Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:...

Transkript

1 Västra Götalandsregionen Senast ändrad: Beställningsformulär, HD Balance 16 & 24 Sida 1 (13) Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:... Beställningsguiden används vid beställning av endast en rullstol i en viss konfiguration och med eventuella tillbehör. Alla delar som ingår i standardkonfigurationen av HD Balance är markerade med kryssruta med fet ram ( ). Dessa alternativ kommer att levereras på din rullstol om du inte gör några andra val. OBS! Artiklar som i beställningsformuläret har På förfrågan, istället för art nr, kan inte beställas via beställningsformuläret utan detta görs genom hjälpmedelskonsulent. Kontakta hjälpmedelskonsulent innan beställning av rullstol för kostnadsförslag /offert. Det är anpassning inom CE-märkning. För mer information om olika konfigurationer och tillbehör se Förskrivarinformationen (art.nr ) och respektive infoblad. Om djupare information önskas finns även bruksanvisningar/monteringsanvisningar på vår hemsida 1. Chassi Infoblad: art. nr Standard Förstärkt Sitsbredd Elfunktioner standard sesam Förstärkt sesam Elfunktioner sesam HD Balance 24 Manuell rullstol (Sitsdjup cm) sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam HD Balance 24 Manuell rullstol förlängt sitsdjup (48-57 cm) sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam HD Balance 16 Transportmodell (Sitsdjup cm) sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam HD Balance 16 Transportmodell förlängt sitsdjup (48-57 cm) sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam 58139

2 Sida 2 (13) 2. DRIV- & LÄNKHJUL infoblad: art. nr. 959 HD Balance 24 HD Balance 16 PUR (Polyuretan) drivhjul Punkteringsfritt Med Rostfri drivring (24) Krävs 2st sesam sesam Luftpumpade drivhjul med rostfri drivring (24) Krävs 2st Ekerskydd för drivhjul Balance sesam Länkhjul 175x43 mm Krävs 2st sesam sesam Länkhjul 175x28 mm Krävs 2st sesam sesam Länkhjul 200x28 mm Ger Konflikt med fotstöd i 90 position Krävs 2st sesam sesam Länkhjul Flexel 200x mm Krävs 2st 673 sesam sesam Länkhjulstapp smal minskar totalbredden (i kombination med inflyttad drivring). Se infoblad Hjul art.nr sesam sesam DRIVRINGAR Infoblad: art. nr. 959 HD Balance 24 Rostfritt stål sesam Soft grip, plastbeklädd sesam Inflyttad drivringsposition minskar totalbredden, Brukaren kan ej köra själv sesam KÖRBYGEL / KÖRHANDTAG / Vårdarbroms infoblad: art. nr Körhandtagssida, standard Med Vårdarbroms Körhandtagssida, förhöjd +12cm Med Vårdarbroms sesam sesam sesam sesam Längre broms-, sitstilt- och ryggvinklingsvajrar krävs, ingår vid beställning av rullstol. Körbygelsida, vinkelställbar Med Vårdarbroms sesam sesam Sittbredd sesam Körbygel, standard sesam sesam sesam sesam Körbygel, extra djup +8 cm sesam sesam sesam 58019

3 Sida 3 (13) Separata körhandtag Ej i kombination med vinkelställbar körbygelsida (ej beroende av sittbredd) sesam Sittdyna infoblad: art. nr Grå Trevira Sittbredd Grå sesam Sittdyna standard sesam sesam sesam Sittdyna lång +5 cm (till förlängd sitsram) sesam sesam sesam Överdragsklädsel Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Överdragsklädsel Inkontinens Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Överdragsklädsel +5 cm Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Överdragsklädsel +5 cm, Inkontinens Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Utan sittdyna 685 sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam Ryggsystem Extra klädsel sittdyna standard Extra klädsel sittdyna lång +5 cm sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam infoblad: art. nr Observera att du väljer Ökad eller minskad bredd på ryggsystemet under punkt 15 och 16. Sittbredd 622 sesam Flexi standard 632 sesam sesam sesam sesam Flexi lång (+10 cm) sesam sesam sesam 58028

4 62260 sesam Sida 4 (13) Planrygg sesam sesam sesam sesam Planrygg lång (+10 cm) sesam sesam sesam Ryggdynor infoblad: art. nr Ryggdyna standard med sidostödsvingar Grå Trevira Sittbredd Grå sesam sesam sesam sesam Ryggdyna plan utan sidostödsvingar sesam sesam sesam sesam Ryggdyna lång (+10 cm) med sidostödsvingar sesam sesam sesam sesam Ryggdyna plan lång (+10 cm) utan sidostödsvingar sesam sesam sesam sesam benstödsöverdel Infoblad: art. nr Sittbredd Benstöd vinkelställbart Standardlängd Benstöd vinkelställbart Kort Benstöd vinkelställbart Långt Frikopplingsreglage knäled ensidesreglering av benstödsvinkel för helt fotstöd / fotlåda / / helt vadstöd sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam På förfrågan Amputationsbenstöd Vinkelställbart Komplett med Vadstöd vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam 579 hö sesam vä sesam hö sesam

