Programarbete långvarig smärta

Transkript

1 Programarbete långvarig smärta

2 Förord Inom Örebro läns landsting har vi sedan 2001 arbetat med ett antal programarbeten. Målsättningen med programarbetena är att ta fram dels en översiktlig kunskap om olika sjukdoms-/behovsgrupper, dels en gemensam plattform där vårdens aktörer d.v.s. förtroendevalda, patienter, anhöriga, vårdgivare och administratörer möts för dialog om vårdens dilemman, utveckling och förbättring. I programarbetena ska en allsidig kunskap om utvalda sjukdoms-/behovsgrupper byggas upp. Utgångspunkten är befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade 2006 att starta ett programarbete om långvarig smärta. Ett syfte med arbetet var att beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv. Ett annat syfte var att identifiera nuvarande behandlingsinsatser och förebyggande åtgärder för patienter med långvarig smärta. Det övergripande målet var att hitta strategier för ett framtida gott omhändertagande av personer med långvariga smärttillstånd inom Örebro läns landsting. Arbetet har under bedrivits i två grupper, en professionell grupp och en förtroendemannagrupp utsedda av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Tillsammans har dessa grupper utifrån respektive analyser formulerat ett antal kriterier som förutsättningar för god vård och ett antal förslag som avser att leda till ett bättre omhändertagande av patienter med långvarig smärta. Kerstin Bergström (s) har varit ordförande i förtroendemannagruppen. Örjan Garpenholt, Inger Nicolas och Tomas Vikerfors, Hälsokansliet har fungerat som samordnare i arbetet. Vi vill tacka alla som deltagit i programarbetet. Förhoppningen är att programarbetets slutsatser och förslag kan bilda underlag till hur den viktiga uppgiften att ta hand om patienter med långvarig smärta kan förbättras i Örebro läns landsting. Örebro i september 2007 Håkan Bergman Ordförande Hälso- och sjukvårdsnämnden Olle Bingerud Direktör Hälsokansliet 1

3 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Uppdrag Arbetssätt och arbetsgrupper Definitioner Smärta Långvarig smärta Förekomst Problemets omfattning Statistik från Försäkringskassan Kön - Genus Ålder Etnicitet Psykosocial situation och stress Örebro läns landsting Enkätundersökningar Primärvården Övriga Sverige Framtiden Bakgrund SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) Sammanfattning av SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta Patienters erfarenheter Verksamma behandlingsåtgärder Kognitiv beteendeterapi (KBT) Fysisk träning Akupunktur Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling vid nervsmärta (neuropatisk smärta) Ryggmärgsstimulering Övriga metoder Utredningen Omhändertagande av patienter med smärta i Örebro län Nuvarande handläggning Primärvården inom ÖLL Externt samarbete Probleminventering Sjukhusen inom ÖLL Allmänt Smärtenheten vid Lindesbergs lasarett Probleminventering Karlskoga Lasarett USÖ Probleminventering Övriga resurser Psykiatrin inom ÖLL Beroendecentrum Barn och ungdomskliniken USÖ Barn- och ungdomsklinikens smärtteam Kompetens

4 6.3.3 Tandvården inom ÖLL Utomlänsvård Försäkringskassan (FK) Företagshälsovården Förtroendemannagruppens arbete Aktuell kunskap Örebro län Studiebesök Ett urval av länets vårdcentraler Enskilda personers erfarenheter av långvarig smärta Långvarig smärta påverkar livet Respekt - värdighet Att hantera smärta Förutsättningar för god vård av patienter med långvarig smärta Förslag Primärvården är basen inom ÖLL Förbättringsområden inom primärvården Interna rutiner Samverkan med nästa vårdnivå Samverkan i arbetsrehabilitering Utbildning Resursförstärkning Specialistfunktionen inom ÖLL De viktigaste uppdragen för specialistfunktionen inom långvarig smärta Psykiatrin inom ÖLL Folkhälsa i Örebro län Kognitivt förhållningssätt i hälso- och sjukvården Barn och ungdomar Specialisttandvården

5 1 Sammanfattning Långvarig smärta, d.v.s. smärta som varat mer än tre månader, är ett stort folkhälsoproblem både ur ett personligt perspektiv och ur ett samhälleligt perspektiv. Upp till 50 procent av den vuxna befolkningen säger i olika undersökningar att de besväras av långvariga smärttillstånd. Patienter med långvarig smärta är ofta stora vårdkonsumenter. De samhällsekonomiska kostnaderna för denna grupp är betydande. I hälso- och sjukvården räcker inte enbart kunskap om det vetenskapliga underlaget om smärta och dess behandling. I mötet med patienten har det individuella omhändertagandet och bemötandet en avgörande betydelse. Inför den enskilde patienten har vårdpersonalens erfarenhet, kompetens och förhållningssätt stor betydelse. Dessa faktorer måste således också beaktas vid behandling av patienter med långvarig smärta. SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta Förutom att rapporten jämför och värderar olika behandlingsmetoders vetenskapliga underlag så visar den även att patienters erfarenheter och bemötandet de får i vården har betydelse för insatsernas resultat. Rapporten visar att de viktigaste behandlingsprinciperna är breda och samordnade rehabiliteringsprogram (multimodal rehabilitering) d.v.s. insatser med ett helhetsperspektiv vilket integrerar medicinska, psykologiska och sociala åtgärder beroende på individens behov och sociala situation. Utredningen Omhändertagande av patienter med smärta i Örebro län genomfördes av en arbetsgrupp inom Örebro läns landsting år Den grundläggande bedömningen var att ett framgångsrikt arbete för patienter med långvariga smärttillstånd karaktäriseras av ett bra tidigt omhändertagande. Utredningen identifierade en rad problemområden som bl.a. handlade om brist på personal vilket gjorde att väntetider till konsultationer var långa. Utredningen framhöll vikten av ett gott samarbete mellan primärvården och sjukhusspecialister och konstaterade att samarbete med smärtinriktad psykiater saknades inom landstinget. Detta programarbete beskriver hur omhändertagandet av patienter med långvarig smärta bedrivs idag. Primärvården är den vårdnivå som handlägger den största andelen av patienter med långvarig icke-malign smärta. På sekundärvårdsnivån finns två specialistfunktioner, dels vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken på USÖ, dels vid smärtenheten på Lindesbergs lasarett. Patienter med långvarig smärta förekommer på de flesta av sjukhusens kliniker och mottagningar. Programarbetet beskriver vidare avsaknaden av psykiatrisk specialistkompetens i vården av personer med långvarig smärta. Både primärvården och barn- och ungdomsmedicin lyfter fram att långvarig smärta bland barn- och ungdomar ökar. Rapporten beskriver också att det inte är ovanligt att patienter med långvarig smärta söker specialisttandvården för att få hjälp med sin smärtproblematik. Programarbetets förtroendemannagrupp har mött patienter, anhöriga och vårdpersonal. Det övergripande intrycket av dessa möten beskrivs i rapporten i tre teman; hur långvarig smärta påverkar livet, att respekt och värdighet för den enskilde är viktigt och att det går att hantera smärta. 4

