kulturrådets skriftserie 2008:4 kultur en del av ett hälsosamt liv? kulturrådet

Transkript

1 kulturrådets skriftserie 2008:4 kultur en del av ett hälsosamt liv? kulturrådet

2 Statens kulturråd, Box 27215, Stockholm Besök: Borgvägen 1 5 Tel: Fax: Webbplats: Bild omslag: Peter Alendahl Tryck: Intercopy, 2008 Statens kulturråd 2008 ISSN x ISBN

3 INNEHÅLL Förord sid 4 Sammanfattning sid 5 Inledning sid 7 Delstudie 1. Sambandet mellan kultur och hälsa i vuxen ålder. Ett riksrepresentativt urval sid 11 Delstudie 2. Kulturaktiviteter i barndomen och ohälsa i medelåldern en undersökning baserad på en Stockholmskohort sid 22 Källor sid 30 Appendix publiceras endast på Kulturrådets webbplats,

4 Förord Kulturrådet har i uppdrag att arbeta för att kulturpolitiska aspekter beaktas även inom andra samhällsområden. Folkhälsoområdet är ett sådant område. I Kulturrådets strategi ingår bland annat att följa utvecklingen och forskningen på området. Det finns ett brett och allmänt intresse för sambanden mellan kultur, hälsa och livskvalitet. Intresset är också stort utanför landets gränser. Inom ramen för det nordiska samarbetet har till exempel skapats en gemensam plattform för bättre överblick över forskningsprojekt och verksamheter och för utbyte av erfarenheter när det gäller kultur och hälsa. Att mäta kulturens påverkan på hälsan är problematiskt på grund av komplexiteten eftersom en mängd faktorer och omständigheter formar våra liv. De forskningsresultat som finns inom området bör tolkas med försiktighet. Kulturaktiviteter kan dock antas motverka inaktivitet och förebygga ohälsa genom kulturens möjligheter att erbjuda upplevelser, insikt, delaktighet och inflytande i samhället, att stimulera människor till att ta vara på och utveckla sin kapacitet, skaffa sig kunskaper, lära sig av erfarenheter och bilda sig uppfattningar. Det är också viktigt att komma ihåg att sambanden även kan gå i andra riktningen. En god hälsa är en av förutsättningarna för ett rikt kulturliv. Genom det pågående arbetet med att undanröja hinder för människor att kunna delta i kulturlivet ökar förutsättningarna för att kulturen ska kunna bidra till god livskvalitet för alla. Denna rapport är ett bidrag till kunskapen om sambanden mellan kultur och hälsa. Rapporten redovisar en forskningsstudie som bygger på information från två undersökningar, Levnadsnivåundersökningen och Stockholm Birth Cohort Study. Forskningsstudien har utförts av Cecilia von Otter vid Institutet för social forskning (SOFI), Stockholms universitet. Analysen och slutsatserna är författarens egna. Kennet Johansson Generaldirektör Kulturrådet 4

5 Sammanfattning Frågan om kulturella aktiviteters positiva hälsoeffekter har lyfts fram i utredningar och uttalanden från myndigheter och regering. I nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande Hälsa på lika villkor konstateras att [p]ositivt engagemang och deltagande i kulturella aktiviteter är främjande för hälsan (SOU 2000:91, s. 88, förfs kursivering). En rad experimentbaserade studier har visat att kulturaktiviteter som musikterapi eller att gå på kulturevenemang troligen har positiva effekter på hälsan. Även i befolkningsstudier gjorda på bland annat svenska data har forskare visat att ökad kulturaktivitet tycks ha samband med bättre självrapporterad hälsa och minskad överdödlighet. Slutsatsen blir att högre kulturaktivitet i befolkningen skulle kunna bidra till en förbättrad folkhälsa. Denna rapports syfte är att bidra med ökad kunskap kring sambanden mellan kultur och hälsa. I rapportens inledning diskuteras olika sätt att förklara varför kulturaktivitet skulle ha hälsoeffekter och vilka aspekter av kulturaktivitet som kan antas vara hälsofrämjande. Medicinska teorier lyfter till exempel fram att kulturaktivitet kan fungera positivt för immunförsvaret och därigenom gynna hälsan. Sociologiska och socialpsykologiska teorier handlar snarare om att kulturupplevelser kan ge en ökad förmåga att hantera vardagslivets påfrestningar och främja hälsan genom att ge större möjligheter att hantera stress. Dessutom kan kulturaktivitet främja gemenskap och social tillhörighet vilket också är kopplat till bättre hälsa. I forskningen finns inga tydliga svar på om all kulturaktivitet skulle vara hälsofrämjande eller om aktivt medskapande aktiviteter skiljer sig från mer passivt konsumerande aktiviteter, eller om stor aktivitet ger större hälsoeffekter än liten aktivitet. Den inledande diskussionen i rapporten belyser också olika synsätt på hälsa och ohälsa och hur dessa kan kopplas till olika förväntningar på sambandet mellan kulturaktivitet och hälsa eller ohälsa. Det är möjligt att påverkan av kulturella aktiviteter skiljer sig om man ser till hur de fungerar för att göra sjuka personer friska i rehabiliterande syfte eller hur de fungerar för att hjälpa friska personer att behålla en god hälsa i förebyggande hänseende. Rapportens främsta fokus ligger på två empiriska studier av sambandet mellan kulturaktivitet och hälsosituation. I den första delstudien används information från Levnadsnivåundersökningen som är en intervjuundersökning med ett riksrepresentativt urval ur befolkningen. Delstudien utnyttjar intervjuinformation insamlad 1991 och 2000 och det är självrapporterade mått på hälsa som undersöks. Den andra delstudien bygger på Stockholm Birth Cohort Study, en undersökning av Stockholmsbarn födda 1953 och som innehåller både intervjumaterial och registerinformation fram till 2000-talet. I denna delstudie används medicinska diagnoser och dödsfall för att utreda kultureffekter på hälsa. I den första delstudien tyder resultaten från en tvärsnittsanalys (analys av data från en och samma tidpunkt) år 2000 att sannolikheten att ha ett dåligt allmänt hälsotillstånd var högre för personer som inte var kulturaktiva än för personer som var högt kulturaktiva, även när man tagit hänsyn till andra bakgrundsfaktorer som har påverkan på hälsosituation. Och ju fler kulturaktiviteter personerna utövade desto lägre blev sannolikheten för att de skulle uppleva en dålig allmän hälsosituation. Detta skulle tyda på att det finns ett samband mellan hur stor dos kultur en person utsätts för och styrkan i responsen utfallet. Men sedan ställer jag frågan vad man egentligen har kommit fram till i en tvärsnittstudie som visar att personer som har högre kulturaktivitet oftare är friska än personer med låg kulturaktivitet. Att friska personer är mer kulturaktiva än sjuka? Eller är det verkligen så att om personer blir mer kulturaktiva så förbättras deras hälsa, som resultaten från ett experiment antyder (Konlaan et al., 2000)? I studien har jag närmat mig frågan om hur den kausala ordningen (vad som påverkar vad) egentligen ser ut. I förändringsanalyser i den första delstudien har jag undersökt om det finns ett samband mellan förändringar i kulturaktivitet och förändringar av hälsosituation mellan 1991 och Ett starkt orsakssamband mellan kulturaktivitet och hälsa borde synas i förändringsanalyser på så sätt att det är vanligare att personer som ökar sin kulturaktivitet också förbättrar sin hälsa eller i alla fall behåller samma hälsonivå, samtidigt som personer som minskar sin kulturaktivitet i lägre utsträckning förbättrar sin hälsonivå och oftare försämrar hälsonivån. Resultaten av mina förändringsanalyser visade inte att dessa förutsägelser stämde. Personer som ökat eller minskat sin aktivitet totalt mellan 1991 och 2000 skiljde sig inte från personer som behållit samma aktivitetsgrad vad gäller sannolikheten att ha fått förbättrad eller försämrad hälsosituation under samma period. För vissa specifika kulturformer (teater m.m., gå på dans) fanns dock ett samband så att personer som minskar sin aktivitet hade en ökad sannolikhet att uppleva försämrad hälsa. Däremot fann jag inga resultat som visade på några skillnader i hur hälsan förändrades bland personer som ökade sin kulturaktivitet. Andra resultat gick tvärtemot det tänkta mönstret. Personer som ökar sitt bokläsande 5

