenserna som leder till måluppfyllelse är att kunna ta anamnes, genomföra en fysisk undersökning, göra kliniska bedömningar och fatta beslut, tillhandahålla förklaring och råd, tillhandahålla uppmuntran och stöd, samt bedöma patientens psykiska tillstånd. Lärandemålen ska kunna användas i utformandet av lokala läroplaner samtidigt som de lämnar utrymme för lokala utbildningsprofiler. 29 Tomorrow s Doctors Storbritannien genomförde under 1990-talet en stor reform av läkarutbildningen. Målet var att fokusera utbildningen på inlärningsprocessen snarare än undervisning av teoretiska kunskaper. General Medical Council, GMC, publicerade 1993 den första versionen av Tomorrow s Doctors. Skriften innehåller både krav på studenternas kunskaper, färdigheter och förhållningssätt samt 27 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, Artikel Se: Svar på kommissionens skrivelse, den 14 januari 2008 avseende längden på läkarprogrammet i Sverige (U2008/306/UH)

16 riktlinjer för universiteten i hur läkarutbildningen bör vara uppbyggd i termer av undervisning, lärande och examination. Tomorrow s Doctors ställer upp lärandemål för läkarstudenterna, som universiteten har att utforma sina läroplaner efter. Lärandemålen utgörs inte av detaljerade kunskapsmål, utan områden som studenten måste behärska eller förstå, som kliniska och kommunikativa färdigheter eller principer för medicinsk behandling. Innehållet i Tomorrow s Doctors motsvarar ungefär hälften av innehållet i utbildningsprogrammen, vilket lämnar stort utrymme åt högskolorna att profilera och utforma sina utbildningar. Tomorrow s Doctors bygger i sin tur på Good Medical Practice, som är GMC:s principer och värderingar kring hur medicin ska praktiseras i Storbritannien. Good Medical Practice utgör både riktlinjer för läkare och information till allmänheten om vad de kan förvänta sig av en läkare AT I OMVÄRLDEN AT är, i ett europeiskt perspektiv, inte ett ovanligt arrangemang, även om det vanligaste är att legitimation erhålls i samband med läkarexamen. Förutom i Sverige finns motsvarigheter till AT i Irland, Italien, Storbritannien, Polen samt Portugal. Norge, Danmark och Finland har, eller är i färd med, att reformera sina praktiska tjänster motsvarande AT. Även i vissa av de länder där AT är nödvändig för legitimation kan läkaren få en tillfällig legitimation i samband med examen. Denna omvandlas sedan till en fullvärdig legitimation efter godkänd AT. I Storbritannien följs till exempel den femåriga grundutbildningen av två års Foundation Programme, där det första året görs med en begränsad legitimation och det andra med full legitimation. 31 Det första året står under universitetens kontroll som utformar läroplanerna och studenterna fördelas till olika arbetsplatser genom ett centralt kansli. FIGUR 6: STORBRITTANIENS UTBILDNINGSSYSTEM Även Norge har fram till nyligen haft en liknande konstruktion, där läkaren får en tillfällig legitimation vid examen, och får med denna arbeta under handledning under en viss tid till fullgjord turnus (AT). Läkaren har då också en begränsad förskrivningsrätt och får inte gå