5 Sida 5 (13) Benstöd fast vinkel 90 Standardlängd Benstöd fast vinkel 90 LÅNGT Benstöd fast vinkel 90 Kort Benstöd fast vinkel 105 Standardlängd Benstöd fast vinkel 105 LÅNGT Benstöd fast vinkel 105 Kort Utan benstöd Vadstöd och fotstöd utgår sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam Vadstöd Infoblad: art. nr Sittbredd Vadstöd delat Vadstöd delat +30 extra djup +30mm Vadstöd + Extra djup +mm Vadstöd helt Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Vadmatta två storlekar: sb- resp. sb -. Beställ fästen separat Vadband En storlek för alla sitsbredder Inklusive Fästen Fästen vadband/vadmatta Komplett set med 2 st Utan vadstöd vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam vä sesam hö sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam

6 Sida 6 (13) 10. Fotstöd infoblad: art. nr Sittbredd Fotstöd delat standardlängd sesam sesam sesam sesam Fotstöd delat sesam sesam kort Används med benstödsöverdel kort sesam sesam Fotstöd, helt Standardlängd Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Fotstöd, helt Kort Används med benstödsöverdel kort. Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Fotlåda Standardlängd Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Fotlåda Kort Används med benstödsöverdel kort. Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam Fotstödssida Används till fotstöd standardlängd sesam sesam Hälband sats 2st, För delad fotplatta En modell för alla bredder Polstring, delad sats 2st, För delad fotplatta Polstring, hel För helt fotstöd eller fotlåda Utan fotstöd sesam 564 sesam sesam sesam sesam sesam sesam Armstöd infoblad: art. nr Armstöd standard Inklusive polstrade sidostöd sesam sesam Armstöd bred Inklusive polstrade sidostöd sesam sesam 665 Armstöd, lågt Inklusive polstrade sidostöd sesam sesam 57981

7 Sida 7 (13) Armstöd bred, lågt Inklusive polstrade sidostöd sesam sesam Armstöd med kilstöd bred Inklusive kilformat sidostöd bred standardhöjd sesam sesam Armstöd med kilstöd smal Inklusive kilformat sidostöd smal standardhöjd sesam sesam Armstöd bred med kilstöd bred Inklusive kilformat sidostöd bred standardhöjd sesam sesam Armstöd bred med kilstöd smal Inklusive kilformat sidostöd smal standardhöjd sesam sesam Armstödssarg sesam sesam Armstödssarg bred används till armstöd bred sesam sesam Hemiplegiarmstöd hög sesam sesam Hemiplegiarmstöd låg sesam sesam Armstödslåsning, par sesam Utan armstöd Alternativa utföranden Alternativa utföranden av HD Balance rullstolar ska riskbedömas. Bedöm om den aktuella brukaren får förhöjd tipp- och/eller klämrisk i och med modifieringen. Om det finns en förhöjd risk måste det avgöras om det alternativa utförandet är motiverat trots detta. Var noga med att informera berörda om dessa risker! 12. Balanspunkt infoblad: art. nr. 959 Framåtflyttad sitsenhet (tyngdpunkt) Bakåtflyttad sitsenhet (tyngdpunkt) Drivhjul i bakre position flyttat 5 cm bakom standardposition sesam sesam Se dokument 95758, 95759, 95756, och Riskinformation dok

8 Sida 8 (13) 13. Sitthöjd & Sittdjup infoblad: art. nr / hd balance - Standardhöjd 45cm utan sittdyna Höjd sitthöjd +5 cm (förhöjd tiltplåt) VID rullstol med Elfunktioner krävs även plåthängsle art.nr Sänkt sitthöjd -3 cm (sänkt tiltplåt) Kan ej utrustas med utökad sitstilt. 20 Hjul på HD Balance 24 (PUR) Sänker sitthöjden med ca 4 cm. Rostfri drivring sesam sesam Se dokument 95758, 95759, 95756, och Riskinformation dok Krävs 2st HJUL RF sesam Specifika tippskydd krävs, art.nr: (sesam 58747). Dessa ingår vid beställning av rullstol. 5 Länkhjul på HD Balance 24 (PUR) sänker sitthöjden med ca 4 cm. rostfri drivring Kan bara användas i kombination med 20 drivhjul på rullstol Krävs 2st x27 HJUL sesam Ekerskydd för 20 -hjul sesam Ryggdistanser, sats med 4st Går att montera på en sida vid behov Se Riskinformation dok sesam Montering på vänter sida Montering på höger sida 14. Sitstilt / Ryggvinkling infoblad: art. nr Standard är 0-20 sitstilt och ryggvinkling. Sitstilt Medger 5 framåttiltning. Utökad sitstilt 0-30 Observera att drivhjulet bör sitta i bakre position! Utökad sitstilt Medger 5 framåttiltning. Observera att drivhjulet bör sitta i bakre position! sesam sesam Se dok , och Riskinformation dok Se dok , och Riskinformation dok Se dok , och Riskinformation dok Utökad ryggfällning Observera att drivhjulet bör sitta i bakre position! sesam Se Riskinformation dok Utökad ryggbredd infoblad: art. nr Bredare ryggsystem Flexi Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. Bredare ryggsystem Flexi, förlängd +10 Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. +4 cm sesam cm sesam cm sesam cm sesam cm sesam cm sesam Sittbredd +4 cm +8 cm sesam sesam På förfrågan På förfrågan På förfrågan sesam sesam På förfrågan På förfrågan På förfrågan