6 mellan 1991 och 2000 har en ökad sannolikhet att uppleva ett försämrat hälsotillstånd. Detta kan vara ett exempel på att kulturaktivitet kan användas som egenvård personer som blir sjuka hanterar detta bland annat genom kulturupplevelser. Även andra förklaringar talar för att sambandets ordning i mina resultat snarast handlar om att personerna anpassar sin kulturaktivitet efter sin hälsosituation, inte att deras hälsosituation beror på deras kulturaktivitet. I den andra delstudien tog jag hjälp av den tidsmässiga ordningen mellan kulturvanor i uppväxten (bokläsning, att gå på bio och att lyssna på musik) och hälsa under medelåldern för att försöka hantera frågan om den kausala ordningen. Resultaten tyder på att personer som läste mycket böcker i barndomen har en lägre risk att diagnosticeras med psykisk sjukdom och att avlida i medelåldern medan personer som gick mycket ofta på bio i barndomen har en högre risk att diagnosticeras med psykisk sjukdom och att avlida i medelåldern. Bland personer som i barndomen lyssnade på musik fanns de lägsta riskerna för ohälsa bland dem som lyssnade lagom inte väldigt mycket och inte väldigt lite. Dessa samband kvarstod men försvagades när jag tog hänsyn till barnens sociala bakgrund, särskilt försvagades resultaten för bokläsning. Jag studerade även sambandet mellan kulturaktivitet i barndomen och ohälsa i vuxen ålder separat för män och kvinnor. Det finns vissa könsskillnader, till exempel är den minskade risken för psykisk sjukdom bland dem som läste mycket böcker stabilare bland kvinnor och den ökade risken att avlida eller diagnosticeras med psykisk sjukdom bland dem som gick ofta på bio är starkare bland män. I diskussion lyfter jag fram att skillnaderna i ohälsa i vuxen ålder som kan härledas till kulturaktivitet i barndomen visar på en överrisk för ohälsa bland personer som var mycket mer eller mycket mindre kulturaktiva än många av sina jämnåriga. Jag diskuterar om dessa är en selekterad grupp som har en egen livsstil eller en livsstil i uppväxtfamiljen som inte är gynnsam för hälsan: vilka tolvåringar var det som gick på bio en gång i veckan eller mer 1966? Det kan framstå som osannolikt att högfrekvent biogående eller musiklyssnande är så pass skadligt för hälsan att det finns direkta effekter i medelåldern, även om kulturvanan behållits under hela uppväxten och in i vuxenlivet. Förutom att resultaten från dessa båda delstudier är tvetydiga finns det även andra, allmängiltiga problem i forskningsupplägget. Varken experimentbaserade studier eller befolkningsstudier som den föreliggande ger klara svar på frågan om ökad kulturaktivitet är främjande för folkhälsan. Experimentsituationen är inte direkt överförbar till en befolkning och huvuddelen av befolkningens kulturvanor motsvarar inte de behandlingar som deltagarna i experimenten undergår. Befolkningsstudierna bär med sig andra problem vad gäller risken att resultaten snedvrids på grund av att kulturvanorna är skiktade i befolkningen efter social klass, ålder, bostadsort etc. Dessutom är inga av de datamaterial som befolkningsstudierna byggt på utformade för att undersöka varken kulturvanor eller hälsa specifikt (detta gäller både för föreliggande studier och tidigare studier). Sammanfattningsvis tyder resultaten från rapportens två delstudier på att sambandet mellan kulturaktivitet och hälsa är svårt att påvisa i befolkningsstudier och att de samband som framträder är mångtydiga. Önskan att främja folkhälsan genom en ökad kulturaktivitet i befolkningen vilar inte på en fast grund. Om de främsta argumenten hämtas från experimentstudier bör man vara medveten om att det i allmänhet är osäkert om resultat från sådana studier kan överföras till den vardagliga verkligheten. Om argumenten istället hämtas från befolkningsstudier som till exempel de två föreliggande finns det skäl att ifrågasätta om det alls finns tydliga resultat som stödjer påståendet att högre kulturell aktivitet leder till bättre hälsa. Resultaten från de föreliggande studierna pekar på svårigheter för befolkningsstudier i allmänhet, framför allt på problem med att fastställa och särskilja orsak och verkan. I bägge studierna påpekas hur tydligt de faktorer som påverkar grad och/eller typ av kulturaktivitet även påverkar hälsa och att kulturaktivitet i de flesta fall bör förstås som en del av en livsstil som kan förknippas både med hälsa och ohälsa. Det är därför ändå möjligt att vissa former av ökad kulturaktivitet bland grupper som idag av praktiska eller ekonomiska skäl avstår från att delta i kulturlivet skulle kunna bidra till en förbättrad folkhälsa genom att bidra till en förändrad livsstil. Men idag är kunskapen inte tillräckligt välgrundad för att kunna specificera sambandet. 6

7 Inledning På senare år har kulturens betydelse för hälsan lyfts fram i ett flertal offentliga utredningar och myndighetsskrifter. I två rapporter har Folkhälsoinstitutet beskrivit kultur som en viktig bestämningsfaktor för folkhälsan (Folkhälsoinsitutet, 2003:28 och 2005: 23). Den dåvarande regeringen övertygades om områdets potential och beslöt i en forskningsproposition att avsätta pengar till forskning om kultur och hälsa (prop. 2004/05:80). Vår nuvarande kulturminister Lena Adelsohn Liljeroth har, tillsammans med äldre- och folkhälsominister Maria Larsson, uttryckt sin önskan att medverka till en utveckling där även kulturen tillmäts en roll i folkhälsoarbetet och utforma en kulturpolitik där också kulturupplevelser som främjar hälsan står i fokus (GP, ). Det tycks alltså finnas en bred övertygelse bland myndigheter och över politiska partigränser om att kultur har en positiv effekt på hälsan. Utifrån Folkhälsoinstitutets kunskapsunderlag om kulturens betydelse för hälsa kan denna övertygelse sammanfattas med att ett mer aktivt kulturdeltagande, framför allt bland utsatta grupper i samhället, sannolikt skulle innebära en bättre och mer jämlik hälsa i befolkningen (Statens folkhälsoinstitut, 2005). Härmed problematiseras sambandet mellan kultur och hälsa. Det antas gälla framför allt för aktivt deltagande och därmed eventuellt inte för passiv konsumtion. Dessutom lyfter kommittén fram utsatta grupper som de som mest skulle främjas av ökat aktivt deltagande och belyser på så sätt de stora skillnader i kulturkonsumtion som finns mellan olika befolkningsgrupper (SOU 2000:91). Både när man talar om kultur och om hälsa rör man sig inom områden där skiktningen av det sociala livet är tydlig. Kulturkonsumtion och kulturutövning är starkt relaterade till ekonomisk situation och social klass, både i den utsträckning som olika befolkningsgrupper deltar i det kulturella livet och i vilka delar av det kulturella livet man återfinner dem (Antoni, 2004; Statens kulturråd, 2002). Hälsa och dödlighet uppvisar också starka samband med både social klass och ekonomisk situation. (Diderichsen,1991; Lundberg, 1990; Smith, 2003). Detta gör det svårare att i studier av befolkningen urskilja direkta effekter av kulturaktivitet på hälsa eller dödlighet. Är det samma saker som skapar hälsa och ohälsa? Inom hälsoforskningen skiljer man vanligen mellan upplevelser eller situationer som främjar en god hälsa och sådant som orsakar ohälsa. Fram till idag har forskningen framför allt inriktats mot faktorer som förknippas med ohälsa och hur samhället och individer kan göra för att undvika sådana hälsorisker (Nelson & Simmon, 2002). Forskning på de positiva hälsoeffekterna av en balanserad kost eller motionsvanor är exempel på folkhälsoforskning som handlar om vad som kan göras för att bibehålla en god hälsa eller förbättra sin hälsa. I många fall är samma faktorer inblandade (Mackenbach et al., 1994), den positiva hälsoeffekt som finns av att motionera regelbundet motsvaras av en negativ hälsoeffekt av att inte göra det. Det kan vara viktigt att hålla dessa möjliga påverkanssätt i minnet även när man studerar sambandet mellan kulturaktivitet och hälsa. Förväntar vi oss att personer som har hälsoproblem ska bli mindre sjuka om de ökar sin kulturaktivitet eller är det snarare så att vi tror att personer som är mycket kulturellt aktiva är mindre sjuka eller bibehåller en god hälsa längre? Det finns en stark trend att lyfta in kulturaktiviteter i rehabilitering inom sjukvården, och den trenden bygger på kulturens läkande effekter. Föreliggande rapport handlar om kulturens betydelse i folkhälsoarbetet och då betonas snarare att kulturell aktivitet kan fungera förebyggande och alltså skydda mot ohälsa av olika slag. Dessutom kan kulturella aktiviteter för vissa personer säkert även fungera som en slags egenvård, det vill säga att man sjunger lite för att lätta på spänningar, eller går på bio med en kompis när man känner sig ensam och deppig. I denna rapport kommer kulturens förebyggande och egenvårdsaspekter att diskuteras. Är det samma sak att inte vara sjuk och att vara frisk? Ytterligare en fråga är vad som avses med hälsa och ohälsa, att vara frisk och att vara sjuk. De flesta av oss har en vardaglig förståelse av sjukdom som motsvaras ungefär av förekomsten av medicinska diagnoser och/eller sjukdomstillstånd. Men i undersökningar där man frågar personerna direkt har forskarna bara tillgång till hur individerna själva uppfattar sin ohälsa. Vanligt är då att man frågar om personen upplever att han/hon har specifika hälsobesvär. Dessutom ber man i sådana undersökningar ofta intervjupersonerna om en uppskattning av deras hälsotillstånd mer generellt. Denna fråga dras med en viss otydlighet, för när personer uppskattar sin egen hälsa sker det nästan alltid i jämförelse med något slags norm (jag är frisk för att vara så gammal som jag är, eller, jag är friskare nu än efter bilolyckan) (Aronsson & Lindh, 2004). Beroende på vilka mått på hälsa respektive ohälsa som används kan man få olika resultat. Är föreställningen att personer med hög kulturaktivitet i mindre utsträckning 7

