Nationell cannabiskonferens Stockholm Kerstin Käll Överläkare, Med.dr. Beroendekliniken Linköping

Transkript

1 Bilderna kommer från en presentation om Syntetiske cannabinoider/cb1 agonister effekter och behandling Nationell cannabiskonferens Stockholm Kerstin Käll Överläkare, Med.dr. Beroendekliniken Linköping föreläsning och presentationer Den huvudsakliga vetenskapliga frågan angående rökning av marijuana är ett klassiskt farmakologiskt problem. Vilket är det terapeutiska värdet av marijuanarökning i förhållande till korttids och långtids sidoeffekter och toxiciteten (giftigheten) vid marijuana bruk? Inom vilka områden skulle cannabis kunna vara aktuell som läkemedel? Cancer, som hjälp mot illamående under behandling med cellgifter. Cachexia, som innebär viktförlust. Cannabis ger en ökad aptit. Multiple Skleros mot smärtan när demyeliniseringen (det skyddande nervhöljet försvinner) är långt gången, men även mot andra relaterade problem, alternativt mot spasticitet. Causalgia som är en neuropatisk smärta av extrem intensitet. Det kan antas att cannabis ger blir en liten smärtlindring. 1

2 Inom vilka områden skulle cannabis kunna vara aktuell som läkemedel? Epilepsi, både generell och partiell. Torrets syndrom (även andra spastiska sjukdomar), en rörelse sjukdom. Cannabis har en tydlig påverkan på de motoriska funktionerna. Glaukom, en ögonsjukdom. Cannabis antas förbättra denna ögonsjukdom. Biokemisk forskning har visat att det finns grund för att påstå att det finns en viss antiinflamatorisk egenskap bland cannabinoiderna. Är cannabis narko7ka eller medicin? Är opium narkotika eller medicin? Och hur är det med amfetamin? Medicin/läkemedel Viktigt att skilja på: Cannabis (t.ex.marijuana och hasch) Cannabinoider naturliga som utvinns ur cannabis, naturliga kroppsegna och syntetiska Enligt NIDA bör forskningen, för var och en av ovan nämnda sjukdomar, kunna redogöra för nedanstående aspekter: 1. Kliniska effekter (studier med ett vetenskapligt resonerande). 2. Negativa effekter i olika populationer av grupper och individer. 3. Jämförelse med existerande mediciner om jämförbara data finns tillgängliga. 4. Behov av flera studier för att fördjupa kunskapen. 5. Designdiskussioner för möjliga framtida kliniska prov. Andra problemställningar som man ska ställning till är: Får alla tillgång till dessa mediciner? Har alla råd att köpa medicinerna? Behöver alla dessa mediciner? Har dessa mediciner en gynnsam effekt hos alla människor? Har alla en tolerans för dessa mediciner? Hur kan medicinens effekt optimeras? 2

3 Cannabis som medicin Finns dokumenterat första gången från Kina 2727 före Kr. Beskrivna effekter på smärta, illamående, aptitlöshet, spasticitet Pågår modern forskning på renframställda substanser Finns godkända läkemedel, t.ex. Marinol och Sativex Exempel på godkända läkemedel Marinol (THC) Godkändes av FDA redan 1985 för behandling av Illamående vid cellgiftsbehandling Avmagring vid AIDS Används inte mycket (måttlig effekt, mycket biverkningar) Godkända läkemedel, exempel 2 Sativex (THC+CBD) Munspray mot spaticitet vid MS även godkänt i Sverige sedan december 2011 CBD motverkar hallucinogena biverkningar Är marijuana/cannabis godkänt som läkemedel? Myndigheter som godkänner läkemedel t.ex. Läkemedelsverket i Sverige och Food and Drug Administration (FDA) i USA ställer mycket höga krav för att godkänna läkemedel. T.ex. Substansen ska vara väldefinierad och kontrollerad, samma mängd ska ge samma dos Den ska vara säker och effektiv. Administrationssättet ska vara säkert. Substansen ska ha prövats på försöksdjur och människa i flera steg. Tillverkningen ska vara kontrollerad Biverkningsprofilen ska vara väl beskriven, mm 3