17 självständig jour inom primärvården. Norge har dock våren 2012 beslutat att ändra sitt system och läkarna kommer i framtiden att legitimeras efter sex års grundutbildning. Turnusen föreslås utgöra basen eller starten för specialiseringstjänstgöringen. Hur nybörjartjänstgöringen kommer att se ut är under diskussion, men förslaget är en liknande delning mellan primärvård och slutenvård som de har haft hitintills, och att tjänstgöringen ska vara 18 månader lång. FIGUR 7: HELSODIREKTORATETS FÖRSLAG PÅ NYTT UTBILDNINGSSYSTEM FÖR NORGE Finland ändrade sitt legitimationsförfarande Det tidigare kravet på dubbellegitimering, där det krävdes en obligatorisk tilläggsutbildning i primärvård för att få fullständig legitimering, togs bort och legitimationen utfärdas nu efter den sexåriga grundutbildningen. Efter legitimation följer en specialläkarutbildning (specialistutbildning) på fem år för vissa specialiteter och sex år för andra. Det är universitetens medicinska fakulteter som är utbildningsenheter med ansvar för att bland annat anta sökande till utbildningsprogrammen, godkänna utbildningsplaner och besluta om vilka tjänster, befattningar och uppgifter som lämpar sig för specialläkarutbildning. 32 Minst nio månader av tiden ska genomföras inom primärvården. För hela ST gäller att minst hälften ska genomföras utanför universitetssjukhusen, med undantag för vissa specialiteter Permanenta föreskrifter för specialläkarutbildningen föreskrifter som de medicinska fakulteterna/enheterna och fakulteter/enheter som har undervisning i medicin har kommit överens om gemensamt och de gäller alla fakulteter/enheter och specialområden och alla läkare under specialistutbildning. 33 Förordning om specialläkarexamen (678/1998) [Finland]. 16

18 FIGUR 8: FINLANDS UTBILNDINGSSYSTEM Danmark tog 2008 bort den klassiska turnusen och ersatte den med ett års kliniskt basisuddannelse (KBU) som delas upp i två sexmånaders tjänstgöringar inom valfri specialitet, så länge målbeskrivningen kan uppfyllas inom vald specialitet. 34 KBU är inte längre bundet till vissa specialiteter, såsom kirurgi och internmedicin, utan syftar till att ge den nyutexaminerade läkaren en övergång från universitetet till kliniskt arbete, såväl avseende medicinska kunskaper som inom kommunikation och professionellt förhållningssätt. 35 För att få fortsätta med specialiseringsutbildning måste den legitimerade läkaren även genomgå ett års introduktionsutbildning, som görs inom internmedicin, kirurgi eller allmänmedicin. Om läkaren har gjort sin KBU inom primärvården räcker det med ett halvårs introduktionstjänstgöring. FIGUR 9: DANMARKS UTBILDINGSSYSTEM 34 Bekendtgørelse om lægers kliniske basisuddannelse. BEK nr 1256 af 25/10/2007. [Danmark]. 35 Sundhedsstyrelsens målbeskrivelse for den kliniske basisuddannelse. Sundhetsstyrelsen; [Danmark]. 17

19 Island har en sexårig grundutbildning som leder till läkarlegitimation. Efter legitimationen genomförs en obligatorisk AT på 12 månader. FIGUR 10: ISLANDS UTBILDNINGSSYSTEM Ytterligare internationella jämförelser återfinns i Bilaga 1. 18

20 4. OMRÅDEN ATT FÖRBÄTTRA I DAGENS SYSTEM 4.1 ANPASSNING TILL EN ÖPPEN EUROPEISK ARBETSMARKNAD Introduktion till svensk hälso- och sjukvård för läkare från EU/EES Den fria rörligheten på den europeiska arbetsmarknaden har inneburit ett ökat inflöde av läkare med grundutbildning från andra länder inom EU/EES. Eftersom läkare med legitimation från annat EU/EES-land vid ansökan till Socialstyrelsen automatiskt erhåller legitimation är de i och med detta förhindrade att göra AT i Sverige. Inte sällan skulle de nyanlända läkarna behöva en introduktion till den svenska hälso- och sjukvården och till att hantera intyg till myndigheter, kontakter med socialtjänst etc. Många av dessa läkare är svenskar som läser till läkare i andra länder. Det är ett problem att en stor andel av läkarna som är verksamma i Sverige i dag inte har möjlighet att genomgå AT. Eftersom det finns behov av att läkare som inte har utbildats i Sverige får en god introduktion till hälso- och sjukvården har olika lokala AT-liknande lösningar vuxit fram. Pre-ST eller mini-at är exempel på detta. Det uttalade syftet är att introducera den nyanställde utlandsutbildade läkaren till hälso- och sjukvården innan denna påbörjar sin ST. 36 Gällande diskrimineringslagstiftning säger dock att sådana lösningar måste utformas utifrån varje individs behov av kompetensutveckling och inte generellt utifrån vilket land läkaren kommer ifrån. Så har inte alltid varit fallet. Det är i detta sammanhang viktigt att poängtera att läkaren redan är legitimerad och de anställningsformer som då kan komma i fråga är antingen vikariat eller allmän visstidsanställning. Läkaren har då enligt föreskriften för ST viss möjlighet att tillgodoräkna sig tjänstgöringen i sin ST. 37 Helst ska läkaren ha en tillsvidareanställning som STläkare och introduktionen ske inom ramen för den målstyrda ST-utbildningen som då kan blir längre än fem år. Oavsett anställningsform bör introduktionstjänstgöringen genomföras under handledning. Tillträde till arbetsmarknaden för läkare utbildade i Sverige I dagsläget tar det minst sju år för en läkare som utbildar sig i Sverige att få sin svenska legitimation, medan man i övriga Europa får den efter sex år. I praktiken är dock fördröjningen betydligt längre på grund av svårigheter att hitta passande AT-tjänster samt att AT-blocken är längre än regelverket kräver (se figur 11). Effekten blir att läkare utbildade i Sverige inte har samma möjlighet att röra sig på den öppna arbetsmarknaden som kolleger utbildade i andra länder. Sett enbart till antal terminer på grundutbildningen är skillnaden inte stor, men eftersom det först är efter legitimering som läkaren kan gå ut på arbetsmarknaden är detta är missvisande. 36 Avtal gällandes kompletterande underläkartjänstgöring för läkare med examen inom EU, tecknat mellan Landstinget Halland och Hallands läkarförening; Läkarnas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2008:17). 19