8 har fått medicinska diagnoser, eller att de i högre utsträckning mår bra? I studier av sambandet mellan kultur och hälsa kan det vara så att personer med hög kulturaktivitet oftare har god självskattad hälsa, men att medicinska diagnoser är lika vanliga bland hög- och lågkonsumenter av kultur. Det behöver inte vara motstridiga resultat utan att det finns en specifik koppling mellan kultur och hälsa: personer som är mer kulturaktiva är mer benägna att uppfatta sin hälsa som god trots samma fysiska sjukdomstillstånd just på grund av kulturupplevelserna ger dem något: en motståndskraft, en stimulans, eller vad det kan vara. Att finna sådana möjliga kopplingar mellan kultur och hälsa behövs också för att ge en teoretisk trovärdighet åt denna forskning och dess resultat. I denna rapport kommer självskattad hälsa att undersökas i den första delstudien, medan den andra delstudien studerar medicinska diagnoser och dödlighet. Ska vi se på kultur som en slags medicin? Insikter om människans hälsa kan fås även av annan forskning än rent medicinsk. Det är kännt att icke-medicinska faktorer som kulturell, ekonomisk och social situation har en stor betydelse för vår hälsa. Men mekanismerna som kopplar samman kulturella upplevelser med positiva hälsoeffekter är oklara. I allmänna ordalag föreställer sig nog de flesta att människan mår bra av olika kulturella aktiviteter som dans, musik, måleri och litteratur. Men det kanske mest är så att människor mår bra av att ha en meningsfull fritid. De människor som istället ägnar sig åt jakt eller trädgårdsskötsel kanske får samma positiva hälsoeffekter av sin fritidssysselsättning. Den avgörande positiva hälsoeffekten skulle alltså komma av att ha en icke-skadlig, självvald fritidssysselsättning som man upplever som meningsfull. Och det finns förstås kulturella upplevelser som kan vara skadliga eftersom de lämnar utövare och åskådare upprörda eller nedstämda. Det finns också direkt negativa hälsoeffekter av kulturella upplevelser, som hörselnedsättning och tinnitus när man utsatt örat för alltför höga ljud. Så när det gäller kultur som hälsofrämjande aktivitet är inte sambandet entydigt eller allmängiltigt. Kulturens terapeutiska verkningar är individuella. Det är säkert lika svårt att ge kulturråd som kostråd. En grundläggande förutsättning för positiva hälsoeffekter av kulturaktiviteter torde vara att personerna är mottagliga för den stimulans som aktiviteterna kan erbjuda. Påtvingad kulturaktivitet lär inte ge avsedda hälsoeffekter. Effekten av kulturell stimulans kan antagligen inte tränga igenom en avig och negativ inställning hos personen som utsätts för stimulansen. Däremot kan det vara så att personer med en indifferent attityd, eller som är positivt inställda men som avstått från kulturella aktiviteter av praktiska eller ekonomiska skäl, skulle kunna inhämta positiva hälsoeffekter av en ökad kulturell aktivitet. Teorier om mekanismerna bakom kulturaktiviteters hälsoeffekter Teorier om vilka mekanismerna är som ligger bakom positiva hälsoeffekter av kulturupplevelser kan hämtas från ett flertal forskningstraditioner. Det förekommer teorier inriktade på att beskriva de fysiska mekanismer som ligger bakom de positiva sambanden. Det kan till exempel handla om att kulturupplevelser skyddar mot infektioner genom att stimulera lymforgan (Harbuz et al., 1997) eller att de ökar antalet receptorer i hippocampus vilket kan skydda mot depression (Olsson et al., 1995). Sociologiska och socialpsykologiska teorier om människors olika livssyn kopplat till psykosocial hälsa har lyft fram att vi har olika förmåga och förutsättningar för att hantera stress och utmaningar. Kulturaktivitet skulle kunna vara ett exempel på en strategi som vissa människor tar till för att hantera stress i vardagslivet, eller som ger uppslag till strategier för att hantera svårigheter. I nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande Hälsa på lika villkor konstaterar utredarna att [p]ositivt engagemang och deltagande i kulturella aktiviteter är främjande för hälsan. Att möta nya upplevelser, delta i skapande verksamhet, läsa böcker, få social och kulturell stimulans allt handlar om att få nya perspektiv och också få redskap att tolka sig själv (SOU 2000:91, s. 88). Genom kulturupplevelser får vi kunskap om andra människors levnadsförhållanden och livsöden som breddar våra referensramar och ger oss verktyg att förstå och hantera våra liv. En annan förklaring till kulturaktiviteters positiva hälsoeffekter bygger på att kulturaktiviteter ger ett socialt sammanhang. De flesta kulturupplevelser upplevs i gemenskap med andra människor, och många utövas tillsammans. Kultursociologisk teori hävdar att upplevelsen av vissa former av kultur ingår i och stärker identitet och grupptillhörighet (Bourdieu, 1984). Eftersom både socialt nätverk och känsla av identitet ofta hör samman med en bättre hälsa, så är detta en möjlig mekanism som kan förklara kulturaktiviteters positiva hälsoeffekter. I denna rapport kommer jag framför allt att ta upp dessa sociologiska och socialpsykologiska förklaringsmekanismer när jag diskuterar resultaten. Exempel på tidigare forskning inom området kultur och hälsa Det vetenskapliga stödet för att kulturaktiviteter är hälsofrämjande återfinns främst i experimentbaserade forsk- 8

9 ningsstudier. Musiklektioner har i experimentstudier visats leda till ökat IQ och dramalektioner till större social anpassning hos barn (Schellenberg, 2004). Musikterapi har visat sig minska aktiveringen av stressgener (Bittman et al., 2005) och motverka depression samt sänka nivåer på det stressrelaterade hormonet kortisol (McKinney et al., 1997). Att under en tvåmånadersperiod gå på ett antal olika kulturevenemang (bio, teater, musikkonserter m.m.) gav i ett experiment lägre blodtryck och sänkta nivåer av vissa stressrelaterade hormoner (Konlaan et al., 2000). I en undersökning av äldre kvinnors sociala vanor förbättrades den sociala interaktionen mer bland dem som fick diskutera bilder med forskaren än bland dem som fått samtala allmänt med forskaren (Wikström, 2002). Även om dessa resultat kommer från vederhäftiga studier finns det en generell kritik mot experimentstudier som framför allt gäller deras överförbarhet till livet utanför experimentsituationen. Det har även gjorts ett fåtal befolkningsstudier inom fältet kultur och hälsa. Befolkningsstudier bygger vanligtvis på att man samlar in data om ett urval av befolkningen vid ett tillfälle (tvärsnittsundersökning) eller vid upprepade tillfällen (longitudinella undersökningar). Resultat från sådana svenska befolkningsstudier tyder på att personer som sällan går på kulturevenemang eller utövar kulturaktiviteter har en viss överdödlighet jämfört med personer som går eller utövar ofta när man tagit hänsyn till inkomst, ålder, rökning och motion m.m. (Bygren et al., 1996; Konlaan et al., 2000). Samma forskargrupp fann också en högre sannolikhet för god självrapporterad hälsa bland personer som ökat eller behållit en hög nivå av kulturaktivitet jämfört med personer som minskat eller bibehållit en låg nivå, oavsett kön, utbildning, boendeform etc. (Johansson et al., 2001). I en studie av kvinnliga låginkomsttagare i Beirut undersöktes sambandet mellan kulturellt kapital (index utifrån 13 olika kulturaktiviteter) och självskattad hälsa. Resultaten visade att kvinnor med högt kulturellt kapital hade en lägre sannolikhet för dålig självskattad hälsa jämfört med kvinnor med medelhögt eller lågt kulturellt kapital (Khawaja & Mowafi, 2006). En studie gjord i USA visar på samband mellan kulturella aktiviteter och självrapporterad hälsa, när hänsyn tagits till kön, ålder, civilstånd, ras, antal barn, subjektiv social klass, position på arbetsmarknaden, hushållsinkomst och utbildningsnivå. Dessutom förbättrades hälsan ju fler kulturaktiviteter individerna deltog i (Wilkinson et al., 2007). Befolkningsstudier som dessa brottas vanligen med problem kring selektion, det vill säga att individer som skiljer sig åt med avseende på den faktor som forskarna är intresserade av även skiljer sig systematiskt på en rad andra faktorer och att detta i själva verket är de avgörande faktorerna för utfallet. Ytterligare ett stort problem för dessa studier handlar om i vilken riktning sambandet går. Även om det visar sig att personer som är mer kulturellt aktiva har bättre hälsa när hänsyn tagits till selektionseffekter, är det ändå inte säkert att det är så att de är friskare tack vare att de utövar fler kulturaktiviteter, eller om de utövar fler kulturaktiviteter eftersom de är friskare. Det troligaste är att båda sambandsriktningarna är giltiga. Dessutom är det svårt att fastställa om det samband man funnit är ett orsakssamband eller ej, det vill säga om två faktorer bara samvarierar (som till exempel en människas längd och vikt) eller om den ena faktorn verkligen orsakar den andra (som till exempel kaloriintag och vikt). Blir man frisk av både musik och bio? Det finns inga entydiga svar på om vissa kulturaktiviteter i högre grad hör samman med bättre hälsa än andra. De tidigare nämnda befolkningsstudierna tyder på att överlevnadssannolikhet påverkas av allmänt kulturdeltagande (gå på bio, konserter, teater, konstutställningar, museum och sportevenemang) men inte av hur ofta personerna läser böcker och tidskrifter eller om de musicerar (Bygren et al., 1996). I en annan studie fann samma forskargrupp att sannolikheten för dålig självskattad hälsa är lägre i grupper med högt kulturdeltagande (sportevenemang exkluderat) men de fann inget samband med bokläsning eller musicerande (Johansson et al., 2001). I en studie av libanesiska kvinnor visade forskarna att kvinnor som tittar på kulturprogram på TV eller konsumerar kultur (går på bio, utställningar, föredrag, är aktiva i konstföreningar, läser böcker, dramatik eller poesi) har en lägre sannolikhet för dålig självskattad hälsa, men att detta samband inte gällde för kvinnor som producerar konst (spelar instrument, dansar, tecknar eller målar, eller skulpterar) (Khawaja & Mowafi, 2007). I den amerikanska studie som nämndes ovan fann man efter att ha kontrollerat för bakomliggande faktorer att inga enskilda kulturaktiviteter (de undersökte konstutställningar, dansföreställningar, opera, bio, livekonserter och teater) hade positiva samband med självskattad hälsa, men däremot fann forskarna att ju fler olika aktiviteter personerna utövade, desto lägre var sannolikheten för dålig självskattad hälsa (Wilkinson, 2007). Hur ska dessa till synes disparata resultat förstås? En första fråga är om hälsoeffekterna av kulturaktivitet huvudsakligen handlar om att kulturaktivitet avspeglar social position. Utövning av vissa kulturaktiviteter snarare än andra ses ofta som ett sätt att praktisera sin klasstillhörighet, mer eller mindre oreflekterat. Valen av kulturaktiviteter kan sägas avspegla de olika klass- 9