4 Uppfyller cannabis dessa krav? THC- innehållet ytterst varierande (2-30%) och okänt. Mer än 60 olika cannabinoider. Mer än 400 olika substanser. Säkerheten är ytterst tvivelaktig en rad allvarliga biverkningar är kända Psykiska psykoser, depression, ångest Kroppsliga lungskador inkl. lungcancer Beroendeframkallande Effektiviteten på t.ex.smärta och illamående inte imponerande Rökning är inget säkert administrationssätt. T.ex. 4 ggr mer tjära i lungorna jmf med tobaksrökning. Uppfyller cannabis dessa krav? forts. Prövningar på försöksdjur och människa saknas Tillverkningen är helt okontrollerad. Bl.a. används höga halter insektsbekämpningsmedel som kan skada människor. Ingen fastställd biverkningsprofil finns och cannabis levereras helt utan innehållsförteckning, angivande av dos, rekommendation av dos och behandlingstid för respektive sjukdom etc. Har FDA godkänt marijuana som läkemedel i USA Svar: Nej. Tvärtom har FDA tydligt tagit avstånd från all användning av marijuana för medicinska ändamål Det är fortfarande förbjudet att inneha, överlåta och sälja cannabis enligt federal lag i USA Det är förbjudet att köra bil med cannabis i kroppen Företag har rätt att avskeda anställd som vägrar sluta röka marijuana även om vederbörande är en licensierad marijuanaanvändare Vad är det då som har hänt i USA? 18 delstater, med början i Kalifornien 1996, har genom folkomröstning godkänt marijuanarökning för medicinska ändamål Kampanjerna för att driva igenom dessa lagförslag har varit välorganiserade och välfinansierade Man har t.ex. använt TV- inslag med gamla svårt plågade patienter och anhöriga som vittnat om hur marijuanarökning lindrat deras plågor vid svåra sjukdomstillstånd, och därmed vädjat till folks medkänsla. Motståndarna har inte haft en bråkdel av förespråkarnas ekonomiska resurser. 4

5 Organisa7oner som driver kampanjerna för marijuana som medicin The Marijuana Policy Project (MPP) The Drug Policy Alliance (DPA) The National Organization for the Reform of Marijuana Laws (NORML) Dessa har alla legalisering av cannabis på sin agenda Två stater Washington och Colorado har hösten 2012 röstat för legalisering av cannabis Hur fungerar det i prak7ken? Om en läkare anser att din sjukdom eller dina symtom skulle kunna lindras av cannabis kan han skriva en rekommendation på ett vanligt papper (ej recept) om detta. Vidare kan en anhörig eller vän utses till din vårdare. Därmed kan ni båda inhandla en viss mängd cannabis eller odla ett visst antal cannabisplantor och ni har rätt att inneha cannabis utan att lagföras inom den egna delstaten. Cannabis saluförs i särskilda butiker, s.k. dispensärer. Läkarens rekommendation räcker oftast i ett år oavsett om du tillfrisknar eller ej och kan med stor lätthet förnyas. 5

6 Hur fungerar det i prak7ken? - forts. Det sker ingen kontroll av hur mycket en enskild patient odlar eller inhandlar. Man kan handla varje dag och på flera olika ställen. Det finns heller inget krav på uppföljning från läkarnas sida. Läkare som ställer upp på att skriva dessa rekommendationer annonserar i lokala tidningar, radio och TV Inte alla läkare ställer upp på detta. Vid kontroll av en dispensär fann man att >50% av alla rekommendationsbrev var utfärdade att 2 enskilda läkare Forts. American Society of Addiction Medicine (ASAM) avråder starkt alla läkare från att rekommendera sina patienter att röka marijuana. Därför att marijuana kan skada patienten Psykiatriska biverkningar t.ex. psykoser Beroendeframkallande Cancerframkallande. 4x mer än tobaksrökning Förbjudet enligt federal lag Läkaren är ej skyddad av sin försäkring Läkaren kan riskera att bli av med sin legitimation Vilka är pa7enterna? Ingen systematisk registrering men en genomgång i Kalifornien visade att 52% var under 30 år 72% var under 40 år Vanliga diagnoser: sömnsvårigheter, ångest, depression, muskelsmärta Endast 2% hade diagnoserna cancer, glaukom eller hiv/aids, vilka är de diagnoser som tenderar att förekomma i annonskampanjerna inför omröstningarna. 6