21 4.2 KONTINUITET OCH SAMORDNING Tredelat huvudmannaskap för AT Huvudmannaskapet för AT delas mellan Socialstyrelsen, Karolinska Institutet och landstingen. Socialstyrelsen utformar föreskrifterna och utfärdar legitimationen, landstingen ansvarar för tjänstgöringen och utbildningen och Karolinska Institutet examinerar genom AT-provet. Eftersom AT inte är en högskoleutbildning och AT-läkarna inte är studenter i Högskoleförordningens mening kan de inte överklaga resultatet av AT-provet. Högskoleförordningen kan heller inte tillämpas i disciplinära ärenden och läkarna får inga högskolepoäng för utbildningen, och Högskoleverket uppger sig inte ha något övergripande ansvar för provet. Utbildningen står alltså varken under Högskoleverkets eller under Socialstyrelsens granskningsansvar. Staten kan sägas gå i god för utbildningen genom Socialstyrelsens föreskrift, men utan möjlighet att utöva inflytande på innehåll eller kvalitet. Landstingen har en stor frihet att utforma AT:s längd och innehåll efter egna behov och förutsättningar, vilket gör systemet godtyckligt och med stora regionala skillnader. Dagens delade ansvar innebär en otydlighet och bristande uppföljning. Varken Högskoleverket eller Socialstyrelsen tar i dag på sig rollen att granska eller utvärdera AT. Glapp mellan examen och AT Som nämnts ovan är genomsnittsåldern för antagning till läkarprogrammet 22 år. Examen tas vid 28 års ålder, medan legitimation erhålls först vid 32 års ålder. Till viss del kan denna fördröjning förklaras med att många är föräldralediga under AT. Tiden mellan examen och legitimation borde inte ta så mycket längre tid än AT tar, men i och med att den blivande ATläkaren i genomsnitt vikarierar som underläkare i drygt nio månader 38 i väntan på en AT-tjänst, förlängs tiden. FIGUR 11: LÄKARUTBILDNINGEN I ANTAL ÅR Ibland redovisas siffror som tyder på att det finns lediga AT-tjänster på mindre attraktiva orter utanför storstadsregionerna. Därmed skulle kritiken mot att landstingen inrättar för få tjänster 38 SYLF:s AT-ranking