10 positionernas smak (Bourdieu, 1984). Personer med högre status längre utbildning, mer ansedda yrken, högre lön skulle återfinnas bland dem som går på klassiska konserter, konstutställningar och museum, medan personer med lägre status snarare går på bio, lyssnar på musik, läser veckomagasin. Dessutom finns inom respektive kulturform fina graderingar, där till exempel Mozart kanske kan räknas till populärkultur medan Wagner snarare hör hemma i finkulturen. Dock finns idag kultursociologisk forskning som tyder på att skillnaden mellan fin- och populärkultur alltmer tappar relevans. Istället tycks högstatuspersoner snarare uppvisa en kulturaktivitet som kan beskrivas som att de är allätare medan personer med lägre status bara äter en eller ett fåtal kulturformer (se t.ex. Peterson & Kern, 1996). Om kulturaktiviteters positiva hälsoeffekter helt eller delvis går genom social position kan det tänkas att de främsta hälsoeffekterna antingen går genom finkulturella aktiviteter (eftersom personer med hög status oftare har bättre hälsa och oftare utövar finkulturella aktiviteter) eller att de främsta hälsoeffekterna går genom antal kulturaktiviteter som personerna utövar (eftersom högstatuspersoner oftare utövar flera olika kulturaktiviteter). I denna rapport kommer både enskilda kulturformer och antal kulturformer att undersökas. Däremot är materialet inte tillräckligt indelat för att avgöra till exempel vilken slags filmer personerna brukar se på bio, utan bara om de överhuvudtaget brukar gå på bio. Ett alternativ till detta synsätt vore att skilja mellan aktiviteter som har en hög respektive låg grad av deltagande. Kulturaktiviteter som kräver antingen att personen är aktivt medskapande (t.ex. musicera) skulle skilja sig från mer passiva aktiviteter (som att gå på bio). Men denna skillnad är inte uppenbar att för trettionde gången traggla Hosianna med kyrkokören kräver inte självklart ett större engagemang än att gråta ut med Meryl Streep på bioduken. Man kan också tänka sig att aktivitetsgraden kan förstås ungefär som fysisk aktivitet det är mindre ansträngande att plocka ut en bok ur bokhyllan och läsa den än vad det är att gå på teater, särskilt om man bor i en stad utan egen teater. I sådana fall skulle hälsoeffekterna av att gå på teater vara starkare än av att läsa en bok, antingen på grund av att personer med dålig hälsa inte går på teater (omvänd kausalitet) eller på grund av att den fysiska aktiviteten att gå på teater är gynnsam för hälsan. Resultaten i denna rapport kommer kortfattat att diskuteras i termer av aktiva och passiva kulturaktiviteter. Ytterligare en möjlig åtskillnad mellan kulturformerna är att skilja på sådana aktiviteter som utövas i ensamhet eller självständigt och sådana som kräver social samvaro. I denna rapport har det inte funnits möjlighet att särskilja denna aspekt på kulturaktivitet eftersom alla undersökta kulturaktiviteter potentiellt innebär social samvaro. Sammanfattningsvis kan man säga att forskningen om sambandet mellan kultur och hälsa har börjat växa fram på flera områden och utvecklas såväl teoretiskt som empiriskt. Föreliggande rapport har som syfte att vara ett bidrag till denna utveckling genom att belysa frågan utifrån olika metoder och infallsvinklar. Med detta är det tid att gå vidare till den första delstudien. 10

11 Delstudie 1. Sambandet mellan kultur och hälsa i vuxen ålder. ett riksrepresentativt urval I denna undersökning kommer jag att beskriva hur sambandet mellan kultur och hälsa ser ut och hur det förändras när jag tar hänsyn till andra bakomliggande faktorer med inverkan på hälsosituation som utbildningsår och social klass. De frågor jag då svarar på är: Finns det ett samband mellan kulturaktivitet och hälsa så att personer som har hög kulturaktivitet också i högre grad har bättre hälsosituation? Finns sambandet mellan kulturaktivitet och hälsa kvar även när jag tar hänsyn till andra faktorer som påverkar hälsa och/eller kulturaktivitet? I de avslutande analyserna kommer jag även att försöka undersöka om det finns ett orsakssamband mellan kulturaktivitet och hälsa genom att studera om förändringar i kulturaktivitet har ett samband med förändringar i hälsa. De frågor som jag då vill besvara är: Hänger en förändring av kulturaktivitet ihop med en förändring i hälsa, så att personer som ökat sin kulturaktivitet också i högre grad upplever en förbättrad hälsosituation? Upplever en person som blir kulturellt aktiv vanligen också en hälsoförbättring även när hänsyn tagits till andra faktorer som kan påverka förändring i hälsa och/eller kulturaktivitet? Av praktiska hänsyn som tillgång till data gör jag en konventionell avgränsning av vad som räknas som kulturaktiviteter. De kulturaktiviteter jag studerar är teater-, konsert-, musei- och utställningsbesök samt biobesök, bokläsning, musikutövning och dans. Jag kommer inte att beröra effekter av kulturupplevelser i samband med rehabilitering eller behandling, utan fokuserar på eventuella effekter i ett urval av befolkningen. Undersökningen utgår från Levnadsnivåundersökningen (LNU), ett datamaterial som finns på Institutet för social forskning vid Stockholms universitet. I LNU har man vid fem tillfällen mellan 1968 och 2000 intervjuat ett riksrepresentativt urval av Sveriges vuxna befolkning om deras levnadsförhållanden inom flera olika områden som hälsa, ekonomi, fritid, politiskt deltagande etc. I denna rapport kommer jag att utnyttja de två senaste undersökningarna, utförda 1991 och 2000, eftersom det ena av mina mått på hälsosituation självskattat allmänt hälsotillstånd bara förekommer i dessa två undersökningar. I de inledande analyserna, när jag tittar på sambandet mellan kulturaktivitet och hälsa vid en och samma tidpunkt, kommer jag att använda information om de ca personer som deltog i LNU I de avslutande analyserna där jag undersöker sambandet mellan förändring av kulturaktivitet och förändring i hälsosituation nyttjar jag informationen om de ca personer som var med i urvalet både 1991 och Hälsosituation I studien används huvudsakligen två mått på hälsa som båda är självrapporterade. Det första måttet på hälsa gäller allmän hälsosituation och fångas med frågan Hur bedömer Du Ditt allmänna hälsotillstånd?. Frågan har, trots sin generella karaktär, visat ett starkt samband med dödlighet i tidigare studier, något som brukar förklaras med att individer har kunskap om sin hälsa utöver vad forskarnas frågebatterier lyckas fånga. Det andra måttet på hälsa relaterar till om personerna upplever olika hälsobesvär. Det bygger på frågor om specifika problem inom områdena (i) psykiskt välbefinnande, (ii) cirkulationssystemet och (iii) värk i rörelseapparaten. 1 Personerna tillfrågas också om besvären de upplever är svåra eller lätta. Svaren på frågorna har summerats till att bli index för de olika hälsoområdena. 2 Jag har delat upp svaren för respektive hälsoområden i 1 = personen har något svårt värk/cirkulations/psykiskt besvär och 0 = inga besvär om personen inte har några sådana besvär alternativt har ett eller två lätta besvär. Dessa besvär har visat sig ha starka samband med dödlighet och är därför en rimlig indikator för hälsosituation (Lundberg, 1990). Hälsosituation i LNU 2000 En klar majoritet av personerna som ingår i undersökningen år 2000 anser att deras allmänna hälsotillstånd är gott (74 procent). Ett fåtal (5 procent) anger att deras allmänna hälsotillstånd är dåligt och ca en femtedel anser sig ha ett hälsotillstånd som bäst beskrivs som däremellan. Fortsättningsvis har jag slagit samman till en grupp de personer som uppgett att deras allmänna hälsotillstånd är dåligt eller mittemellan. Det är dessa 26 procent som jag kommer att jämföra med de personer som ansett sig ha ett gott hälsotillstånd. 1. För (i) psykiskt välbefinnande ställs frågor om sömnbesvär, allmän trötthet, nervösa besvär, depressioner och överansträngning. För (ii) cirkulationssystemet gäller frågorna smärtor i bröstet, hjärtsvaghet, högt blodtryck, åderbråck, bensvullnad samt andnöd och yrsel. Slutligen för (iii) värk i rörelseapparat ställs frågor om värk i skuldror och axlar, rygg och höfter, händer, armbågar och ben samt knän. 2. Indexen bygger på respondenternas svar på ett flertal frågor Har du under de senaste tolv månaderna haft och sedan specificeras ett antal besvär. 11