6 Utifrån ovanstående underlag och sammanställningar har programgruppen enats om ett antal förutsättningar för god vård av patienter med långvarig smärta som Hälso- och sjukvårdsnämnden har att ta ställning till i kommande diskussioner om överenskommelser och avtal. Dessa är: Lika vård vården av personer med långvarig smärta i Örebro län ska vara jämlik och tillgänglig för alla. Bemötande patientens berättelse och symtom ska mötas med respekt och vården utgå från patientens behov. Evidensbaserad vården ska baseras på bästa möjliga kunskap. Samarbete ett välutvecklat samarbete mellan alla som på något sätt tar emot patienter med långvariga smärtillstånd. Teamarbete vården av patienten ska samordnas från olika perspektiv och kompetenser. Kognitivt förhållningssätt behandlaren ska hjälpa patienten till att själva förändra synsätt och handlande. Därefter har programgruppen lagt fram några förslag till förbättringar av omhändertagandet av patienter med långvarig smärta inom ÖLL: Primärvården är basen med dess närhet och tillgänglighet. Även om mycket har förbättrats sedan utredningen 2000 finns det förbättringar som kan göras och bör diskuteras inom områdena, interna rutiner, samverkan med nästa vårdnivå, samverkan i arbetsrehabilitering och utbildning. Vid en eventuell resursförstärkning är det förstärkningar inom kunskapsområdet kognitivt förhållningssätt som prioriteras. Specialistfunktionen inom ÖLL har ett uppdrag som omfattar bl.a. konsultation, bedömning och rehabiltering i specifika patientfall och FoUU (forskning, utveckling och utbildning) inom området. Programgruppen föreslår att specialistfunktionen för icke malign långvarig smärta inom ÖLL även fortsättningsvis ska bedrivas på de två etablerade enheterna (USÖ och Lindesbergs lasarett). Dessa enheter ska ses som länsresurser. Programgruppen bedömer att specialistfunktionen behöver resursförstärkningar för att klara sitt uppdrag i framtiden. Psykiatrisk specialistkompetens bör knytas till smärtenheterna på USÖ och på Lindesbergs lasarett och psykiater- eller psykologkonsult till primärvården. Landstingets folkhälsoinsatser är viktiga generella insatser för att påverka bakomliggande orsaker till långvariga smärtillstånd. Kunskap om och kompetens inom kognitivt förhållningssätt ska öka i landstingets alla verksamheter som möter personer med långvariga smärttillstånd. Både primärvården och barn- och ungdomsmedicin lyfter fram att ökningen med långvarig smärta bland barn- och ungdomar måste mötas med adekvata insatser. Förekomsten av långvariga smärtillstånd bör kartläggas noggrannare och kunskapen om vård, behandling och rehabilitering av barn - och ungdomar med långvariga smärttillstånd bör öka. Specialisttandvårdens roll i behandling och rehabilitering av personer med långvariga smärtillstånd bör uppmärksammas i större omfattning. 5

7 2 Uppdrag Hälso- och sjukvårdnämnden i Örebro läns landsting beslutade i februari 2006 att starta ett programarbete om långvarig smärta med syftet att - beskriva och analysera behoven av insatser ur ett befolkningsperspektiv, - identifiera nuvarande insatser avseende behandling och förebyggande åtgärder. Det övergripande målet är att hitta strategier för ett gott omhändertagande av personer med långvariga smärttillstånd. 2.1 Arbetssätt och arbetsgrupper Programarbetet om långvarig smärta har följt den struktur som använts i tidigare programarbeten inom Örebro läns landsting. Det innebär att de färdiga programmen ska innehålla behovsbeskrivningar och behovsanalyser, kartläggning av nuvarande resurser och insatser, omvärldsbeskrivning av området, slutsatser samt förslag till åtgärder. SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta 2006 och den tidigare genomförda utredningen Omhändertagande av patienter med smärta i Örebro län 2000 har varit viktiga underlag i programarbetet. Programarbetet har bedrivits i två arbetsgrupper, en professionell grupp och en förtroendemannagrupp. I den professionella gruppen ingick representanter från primärvård, rehabiliteringsmedicin, smärtmottagning, CAMTÖ (Centrum för utvärdering av medicinsk metodik i Örebro) och Hälsokansliet: Lars Berggren, CAMTÖ Göran Ermedahl, Smärtenheten, Lindesbergs lasarett Jenny Forsberg, Primärvården, AFC/CAMTÖ Hans Ruborg, Rehabiliteringsmedicin, USÖ Lennart Svärd, Primärvården Inger Nicolas, Hälsokansliet Tomas Vikerfors, Hälsokansliet I förtroendemannagruppen ingick sju politiker och en samordnare från Hälsokansliet: Kerstin Bergström, ordf (s) Hlödur Bjarnarson (kd) Peder Boström (s) Svante Gyrulf (m) Anna-Lisa Hellsing (fp) Gunnel Lindblom (v) Maria Rönnbäck (c) Örjan Garpenholt, Hälsokansliet Förtroendemannagruppen har träffat experter, personer med egna upplevelser, företrädare för patientföreningar och verksamhetsföreträdare inom såväl sjukhus- som primärvård för att belysa patient- och medborgarperspektivet. En del i programarbetet är den gemensamma process där de två grupperna har träffats för att diskutera erfarenheter, dra slutsatser och tillsammans formulera de presenterade förslagen. 6