22 vara orättvis och förklaringen snarare ligga på att kandidaterna inte är beredda att lämna storstäderna. Enligt Socialstyrelsens kartläggning som redovisats under rubriken Dimensionering av AT ovan bekräftas emellertid en brist på tjänster vilken leder till att 90 procent av alla läkare arbetar kliniskt före AT 39. För icke-legitimerade läkare som arbetar i väntan på AT finns inget regelverk med krav på handledning eller kvalitetssäkring. Enligt SYLF:s AT-ranking 2011 uppger endast 37 procent att de har haft en personlig handledare under det kliniska arbete som föregått AT. Även ur patientsäkerhetssynpunkt är det en nackdel när läkare utan formell kompetens tillåts verka som om de vore legitimerade. Detta är konsekvenser av systemet som inte avsågs då det utformades. Den yrkeserfarenhet som den icke-legitimerade läkaren får under dessa anställningar kan visserligen ses som positiv, men den varken är eller bör vara nödvändig för att genomgå AT. AT är en tjänst avsedd för nyutexaminerade läkare och ska inte kräva meritering i form av arbete som läkare. Eftersom AT-läkaren inte är legitimerad kan han eller hon inte tillgodoräkna sig vare tjänstgöringstid eller kompetens innan eller under AT i sin kommande ST vilket bidrar till en splittrad utbildningsgång. När läkarutbildningen reformerades 1969 (se bilaga 2) var tanken att grundutbildning, AT och ST skulle ses som ett sammanhängande förlopp. Det glapp som i dag har uppstått mellan examen och AT har inget värde för vare sig samhället eller individen. En av anledningarna till att landstingen gavs ansvaret för AT var brist på läkare inom vissa specialiteter och ett behov av att fördela läkare runt om i landet. Detta formulerades i en proposition : sträva efter att få ett på en gång effektivt och smidigt instrument för fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden. Det var alltså i stor utsträckning en konstruktion för att tillgodose sjukvårdens behov av att fylla vakanser inom vissa områden, både specialitetsvis och geografiskt. Riksrevisionen påpekade 2009 i sin utredning av statens psykiatrisatsning Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet 41 att landstingens roll är tvetydig eftersom landstingen ofta agerar kortsiktigt för att få budgeten att gå ihop, medan läkarförsörjningen kräver långsiktiga insatser. 4.3 NATIONELLA VARIATIONER I GRUNDUTBILDNINGEN Universitetens rätt att själva utforma utbildningen medför i dag såpass skilda utbildningsupplägg på de olika utbildningsorterna att det är svårt att överblicka måluppfyllelsen för olika kunskapsområden. De varierade utformningarna av läkarprogrammen medför även svårigheter att jämföra kvaliteten. En av avsikterna med Högskoleförordningen från 1993 var att universiteten genom sin självständighet skulle ges möjlighet att profilera sig och konkurrera om studenterna. Med ökad akademisk frihet och konkurrens avsåg statsmakterna att stärka kvaliteten i forskning och högre 39 Ibid. 40 Prop. 1969:35, s Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet, s Riksrevisionen;

