Rutin för dokumentation i patientjournal

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Rutin för dokumentation i patientjournal"

Transkript

1 Omvårdnadsförvaltningen Enhet/Handläggare Markku Nikula Datum Ert datum Beteckning Er beteckning Rutin för dokumentation i patientjournal OMVÅRDNADSFÖRVALTNINGEN Markku Nikula Medicinskt ansvarig sjuksköterska Jessica Karlgren Medicinskt ansvarig för rehabilitering g:\annette\rutinh för dokumentation i patientjournal.doc

2 2 (23) INNEHÅLL sida - Inledning 3 - Huvudbild 3 - administrativt område och allmänna uppgifter - Ärendegrupper HSL 4 - ärendegrupper och inskrivningskoder - Patientjournal 6 - arbetsterapidokumentation - sjukgymnastikdokumentation - omvårdnadsdokumentation - Särskilda registreringar och blanketter 11 - blanketter - läkemedelslistor - fysisk smärtmarkering - mätvärden - Särskild placering av information 14 - närstående och uppgiftslämnare - personal - medgivande att lämna upplysning - överkänslighet - social bakgrund - journalkopia - Upplysningar 15 - särskild behandling - smittorisk - dödsfall - tandvårdsintyg - fullmakt läkemedel - Avsluta journal 17 - Sökfunktion 17 - Övrigt 18 - signering och arbetsspara - lösenord - behörighet - förvaring - förkortningar - patientförteckning - driftstörningar

3 3 (23) Bilagor: 1. HSL-ärendegrupper och inskrivningskoder förkortningar Inledning Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras. En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Patientjournallagen och Socialstyrelsens föreskrifter ligger till grund för journalföringen. Sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten är de professioner i den kommunala hälso- och sjukvården som har skyldighet att föra patientjournal. Socialstyrelsen har i föreskrifter (SOS FS 1993:20) beslutat om bestämmelser för dokumentation. Sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten skall i nära anslutning till insatsen föra in sin dokumentation i journalen. Det är av särskild vikt där det ofta kan uppstå akuta eller brådskande situationer under hela dygnet och tillgången till dokumentationen är nödvändig för att säkerställa patientsäkerheten. I vissa situationer, då patientsäkerheten inte äventyras, kan det vara möjligt att föra in dokumentationen i journalen i efterhand. Dock måste alltid insatser dokumenteras inom en vecka från aktuell insats. De journalhandlingar som upprättas skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten. Signering av anteckning bör ske i omedelbar anslutning till att anteckning förs in i journalen. Patientjournalen skall förvaras på ett säkert sätt inte bara när de är arkiverade utan även under pågående vårdperioder, så att de inte kommer under obehörigas ögon. För dokumentation används patientjournalen i det elektroniska programmet Magna Cura. I dessa rutiner ges övergripande information om hur programmet skall användas. För ytterligare information och instruktion om programmet Magna Cura hänvisas till förvaltningens manualer om programmet. Huvudbild Administrativt område Vid upprättande av journal placeras patienten in i aktuellt administrativt område (adm område) m m enligt nedan. Detta har stor betydelse bl a för att programmets sök- och statistikfunktioner skall kunna användas. För patienter i hemsjukvård anges aktuellt alternativ under adm område och tjänst för resp enhetschef och handläggare.

4 4 (23) För patienter på särskilt boende, inkl servicehus och gruppboende anges aktuellt alternativ under adm område och tjänst för resp enhetschef och handläggare samt under enhet och avdelning. För patienter i korttidsvård anges aktuellt alternativ under enhet och avdelning. Uppgifter om administrativt område/tjänst för enhetschef och handläggare behålls oförändrade under korttidsvården. Byte av administrativt område Vid permanent byte av administrativt område, t ex flyttning till annat boende, skall uppgifterna om adm område, tjänst och för särskilt boende även avdelning och enhet ändras på huvudbilden av den yrkeskategori som i och med ändringen avslutar sitt vårdansvar. Om biståndsbedömare och/eller sjuksköterska handlagt ärendet är det någon av dessa som i den gemensamma vårdplaneringen ansvarar för att denna ändring utförs. Den yrkeskategori som övertar vårdansvaret ansvarar på motsvarande sätt för ändring av adressuppgifter. Motsvarande ändringar måste även göras på bilden för HSL-Inskrivning. Vid korttidsvård anges den enhet och avdelning i Magna Cura där korttidsvården bedrivs. Ändringen görs av sjuksköterskan på korttidsenheten. När patienten återgår till sitt ordinarie boende eller flyttar till annat boende raderas uppgifter om korttidsvård (enhet och avdelning) av sjuksköterska på korttidsenheten. Uppgifter om administrativt område m m behålls oförändrade under korttidsvården. I samband med överflyttning av patient till annan enhet inom omvårdnadsförvaltningen skall även sjuksköterskans pappersjournal skickas över till den nya enheten. Vid korttidsvård skickas endast de handlingar som bedöms vara av värde för patientens vård på korttidsavdelningen, t ex läkemedelslista, epikriser. Vid överflyttning till Skaraborgs läns sjukhem och entreprenader (f n Hentorps och Bokens äldreboende) skickas sjuksköterskans pappersjournal som vid flyttning inom förvaltningen. Vid flyttning till Finlandia Kotihem skickas endast omvårdnadsepikris. Journalen behålls då på den enhet som senast vårdade patienten. Allmänna uppgifter Den yrkeskategori som får kännedom om uppgifter som skall anges på huvudbilden, t ex telefonnummer, mobil, portkod, avvikande adress och språk skriver snarast möjligt in dessa uppgifter. Ärendegrupp-HSL För att upprätta en journal måste en HSL-inskrivningsbild registreras. Detta gör respektive profession (arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska) då insatser är aktuella. Registreringen för HSL-inskrivning är indelad i två olika nivåer : ärendegrupp och inskrivningskod.