9 Sida 9 (13) Bredare ryggsystem Plan Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. Bredare ryggsystem Plan, förlängd +10 Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. +4 cm sesam cm sesam cm sesam cm sesam cm sesam cm sesam sesam sesam På förfrågan På förfrågan På förfrågan sesam sesam På förfrågan På förfrågan På förfrågan 16. Minskad ryggbredd infoblad: art. nr Sittbredd -4 cm Smalare ryggsystem Flexi Adapter krävs för användning av bålstöd. Art.nr (sesam 61807) krävs 2st Smalare ryggsystem Flexi, förlängd +10 Adapter krävs för användning av bålstöd. Art.nr (sesam 61807) krävs 2st Smalare ryggsystem Plan Adapter krävs för användning av bålstöd. Art.nr (sesam 61807) krävs 2st Smalare ryggsystem Plan, förlängd +10 Adapter krävs för användning av bålstöd. art.nr (sesam 61807) krävs 2st På förfrågan På förfrågan På förfrågan På förfrågan sesam sesam sesam 565 sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam sesam Utförande för hårt belastande brukare infoblad: art. nr. 959 Fjädrande rygg sesam 56790

10 Sida 10 (13) 18. Bromsar, specialvarianter infoblad: art. nr Brukarbromsar med förlängt handtag Passar balance sesam sesam Tillbehör, specialvarianter Huvud-/Nackstödsrör, förlängt +10 cm Se infoblad huvudstöd / nackstöd art. nr sesam Tillbehör 20. Huvud- / Nackstöd Infoblad: ART. NR Grå Trevira Dartex Svart Trevira Grå svart Trevira Dartex Det är möjligt att välja huvud-/nackstöd i specialutförande. Se avsnitt specialutförande - Tillbehör, specialvarianter. Huvudstöd Side sidoställbart sesam Huvudstöd Side + med fästen för sidostöd Sidostöd Beställs separat sesam Sidostöd till huvudstöd, Vario ställbar vinkel sesam Sidostöd till huvudstöd, Fix fast vinkel sesam Nackstöd, Side sesam Nackstöd, Side + med fästen för sidostöd sesam Sidostöd till nackstöd, Vario Ställbar vinkel sesam Extra klädsel till huvudstöd Side sesam sesam Extra klädsel till nackstöd Side sesam sesam Extra klädsel till sidostöd För huvudstöd och nackstöd sesam sesam sesam 586 Överdrag, resår, till huvudstöd Svart Trevira sesam Bålstöd Infoblad: Art. Nr Grå Trevira Grå Standard, smal position sesam Standard, bred position sesam 58254

11 Sida 11 (13) Ställbart kort sesam Ställbart långt sesam Ställbart mini Svart trevira sesam Svart Trevira SWING Standard Smal position sesam sesam SWING Standard Bred position sesam sesam 586 SWING Ställbart kort Smal position sesam sesam SWING Ställbart kort Bred position sesam sesam SWING Ställbart långt Smal position sesam sesam 586 SWING Ställbart långt Bred position sesam sesam SWING Ställbart mini Smal position svart trevira sesam sesam Svart Trevira Svart Trevira 22. Bendelare infoblad: art. nr Dartex Bendelare liten Beställ fäste separat Bendelare stor Beställ fäste separat Bendelare framflyttad liten Beställ fäste separat sesam sesam sesam Bendelare framflyttad stor Beställ fäste separat Bendelarfäste 1 st sesam sesam 57914

12 Sida 12 (13) 23. Bord Infoblad: art. nr Antal Sittbredd sesam Bord PC rökfärgat med polstring Beställ fästen separat sesam sesam sesam sesam Bord Trä (Ek) med polstring Beställ fästen separat sesam sesam sesam Stödbord Polstrat Beställ fästen separat sesam sesam Muggbord (Ek) Beställ speciellt fäste separat sesam sesam Bordsfäste Par, Inkl skruv par sesam 539 Muggbordsfäste, med låsning Inkl skruv sesam sesam fästen infoblad: art. nr Antal Bältesfäste Par par sesam Bröstselesfäste, Flexirygg par inkl fästen för nedre band par sesam Bröstselesfäste, Planrygg par inkl fästen för nedre band par sesam Övriga tillbehör infoblad: art. nr. 959 Antal Utfyllnadskudde 1 cm Minskar sitsbredden Ej anpassad för armstöd lågt. par sesam Profilstopp Hjälper till att montera huvud-/ nack- och bålstöd i rätt position sesam Väskkrok sesam Ökad Tipprisk!

13 Sida 13 (13) Droppställning HD Beställ fäste separat sesam Droppställningsfäste sesam sesam Se Riskinformation dok Kontrollera att alla uppgifter stämmer. Övriga kommentarer