12 Tabell 1. Hälsosituation år 2000 i procent. N=5 029 Alla Män Kvinnor Allmänt hälsotillstånd Gott Dåligt Något däremellan Antal hälsobesvär Inga hälsobesvär Besvär på ett område Besvär på två områden Besvär på alla tre områden Förekomst av olika typer av hälsobesvär Cirkulationsbesvär Psykiska besvär Värk i rörelseapparaten Majoriteten, sextiotvå procent, har inga hälsobesvär En fjärdedel har hälsobesvär på något av de tre områdena och två procent har besvär på samtliga tre områden. Vanligast förekommande är besvär med värk i rörelseapparaten (28 procent), följt av psykiska besvär och cirkulationsbesvär. 3 Kulturaktivitet Den fråga i undersökningen som gäller kulturaktivitet lyder: Brukar Du göra något av följande som fritidsaktivitet?. Frågan ställs gällande följande aktiviteter: (i) gå på dans, (ii) gå på bio, (iii) gå på teater, museum, konserter eller utställningar (benämns hädanefter teater m.m.), (iv) spela musikinstrument eller sjunga i kör (hädanefter musicera ), samt (v) läsa böcker. De intervjuade har möjlighet att svara nej, ja, ibland och ja, ofta. Frågan mäter alltså både form av kulturaktivitet och i viss mån grad hur ofta. Skillnaden mellan ja, ibland och ja, ofta kommer att utnyttjas i stycket längre ned om förändring i kulturaktivitet, så att till exempel personer som gått från ja, ofta år 2000 till ja, ibland kommer att anses ha minskat sin kulturaktivitet. Men i detta stycke skiljer jag bara mellan personer som svarat ja och nej. Kulturaktivitet i LNU 2000 Sex procent av de intervjuade utövar ingen av de undersökta kulturformerna, och en knapp tredjedel utövar fyra eller fem av kulturformerna. Vanligast är att man utövar tre av kulturformerna (30 procent). Tabell 2. Kulturaktivitet år 2000 i procent. N=5 029 Alla Män Kvinnor Andel som utövar olika antal kulturformer Inga kulturaktiviteter En kulturaktivitet Två kulturaktiviteter Tre kulturaktiviteter Fyra eller fem kulturaktiviteter Andel som utövar de olika kulturformerna Läsa böcker Gå på teater m.m Gå på bio Gå på dans Musicera År 2000 svarar tre fjärdedelar att de läser böcker, och två av tre att de går på teater och lika många att de går på bio. Något mindre än hälften har uppgett att de går på dans. Att musicera är den minst vanliga formen av kulturaktivitet, knappt en femtedel gör detta ofta eller ibland. Det ska noteras att flertalet personer utövar flera av de undersökta kulturformerna, så det är alltså vanligare att man till exempel läser böcker och går på bio än att man enbart går på bio. 4 De personer som musicerar har hög grad av kulturell aktivitet de flesta läser även böcker, går även på teater m.m. eller på bio. Vanligast är att man kombinerar bok, teater m.m., bio och dans (en femtedel av dem som utövar minst en kulturform) och en lika stor andel ägnar sig åt bok, teater m.m. och bio. I övrigt sprider personerna sig ganska jämnt utöver olika kombinationer, med undantag för att olika kombinationer som innehåller musik är ovanliga. Sambandet mellan kultur och hälsa i LNU 2000 Tabell 3 visar hur vanligt det är med en dålig hälsosituation bland personer som ägnar sig åt olika kulturformer. Oavsett kulturform är andelen personer som anger sitt allmänna hälsotillstånd som gott, dåligt eller något däremellan ungefär densamma bland utövarna. Det är något vanligare med ett dåligt allmänt hälsotillstånd bland personer som ägnar sig åt musik, teater eller bok jämfört med dem som går på dans eller på bio. Men siffrorna är svårtolkade eftersom flertalet personer ägnar sig åt flera kulturformer samtidigt. 5 Vad gäller andelen med hälsobesvär är mönstret i stort detsamma för antal hälsobesvär medan för de olika typerna av hälsobesvär är det knappt någon skillnad mellan kulturformerna vad gäller cir- 3. Samma person har ofta flera hälsobesvär. Fördelning av olika kombinationer av hälsobesvär bland de personer som har något hälsobesvär återges i tabell 1b i appendix. 4. Fördelningen av personerna på olika kombinationer av kulturformer återges i appendix, tabell 2b. 5. I diagram 3a och 3b i appendix redovisas andel med hälsobesvär respektive med dålig allmän hälsosituation över de olika kombinationer av kulturformer som faktiskt utövas. Eftersom det för flera kombinationer är så få som utövar dem är det dock svårt att dra några meningsfulla slutsatser. 12

13 Tabell 3. Hälsosituation år 2000 för personer som utövar olika kulturformer, procent Dans Musik Teater Bio Bok (n=2,269) (n=806) (n=3,278) (n=3,139) (n=3,799) Allmänt hälsotillstånd Gott Dåligt Antal hälsobesvär Inga hälsobesvär Besvär på ett område Besvär på två områden Besvär på alla tre områden Förekomst av olika typer av hälsobesvär Cirkulationsbesvär Psykiska besvär Värk i rörelseapparaten kulationsbesvär och vanligast med psykiska besvär och värkbesvär bland dem som musicerar, även om skillnaderna är små. Diagram 1a visar hur fördelningen av personer med hälsobesvär och personer utan hälsobesvär skiljer sig ju fler olika kulturformer personerna utövar. Bland dem som inte utövar någon kulturform är andelen som har hälsobesvär något större än andelen som inte har hälsobesvär. Diagram 1a. Andel personer som saknar eller har något hälsobesvär, givet antal utövade kulturaktiviteter år 2000, procent Ju fler aktiviteter personerna ägnar sig åt desto större blir andelen som har ett gott allmänt hälsotillstånd bland dem som ägnar sig åt tre eller fler kulturaktiviteter är det ca 80 procent som har ett gott allmänt hälsotillstånd. Det betydelsefulla för hur stor andel personer som har hälsobesvär tycks alltså framför allt vara hur många olika kulturformer de ägnar sig åt, inte valet av kulturform. Diagram 1b. Andel personer som har god eller dålig allmän hälsosituation, givet antal utövade kulturaktiviteter år 2000, procent Inga hälsobesvär eller God Dålig eller 5 Besvär på ett eller flera områden Bland personer som utövar två eller fler kulturformer är istället andelen utan hälsobesvär tydligt större än andelen med hälsobesvär och skillnaden i andelsstorlek blir större ju fler olika kulturformer personerna håller på med. Fokuseras andelen personer med dålig allmän hälsosituation blir bilden än tydligare. Bland dem som inte utövar någon kulturaktivitet är det lika stor andel som har ett gott allmänt hälsotillstånd som andel som har ett dåligt. Grad av kulturaktivitet och personernas egenskaper och sociala förhållanden I tabell 4 kan man se hur personer som ägnar sig åt olika antal kulturformer skiljer sig mellan olika åldrar, personer med olika utbildningstid, från olika geografiska regioner, etc. För att hålla tabellen läslig har jag valt att bara presentera resultaten för personer som inte ägnar sig åt några kulturformer och personer som ägnar sig åt de typiska tre kulturformerna. 13