5 5 (23) Vid registrering skall samtliga aktuella uppgifter göras på båda nivåerna för varje inskrivning. Ärendegrupp Det finns fem ärendegrupper: -inskriven -inskriven - dagvård/motsv -ej inskriven- vårdplanering sjukhus -ej inskriven- larm -ej inskriven- övrigt. Respektive ärendegrupp finns upptagen som alternativ för varje handläggargrupp (arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska), förutom ärendegruppen Larm. Larm finns enbart som ärendegrupp för gruppen sjuksköterskor. Sjuksköterskegruppen är dessutom uppdelad i två olika verksamhetsområden socialförvaltningens resp omvårdnadsförvaltningens ansvarsområden. Bilaga 1. Beskrivning av ärendegrupperna: - Inskriven Anges om patienten har kommunal hälso- och sjukvårdsinsats och - bor på äldreboende och demensboende. - vistas på korttidsvård eller växelvård. - bor i ordinärt boende eller boende i servicehus/lägenhet (hemsjukvård). - bor i gruppbostad/bostad LSS eller satelitlägenhet. - har beslut om personlig assistans. - bor på gruppboende för personer med psykiskt funktionshinder eller satelitlägenhet. - har insats från hemstödsgrupp/motsv inom socialpsykiatrin. Om en yrkeskategori har skrivit in patienten skall de andra yrkeskategorierna också registrera inskrivning enligt detta alternativ, då insats blir aktuella för deras del. Detta gäller även om insatsen omedelbart kan avslutas. Under sjukhusvård och dagvård bibehålls denna ärendegrupp. För korttidsvård anges vilken enhet och avdelning/motsv som är aktuell. Dessa uppgifter för korttid anges i fältet för kommentarer i avsnittet ärendegrupp på bilden HSL-inskrivning. Ärendegruppen Inskriven avslutas då behovet upphör eller då vårdtagaren avlider. För vårdtagare som i direkt anslutning till korttidsvistelse skrivs in på sjukhus bibehålls registreringen för korttidsvård ca 24 timmar. - inskriven dagvård/dagcenter/dagverksamhet Anges då vårdtagaren går på dagvård/dagcenter/dagverksamhet och om hälso- och sjukvårdsinsats är aktuell under vistelsen. För dagvård anges vilken dagvårdsenhet

6 6 (23) samt de dagar patienten vistas på dagvården i fältet för kommentarer i avsnittet ärendegrupp på bilden HSL-inskrivning. Avslutas då vårdtagarens beslut om dagvård/motsv inte längre är aktuellt. - Ej inskriven vårdplanering sjukhus (vpl sjukhus) Anges då vårdplanering startar för vårdtagare, som är inlagd på sjukhus och som innan sjukhusvistelsen ej var inskriven. Vårdplanering betraktas starta när kallelse till vårdplanering mottagits. Avslutas i samband med utskrivning från sjukhuset eller om vårdtagaren avlider under sjukhusvistelsen. Om vårdplaneringen leder till fortsatta insatser efter sjukhusvistelsen görs inskrivning på vanligt sätt. - Ej inskriven larm Används då vårdtagare med larm och som ej är inskriven erfordrar sjuksköterskeinsats, t ex rådgivning eller hänvisning till annan vårdgivare, enligt rutin för larm. Avslutas efter varje insats. - Ej inskriven övrigt Används vid - vårdplanering med primärvården, men där övertagande av vårdansvar (inskrivning) ej blir aktuellt. - hänvisnings-, rådgivningskontakter (t ex via telefon), bedömningar som ej föranleder inskrivning och då patienten inte är inskriven av annan yrkeskategori - insatser av kvälls- och nattpatrull, då vårdtagaren ej är inskriven - anhörigstöd efter patientens utskrivning/död - avslutningssamtal efter vård i livets slut - då journal är avslutad och ytterligare dokumentation är nödvändig Normalt avslutas ärendet omgående, men om utredning eller dylikt återstår kan ärendet vara öppet under utredningstiden. Inskrivningskod Under denna rubrik anges den typ av verksamhet som är aktuell för vårdtagaren. Bilaga 1. Patientjournal Patientjournalen är uppdelad i fyra olika sökordsträd/kategorier. - SSK används av sjuksköterskor inom omvårdnadsförvaltningens ansvarsområde - PSY används av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal inom socialförvaltningens ansvarsområde - ATE används av arbetsterapeuter - SJG används av sjukgymnaster