23 utbildning. 42 Konkurrensen om studenter mellan läkarutbildningarna har dock uteblivit på grund av det höga söktrycket. Parallellt med fakulteternas förändringsarbete sedan 1990-talet har omstruktureringar inom sjukvården lett till genomgripande förändringar av den verksamhetsförlagda utbildningen. Färre slutenvårdsplatser och växande studentkullar har inneburit att läkarstudenternas praktiska utbildning i allt större utsträckning förlagts utanför studieorten. I Umeå blir en del av studenterna numera permanent placerade vid sjukhusen i Sunderbyn, Sundsvall eller Östersund från sjätte terminen. Större studentkullar får inte leda till att utbildning bedrivs på orter med låg forskningsaktivitet och lägre akademisk kompetens. Otydlighet i uppdelningen av lärandemål mellan grundutbildning och AT Dagens examensordning är ingen garanti för att kunna befrämja likvärdiga kunskaper vid de olika läkarprogrammen. Dess främsta syfte är att förbereda för AT: För läkarexamen ska studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för läkaryrket och för att fullgöra den allmäntjänstgöring (AT) som fordras för att få behörighet som läkare. 43 Målbeskrivningen för AT hänvisar dock tillbaka till grundutbildningen, genom att definiera att den nyexaminerade läkaren under AT ska ges förutsättningar att tillämpa och utveckla sina kunskaper och erfarenheter från grundutbildningen. 44 Eftersom grundutbildningen ska förbereda för AT, som i sin tur ska bygga vidare på grundutbildningen, utan att det är definierat vad som ska ingå eller vilken kompetens som ska uppnås i något av fallen, uppstår ett moment 22. Ett samlat grepp bör tas för att definiera vilka kompetenser en student måste uppnå för att få examen respektive legitimation. Genom att utforma en nationell kompetensbeskrivning för den legitimerade läkaren i likhet med Tomorrow s Doctors i Storbritannien skulle en större enhetlighet kunna uppnås. De svenska läkarprogrammen skulle i större utsträckning också harmoniera med varandra och med läkarutbildningarna i övriga Europa. 4.4 HANDLEDNING Utökningen av antalet utbildningsplatser på grundutbildningen de senaste åren har inte motsvarats av en ökning av antalet handledare på sjukhusen. Oroväckande är att andelen studenter som rapporterar att de saknar tillgång till klinisk handledare ökar. 45 I MSF:s handledningsenkät 2010 kan vi se att andelen studenter som anser sig ha fått fullgod uppföljning av sin handledare har minskat kraftigt under senare år. 42 Prop. 1992/93:1 om universitet och högskolor för frihet och kvalitet, s Högskoleförordning (1993:100), bilaga Allmäntjänstgöring för läkare, SOSFS 1999: Medicine studerandes förbunds handledningsenkät

24 Patientsäkerhetsförordningen stipulerar att AT ska fullgöras under handledning. 46 Dock regleras inte frekvens, innehåll eller dokumentation av handledningen. Hur handledningen uppfattas skiljer sig åt både mellan olika specialiteter och mellan olika orter i landet. 47 I AT-rankingen 2011 svarar 55 procent av respondenterna att de genomfört jourtjänstgöring utan en legitimerad kollega tillgänglig. Denna brist på stöd och uppbackning är anmärkningsvärd, inte minst ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 4.5 KVALITETSGRANSKNING All läkarutbildning och tjänstgöring som syftar till ökad kompetens och specialisering bör löpande granskas ur kvalitetshänseende. För grundutbildningen svarar Högskoleverket, medan det för AT inte finns någon ansvarig instans, vilket strider mot Yrkeskvalifikationsdirektivets krav på en sexårig grundutbildning vid eller under överinseende av ett universitet. 48 I föreskrifterna för ST finns krav på extern granskning av utbildningen 49. Detsamma bör rimligtvis även gälla AT. I dagsläget kan sjukhus eller landsting frivilligt bekosta en SPURinspektion av AT-utbildningen 50. De senaste åren har i genomsnitt sex SPUR-inspektioner av ATutbildningar genomförts årligen. 51 Detta kan ställas i relation till de omkring 70 vårdgivare som bedriver AT-utbildning. 4.6 KOMPETENSBEDÖMNING OCH EXAMINATIONSFORMER Legitimationsförfarandet Socialstyrelsen har hittills inte avsatt resurser för att granska AT:s genomförande hos olika vårdgivare. Legitimation utfärdas när den praktiska tjänstgöringen godkänts, vilket sker när den ansvariga verksamhetschefen hos vårdgivaren har intygat att AT-läkaren uppfyller de fastställda kompetenskraven samt när läkaren har fått godkänt på AT-provet, som de medicinska fakulteterna alltså ansvarar för. Sedan 2011 gör Socialstyrelsen även en kontroll mot belastningsregistret. I de fall individen dömts för ett brott som lett till annan påföljd än böter görs en individuell prövning. Eftersom myndigheten inte gör någon egen bedömning av den sökandes kompetens blir förfarandet i normalfallet rutinmässigt och formellt. 46 Patientsäkerhetsförordning (2010:1369) kap SYLF:s AT-ranking 2011 samt resultat från SPUR-inspektioner , 48 Lindgren, S et al (2011). Medical education in Sweden. Medical teacher 2011; 33: SOSFS 2008:17 kap SPUR utför extern kvalitetsgranskning av AT och ST och hör till Institutet för professionell utveckling i Sverige (IPULS)