14 Tabell 4. Bakgrundsbeskrivning av personer som utövar 0 respektive 3 olika typer av kulturformer år 2000 (undantaget medelålder), procent Utövar inga Utövar 3 kulturformer kulturformer (n=307) (n=1,490) Medelålder 53 år 44 år Kön Män Kvinnor Utbildningstid 9 år eller mindre till 12 år år eller mer Boendeort Storstad Mindre stad Landsbygd Sysselsättningstyp Yrkesverksam Hemarbetande 6 2 Ålderspensionär 28 9 Student 4 7 Förtidspensionär 4 4 Arbetslös 10 5 Social klass (EGP) Högre tjänsteman 5 17 Tjänsteman på mellannivå 7 22 Lägre tjänsteman Egen företagare m.fl Kvalificerade arbetare Okvalificerade arbetare Ej kodningsbart 5 1 Civilstånd Gift/sambo Ogift Frånskild Änka/änkling 7 4 Ekonomisk situation Saknar kontantmarginal 25 9 Röker Mer än 10 cig/dag 17 9 Mindre än 10 cig/dag 9 9 Nej Motionerar Ja, ofta Ja, ibland Nej 37 9 Vän att prata med Har ej vän att prata med 13 3 Släktbesök Åker ej på besök till släkt 14 5 Bland personer som inte utövar någon kulturaktivitet är medelåldern högre, det finns en större andel män, en större andel med utbildning motsvarande maximalt grundskola och en större andel bor utanför städer, jämfört med personer som ägnar sig åt tre kulturformer. Bland dem som inte ägnar sig åt någon kulturform är ca hälften yrkesverksamma och en knapp tredjedel är ålderspensionärer medan det bland dem som ägnar sig åt tre kulturformer är en tydligare övervikt av yrkesverksamma och bara en tiondel är ålderspensionärer. Det finns även en större andel förtidspensionärer bland dem som inte ägnar sig åt några kulturformer. De som ägnar sig åt tre kulturformer skiljer sig från dem som inte ägnar sig åt någon kulturform även genom att en avsevärt större andel har tjänstemannayrken samtidigt som andelen kvalificerade och okvalificerade arbetaryrkesgrupper är klart större bland dem som inte ägnar sig åt några kulturformer. Det är något fler ogifta bland dem som ägnar sig åt tre kulturformer, och något fler frånskilda bland dem som inte ägnar sig åt någon kulturaktivitet. Andelen med osäker ekonomisk situation, det vill säga personer som saknar kontantmarginal 6, är också större bland dem som inte ägnar sig åt några kulturformer, liksom andelen som röker mer än tio cigaretter om dagen är större och andelen som aldrig motionerar är större. Andelen som ofta motionerar eller som inte röker alls är större bland personer som ägnar sig åt tre kulturformer och andelen som inte har någon vän att prata med, eller som ej brukar åka på besök till släkt, är mindre. Det finns alltså skillnader mellan personer som ägnar sig åt olika antal kulturformer både vad gäller egenskaper som kön och ålder och livssituation som yrkesställning, civilstånd och socialt nätverk. Lever dessa skillnader kvar när det gäller hälsa? Ger kulturaktiviteter hälsoeffekter? Ovan har framgått att det går att finna samband mellan kultur och olika aspekter av hälsa. Bland personer som ägnade sig åt fler kulturformer var andelen med hälsoproblem lägre jämfört med andelen med hälsoproblem bland personer som inte ägnade sig åt någon kulturform. Och ju fler kulturformer personerna ägnade sig åt, desto mindre andel av dem hade hälsobesvär eller dålig allmän hälsosituation. En invändning mot resultaten är att kulturformerna är olika fördelade i befolkningen, vilket systematiskt skiljer mellan dem som utövar en eller flera kulturformer och de som inte gör det. Bland de personer som intervjuats i LNU 2000 har de som utövar eller konsumerar många 6. Kontantmarginal mäts i Levnadsundersökningen 2000 genom frågan Om Du plötsligt hamnade i en situation, där Du på en vecka måste skaffa fram kr, skulle Du kunna klara det? 14

15 kulturformer ofta högre utbildning, högre yrkesstatus, ett rikare socialt liv. Man kan då anta att skillnaderna mellan dessa grupper också avspeglas i deras hälsa. Kanske beror hälsoskillnaderna mellan grupperna med olika kulturaktivitet på bakomliggande faktorer som utbildningstid eller socialt nätverk till exempel. Den avslutande analysen i detta avsnitt bygger på regressionsanalyser. I en regressionsanalys kan man ta hänsyn till olika faktorer som till exempel ålder eller social klass för att se hur sambandet mellan kultur och hälsa påverkas av att dessa faktorer är med i analysen. Grundtanken är att undersöka om det finns bakomliggande faktorer som påverkar kulturaktivitet och hälsosituation samtidigt eller mellankommande faktorer som påverkar hur sambandet ser ut. Jag har prövat hur resultaten ser ut med hänsyn taget till alla variabler som finns i tabell 4. I tabell 5a syns resultaten från logistiska regressionsanalyser för personer som utövar olika antal kulturformer. 7 Här analyserar jag sannolikheten för att ha hälsobesvär eller en dålig allmän hälsosituation givet antalet kulturaktiviteter personerna utövar. Resultaten ska tolkas så att större än 1 betyder en högre sannolikhet att ha något hälsobesvär eller en dålig allmän hälsosituation jämfört med personer som utövar de typiska tre kulturformerna (personer som utövar tre kulturformer är referensgrupp). Resultat lägre än 1 ska förstås som att personerna har en lägre sannolikhet jämfört med personer som utövar tre kulturformer. 8 I den första kolumnen (Modell 1) presenteras resultaten från en modell där hänsyn bara tagits till personernas kön och ålder. Personer som inte ägnar sig åt någon kulturform har en betydligt högre sannolikhet både att ha något hälsobesvär, och att ha en dålig allmän hälsosituation, jämfört med personer som ägnar sig åt de typiska tre kulturformerna. Detsamma gäller för personer som ägnar sig åt en eller två kulturformer. Personer som ägnar sig åt fyra eller fem kulturformer däremot har något lägre eller samma sannolikhet som personer som ägnar sig åt tre kulturformer. När jag i modell 2 tagit hänsyn även till utbildningstid, typ av boenderegion, sysselsättningstyp, social klass, civilstånd och ekonomisk situation visar det sig att antalet kulturaktiviteter fortfarande påverkar sannolikheten att ha hälsobesvär, men i något mindre utsträckning. Det finns inte längre någon tydlig skillnad i sannolikhet att ha något hälsobesvär mellan personer som ägnar sig åt två, tre eller fyra eller fem kulturformer. Däremot är sannolikheten att ha något hälsobesvär fortfarande högre i gruppen personer som inte ägnar sig åt någon kulturform jämfört med personer som ägnar sig åt tre kulturformer, liksom den är högre för personer som bara ägnar sig åt en kulturform. Tabell 5a. Sannolikhet att ha dålig hälsosituation givet antal utövade kulturformer år 2000 (oddskvoter och konfidensintervall från logistiska regressioner). N=4 924 Modell 1 Modell 2 Modell 3 Påverkan på hälsobesvär Antal kulturaktiviteter Inga kulturaktiviteter ( ) ( ) ( ) En kulturaktivitet ( ) (1.12 1,64) ( ) Två kulturaktiviteter ( ) ( ) ( Tre kulturaktiviteter -ref- -ref- -ref- Fyra el. fem kulturaktiviteter ( ) ( ) ( Påverkan på allmän hälsosituation Antal kulturaktiviteter Inga kulturaktiviteter ( ) ( ) ( ) En kulturaktivitet ( ) ( ) ( ) Två kulturaktiviteter ( ) ( ) ( ) Tre kulturaktiviteter -ref- -ref- -ref- Fyra el. fem kulturaktiviteter ( ) ( ) ( ) 7. De fullständiga resultaten för de olika modellerna presenteras i modell 5c f i appendix. 8. Konfidensintervallet som står inom parentes anger osäkerheten i resultatet. T.ex. om sannolikheten att ha något hälsobesvär för personer som inte ägnar sig åt någon kulturform skattas till 1.81, som i modell 1, med ett konfidensintervall mellan 1.41 och 2.33 kan man säga att det tydligt skiljer sig från gruppen personer som ägnar sig åt tre kulturaktiviteter. Hade konfidensintervallet täckt in 1, säg att det hade gått mellan 0.80 och 2.70, hade man inte kunnat vara säker (i statistisk mening) på att grupperna skiljer sig åt, men ett intervall mellan 0.95 och 1.15 kan vara värt att diskutera. 15

16 Sannolikheten att ha en dålig allmän hälsosituation är högre för grupperna av personer som inte ägnar sig åt någon kulturform, respektive ägnar sig åt en eller två kulturformer, jämfört med sannolikheten för personer som ägnar sig åt tre kulturformer även i modell 2. Slutligen tar jag i modell 3 hänsyn även till rökning och motion, socialt nätverk och andra fritidssysselsättningar. Skillnaden i sannolikhet att ha något hälsobesvär mellan grupperna försvinner då i stort sett. Däremot kvarstår vissa skillnader i sannolikheten att ange ett dåligt allmänt hälsotillstånd. Jämfört med personer som utövar tre kulturformer har personer som ägnar sig åt en eller ingen kulturform en ökad sannolikhet att ha ett dåligt allmänt hälsotillstånd. Däremot finns det inga tydliga skillnader mellan personer som ägnar sig åt två eller fyra eller fem kulturformer och personer som ägnar sig åt tre kulturformer. I tabell 5b visas sannolikheten för att ha hälsobesvär eller en dålig allmän hälsosituation med samma tre modeller men för de specifika kulturformerna. Resultaten i dessa modeller ska tolkas som i tabell 5a: värden som är större än ett innebär en genomsnittligt ökad risk för personerna som utövar respektive kulturform jämfört med personerna som inte utövar samma kulturform. I modell 1, där jag bara tagit hänsyn till kön och ålder, framgår att utövare av samtliga kulturformer i genomsnitt har en lägre sannolikhet att uppleva något hälsobesvär, undantaget dem som musicerar. Samtliga kulturformer innebär också lägre sannolikhet att ha en dålig allmän hälsa, återigen med undantag för dem som musicerar. Personer som musicerar har en högre sannolikhet att uppleva något hälsobesvär, jämfört med personer som inte musicerar (men ej dåligt allmänt hälsotillstånd där finns ingen skillnad). I modell 2 (där jag tar hänsyn även till utbildningstid, typ av boenderegion, sysselsättningstyp, social klass, civilstånd och ekonomisk situation) tycks det inte längre finnas någon skillnad mellan dem som går och dem som inte går på teater m.m., och skillnaden mellan dem som går på dans eller ej har försvunnit gällande sannolikheten för hälsobesvär. Att läsa böcker och att gå på bio innebär fortfarande en lägre sannolikhet att uppleva hälsobesvär och även en lägre sannolikhet att ha en dålig allmän hälsosituation. Personer som musicerar har fortfarande en högre sannolikhet att uppleva något hälsobesvär, jämfört med personer som inte musicerar. I den sista modellen, modell 3 (hänsyn tagen även till rökning och motion, socialt nätverk och andra fritidssysselsättningar), kvarstår den lägre genomsnittliga sannolikheten att ha några hälsobesvär eller att uppleva ett dåligt allmänt hälsotillstånd för personer som går på bio liksom för bokläsare även om deras skillnad jämfört med personer som inte läser böcker är mer osäker. Personer som går på dans har en lägre sannolikhet att uppleva ett Tabell 5b. Sannolikhet att ha dålig hälsosituation givet utövad kulturform år 2000 (oddskvoter och konfidensintervall från logistiska regressioner). N=4 924 Modell 1 Modell 2 Modell 3 Påverkan på hälsobesvär Kulturformer Teater m.m ( ) ( ) ( ) Bio ( ) ( ) ( Bok ( ) ( ) ( ) Dans ( ) ( ) ( Musik ( ) ( ) ( Påverkan på allmän hälsosituation Kulturformer Teater m.m ( ) ( ) ( ) Bio ( ) ( ) ( Bok ( ) ( ) ( Dans ( ) ( ) ( Musik ( ) ( ) ( ) 16