7 7 (23) De som tjänstgör över förvaltningsgränserna ( träden SSK och PSY), t ex kvällsoch nattpatrullen och helgtjänstgörande sjuksköterska i hemvård, dokumenterar i det träd som är aktuellt för resp patient. Inom respektive kategori organiseras dokumentationen efter särskilda system av sökord. - Arbetsterapidokumentation Dokumentationen skall följa arbetsterapiprocessen och utgå ifrån huvudsökorden kontakt, anamnes, status, analys, mål, planerad åtgärd, åtgärd och resultat. Journalen skall vara skriven så att det tydligt går att följa hur respektive arbetsterapeut har tänkt och vad som skett med patienten. Det skall finnas en röd tråd. Dokumentationen skall ske enl. den för Skövde kommun framtagna sökordsmodellen som delvis är baserad på Artur (FSA) och SPRI 2.0. Sökorden är hierarkiskt uppdelade i tre nivåer. Kontakt - Vid ny kontakt/nytt ärende skall alltid uppgiftslämnare, kontaktdatum och kontaktorsak anges. Sluss räknas som remiss. Anamnes - I journalen skall det alltid finnas en aktuell anamnes för ärendet. Anamnesen skall ge en tydlig bild av patienten. Den skall beskriva patientens levnadsförhållande, tidigare aktivitetsförmåga, vanor och roller. Uppgifterna kan hämtas från patienten själv, omvårdnadspersonal, anhöriga, sjuksköterskejournal etc. Om en uppgift kopieras från annan journal skall det framgå att uppgiften är kopierad/tagen därifrån. Om tidigare skriven anamnes fortfarande är aktuell skriv: för anamnes se xx-xx-xx, datum. Om det under behandlingsperioden framkommer ny information som hör till anamnesen skall detta noteras under lämpligt sökord. Status - Under status skall de uppgifter som ligger till grund för bedömningen dokumenteras. Patientens aktuella funktions- och aktivitetsförmåga anges. Informationen erhålls dels genom observation och intervju men också i form av rapport av tex hemvårdspersonal och arbetsterapeut inom länssjukvård. Var informationen kommer ifrån skall tydligt anges. Analys - Under analys skall en sammanfattning av patientens aktivitetsförmåga, resurser och problem dokumenteras. Patientens behov skall beskrivas. Analysen och arbetsterapeutens subjektiva bedömning ligger till grund för målformulering och åtgärder. Mål - Målen skall, om möjligt, sättas upp tillsammans med patienten. Målen skall vara konkreta, realistiska, mätbara och tidsangivna. Planerad åtgärd - Här dokumenteras de åtgärder som planeras för att uppnå målen.

8 8 (23) Åtgärd - Här skrivs de insatser som vidtagits i syfte att förebygga, bibehålla eller förbättra aktivitetsförmågan. Syftet med åtgärden styr valet av undersökord. Förändrat status skall alltid dokumenteras under status. Under detta huvudsökord finns även sökord för utvärdering och olika mötesformer för planering. Resultat/Slutanteckning - Här skall resultat under eller efter rehabiliteringsperiod dokumenteras. Resultatet skall vara en utvärdering av genomförda åtgärder. Slutanteckning skall användas efter en längre behandlingsperiod och vid överrapportering till annan instans. - Sjukgymnastikdokumentation Dokumentationen skall följa fysioterapiprocessen och utgår från huvudsökorden anamnes, status, bedömning, mål, åtgärd och resultat. Journalen skall vara tydligt skriven. Det skall gå att följa hur respektive sjukgymnast tänkt och vad som skett med patienten. Dokumentation skall ske enligt sökordsmodell SPRI 2.0. Sökorden är hierarkiskt uppdelade i tre nivåer. Kontakt Vid nytt ärende anges alltid uppgiftslämnare och kontaktorsak. Sluss räknas som remiss. Anamnes I journalen skall det alltid finnas en aktuell anamnes för ärendet. Anamnesen skall ge en tydlig bild av patienten och ange hur patienten beskriver och upplever sina hälso- och levnadsförhållanden. Uppgifterna kan hämtas från patienten själv, omvårdnadspersonal, anhöriga, sjuksköterskejournal etc. Om en uppgift kopieras från annan journal skall det framgå att uppgiften är kopierad/tagen därifrån. Om tidigare skriven anamnes fortfarande är aktuell skriv: för anamnes se xx-xx-xx, datum. Om det under behandlingsperioden framkommer ny information som hör till anamnesen skall detta noteras under lämpligt sökord. Status - Under status skall de uppgifter som ligger till grund för bedömningen dokumenteras. Patientens aktuella funktionsförmåga anges och beskrivs objektivt dvs vad sjukgymnasten har sett. Om t ex omvårdnadspersonalen talar om för sjukgymnasten hur en förflyttning sker men sjukgymnasten inte sett förflyttningen så skall detta stå under anamnes aktivitet. Bedömning En sammanfattande beskrivning görs av patientens rörelse och funktion, både av resurser och problem. Den subjektiva bedömningen som görs av sjukgymnasten ligger till grund för formulering av mål och val av åtgärder. Mål Målen skall, om möjligt, sättas upp tillsammans med patienten. Målen skall vara konkreta, realistiska, mätbara och tidsangivna. Åtgärd Direkt under huvudsökordet skrivs bara om det är av vikt var åtgärden utförs eller om man ex vis är på gemensamt hembesök med arbetsterapeut. Undersökord väljs beroende på vilket syfte man har med åtgärden. Ex kan träning med manuped hamna under såväl cirkulationsträning, konditionsträning och rörelsetränig.