8 3 Definitioner 3.1 Smärta Den mest välkända och spridda definitionen av smärta kommer från International Association for the Study of Pain (IASP) och lyder som följer: Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtupplevelsen är kopplad till känslomässiga och psykologiska reaktioner och är således alltid personlig och subjektiv. 3.2 Långvarig smärta Långvarig smärta definieras som smärta som varat mer än tre månader och där behandlingen mot grundorsaken är otillräcklig eller där grundorsaken är okänd. Kronisk eller långvarig smärta är inte det samma som akut smärta utsträckt i tid. Till långvarig smärta räknas inte heller smärta relaterad till cancer eller annan malign sjukdom. Långvarig smärta är ett specifikt tillstånd där den ursprungliga eller utlösande orsaken spelar mindre roll. I allmänhet domineras sjukdomsbilden helt av smärtan och dess konsekvenser, snarare än grundorsaken. Behandlingen blir därför likartad oberoende av bakomliggande sjukdomsfaktorer. Det innebär också att den ursprungliga vävnadsskadan är av mindre betydelse. Vid långvarig smärta kan också den bakomliggande vävnadsskadan eller den utlösande faktorn ibland vara svår eller ibland omöjlig att identifiera med vedertagna metoder. Det är också uppenbart att psykiska faktorer spelar stor roll, både primärt och sekundärt. Det finns en hög grad av samsjuklighet mellan långvarig smärta och olika typer av psykiska besvär som bör uppfattas som en följd av smärtan, snarare än tvärtom. Från både diagnostisk och terapeutisk synpunkt brukar långvarig smärta indelas i tre olika former; vävnadsskaderelaterad (nociceptiv), nervsmärta (neurogen) och smärta där psykologiska orsaker spelar en viktig roll (somatoform). Emellertid kan långvarig smärta varken betraktas som enbart biomedicinsk eller som rent psykologisk. Effektiv behandling fordrar alltså många kompetenser. Således krävs ett multimodalt förhållningssätt för att uppnå bästa behandlingsresultat. 7

9 4 Förekomst 4.1 Problemets omfattning En mycket stor del av befolkningen lider av långvarig smärta och de personliga och samhälleliga konsekvenserna är stora. Flera undersökningar av förekomsten av långvarig smärta har genomförts i Sverige och baseras ofta på självrapporterade uppgifter. Dessa visar på en genomsnittlig förekomst av långvarig smärta i storleksordningen procent. Patienter med långvarig smärta är stora vårdkonsumenter men trots detta har ett systematiskt förhållningssätt ofta saknats i sjukvården. Behovet av strukturerade och samordnade behandlingsinsatser är således stort. Vinsterna med ett konsekvent och kunskapsbaserat förhållningssätt kan förväntas bli påtagliga både för patienten och för samhället. De samhällsekonomiska kostnaderna har beräknats till 87,5 miljarder kronor per år (2003), varav ca 80 miljarder utgör indirekta samhällskostnader som avspeglar produktionsbortfall vid sjukfrånvaro. De direkta vårdkostnaderna beräknas till 7,5 miljarder kronor. En stor del av sjukskrivningarna i Sverige orsakas av långvariga smärttillstånd. Riksförsäkringsverket har beräknat att drygt 30 procent av alla sjukskrivningar finns i denna grupp Statistik från Försäkringskassan Vid en undersökning av antal sjukskrivna i Örebro län med någon form av muskuloskeletal smärta (ICD-10 gruppen M 05 M 79) fanns i början av år 2007 totalt pågående sjukfall (695 män och kvinnor) vilket motsvarar 32 procent av alla sjukfall. Det finns ingen uppdelning på hur många som var hel- respektive deltidssjukskrivna. 4.2 Kön - Genus De flesta befolkningsundersökningarna visar att långvariga smärttillstånd är vanligare bland kvinnor än bland män. Förklaringarna till detta kan vara många. Skillnaderna mellan könen vad det gäller smärtupplevelser och hantering av smärta kan också förklaras i genusperspektiv. Psykosociala villkor som ekonomi, klass och etnicitet kan ha större genomslag än könstillhörighet. 4.3 Ålder Generellt kan sägas att förekomsten av långvarig smärta ökar med stigande ålder. Även om ökningen av förekomsten minskar i samband med pensionering så ser det ut som om intensiteten i smärtan inte avtar med stigande ålder. 4.4 Etnicitet Kultur och etniska faktorer har betydelse för hur smärta uttrycks. Utomnordiska medborgare boende i Sverige har högre förekomst av smärttillstånd. Men detta behöver inte spegla en generellt ökad tendens att utveckla smärta hos utomnordiska medborgare utan kan var uttryck för en större exponering för riskfaktorer för smärta. 4.5 Psykosocial situation och stress Psykosociala aspekter har betydelse för utvecklande av långvariga smärta. Både vad det gäller personliga egenskaper och förutsättningar, individens omgivning som t.ex. arbetssituation och livshändelser. 8

10 Stress och smärta har en nära koppling till varandra. Långvarig stress kan bidra till att långvariga smärttillstånd utvecklas. Å andra sidan kan kroppen reagera på långvariga smärtillstånd med en stressreaktion. Detta i sin tur kan leda till en ökad och mer utbredd smärta och ge upphov till flera stressrelaterade symtom som t.ex. minnesstörningar, sömnstörningar, koncentrationsproblem och påverkan på kroppens hormonsystem och immunsystem. 4.6 Örebro läns landsting Enkätundersökningar I enkätundersökningarna Liv & hälsa 2004 och Liv och hälsa ung 2005 i Örebro län, ställdes ett antal frågor om man under de senaste tre månaderna haft värk i - skuldror, nacke eller axlar - rygg eller höfter - händer, armar, ben, knän eller fötter. Av resultaten framgår att smärtor och besvär är vanligt förekommande och ökar med stigande ålder. Av kvinnorna angav 53 procent och av männen angav 46 procent att de hade måttliga smärtor eller besvär. Värk från rörelseapparaten var det vanligaste upplevda symtomet. Både bland kvinnor och män var värk i skuldror, nacke och axlar vid ett flertal tillfällen eller i stort sett hela tiden vanligast i åldersgruppen år. Värk i rygg, höfter och extremiteter tenderar att öka med stigande ålder. Bland ungdomarna i skolår 7 var huvudvärk det vanligaste symtomet som angavs av 13 procent. I skolår 9 och år 2 på gymnasiet var värk i axlar, skuldror eller nacke det vanligaste symtomet, 17 respektive 20 procent. Flickor upplever i regel besvär i högre grad än pojkar. I skolår 7 angav 12 procent av flickorna och 9 procent av pojkarna att de hade värk ofta eller alltid i axlar, skuldror eller nacke. Motsvarande andelar i skolår 9 var 24 procent för flickorna och 11 procent för pojkarna. I gymnasiets år 2 angav 27 procent av flickorna och drygt 12 procent av pojkarna att de ofta eller alltid hade värk i axlar, skuldror eller nacke Primärvården Primärvården har huvudansvaret för omhändertagandet av patienter med långvarig smärta. Detta gäller alla åldersgrupper, från barn och ungdomar till de allra äldsta. Enligt både svenska och utländska studier står dessa patienter också för en väsentlig del av det totala antalet behandlingskontakter på en vårdcentral. För att bekräfta att detta gäller även för primärvården i Örebro län genomfördes i samband med inledningen av detta programarbete två mätningar. I september 2006 gjordes på sex deltagande vårdcentraler en registrering av totalt antal besök under en mottagningsdag. Av totalt 192 patientbesök led 22 procent (42 patienter, 22 kvinnor och 20 män) av långvarig smärta. För sjukgymnasterna var det en mycket stor andel patienter som hade långvarig smärta. En mätning gjordes på sju vårdcentraler runt om i länet i maj Totalt var det patienter som gick på sjukgymnastisk behandling och av dessa hade 73 procent långvarig smärta. Långvarig smärta förefaller vara ett ökande problem bland barn och ungdomar. Vi saknar uppgifter om i vilken utsträckning dessa hanteras på vårdcentralerna men besökssiffrorna visar på en tydlig ökning åtminstone hos sjukgymnasterna. Under 2003 gjordes 820 nybesök av barn och ungdomar (till och med 19 års ålder) hos sjukgymnaster på länets vårdcentraler. Antalet har sedan dess ökat årligen och var 2006 uppe i nybesök. 9