17 dåligt allmänt hälsotillstånd och personer som musicerar har en högre sannolikhet att uppleva något hälsobesvär. Sammanfattning av samband mellan kulturaktivitet och hälsa i LNU 2000 I det ovanstående har jag undersökt sambandet mellan kulturaktivitet mätt både som antal utövade kulturformer och grad av utövande av specifika kulturformer och hälsa. Sammanfattningsvis tycks det finnas ett visst samband mellan hälsosituation och utövande av de olika kulturformerna. Men detta samband kan vara ett resultat av att personer som är kulturellt aktiva skiljer sig från personer som inte är kulturellt aktiva även ifråga om andra egenskaper och att det är dessa egenskaper som egentligen ligger bakom skillnaderna i hälsa. Det blir då viktigt att ta hänsyn även till dessa andra faktorer. När detta görs i analyserna av de enskilda kulturformerna försvagas sambanden med hälsa, och för teater m.m. försvinner de helt. Det är framför allt att gå på bio som innebär en minskad sannolikhet för att ha en dålig hälsosituation, men också att läsa böcker, även om resultaten för bokläsning är mer osäkra. Sambandet mellan kulturform och hälsa skiljer sig också något beroende på vilket mått på hälsa som används. Att gå på dans innebär en minskad sannolikhet för att rapportera hälsobesvär, men ej för en dålig allmän hälsosituation. Att musicera innebär en ökad sannolikhet för hälsobesvär, men ingen ökad sannolikhet för en dålig allmän hälsosituation. Det som saknas är tydliga mönster i hur de olika kulturformerna påverkar hälsa. Det är inte så att kulturformer som kräver fysisk aktivitet (att gå på dans) genomgående har samband med en lägre risk för dålig hälsa, medan de stillasittande aktiviteterna (bokläsning) inte uppvisar något samband. Det är inte heller så att de kulturformer som kräver aktivt deltagande till exempel att musicera har starkare hälsoeffekter än kulturformer som är mer passiva att läsa böcker eller att gå på teater m.m. En möjlig förklaring till att kulturformerna skiljer sig till synes slumpmässigt från varandra ifråga om styrka och riktning på sambandet till hälsosituation kan vara antalet individer som utövar kulturformerna. De kulturformer där det fanns ett samband så att utövande var kopplat till lägre sannolikhet för dålig hälsosituation, bokläsning och att gå på bio, tillhör de mest populära kulturformerna, men det gör även teater m.m., för vilken sambandet till hälsa försvann så fort hänsyn togs till flera bakomliggande faktorer. Möjligen kan man säga att bokläsning och att gå på bio skiljer sig från teater m.m. genom att vara mindre kostsamma, mer tillgängliga både oberoende av plats och av ekonomi och mindre kopplade till finkultur. Det kan vara så att bokläsning och att gå på bio är aktiviteter som personer utövar oftare, även om de också utövar andra kulturformer, och att de därmed får i sig en högre dos av kulturaktivitet. Vi har även sett betydelsen av hur många olika kulturformer personerna utövar för deras sannolikhet att uppleva en dålig hälsosituation. När hänsyn togs bara till kön och ålder framstod sambandet som mycket starkt personer som utövar färre än tre kulturaktiviteter hade en högre sannolikhet att uppleva en dålig hälsosituation än personer som utövade tre eller fler kulturaktiviteter och ju mindre antal kulturaktiviteter desto större var skillnaden. Men när fler bakgrundsfaktorer beaktas försvagas sambandet och i den fullständiga modellen försvinner sambandet i stort sett för hälsa mätt som antal hälsobesvär. Men den högre sannolikheten för dålig allmänhälsa bland personer som inte utövar någon kulturaktivitet alternativt utövar en eller två jämfört med personer som utövar tre kulturformer kvarstår även efter att hänsyn tagits till ett flertal bakomliggande faktorer (men resultaten för två kulturaktiviteter är svagare). Detta kan förklaras med att sambandet mellan kultur och hälsa till viss del handlar om hur stor dos personerna får i sig. Men det kvarstår en avgörande fråga. Är det så att personer som utövar fler kulturaktiviteter är friskare? Eller utövar friska personer fler kulturaktiviteter? Tolkningen av sambandet beror på hur den kausala ordningen mellan hälsa och kultur uppfattas, det vill säga om man kan påstå att kultur orsakar hälsa eller tvärtom, eller både och. För att kunna närma sig ett svar på den frågan är det rimligt att se till hur sambandet mellan kultur och hälsa ser ut över tid. Förändringar över tid i kulturaktivitet och hälsa, LNU 1991 och 2000 När tidsdimensionen förs in i denna undersökning kommer jag att utnyttja det faktum att majoriteten av de personer som ingår i undersökningen har intervjuats både 1991 och Det innebär att jag kan beskriva sambanden mellan en förändring i kulturvanor och en förändring i hälsosituation. Detta anses teoretiskt sett även ge större trovärdighet om man vill argumentera för att det föreligger ett kausalt samband förutsatt att det inte direkt kan slås fast att det ena fenomenet per definition kommer före det andra i tid. Vill man visa att ett fenomen orsakar ett annat stärks argumentet av att en förändring i det första fenomenet följs av en förändring av det andra. Om en ökning av koldioxidhalten i atmosfären följs av en ökning av medeltemperaturen på jorden är detta ett viktigt argument för en växthuseffekt. Om koldioxidhalten ökar men denna ökning inte påverkar medeltemperaturen blir detta svårare att hävda. 17