9 9 (23) Resultat Här skrivs resultat under pågående rehabiliteringsperiod eller efter avslutad kontakt. Resultatet bör om möjligt relateras till uppsatta mål. Slutanteckning Slutanteckning skall användas vid överrapportering till annan instans eller efter en längre/avgränsad behandlingsperiod tex efter korttidsvistelse, akupunktuer eller TENS-behandling. - Omvårdnadsdokumentation Sjuksköterskans dokumentation skall ske enligt den s k VIPS-modellen. VIPS-modellen (Välbefinnande, Integritet, Prevention, Säkerhet) ger förutsättningar att utifrån gemensamma nyckelord eller sökord, som ett slags rubriker, dokumentera omvårdnaden i patientens journal. Sökorden utgår från omvårdnadsprocessens olika faser. Sökorden i den första fasen av omvårdnadsprocessen, dvs bedömningsfasen är omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus. Nästa fas innebär att omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål formuleras. Följande fas består av omvårdnadsåtgärder och dessa följs av omvårdnadsresultat. Slutligen finns omvårdnadsmeddelande och omvårdnadsepikris. Dessa sökord är placerade på en första nivå och benämns huvudsökord. Dessutom finns nivåerna sökord och undersökord. Modellen finns beskriven i FoU Rapport nr 48, VIPS-boken Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen (Vårdförbundet 2000) samt för psykiatrisk vård i Psyk-VIPS att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPS-modellen (Anna Björkdahl, Studentlitteratur, 1999). För ytterligare handledning hänvisas till Catrin Björvells Sjuksköterskans journalföring (Studentlitteratur 2001). Inom omvårdnadsförvaltningen används sökorden enligt PRIMVIPS och inom socialförvaltningen används sökord enligt PSYKVIPS. Sökorden finns även kortfattat beskrivna i en folder för resp område. Detta material skall finnas på resp arbetsplatser. Sökorden placeras hierarktiskt i ett sökordsträd i Magna Cura enligt VIPSmodellen med nedan angivna undantag. Vissa sökord i Vips-modellens struktur placeras dock på annan plats se avsnittet Särskild placering av information. Sökordet Samordnad vårdplanering flyttas till Omvårdnadsstatus omvårdnadsåtgärder. Detta sökord har tidigare varit placerat som ett undersökord till Omvårdnadsplan (- omvårdnadsåtgärder samordning samordnad vårdplanering). Sökordet Vaccination har tidigare varit placerat under Omvårdnadsplan - Omvårdnadsåtgärder Läkemedelshantering Vaccination. Nu flyttas sökordet till Omvårdnadsstatus Omvårdnadsåtgärder Vaccinering. Läkarkontakt - VIPS-modellens sökord rondanteckning under allmänna uppgifter ersätts med ett huvudsökord för läkarkontakt. Under Läkarkontakt anges da-

10 10 (23) tum för läkarkontakt och kort beskrivning av ev åtgärder och ordinationer samt vid behov hänvisning till aktuellt sökord. Omvårdnadsanamnes Uppdatering av omvårdnadsanamnesen skall göras fortlöpande då väsentlig ny information framkommer, t ex efter sjukhusvistelse/besök med registrering av vårdtid och orsak till vistelsen/besöket. Omvårdnadsstatus Vid ankomststatus används s k minimistatus. Detta innebär att status minst skall anges för de åtta sökorden: kommunikation, kunskap/utveckling, nutrition, elimination, aktivitet, sömn, psykosocialt/emotionellt och sammansatt status/läkemedel vid ankomstbedömning. För Psykvips gäller minimistatus som ovan med undantag för elimination. I Primvips anges Smärta/sinnesintryck resp Psykosocialt som sökord och uppdelat i undersökord. Inom omvårdnadsförvaltningen delas dessa sökord upp. Detta innebär att Smärta, Sinnesintryck, Psykosocialt/emotionellt och Psykosocialt/ relationer bildar egna sökord, utan undersökord. Omvårdnadsstatus skall uppdateras fortlöpande vid förändring. Minimistatus skall uppdateras minst var tredje månad. Vid förändrat status väljs något av följande fält på journalsidan : - Nytt sökord används vid förändrat eller nytt status samt vid uppdatering av minimistatus. - Komplettera används vid behov att komplettera ett ankomststatus i nära anslutning till inskrivningen (för att få en samlad anteckning). Denna nivå får också användas då behov finns att under samma dag besluta om ny omvårdnadsåtgärd till tidigare under arbetspasset fastställt omvårdnadsstatus. För att få ett tydligare/mer lättläst händelseförlopp bör möjligheten att placera sekundära status hierarkiskt under primärt status i journaltexten användas via denna nivå. I detta fall skall dock denna komplettering till det primära status göras av samma sjuksköterska i direkt anslutning till/samma dag som primärt status skrivs. Primärt status anges under Nya huvudsökord (primärt status är i detta fall status som bedöms som det viktigaste/huvudorsaken till besöket/insatsen). Fältet Rättelse på journaldelen används när en rättelse skall göras av tidigare felskriven anteckning eller ett tillägg skall göras då något glömts bort att dokumentera för tidigare dokumenterad händelse. Tillägg används även då kompletterande dokumentation skall göras till anteckning under huvudsökordet Läkarkontakt. Omvårdnadsplan