11 Det totala antalet behandlingsbesök i åldersgruppen var nästan och de vanligaste orsakerna till att man sökte vård var besvär från knän, ländrygg, nacke och huvudvärk. 4.7 Övriga Sverige Halland. I ett medicinskt programarbete om långvarig smärta från landstinget i Halland 2005 konstaterades att ca 50 procent av de sjukskrivna individerna hade smärtproblem. Cirka 20 procent av smärtproblemen var orsakade av smärtor i ländrygg eller nacke och axlar. Stockholm. I ett medicinskt programarbete om smärta från Stockholm läns landsting 2006 anger man att långtidssjukskrivna med smärtproblematik visat sig ha sämre livskvalitet än andra sjukskrivna och att långtidssjukskrivna ofta har smärta av typen av oklar orsak. I en studie från Danderyds sjukhus bedömdes 45 procent av 450 öppenvårdspatienter med långvarig smärta ha denna typ av smärta. Skåne. I två primärvårdsdistrikt tillfrågades ca personer och 55 procent angav ihållande smärta i tre månader och 49 procent i sex månader. Man fann högst frekvens i åldersintervallet år men ingen skillnad mellan könen. I 60 procent av fallen fanns ingen definitiv diagnos som förklarade smärtorna (Anderson HI. Qual Life Res 1994 Dec; 3 Suppl 1:S19-26). Östergötland. I en enkätstudie från 1999 i Östergötland tillfrågades ca personer angående smärta. För alla åldrar uppgav 54 procent långdragen smärta (mer än tre månader) och för kvinnor i åldern år svarade 66 procent att man hade långvarig smärta. De flesta av personerna med långdragen smärta rapporterade en konstant eller frekvent smärta och mer än hälften hade en svår eller outhärdlig smärta (Gerdle B, Björk J, Henriksson C, Bengtsson A. J Rheumatol 2004;31: ). I en undersökning från Mellansverige tillfrågades ca personer och av dessa hade 40 procent en påtaglig smärta som varat mer än sex månader. Kontinuerlig smärta var lika vanlig som återkommande. Smärtfrekvensen var högst i åldersgruppen år (Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. Pain 1989;37:215-22). Sammanfattning. Entydigt visar undersökningarna att långvarig smärta är ett vanligt tillstånd som i hög grad påverkar det allmänna välbefinnandet och arbetsförmågan. 4.8 Framtiden I nuläget talar ingenting för att patienternas behov gällande omhändertagande av långvariga smärttillstånd av benignt ursprung eller maligna smärttillstånd kommer att minska, utan troligen att öka. Med ökande ålder ökar också sjukligheten och i vårt land har vi en befolkningsprofil där antalet äldre ökar. Oroande är en tilltagande problematik med smärttillstånd i den yngre generationen. Även om en majoritet av framtida patienter med långvarig smärta av olika ursprung fortsättningsvis kommer att kunna handläggas inom primärvården ter det sig dock sannolikt att ett ökat behov av möjligheter att få bli bedömd och eventuellt behandlad inom specialiserad smärtsjukvård också kommer att öka. Trots alla insatser för att förbättra vår fysiska och psykosociala miljö så tyder allt på att patienter med långvariga smärttillstånd även i framtiden kommer att vara en stor patientgrupp i den svenska hälso- och sjukvården. Kanske kan framförallt ett bättre primärt bemötande och omhändertagande av patienter med akuta smärtor påtagligt reducera risken för långvariga smärttillstånd. 10

12 5 Bakgrund 5.1 SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) SBU har regeringens uppdrag att utvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag - evidens - om nytta, risker och kostnader som är förknippade med olika åtgärder. SBU beskriver alltså vilka metoder som sammantaget gör störst nytta och minst skada och pekar på bästa sättet att hushålla med vårdens resurser. SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller som inte är kostnadseffektiva. Syftet är att ta fram ett opartiskt och vetenskapligt baserat beslutsunderlag. SBU tillämpar särskilda inklusionskriterier för de studier som ingår i granskningarna. Endast studier med hög eller medelhög vetenskaplig kvalitet inkluderas. I resultatet från SBU:s utvärderingar presenteras olika metoders evidensstyrka (det vetenskapliga underlaget för en slutsats) i olika nivåer: Evidensstyrka 1 starkt vetenskapligt underlag. Evidensstyrka 2 måttligt vetenskapligt underlag. Evidensstyrka 3 begränsat vetenskapligt underlag. SBU:s rapporter riktar sig till alla som fattar beslut om vilken vård som ska bedrivas - både till dem som arbetar direkt med patienter och till dem som organiserar och planerar sjukvård. SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta publicerades år Denna rapport ligger också till grund för programarbetet inom Örebro läns landsting. Målet för SBU-rapporten var att systematiskt granska och värdera det vetenskapliga underlaget för olika behandlingsmetoder av långvarig smärta. Rapporten kan i sin helhet hämtas på Sammanfattning av SBU-rapporten Metoder för behandling av långvarig smärta Patienters erfarenheter Långvarig smärta medför i allmänhet stora konsekvenser för patienten och patientens sociala situation. Den innebär en betydande påverkan på den upplevda livskvaliteten och de dagliga aktiviteterna. Långvarig smärta har både sociala och psykologiska konsekvenser. De flesta patienter med långvarig smärta upplever också påtagliga begränsningar i det dagliga livet. Trötthet och sömnstörningar är vanliga. Patienterna strävar efter smärtlindring i olika former, både vedertagna men ofta även andra mer eller mindre kontroversiella behandlingar. Man söker också en diagnos och acceptabla förklaringar till sin smärta. Åtgärder som minskar smärtan ger också ökad livskvalitet (evidensstyrka 1). För att kunna leva med smärta krävs en nyorientering i tillvaron. Patienterna har också ett behov att tala om sin smärtupplevelse (evidensstyrka 2). De är angelägna om att upprätthålla sin värdighet och bli trodda i sjukvården (evidensstyrka 1). Det är utifrån dessa patienterfarenheter som behandlingen ska grundas. 11