18 I avsnittet nedan kommer jag att titta på förändring av allmänt hälsotillstånd och förändring av kulturaktivitet mellan 1991 och Som mått på förändring av kulturaktivitet använder jag dels förändring av antal kulturaktiviteter, dels förändring av aktivitetsgrad i de enskilda kulturformerna. Gällande de enskilda kulturformerna ser jag till om en person förändrat sina kulturvanor till exempel från att aldrig gå på bio 1991 till att ibland gå på bio 2000 men även om personer ökat sin aktivitetsgrad, det vill säga om en person som ibland musicerat 1991 ökat sitt musicerande till ja, ofta Personer som minskat sin aktivitet på en specifik kulturform har gått från högre till lägre aktivitet mellan 1991 och 2000, eller från hög/låg aktivitet till ingen aktivitet. Vad gäller förändrad hälsosituation har jag definierat personer som har gått antingen från dåligt till gott allmänt hälsotillstånd eller från något däremellan till gott mellan 1991 och 2000 som att de förbättrat sitt allmänna hälsotillstånd. Det omvända gäller då för försämring. 9 Förändring i kulturaktivitet och hälsosituation mellan 1991 och 2000 I tabell 6 nedan visas hur kulturaktiviteten förändrats från 1991 till 2000 både för enskilda kulturformer och för hur många kulturformer som utövar. I tabellen anges både hur många personer (absolut frekvens) och hur stor andel (relativ frekvens) som bibehållit en låg kulturaktivitet, ökat, minskat eller bibehållit en hög kulturaktivitet. Cirka en fjärdedel av individerna har ökat antal kulturformer de utövar mellan 1991 och Teater är den kulturform som störst andel har ökat i mellan åren 1991 och 2000, 20 procent. Fem procent har ökat sitt musicerande, och andelen som ökat med de övriga kulturformerna ligger mellan åtta och 17 procent. Dessa resultat överensstämmer med resultat från undersökningar specifikt inriktade på att undersöka kulturvanor (se t.ex. Statens kulturråd, 2003). Drygt en tredjedel av individerna har minskat sin kulturaktivitet mellan 1991 och Ungefär en av fem har minskat sitt bokläsande mellan 1991 och 2000, och en lika stor andel går mindre på dans. För teater m.m., bio och musicerande har mellan tio och 20 procent minskat sin aktivitet. I de flesta fall bibehålls 10 aktivitetsgraden oavsett kulturform ( procent). I tabell 7 presenteras förändring av allmänt hälsotillstånd mellan 1991 och För en majoritet av personerna sker ingen förändring mellan 1991 och 2000 ( procent). Cirka en femtedel har försämrat sitt allmänna hälsotillstånd och sju procent har förbättrat det. Det är alltså en något större andel som försämrat sin hälsa mellan 1991 och 2000 än som förbättrat den. Detta överensstämmer med resultat i andra studier av svenska Tabell 6. Förändring i kulturaktivitet Absolut och relativ frekvens. N=3 690 Aktiviteten Aktiviteten Aktiviteten Aktiviteten bibehålls låg ökar minskar bibehålls hög Abs Rel (%) Abs Rel (%) Abs Rel (%) Abs Rel (%) Förändring av totalt antal kulturformer , , Förändring av specifik kulturaktivitet Teater , Bio 1, , Bok , Dans 1, , Musik 2, Tabell 7. Förändring i hälsosituation Absolut och relativ frekvens. N=3 689 Bibehållen Bibehållen dålig Förbättrad Försämrad god Abs Rel (%) Abs Rel (%) Abs Rel (%) Abs Rel (%) Hälsosituation Allmän hälsosituation , Vad gäller förändrat antal hälsobesvär har jag uteslutit detta mått ur resultatpresentation p.g.a. att måttet har visat sig ha låg reliabilitet (det vill säga en hög förekomst av slumpmässiga mätfel) när man testat tillförlitligheten hos informationen i LNU 1991 genom återintervjuer (Bygren, 1995). Jag har ändå gjort förändringsanalyser för hälsobesvär motsvarande de jag presenterar för allmänt hälsotillstånd. Då har jag som mått på hälsoförändring utgått från de enskilda hälsoområdena och sett hälsobesvär på flera områden 2000 än 1991 som att personen ökat sina hälsobesvär. Minskade hälsobesvär är följaktligen att personen har hälsobesvär på färre områden 2000 jämfört med Resultaten visar på svaga samband, och det samband som finns är fr.a. att minskningar av vissa kulturformer kopplas till fler hälsobesvär. 10. När jag skriver att något bibehålls, vilket jag kommer att göra ett flertal gånger i detta avsnitt om förändring, så avser jag att individerna har samma värde vid de olika mättillfällena. Eftersom vi bara har mätvärden från 1991 och 2000 är det fullt möjligt att individerna rört sig under tiden. Detta är en stor svaghet som givetvis påverkar resultaten. Dock gäller detta för de flesta datamaterial av denna typ. 18

19 folkets hälsoutveckling under 1990-talet (se t.ex. SOU 2001:79). I diagram 2 redovisas förändring av den självskattade allmänna hälsosituationen mellan 1991 och 2000 för personer som ökat, minskat och bibehållit samma antal utövade kulturformer. En majoritet bibehåller samma allmänna hälsosituation oavsett om de ökar, minskar eller bibehåller sin kulturaktivitet. Diagram 2. Förändring av allmän hälsosituation givet förändring av kulturaktivitet (procent) 80 Diagram 3. Förändring av kulturaktivitet givet förändring av hälsotillstånd (procent) Sämre allmän hälsa Ökad kulturaktivitet Bättre allmän hälsa Minskad kulturaktivitet Samma kulturaktivitet Samma allmän hälsa Ökar Sämre allmän hälsa Bättre allmän hälsa Bibehålls Minskar Bibehålls Även andelarna som förbättrar eller försämrar sin allmänna hälsosituation är i stort sett desamma oavsett om personerna ökat eller minskat antal kulturformer de utövar. En ökning av kulturaktivitet tycks alltså inte direkt höra samman med en förbättrad hälsosituation. Om man vänder på diagrammet kan man istället fråga sig hur graden av kulturaktivitet givet en försämrad, förbättrad eller bibehållen hälsosituation förändras. Vi vet ju egentligen inte hur den kausala ordningen mellan kulturaktivitet och hälsa ser ut. I diagram 3 visas hur stora andelar som ökat, minskat eller bibehållit samma kulturaktivitet när deras allmänna hälsotillstånd har förändrats. Oavsett hur hälsosituationen förändrats har den största andelen samma grad av kulturaktivitet 1991 och Det är en något större andel av de personer som upplever en sämre allmän hälsosituation som har minskat sin kulturaktivitet, jämfört med andelen som minskat kulturaktiviteten inom grupperna som förbättrat eller behållit samma hälsotillstånd. Diagrammen ovan ger en översiktlig bild av hur förändring i den ena dimensionen hör samman med förändringar i den andra. Denna bild talar inte för att sambandet mellan att personer förändrar antal kulturaktiviteter som de utövar och att de upplever en förändrad hälsosituation är särskilt starkt. I tabell 8 presenteras hur förändringar av kulturaktivitet mellan 1991 och 2000 påverkar sannolikheten att under samma period försämra eller förbättra sitt allmänna hälsotillstånd jämfört med att samma hälsotillstånd bibehålls. I tabellen redovisas dels förändring av totalt antal kulturformer, dels förändring inom de specifika kulturformerna. 11 Resultaten i tabellerna ska tolkas i förhållande till referensgruppen, till exempel ska påverkan av en ökad bokläsning förstås i relation till personer som har haft samma nivå av bokläsning 1991 och Dessutom ska resultaten för den första kolumnen tolkas till exempel som att en ökning av bokläsning påverkar sannolikheten att försämra sin hälsa jämfört med att bibehålla samma hälsa (om konfidensintervallet inte täcker 1) och för den andra kolumnen tolkas de som att en ökning av bokläsning påverkar sannolikheten att förbättra sin hälsa jämfört med att bibehålla samma hälsa (återigen förutsatt att konfidensintervallet inte täcker 1). Med andra ord, dessa 11. Resultaten kommer från multinomiala regressioner. De fullständiga tabellerna redovisas i appendix, tabell 8a och 8b. Resultaten för de enskilda kulturformerna och för antal utövade kulturaktiviteter kommer från olika regressioner (precis som resultaten från de olika modellerna). 19

20 resultat säger oss något om att förändring i kulturaktivitet jämfört med att bibehålla samma nivå av kulturaktivitet ökar sannolikheten för förändrad hälsa jämfört med sannolikheten att bibehålla samma hälsosituation. I modell 1 har jag genomgående kontrollerat för ålder och kön. I modell 2 har jag dessutom kontrollerat för förändringar av EGP (bibehålls jfr med högre och lägre), av sysselsättningstyp (bibehålls jfr med till arbete/studier, till ålderspension och till förtidspension), av civilstånd (bibehålls jfr m. bli gift/sambo och bli ensamstående), av motion (bibehålls jfr m. ökar och minskar) och av rökning (bibehålls jfr m. ökar och minskar). I modell 1, tabell 8, redovisas hur förändring av kulturaktivitet påverkar sannolikheten att uppleva att det allmänna hälsotillståndet försämrats eller förbättrats mellan 1991 och 2000, relativt sannolikheten att bibehålla samma hälsotillstånd, när hänsyn bara tas till kön och ålder. Personer som går mindre på teater m.m. har en ökad sannolikhet att uppleva ett sämre allmänt hälsotillstånd snarare än samma hälsotillstånd jämfört med personer som går lika mycket på teater båda åren. Detsamma tycks gälla för personer som går mindre på dans, även om det resultatet är mindre stabilt. Ytterligare ett något instabilt resultat är att personer som ökar sitt bokläsande har en ökad sannolikhet att uppleva ett försämrat allmänt hälsotillstånd jämfört med personer som inte förändrar sitt bokläsande. Personer som minskar musicerandet har en lägre sannolikhet att uppleva både ett försämrat och ett Tabell 8. Sannolikhet för olika typer av förändring av allmänt hälsotillstånd när kulturaktiviteten förändras (Oddkvoter och konfidensintervall från multinomiala regressioner). N=3 684 Modell 1 Modell 2 Förändring av kulturaktivitet Sämre allmänt Bättre allmänt Sämre allmänt Bättre allmänt hälsotillstånd hälsotillstånd hälsotillstånd hälsotillstånd Teater Ökar ( ) ( ) ( ) ( ) Bibehåller samma nivå -ref- -ref- -ref- -ref- Minskar ( ) ( ) ( ) ( ) Bio Ökar ( ) ( ) ( ) ( ) Bibehåller samma nivå -ref- -ref- -ref- -ref- Minskar ( ) ( ) ( ) ( ) Bok Ökar ( ) ( ) ( ) ( ) Bibehåller samma nivå -ref- -ref- -ref- -ref- Minskar ( ) ( ) ( ) ( ) Dans Ökar ( ) ( ) ( ) ( ) Bibehåller samma nivå -ref- -ref- -ref- -ref- Minskar ( ) ( ) ( ) ( ) Musicerande Ökar ( ) ( ) ( ) ( ) Bibehåller samma nivå -ref- -ref- -ref- -ref- Minskar ( ) ( ) ( ) ( ) Förändring av antal utövade kulturaktiviteter Ökar antal ( ) ( ) ( ) ( ) Bibehåller samma antal -ref- -ref- -ref- -ref- Minskar antal ( ) ( ) ( ) ( ) 20