11 11 (23) VIPS-huvudsökorden omvårdnads-diagnos, -mål, -åtgärder och -resultat är placerade under huvudsökordet Omvårdnadsplan i huvudsökordsträdet. Omvårdnadsplan (OVD (problem), mål, åtgärder, resultat) skrivs in under detta sökord. En ny omvårdnadsplan upprättas för varje omvårdnadsdiagnos. Då resultat (utvärdering) för Omvårdnadsplan (OVP) skrivs in används fältet Komplettera. När en omvårdnadsplan inte längre är aktuell skall den avslutas. Genom att markera i rutan för visa endast pågående omvårdnadsplaner visas endast de planer som är aktuella för tillfället. Omvårdnadsåtgärd som ej kopplas till omvårdnadsplan Anteckningar under omvårdnadsåtgärder, som är placerat sist/längst ned i statusträdet, görs endast i de situationer då åtgärderna omgående kan avslutas. Ett exempel på en sådan åtgärd är vaccination. Ett sökord Vaccination - finns för denna insats. Begränsningar i dokumentationsprogrammet gör att nivån undersökord till sökorden till omvårdnadsåtgärder under huvudsökordet Omvårdnadsstatus inte kan användas för de insatser som avslutas omgående. Därför kan dokumentation under dessa statussökord vid behov ange aktuellt undersökord i början av anteckningen. T ex Speciell omvårdnad, undersökord sårbehandling: anteckningen inleds med att undersökordet SÅRBEHANDLING skrivs och därefter skrivs aktuell dokumentation. Särskilda registreringar och blanketter Blanketter Vissa uppgifter registreras på särskilda blanketter, som skrivs ut via Magna Cura. Blanketterna är journalhandlingar. Läkemedel - kontroll : används för att registrera överlämnande av läkemedel från apodos eller dosett/motsv samt vid registrering av iordningsställande av läkemedel i dosett/motsv då även överlämnandet sköts av omvårdnadspersonal. Observera möjligheten att skriva ut dessa kontrollistor per avdelning. Läkemedel - vid behov: används för att ange ordination, inkl vid vilket tillstånd läkemedlet skall ges, samt registrera överlämnandet av läkemedel som ordinerats att ges vid behov. Blanketten skall även användas för extra insulindoser. Vid

12 12 (23) ändring av ordination skrivs en ny blankett. Endast ordination för ett läkemedel per blankett. Läkemedel - insulin: används för att ange ordination av insulin och registrera given dos. Läkemedel - (fri rubrik): används för att ange ordination och registrering av administrerandet av läkemedlet vid behandling med injektion, ögondroppar/salva, örondroppar, inhalation, samt vid hudbehandling med salvor/krämer. Används även vid tillfällig medicinering, t ex antibiotikakur. Signeringslista (fri rubrik): används då ordinationen gäller annat än läkemedelsbehandling och skall utföras enligt fastställt schema. T ex TENS-behandling, gångträning, tippbehandling, kontrakturprofylax, såromläggning, provtagning (dock ej för provtagning av P-glucos se under avsnitt om mätvärden), kateterspolning, kateterbyte. Blanketten används även vid iordningsställande av dosett/motsv i hemvården (blanketten förvaras på det ställe där dosetten iordningsställs), oavsett om det är omvårdnadspersonal, anhöriga eller patienten själv som sköter administrering av läkemedlen. Observera att ordinationen signeras manuellt efter utskrift till skillnad från övriga blanketter. Vändschema: används då patienten ordineras vändning. Vätskelista: används då mätning/registrering av intagen vätska erfordras. Mat- och vätskeregistrering: används då mat och vätskeregistrering erfordras. Daganteckning för vårdpersonal: används som möjlighet för omvårdnadspersonal att registrera observationer o dyl. Blanketten för daganteckning skall kopplas till någon av de övriga blanketterna. Observera att även denna blankett är en journalhandling och skall ej användas i något annat sammanhang. De övriga blanketter som finns i programmet används inte. I stället för blanketten kontaktblad för patienter från primärvården/socialtjänsten används blanketten Omvårdnadsmeddelande Skaraborg (se rutin om Samordnad vårdplanering Skaraborg) som rapportblad mellan kommun och t ex sjukhus. Denna blankett finns som elektronisk blankett i rutin och kvalitetshandboken. Läkemedelslistor För de patienter som inte kan hantera sina läkemedel själv (eller via närstående) och som har apoteksdoserade läkemedel (APODOS) är de ordinationskort som används i apodos-systemet en journalhandling (orginalhandling) i omvårdnadsförvaltningens patientjournal. För övriga patienter där ansvaret för läkemedels-

13 13 (23) hanteringen har övertagits används läkemedelslistan i dokumentationsprogrammet som journalhandling. Läkemedelslistan i programmet är uppdelad i två delar: -Läkemedel (LÄK) -Läkemedel injektion, inkl insulin vid apodosordination (LÄK-INJ) I samband med iordningsställande av läkemedel i dosett skall en kopia av läkemedelslistan användas till dosetten. Vid införande av uppgifter i läkemedelslistan skall dessa signeras. Uppgifter om vilken läkare som ordinerat läkemedlet anges under sökordet Läkarkontakt. Vid insulinbehandling används även programmets läkemedelslista för injektion för att ange dosering då patienten får läkemedel från APODOS-systemet. Då särskild ordination gäller för något läkemedel vid visst tillstånd, t ex instruktioner om när vid behovs-medicinering skall ges eller att extra dos insulin skall ges om P-gl överstiger ett visst värde, anges detta i kommentarsfältet i läkemedelslistan. För att minimera risken för felskrivning av insulinordination, från läkemedelslistan till blanketten läkemedel-insulin, bör möjligheten att arbeta med två fönster sida vid sida användas. Under sökordet sammansatt status/läkemedel anges om patienten, t ex har apodos, själv sköter läkemedlen eller via närstående, samt om patienten har injektioner. Under sökordet omvårdnadsplan/omvårdnadsåtgärder/läkemedelshantering/ läkemedelsadministration anges hur, var, när och i samband med vad medicinen skall ges. Fysisk smärtmarkering Registrering av fysisk smärta kan ske på särskild plats i Magna Cura. Uppgifterna sparas som övrig dokumentation. Smärtregistrering kan dels beskriva typ av smärta (molande, brinnande, stickande, huggande, skärande, avdomning eller muskelkramp) och var på kroppen smärtan är lokaliserad, dels intensitet av smärta enl VAS-skala. Intensiteten av smärta kan beskrivas när den är som värst, som minst samt den aktuella smärtan. Mätvärden Registrering av mätvärden sker på särskild plats i programmet. Dessa uppgifter sparas i Magna Cura som övrig dokumentation.