13 5.2.2 Verksamma behandlingsåtgärder Breda och samordnade rehabiliteringsprogram, multimodal rehabilitering, leder till långsiktiga behandlingseffekter. Multimodal rehabilitering definieras som insatser med ett helhetsperspektiv och som integrerar medicinska, psykologiska och sociala åtgärder. Dessa utgår från individens behov och sociala situation. Målet är att påverka och lindra smärtupplevelsen samt att öka individens allmänna funktionsförmåga och arbetskapacitet. Det omfattar ofta vitt skilda åtgärder som t.ex. sjukgymnastiska, sociala, pedagogiska och psykologiska insatser i olika kombinationer. Beroende på tillgängliga resurser kan ett tvärprofessionellt team omfatta läkare, sjukgymnast, kurator, sjuksköterska, psykolog och arbetsterapeut. Kombinationer av olika åtgärder med t.ex. psykologiska insatser som kognitiv beteendeterapi och åtgärder som syftar till ökad fysisk funktionsförmåga ger långsiktigt bättre resultat än mer begränsade insatser. Behandlingseffekterna kan ses både medicinskt och socialt (evidensstyrka 1). Det är således angeläget att behandlingen sker i en form som kan omfatta alla aspekter på patientens smärta medicinskt, psykologiskt, fysioterapeutiskt och socialt. Det är för behandlingsresultatet dock av särskilt stor vikt att tillgodose behovet av psykologisk kompetens Kognitiv beteendeterapi (KBT) KBT avser att aktivt påverka individens beteende genom att icke ändamålsenliga (dysfunktionella) tankemönster förändras. Målet är att öka förmågan att hantera de svårigheter som är relaterade till sjukdomstillståndet och ge en ökad känsla av kontroll i tillvaron. Pedagogiska metoder för att lära in en ny syn på sjukdomen och den sociala situationen ingår som en aktiv komponent. KBT ger både förbättrad social och fysisk funktion. Behandlingseffekten, mätt som smärtbemästrande, är ca 25 procent högre än andra beteendeterapier, läkemedel, fysioterapi eller ingen behandling alls (evidensstyrka 2). För att uppnå goda behandlingsresultat krävs således kunskaper i KBT i hela behandlingsorganisationen. Detta förhållningssätt bör för bästa resultat genomsyra omhändertagandet Fysisk träning Träning för att förbättra styrka, uthållighet, koordination och stabilitet kan ha positiva effekter på långvarig smärta. Aktivering av patienten ger smärtlindrande effekt. Aktiv, specifik och kontinuerlig fysisk träning ger procent bättre smärtlindrande effekt än behandlingsformer där patienten inte aktiveras (evidensstyrka 2). Hos patienter med nackoch ryggsmärtor som får professionellt ledd träning minskar smärtan mer än hos patienter som bara får allmänna råd (evidensstyrka 1). Behandlingar som inkluderar fysisk aktivitet är också mer kostnadseffektiva än enbart konventionell vård vid långvarig ryggsmärta (evidensstyrka 3). Träning i kombination med någon form av beteendeterapi ger ytterligare förbättring vid ländryggsmärta (evidensstyrka 1). Strukturerad fysisk aktivering, speciellt av patienter med långvarig ryggsmärta, bör således vara en del av behandlingen Akupunktur Akupunktur, enligt västerländsk modell, är en verksam behandlingsmetod. Vid ländryggssmärta ger den bättre smärtlindrande effekt än placebo (evidensstyrka 1). Akupunktur har smärtstillande effekt jämförbar med annan behandling vid tennisarmbåge, ländryggssmärta och nack/skuldersmärta (evidensstyrka 1). Akupunktur bör alltså ingå i behandlingen av framför allt smärta i rörelseapparaten. 12

14 5.2.6 Läkemedelsbehandling De vanligaste läkemedlen för behandling av långvariga smärttillstånd är paracetamol, NSAID-preparat (icke-steroida antiinflammatoriska medel), antidepressiva, opioider, tramadol och epilepsimedel. De flesta läkemedelsstudier är relativt kortvariga och redovisar därför sällan sena biverkningar eller beroende. Långtidseffekter på smärtan av läkemedelsbehandling är också ofullständigt studerade. Lätt till måttlig artrossmärta lindras något med paracetamol. Paracetamol i kombination med en svag opioid eller tramadol är mer effektivt än paracetamol enbart (evidensstyrka 1). Artrossmärta lindras också till ca 30 procent med NSAID eller coxiber. Den smärtlindrande effekten förstärks av svaga opioider (evidensstyrka 1). Biverkningarna av NSAID är dock väl beskrivna och omfattande och ökar med ökande dosering. Vid hög risk för mag-tarmblödning kan coxiber vara kostnadseffektiva (evidensstyrka 2). Gruppen som helhet ger ökad risk för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar. Resultaten är motstridiga vad gäller den smärtlindrande effekten av glukosamin. Oro för beroendeproblematik har varit en begränsande faktor vid förskrivning av opoider till patienter med långvarig icke cancerrelaterad smärta. Problemets omfattning i den kliniska vardagsverksamheten är inte känd. Patienter med beroendeproblematik exkluderas ur läkemedelsstudier varför de inte heller belyser problemet. Behandling med svaga opioider, dextropopoxifen och kodein, är i stort sett okontroversiell. Däremot är behandling med starka opioider kontroversiell vid långtidsbehandling av icke-malign smärta, på grund av biverkningar och beroenderisk. Effekten är dock påtaglig vid svår smärta; artros, smärta efter bältros (postherpetisk smärta) och diabetesneuropati (evidensstyrka 1). Svaga opioider är effektiva för att behandla lätt till måttlig ländryggssmärta och smärta vid artros (evidensstyrka 1). Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att följsamheten till behandling med svaga opioider är låg på grund av biverkningar. På grund av tillståndets långvariga karaktär och den uppenbara risken för beroende, bör opioider användas sparsamt och under noggrann kontroll Läkemedelsbehandling vid nervsmärta (neuropatisk smärta) Vid neuropatisk smärta har läkemedelsbehandling en mer framträdande plats. Amitriptylin ger ca 20 procents smärtlindring vid neuropatisk smärta av bältros, diabetes och stroke (evidensstyrka 1). Opioider ger lindring vid diabetes och bältros (evidensstyrka 1). Karbamazepin ger effektiv lindring vid trigeminusneuralgi (evidensstyrka 2). Vid neuropatisk smärta och smärta i småleder vid artros ger lokalbehandling med capsaicin smärtlindring (evidensstyrka 1) Ryggmärgsstimulering Implanterade ryggmärgsstimulatorer har sedan länge använts för behandling av långvariga smärttillstånd. Ryggmärgsstimulering har positiva långtidseffekter på smärta och livskvalitet vid svår kärlkramp (evidensstyrka 1) och minskar smärtsymtomen vid nedsatt blodcirkulation i benen (evidensstyrka 1). Det minskar också smärtan vid perifer neuropatisk smärta (evidensstyrka 1) och vid ländryggssmärtor (evidensstyrka 2). Inom en väl utbyggd smärtorganisation bör alltså dessa mer komplicerade behandlingsmetoder finnas tillgängliga för de specifika patientgrupperna. 13