7 Colorado eq exempel Medical marijuana röstades igenom hade Colorado registrerade användare = ca 2% av befolkningen; högst andel i mer välbärgade delar av staten - skidåkningsdistrikten 94% hade registrerats på smärtdiagnos I Colorado fanns då 809 marijuana dispensärer, vilket är fler än Starbucks kafeér Antal registrerade pa7enter per läkare i Colorado 9% av Colorados läkare har registrerat sig för att kunna rekommendera cannabis som medicin. Colorado forts. Den stora ökningen av medical marijuana patienter skedde under 2009 då reglerna luckrades upp Åldergränsen för medical marijuana är 18 år i Colorado Hur ser det ut bland yngre tonåringar? Mätning av marijuanarökning senaste månaden i high school, klass 9-12 visade en ökning från 19% till 30 % mellan 2008 och 2010, vilket är en ökning med 58 % Skolrelegeringar p.g.a. droger ökade från 534 till 767 elever under samma period, en ökning med 44% Ny studie om cannabis påverkan på IQ 1037 ungdomar i Dunedin på NZ följdes mellan 13 och 38 års ålder Upprepade intervjuer om bl.a. cannabisanvändning. IQ mättes vid 13 (före cannabisdebuten) och vid 38 Vid 18 hade 52 st beroendediagnos. Ytterligare 92 fick det senare De som vid 18 plus vid ytterligare en intervju bedömdes ha cannabisberoende uppvisade i genomsnitt 8 pkt lägre IQ vid 38 jmf med vid 13, även om de inte längre rökte Senare diagnos visade ingen sänkning av IQ 7

8 Vad innebär marijuana som medicin? En välorganiserad, välfinansierad strategi med syfte att Legalisera all användning av cannabis Med hjälp av dålig vetenskap Okunskap i den allmänna befolkningen Genom att vädja till människors medlidande med svårt sjuka människor Källor: David Evans, Esq.Drug Free Schools Coalition New York Bertha Madras, professor i psykobiologi, Harvard Eric A. Voth, MD, The Institute of Global Drug Policy Richard G. Soper, MD. Medical Marijuana: Clinical Considerations and Concerns. AZ Medicine, Christian Thurstone. The Impact of MMJ legalization on Colorado s youth. Presentation vid World Forum Against Drugs, Stockholm 22 maj

9 Spice/Rökmix/Syntetiska cannabinoider/ CB1 o CB2 agonister Spice innehåller inga kompensatoriska substanser vad är Spice,? hur skiljer sig effekterna från traditionell cannabis, ser man skillnad mellan Spice och cannabis i behandlingssituationen Cannabinoidernas biokemiska påverkansprocess Vad händer? Cannabinoiderna förstärker GABA systemets hindrande funktion. Belöningssystemet har inga CB1 receptorer så dopamin får där en ökad frisättning. Risk för problem i återupptagningsprocessen En minskad frisättning i frontalloben och de exekutiva funktionerna Informationsprocessen försämras oavsett hindrande eller förstärkande påverkan Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Ruset är en effekt av att aktiviteten i det mesolimbiska systemet ökar, och att frontalloben kopplas bort = illusioner Som att skruva upp volymen på en radio. Cannabisruset hos Spice Akut påverkan Kronisk påverkan Akuta skadeverkningar och CB1 agonister Högt blodtryck Hög puls Bröstsmärtor Hjärtinfarkt Medvetslöshet Kramper Agitation/oro Ångest Panikanfall Akut psykos och förvirring vid tidigare stabil psykisk sjukdom Känslan av att inte få luft 9

10 Kroniska skadeverkningar så här långt Abstinenssymtom som uppstår efter en lång tids bruk är: Huvudvärk Ångest Nervositet Sömnstörningar Nedsatt koncentration Illamående Depression och rastlöshet Irritabilitet Svettas Starkt sug Mardrömmar Kramper Hjärtbank Kräkningar Endocannabinoiderna är involverade i motoriskt beteende kognitiva funktioner smärtupplevelse aptit och mat intag drog- och alkoholberoende hormonutsöndring reproduktion immunrespons gatrointestinal och cardiovascular funktion. From: Panda Chem Dear Sir, How are you? Now AM2201 is banned in some place, we have new products, MAM2201 this is stronger than AM 2201, USD 3700/kg, we accept the Paypal. And 5g sample price is USD 99 including EMS fee, the EMS is safer than DHL. If you need others, Pls feel free contact me. Sincerely waiting for your reply. Mike Panda Chem Promise for life. Mobile: Web: JWH- 018 JWH- 073 HU- 210 CP47,497- C6 CP47,497- C7 CP47,497- C8 CP47,497- C9 JWH- 081 JWH- 200 JWH- 250 JWH- 398 JWH- 007 JWH- 015 Syntetiska cannabinoider - Spice De syntetiska cannabinoiderna namnges med bokstav och nummer koder: JWH-019 JWH-073(metyl) JWH-098 JWH-122 JWH-147 JWH-210 CP55,940 WIN55,212-2 (4-metoxyfenyl)(1-pentyl-1H-indol-3-yl)metanon AM-694 AM-2201 RCS-4 orto isomer AM1220 AM2233 JWH Högre affinitet till CB-receptorerna än THC och verkar 10 ggr så starkt som cannabis HU-210 är100 till 800 ggr mer potent än naturlig THC från cannabis och en längre verkningstid. CP 47,497 är en cannabinoid receptor agonist utvecklad av Pfizer på 80-talet. Den har smärtstillande egenskaper. 10