14 14 (23) De mätvärden som skall registreras på detta sätt är: längd, vikt, body-mass-index, puls, kroppstemperatur, blodtryck-sittande, blodtryck-liggande, blodtryck-stående, urinmätning, vätskelista, P-glucos-fastevärde, P-glucos, urin-albumin, urinerytocyt/hemoglobin, urin-glucos, urin-leukocyter och urin-nitrit. Mätvärdet förs endast in med det faktiska värdet. Storhet för resp mätvärde, t ex kg, mmol, anges ej i samband med registrering av värdet. Mätvärden som i det dagliga arbetet förs manuellt på särskild lista, t ex vätskelista, skall sammanställas och föras in på mätvärdesbilden. Mätvärdeslista för P-glucos används både för registrering av resultat av provtagning samt som signeringslista för provtagningen. För att få en överskådlighet av p-glucos-värden över tid registreras värden endast för ett dygn per rad. De olika tidpunkterna för provtagningen under ett dygn förs i samma kolumn. Vid muntlig rapportering av provsvar från annan vårdgivare skall denna uppmanas att även sända över skriftligt svar, t ex via fax. Särskild placering av information I den datoriserade patientjournalen anges vissa sökord eller delar av sökord på särskilt angiven plats och således ej kopplat till organisationen av sökord i resp yrkeskategoris träd. Närstående och Uppgiftslämnare Uppgifter om närstående och uppgiftslämnare anges i resp särskild markerad ruta under huvudbilden, flik allmänna uppgifter. Som uppgiftslämnare anges då annan än patienten lämnat information, t ex epikris från avd 52, KSS med datum när uppgiften är mottagen. Patientens egna uppgifter anges under anamnes. Personal Uppgifterna anges under rubriken Personal under huvudbilden, allmänna uppgifter. Här anges omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS), sjukgymnast och arbetsterapeut. Respektive yrkeskategori för själv in uppgiften och håller uppgifterna aktuella vid förändringar. Här anges också t ex ansvarig läkare, alternativt vårdcentral då läkare ej kan anges, kontaktperson, diabetessjuksköterska. Vid byte/förändring av planeringsansvarig/motsv skall uppgiften ändras (de ej aktuella uppgifterna tas bort) av den nya planeringsansvarige. I de fall då vi ej vet vem som är ansvarig läkare anges endast förkortningen läkare i namnfältet samt aktuell vårdcentral i fältet för basarbetsplats. Överkänslighet

15 15 (23) Uppgifterna anges kortfattat (t ex penicillin ) under motsvarande rubrik, flik allmänna uppgifter, huvudbilden. Finns ingen information om överkänslighet lämnas fältet tomt. Uppgiften om ingen känd överkänslighet samt utförligare uppgifter om ev överkänslighet förs in på avsedd plats under sökordet överkänslighet i VIPS-trädet. En gul varningstriangel med ett utropstecken på huvudbild och journalbild anger att känd överkänslighet finns. Medgivande att lämna upplysning Uppgift om Medgivande att lämna upplysning till annan vårdgivare anges under huvudbilden, flik juridiska frågor genom att markera i avsedd ruta. Begränsningar och undantag antecknas i avsett fält med datum och signatur. I detta fält antecknas även om restriktioner finns för information till närstående m fl. I samband med inskrivning informeras patienten om hur samverkan sker med läkare på vårdcentral och sjukhus. I anslutning till detta efterfrågas även om ev medgivande om att lämna upplysning till annan vårdgivare, t ex läkare på vårdcentral eller sjukhus. Uppgifterna om kommungemensam insats, medgivande att information får läsas av all berörd personal och medgivande om att anhöriga får företräda vårdtagaren, under fliken juridiska frågor, huvudbilden, används tills vidare ej av hälso- och sjukvårdspersonal. Ställföreträdare Uppgifter om god man, förvaltare, ombud m fl anges under fliken juridiska frågor fältet ställföreträdare. Om närstående tillika är god man anges även namnuppgifter under denna punkt. Journalkopia Utlämnande av journalkopia anges under rubriken Utlämnande av handlingar, flik juridiska frågor, huvudbilden. I samband med utskrift för utlämnande av journalkopia skall markering göras i avsedd ruta spara registrering av utlämnad handling på den bild som visas vid utskrift. Uppgiften överförs till huvudbilden och bilden utlämnande av handlingar/journalkopia visas. Där kompletteras med uppgifter om ur vilken del av journalen som kopia är utlämnad, t ex omvårdnads- ( ssk- eller psy-trädet ), sjukgymnastik- eller arbetsterapijournalen. Omvårdnadsmeddelande och läkemedelslista utlämnade i enlighet med rutin om samordnad vårdplanering behöver ej anges som utlämnande handlingar.