15 5.2.9 Övriga metoder Många personer som lider av åkommor som hälso- och sjukvården inte enkelt kan bota provar andra behandlingar och livsstilsåtgärder som ett komplement till konventionell behandling. För patienter med långvariga muskel- och ledsmärtor visar studier att ler- och mineralbad ger omedelbar och kvarstående lindring till procent (evidensstyrka 3). 14

16 5.3 Utredningen Omhändertagande av patienter med smärta i Örebro län År 2000 avrapporterades utredningen som omfattade en genomgång av möjligheter att utreda och behandla patienter med smärta i Örebro läns landsting. Arbetsgruppen redovisade i rapporten ett antal slutsatser för omhändertagandet av denna patientgrupp. I arbetsgruppen ingick företrädare för primärvården, psykiatri- och habiliteringsförvaltningen, samhällsmedicinska enheten och sjukhusen i Karlskoga, Lindesberg och Örebro. En grundläggande bedömning var att ett bra primärt omhändertagande av en patient med smärta minskar risken för att ett mer långdraget och mer svårbehandlat smärttillstånd uppstår. Det primära omhändertagande borde även fortsättningsvis ske i primärvården. Utredningen identifierade en rad problem som orsaker till att ett optimalt primärt omhändertagande inte kunde ske. Främst framhölls bristen på läkare och sjukgymnaster och tillgången på psykosocial kompetens i form av kurators eller psykologtjänster. Medicinska utredningar fördröjdes av väntetider till undersökningar och konsultationer på sekundärvårdsnivå. Som lösningar på problemen föreslogs bl.a. att patienter med smärta skulle tas omhand i ett utvecklat samarbete mellan distriktsläkare sjukgymnast psykolog eller kurator och med möjlighet till snabba konsultationer av sjukhusspecialist och förkortade väntetider till undersökningar, främst röntgen. För patienter med långdragen smärta bedömde man att primärvårdens personal behöver en ökad kunskap om smärtans fysiologi och psykologi. Man föreslog vidare en utveckling av teamarbetet inom vårdcentralen för denna patientgrupp, en utveckling av behandlingsprogram som omfattar smärtmekanismer, träning och smärthantering samt att man utarbetar vårdprogram för vissa specifika smärtdiagnoser. För psykiatri och habilitering konstaterades att det fanns en otydlighet angående vilket åtagande man hade gentemot denna patientgrupp. Det föreslogs att man borde genomföra en behovsinventering och att man avsatte resurser för kompetensutveckling inom området psykosomatik. Man föreslog vidare att psykiatrin och habiliteringen tillsammans med primärvården skapade regler för remisser och remisshantering. Det bedömdes att man på landstingsnivå behövde förstärka smärtsjukvårdens resurser på specialistnivå för att kunna upprätthålla interdisciplinära och multiprofessionella team. Detta förutsätter tillgång på läkarresurser inom neurologi och ortopedi samt en stabil bemanning av en anestesiresurs. Ett samarbete måste även finnas med en smärtinriktad psykiater. Det bör inom landstinget finnas en gemensam handläggning av långvarig smärta och gemensamma vårdprogram som bygger på aktuell kunskap. 15

17 6 Nuvarande handläggning 6.1 Primärvården inom ÖLL Vid omhändertagandet av patienter med långvarig smärta är flera av primärvårdens professioner engagerade. Patienterna har ofta långvariga kontakter med vårdcentralen. Kontakterna är i perioder mer eller mindre intensiv och huvudansvaret för behandlingen kan över tid växla mellan framför allt läkare, sjukgymnast och kurator eller psykolog. På alla vårdcentraler bedrivs samarbete i någon form mellan de olika yrkeskategorierna. På flera vårdcentraler har denna samverkan för multimodal behandling en mer strukturerad form. Kurator (eller psykolog) kan hjälpa till att bedöma betydelsen av psykosociala orsaker till patientens besvär och kan i perioder bidra med stödjande samtalskontakt. Antalet distriktssjukgymnaster har ökat något sedan smärtutredningen år Den senaste förstärkningen utgörs av fem neurologsjukgymnasttjänster fördelade över länet. Trots förbättringen är det totala antalet offentligt finansierade sjukgymnaster lågt i förhållande till befolkningen nationellt sett. En viktig förbättring sedan år 2000 är en väsentlig förstärkning när det gäller den psykosociala kompetensen. I dag har alla vårdcentraler tillgång till kurator eller psykolog. Patientens första kontakt med vårdcentralen sker ofta först via telefon med en distriktssköterska som kan ge råd om egenvård. Sjuksköterskan kan också lotsa vidare till bedömning hos läkare, sjukgymnast eller kurator. Många patienter kontaktar sjukgymnast eller kurator direkt. Remisstvånget till sjukgymnast togs bort år 2001 och idag kommer ungefär hälften av sjukgymnasternas patienter direkt, utan remiss från läkare. Sjukgymnasten gör en funktionsbedömning och ger förklaringsmodeller för smärtan. Det är viktigt att patienten förstår orsakssamband och lär sig hantera sin smärta på bästa sätt. Det är också viktigt att våga vara fysiskt aktiv på en lagom nivå trots sin smärta. Individuell behandling av smärta hos sjukgymnast kan bestå av råd om fysisk aktivitet, träningsråd, behandling med akupunktur, manuell behandling, utprovning av TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) eller annan lämplig åtgärd. De flesta vårdcentraler har olika gruppverksamheter för patienter med långvarig smärta, det kan vara bassängträning, avspänningsträning, basal kroppskännedom, artrosskola eller smärtskola. Individuell träning kan göras i träningssal eller i hemmet efter individuellt anpassat hemträningsprogram. För att öka den sjukgymnastiska kompetensen för behandlingen av långvarig smärta har en satsning gjorts på behandlingsmetoder som i studier har visat sig ha god smärtlindrande effekt. I stort sett alla distriktssjukgymnaster ger akupunkturbehandling. På flertalet vårdcentraler finns sjukgymnaster med vidareutbildning inom ortopedisk manuell terapi (OMT) och basal kroppskännedom (BK). Samtliga vårdcentraler har tillgång till dessa kompetenser. Distriktsläkaren ser patienter med olika typer av smärta och ser patienter med långvarig smärta i olika skeden av sjukdomen. Distriktsläkaren har ansvar för att patienten får rätt diagnos och behandling och också för att ompröva bedömningen när det behövs. För denna patientgrupp är en god förmåga att lyssna till patientens beskrivning särskilt viktig. Läkaren undersöker patienten och planerar vidare utredning med bl.a. laboratorieundersökningar. Samråd med sjukgymnast är en viktig del i utredningen av denna patientgrupp. 16