11 Biverkningar och faror Det finns bieffekter som förekommer hos personer som rökt spice ett tag, sinnena försämras radikalt (försämrat luktsinne och försämrad syn sägs 1 av 10 personer få) och metallsmak förekommer ofta. Onormalt svettiga händer är också en av bieffekterna som förekommer bland de flesta spicerökarna. Andra bieffekter liknar de från cannabis: torr mun, eufori, överdrivna hungerkänslor, paranoia och ångest Vid överdosering kan personen i fråga svimma, hosta blod och få näsblod. Men då det fortfarande är ganska osäkert vad drogen innehåller så finns det inga konkreta svar om framtida bieffekter. I en elevenkät i gymnasiet årskurs 2 i Malmö (2012) har man identifierat följande riskfaktorer som kan leda till ett cannabisanvändande: De som använder alkohol har en 5.1 ggr högre risk att använda cannabis De som använder tobak har en 5,0 ggr högre risk De som har ADHD har en 2,6 ggr högre risk De som skolkar har en 2,4 ggr högre risk Cannabis minst 10 gånger relaterat till adderade riskfaktorer Antalet riskfaktorer Procent individer Cannabis minst 10 gånger % % % % % % % Antal gånger använt hasch/marijuana? Förändring ,4 % 73,7 % 1 5,8 % 6,5% 2 4 5,4 % 7.6% ,4 % 3,7 % 11 8,0 % 8,5 % % 11

12 Behandling Användning av Spice var år 2009 lägre än marijuana användandet (12 % mot 85 % bland missbrukarna i en fransk undersökning). I första hand för unga gäller ett kort cannabisprogram med anpassad faktaupplysning. För äldre har HAP framgångsrikt genomförts Det är bara ett fåtal icke-cannabisrökare som har provat Spice. I Malmö har de senaste åren (2009 till 2012) enligt elevenkäter från gymnasieungdomar i årskurs 2, Spice konsumtionen ökat från 4,9 % till 10,2 %, emedan cannabisrökningen marginellt har ökat från 22,6 % till 26,3 %. De flesta Spicerökarna var också cannabisrökare Det är 0,3 % som bara har testat Spice utan att röka cannabis Frågeställningar: Med tanke på att syntetiska cannabinoider bryts ned till fettlösliga steroider som stjäler syre, så är huvudvärken ett tema. Hur yttrar den sig? Ibland känt att han inte får tillräckligt med luft? Har han behövt öka dosen för att få effekt? Hur länge har det akuta ruset suttit i? Har den tiden minskat allteftersom missbruket har fortsatt? När han någon gång rökt för mycket, vilka symtom hade han då? Hur lång tid har det tagit att återhämta sig (jmf med normal HAP)? Exempel på frågor till den unge: Hur ofta har du använt Spice sista veckan? Hur ofta har du använt Spice sista månaden? Vilken effekt fick du första gången? Varför rökte du igen? Har du svårt att släppa tanken på Spice när du inte har något? Röker du, även om du från och till känner obehag? Har du negativa eller obehagliga tankar när du är påverkad? Besväras du av huvudvärk, när du inte har rökt på ett par dagar? Besväras du av nattliga svettningar, när du inte har rökt på ett par dagar? Röker du trots att du vet att dina föräldrar ogillar det/ oroar sig för dig? Har din Spicerökning lett till kontakt med polis eller socialtjänst? Med tanke på att syntetiska cannabinoider bryts ned till fettlösliga steroider som stjäler syre, så är huvudvärken ett tema. Hur yttrar den sig? Har du känt att du inte får tillräckligt med luft? Hur länge har ruset suttit i? Hur lång tid har det tagit att återhämta sig? 12

13 Den sociala fasen i elimina-onsprocessen hos unga: När verkligheten kommer tillbaka ska de unga fungera i en miljö de flytt ifrån. Aspekter som behöver beaktas blir då: Hur ser nuet ut. Hur planerar den unge sin dag Cannabis/Spice effekten då och funktion nu. Medvetandegöra förbättring av verbal förmåga, logiskanalytisk förmåga och minnesfunktionen. Familjesituationen Tillgång till vuxen förälder Att kunna backa i sin frihetssträvan Ta emot pedagogiskt stöd (ingen förberedelser för skolan) Ta emot socialt stöd (tex mot mobbning) Mognadsdiskussioner Ta emot psykologisk stöd (möts av likgiltighet, ej älskad) Utvärdering av positivt och negativa effekter på hur han/hon fungerar Upplevelsen av verklig inre kontroll Vem är ens familj och vem kan man umgås med 13