16 16 (23) Upplysningar Nedan angiven information anges under flik Upplysningar, huvudbilden. Fliken är indelad i särskilda rubriker. Anteckningar görs under resp rubrik. En pratbubbla med bokstaven i anger att det finns upplysningar under någon av rubrikerna under fliken. Anteckningen görs med datum, anteckningen, inkl ev hänvisning till aktuell journalanteckning och signatur. Anteckningar under de olika rubrikerna för HSLupplysningar görs i nedan angivna situationer. Information om övriga rubriker, t ex vägbeskrivning och nyckelinformation, ges i allmän information om Magna Cura. Rubrik: Särskild behandling Antecknas om patienten behandlas med pace maker eller Waranmedicinering. Här antecknas även om patienten är ordinerad antibiotikaprofylax, t ex inför KADbyte eller tandvårdsbehandling. Uppgifterna raderas/skrivs om vid inaktualitet. Rubrik: Smittorisk Antecknas om patienten har smittsam sjukdom/samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagstiftning, t ex hepatit, hiv, salmonella. Uppgifterna raderas/skrivs om vid inaktualitet. Rubrik: Dödsfall Här anges överenskommelser med ansvarig läkare om åtgärder i samband med konstaterande av dödsfall vid s k förväntat dödsfall. Uppgifterna uppdateras minst en gång per år i samverkan med ansvarig läkare. Här antecknas även hänvisning till journalanteckning om patienten uttalat särskilda önskemål i samband med akut försämring t ex att få vistas den sista tiden i hemmet och ej transporteras till sjukhus. Hänvisning görs till datum och under vilket sökord anteckningen återfinns. Uppgifterna under denna rubrik raderas/ändras vid inaktualitet. Då person avlider anges detta under sökordet andning/cirkulation samt att datum för dödsfallet anges i fältet omvårdnadsjournal avslutad, huvudbild. Detta görs omgående av den som tjänstgör då dödsfallet inträffar. Sjuksköterskan dokumenterar även de undersökningar (om puls, hjärtljud, spontanandning och pupiller) som utförts i samband med dödsfallet. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller dennes ersättare har att snarast upprätta en omvårdnadsepikris/slutanteckning efter dödsfallet.

17 17 (23) Rubrik: Tandvård Här antecknas då intyg om s k nödvändig tandvård utfärdas, datum samt signatur. Exempel: intyg utfärdat, mna. Återkallande av intyg anges på motsvarande sätt. Rubrik: Fullmakt läkemedel Används för att ange då patienten lämnat fullmakt till personal att hämta läkemedel på apotek samt om kreditansökan är beviljad av apoteket. Avsluta journal I rutan omvårdnadsjournal avslutad på huvudbilden anges aktuellt datum, aktuellt alternativ (arkiv HSL, avliden eller flyttat) markeras i den mindre rutan. Flyttat avser flyttning till annan kommun. Begreppet omvårdnadsjournal avser i detta fall även journaler för sjukgymnastik och arbetsterapi. När en vårdtagare avlidit anges omgående datum för dödsfallet av den som får kännedom om dödsfallet. Vid utskrivning ur hemsjukvård och inga fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser (omvårdnad, sjukgymnastik eller arbetsterapi) är aktuella placeras journalen i arkiv HSL. Detsamma görs då patienten skrivs ut från korttidsplats till eget boende och inga fortsatta sjukvårdsinsatser är aktuella. För patienter som har både omvårdnads- och rehabiliteringsinsats skall samråd ske mellan berörda handläggare, så inte journalen avslutas innan samtliga hälso- och sjukvårdsinsatser är avslutade. Den som får kännedom om att patient avlidit, inklusive om patienten avlider på sjukhus, skall meddela övriga berörda. Oftast är det sjuksköterskan som får kännedom om dödsfallet och då skall sjuksköterskan meddela berörd sjukgymnast och arbetsterapeut så att utskrivning sker. Utskrivning HSL (bild ärende HSL-inskrivning) görs omgående. Om journal sedan tidigare är avslutad men åter blir aktuell skall avslutandedatum samt orsak raderas. Sökfunktion Sökning av patienter, dels per adm område och enhet och dels per namn, kan göras från både huvudbild och journalbild. Vid sökning av hemsjukvårdspatienter går man in under adm område/tjänst och markerar rutan för enhetschef på urvalsbilden. För personer boende på särskilt boende kan sökning även göras under enhet/avdelning.

18 18 (23) Sökning via Listor HSL journal anteckning under period. Patient i särskilt boende söks genom att markera enhet och söka via enhet/avdelning. Patient i hemsjukvård söks genom att markera enhetschef och söka via adm område/tjänst. Ovanstående sökvägar kan kompletteras med sökning per signatur (för sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut), dock endast per enhet eller adm område (ej för t ex hela förvaltningen). Sökning via anteckningar under period skall användas efter t ex ledighet för att uppdatera sig om vad som har hänt inom sitt ansvarsområde. Övrigt Signering och arbetsspara I normalfallet bör journalanteckningar signeras i direkt anslutning till införandet. Det är möjligt att spara en anteckning utan att signera den (arbetsspara). Detta kan göras då handläggaren för stunden inte kan slutföra anteckningen. Den arbetssparade anteckningen skall signeras av den handläggare som gjort anteckningen under arbetspasset eller inom de närmaste dagarna, dock senast inom en vecka. Under arkiv-osignerade/ej åtgärdade dokument på menyraden kan en lista på de anteckningar som inte är signerade tas fram per handläggare. Via denna lista kan man gå direkt till anteckningen. För att signera väljer man fältet Ändra. Lösenord I samband med introduktion skall den nyanställde ges användaridentitet och lösenord för dokumentering i Magna Cura. Om lösenord inte fungerar eller då man inte kommer ihåg sitt lösenord kommer ett antal reservlösenord att finnas. Under kontorstid hänvisas till Marie-Louise Tidqvist, förvaltningens IT-samordnare, tel eller för hjälp med problemet. Då dylika problem uppstår under kvällar, nätter och helger eller då IT-samordnaren inte är i tjänst hänvisas till korttidsvård Ekedal. Där kan tjänstgörande sjuksköterska lämna ut en tillfällig reserv-identitet och reserv-lösenord. Reserv-identitet och lösenord används endast under en kortare tid. Nästkommande vardag, kontorstid, måste kontakt tas med IT-samordnaren för att kunna återgå till ordinarie identitet och lösenord. IT-samordnaren ansvarar för meddelanden om tillfälliga ändringar av gällande telefonnummer. Behörighet