18 6.1.1 Externt samarbete Vid behov finns också möjligheten att remittera patienten till sjukhusspecialist för hjälp med bedömning och behandling. De flesta vårdcentraler har också regelbundet tillgång till ortopedkonsult på plats på vårdcentralen. Väntetiderna till underökning är fortfarande ett problem. Insatserna på sjukhuset kan vara helt nödvändiga men löper i regel över en kortare tid innan ansvaret återförs till primärvården. Tillgången till psykiatrisk och psykologisk kompetens på specialistnivå för denna patientgrupp är begränsad om det inte samtidigt finns en klar psykisk sjukdom som kräver specialistvård. Om den utlovade konsultverksamheten med psykiater och psykolog i primärvård kommer igång förbättras möjligheterna väsentligt. När det gäller samverkan med andra yrkesgrupper måste framför allt sjuksköterskor, men även arbetsterapeuter, i den kommunala hälso- och sjukvården nämnas. Långvarig smärta är ett vanligt hälsoproblem även för patienter inom hemsjukvården. Eftersom försäkringsfrågor ofta är aktuella för patienter med långvarig smärta är samarbetet med Försäkringskassan viktigt. Sedan år 2006 finns på alla vårdcentraler en handläggare från Försäkringskassan vissa tider i veckan. På flera vårdcentraler inkluderar samarbetet i enskilda ärenden även Arbetsförmedlingen och Socialtjänsten. För patienter med långvarig smärta är det ofta aktuellt att ta ställning till om sjukdomen påverkar förmågan att arbeta. Att utforma medicinska underlag och intyg till Försäkringskassan tar en allt större del av läkarnas tid i takt med att kraven på kvalitet och snabb handläggning ökar. Att aktivt medverka i patientens rehabilitering är en annan viktig uppgift som kräver att läkaren har möjlighet att avsätta tid för samverkan med t.ex. Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Socialtjänsten och arbetsgivare Probleminventering När det gäller primärvårdens resurser måste problemet med bristen på specialister i allmänmedicin (distriktsläkare) tas upp i detta sammanhang. Bristen medför att antalet distriktsläkare i förhållande till befolkning, eller listning, varierar starkt mellan olika vårdcentraler. En realistisk bedömning av den närmaste framtiden är att situationen inte kommer att förbättras nämnvärt och detta måste beaktas när man bedömer primärvårdens möjligheter att ta sin del av ansvaret för denna patientgrupp. Till sitt förfogande har läkaren också möjlighet att remittera för undersökningar på sjukhuslaboratorium t.ex. röntgen och neurofysiologiska undersökningar. Tidigare var långa väntetider till röntgen ett stort problem men detta är löst tack vare möjlighet till s.k. drop-inröntgen. Det ekonomiska hindret för utredning med dyrare tekniker som magnetkamera och datortomografi förefaller vara undanröjt. Samarbetet mellan vårdcentralens olika yrkesgrupper för dessa patienter har förbättrats men kan utvecklas ytterligare. Särskilt gäller det utmaningen att överföra slutsatserna i den aktuella SBU-rapporten, när det gäller värdet av ett multimodalt arbetssätt, till arbetsformer som passar i primärvården. 17

19 6.2 Sjukhusen inom ÖLL Allmänt Patienter med långvarig smärta förekommer på många av sjukhusens kliniker och handläggs på respektive enhet efter de riktlinjer och vårdprogram som finns. Smärtverksamheter i vårt land utvecklades från slutet av 1970-talet och framför allt under 1980-talet. Det totala antalet specialinriktade smärtenheter har dock nationellt minskat i antal under de senaste tio åren. Vid alla tre sjukhusen inom ÖLL finns idag etablerade verksamheter som arbetar med smärtbehandling av patienter i palliativ vård. De palliativa teamen, eller motsvarande, bistår också med råd och stöd till primärvården, kommunerna och sjukhusens kliniker Smärtenheten vid Lindesbergs lasarett Verksamheten för specialistbedömning och behandling av svåra och komplicerade smärttillstånd vid Lindesbergs lasarett har funnits i form av ett multidisciplinärt och multiprofessionellt smärtteam sedan år Smärtenheten har tidigare varit organiserad inom anestesi- och IVA-kliniken, men kommer på prov att organiseras som en egen fristående mottagning. Patienter bedöms efter remiss och verksamheten har ett länsupptag med patienter från hela länet, både i praktiken och i enlighet med de direktiv som gäller inom Örebro läns landsting. Verksamheten grundar sig på rekommendationer från Socialstyrelsen, SoS rapport 1994:4 Behandling av långvarig smärta. Smärtteamet består år 2006 av läkare med olika grundkompetens; anestesiolog med tilläggsspecialiteten smärtlindring/algologi (90 %), geriatriker från och med år 2007 med lång erfarenhet av palliativ vård (90 %) och ortopedspecialist (10 %). Vid behov kan andra specialister knytas till teamet för att optimalt arbeta efter multidisciplinär modell för enskilda patienter. Socialstyrelsens rekommendation för smärtverksamheter att arbeta mulitprofessionellt uppfylls då det förutom läkare också finns sjuksköterska (100 %), sjukgymnast (50 %) och psykoterapeut med kompetens för kognitiv beteendeterapi och psykoterapi (20 %) knutna till smärtteamet. Sekreterare ingår också i verksamheten. Samtliga i smärtteamet arbetar med icke-maligna långvariga och svårbehandlade smärttillstånd på konsultativ basis för patienter som är inneliggande i slutenvård, men framför allt genom poliklinisk verksamhet. Två av läkarna samt sjuksköterskan utgör även så kallade palliativa resurspersoner och arbetar konsultativt på vårdavdelningar för inneliggande patienter. De arbetar också med en aktiv uppföljning av patienter med avancerad palliativ smärtbehandling i hemmet, vilket inkluderar hembesök i samarbete med kommunernas hemsjukvård/distriktssköterskor och läkare inom primärvården. Patienter med cancersmärtor utgör en prioriterad patientgrupp och handläggs som smärtenhetens akutpatienter. Samarbetet med övrig specialiserad smärtsjukvård inom ÖLL fungerar mycket bra. Patienter vid smärtenheten kan remitteras till Rehabiliteringsmedicinska kliniken och Smärtsektionen på USÖ och vise versa då det inom de specialiserade enheterna finns olika profiler och nischade områden. Samarbetet kan säkert ytterligare utvecklas för att på specialistnivå optimera omhändertagandet av patienter med smärta inom ÖLL. 18

20 Probleminventering Ett av målen för smärtenhetens verksamhet är att leva upp till vårdgarantin med ett första besök på mottagningen inom tre månader. I perioder har smärtenheten haft svårigheter att leva upp till detta och därför har hårdare prioriteringar för vilka patienter som ska bedömas och eventuellt behandlas vid smärtenheten fått göras. De senaste åren har drygt 20 procent av inkomna remisser enbart besvarats med rekommendationer beträffande fortsatt handläggning hos inremitterande instans utan att patienterna kunnat bedömas på mottagningen. Smärtenhetens uppdrag, förutom omhändertagande av patienter, är också att erbjuda utbildning inom ämnesområdet för personal på sjukhuset, i primärvården och i den kommunala hemsjukvården framför allt i norra länsdelen. Denna del av uppdraget har de senaste åren fått stå tillbaka på grund av en ökad patienttillströmning. Det finns dock behov att åter öka utbildningsinsatserna. Insatserna är dels efterfrågade, dels finns många yngre medarbetare i den kliniska verksamheten som inte deltagit i tidigare riktade utbildningsinsatser. Sjukvårdande behandling grundar sig på kunskap. Ökad kunskap tillkommer ju längre man arbetar och ju mer man har tillgång till utbildning Karlskoga Lasarett Karlskoga lasarett har ingen särskild enhet som handlägger patienter med långvarig ickemalign smärta. Varje klinik på sjukhuset har tagit hand om sina "egna" patienter. Vid behov har man remitterat patienter till smärtmottagningarna på Lindesbergs lasarett och USÖ. Anestesikliniken vid Karlskoga lasarett kan bistå sjukhusets kliniker med hjälp och råd vid behov. Ett fåtal smärtpatienter handläggs av anestesiklinikens läkare USÖ Nedan följer en beskrivning av organisationen för handläggning av patienter med långvarig smärta på USÖ. Smärtcentrum. Fram till 2006 har USÖ saknat ett övergripande samarbete som tidigare fanns på 1990-talet. Från och med 2006 har ett nytt sådant samarbete startat med Rehabiliteringsmedicinska kliniken som drivande enhet. Övriga iblandade kliniker är tills vidare: Smärt-ANIVA-kliniken, Ortopedkliniken, Neurokliniken, Reumatologkliniken samt Geriatriska kliniken. En specialist från varje enhet träffas regelbundet (för närvarande en gång per månad) för remissgenomgång och planering. Remissinflödet går till Rehabiliteringsmedicinska kliniken under namnet Smärtcentrum. Målsättningen är att det ska fungera som en remissportal och därmed undvika att exempelvis distriktsläkarna ska behöva skicka remisser hit och dit till olika specialister. Det finns en plan för fortsatt utveckling med målet att kunna göra multidisciplinära smärtbedömningar, utbildningsinsatser, forskning och samarbete med universitetet samt utveckla konsultfunktionen till övriga länet. Rehabiliteringsmedicinska kliniken. Den enhet inom USÖ som är mest specialiserad på målgruppen och dessutom har ett länsansvar. Läkar- och teambedömning av personer med långvarig smärta. Möjlighet till smärtrehabilitering individuellt och via gruppbehandling. Komplett team med läkare, arbetsterapeut, kurator, psykolog, sjukgymnast samt sjuksköterska. Totalt ca tio personer varav två läkartjänster. Deltar i NRS nationellt register för smärtrehabilitering. 19

21 Smärt-ANIVA-kliniken. Deltar i Smärtcentrum. Bedömer patienter avseende blockader och analgetikarådgivning. Har kompetens i form av läkare, sjuksköterska och undersköterska. (Enheten handlägger till största delen långvarig smärta hos cancerpatienter.) Ortopedkliniken. Remissinstans och konsultfunktion avseende eventuella kirurgiska ingrepp hos patienter med långvarig smärta inom hela rörelseapparaten. Framför allt läkarbedömning. Möjlighet till akut bedömning av personer med långvarig smärta som plötsligt försämrats. Neurokliniken. Utreder och behandlar framför allt patienter med kronisk neurogen smärta både av perifer och av central genes. Via neurofysiologiska enheten tillgång till neuromuskulär utredning. Specialkompetens inom gruppen neuromuskulära sjukdomar. Reumatologkliniken. Utreder och behandlar personer med reumatisk ledsjukdom och/eller reumatiska systemsjukdomar. Läkarbedömningar, konsultfunktion till primärvård och länsdelssjukhus. Har ett reumarehabteam med läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Geriatriska kliniken. Bedömer och behandlar framför allt äldre med långvarig smärta. Läkarbedömning samt tillgång till ett rehabteam med sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och kurator. Övriga kliniker. Inom de flesta andra kliniker handläggs personer med olika kroniska smärtor kopplat till de organ eller organområden som respektive klinik ansvarar för. USÖ kliniknivå. Varje klinik har ett remissflöde och bedömer, utreder och behandlar utifrån sitt ansvarsområde. Vid behov överförs patienten till Smärtcentrum där det sker en multidisciplinär diskussion och bedömning Probleminventering Rehabiliteringsmedicinska kliniken har under 2006 noterat ett ökat remissinflöde och därmed ökad väntetid upp till ca fem månader. Det saknas idag läkarresurs samt ytterligare ett rehabteam (sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och kurator) för att kunna hantera den efterfrågan som finns inom länet. Till detta kommer behov av att öka dialogen, utbildning och konsultfunktion gentemot primärvården. Smärt-ANIVA kliniken har idag ett dominerande uppdrag inom cancervården och har därför hittills inte kunnat ta en så aktiv roll som önskvärt är kring aktuell målgrupp. Ortopedkliniken har väntetider för vissa patientgrupper till mottagning samt väntetider till operation för personer som väntar på höft- eller knäprotes. Finns även väntetider till axeloperationer och andra diagnoser. Geriatriska kliniken har ett sort uppdrag för den äldre befolkningen och har fram tills idag inte i så stor utsträckning fokuserat på gruppen äldre med långvarig smärta. Reumatologiska kliniken har vissa problem med läkarrekrytering samt ständigt stigande kostnader för nya och effektiva läkemedel. Övrigt: Inom USÖ och länet saknas också neurokirurgisk kompetens vilket medför att vissa personer måste remitteras utanför länet för sådan bedömning och behandling. 20