19 19 (23) Alla sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har möjlighet att läsa samtliga journaler i Magna Cura. Detta innebär givetvis inte att det är tillåtet att gå in i alla journaler, för att t ex läsa av nyfikenhet. Det är endast de journaler som man behöver för sitt arbete som det är tillåtet att använda. Förvaring På varje arbetsplats skall det finnas arkivskåp för förvaring av pappersjournaler, t ex remisser, slussblanketter, epikriser, signeringslistor, apodos-ordinationskort, träningsprogram, journalkopior från annan vårdgivare. Journalerna skall förvaras per patient. Patientens namn och personnummer skall finnas på samtliga journalhandlingar. Under pågående arbete får journaler finnas utanför arkivskåpet. Journalerna måste då hanteras och förvaras på ett sådant sätt att de inte kommer under obehörigas ögon. Berörda enheter skall ha rutiner och arbetssätt så att förvaring av journaler på arbetsplatserna sker på ett säkert sätt. Förkortningar Allmänt gäller vedertagna förkortningsregler i Svenska Akademins ordlista. Angående medicinska förkortningar gäller regeln att förkorta så lite som möjligt. I övrigt gällande förkortningar vid journalföring inom omvårdnadsförvaltningen se bilaga 2. Patientförteckning Det ska finnas en aktuell patientförteckning på varje arbetsplats. Rutiner för detta utarbetas inom sjuksköterskeenheten resp kommunrehab. Driftstörningar Vid driftstörning som förhindrar åtkomst av journal skall man först kontrollera om det är möjligt att dokumentera på någon annan arbetsplats. I andra hand förs journal på papper enligt sökordssystemet och där det tydligt framgår vem som gjort anteckningen. Dessa anteckningar förs in i datajournalen så fort som möjligt efter att driftstoppet hävts av den handläggare som ansvarar för patienten. I anteckningen anges att det är en avskrift av skriftlig dokumentation p g a driftavbrott genom att inledningsvis skriva avskrift pga driftavbrott av NNs anteckning. De skriftliga anteckningarna sparas som bilagor i journalen.

20 20 (23) Rutin för dokumentation i patientjournal bilaga 1 Ärendegrupper HSL Arbetsterapi A1 A3 A4 A5 arbetsterapi, inskriven arbetsterapi, inskriven - dagvård arbetsterapi, ej inskriven vpl sjukhus arbetsterapi, ej inskriven - övrigt Sjukgymnastik B1 sjukgymnastik, inskriven B3 sjukgymnastik, inskriven - dagvård B4 sjukgymnastik, ej inskriven vpl sjukhus B5 sjukgymnastik, ej inskriven övrigt Omvårdnad - socialförvaltningen D1 omvårdnad SOF, inskriven D3 omvårdnad SOF, inskriven dagverksamhet D4 omvårdnad SOF, ej inskriven vpl sjukhus D5 omvårdnad SOF, ej inskriven larm D6 omvårdnad SOF, ej inskriven övrigt Omvårdnad - omvårdnadsförvaltningen E1 omvårdnad OVF, inskriven E3 omvårdnad OVF, inskriven dagvård E4 omvårdnad OVF, ej inskriven vpl sjukhus E5 omvårdnad OVF, ej inskriven larm E6 omvårdnad OVF, ej inskriven övrigt

21 21 (23) Inskrivningskod/Typ av verksamhet A1-5, B1-5, D Socialpsyk hemstöd/hemsjukvård 21 Socialpsyk dagvård/sysselsättning 22 Socialpsyk satelitlägenhet 23 Socialpsyk gruppboende 29 Socialpsyk annan kommun A1-5, B1-5, E OVF personlig assistans (hemsjukvård) 11 OVF daglig verksamhet LSS 12 OVF satelitlägenhet LSS 13 OVF gruppbostad LSS 19 OVF annan kommun (LSS) 30 OVF hemsjukvård 33 OVF Finlandia 35 OVF dagvård 40 OVF korttidsvård, Ekedal 41 OVF korttidsvård, Österbo 42 OVF korttidsvård, övrigt 45 OVF växelvård 50 OVF servicelgh/hus 51 OVF äldreboende 52 OVF demensboende 58 OVF hospice 59 OVF annan kommun A1-5, B1-5, E VPL-team avd VPL-team avd VPL-team avd VPL-team avd VPL-team avd GOA (geriatrisk ortopedisk avd) 86 VPL-team avd VPL-team avd 65-66

22 22 (23) Rutin för dokumentation i patientjournal bilaga 2 Förkortningslista at sjg ssk dsk bist bedöm läk omv.pers usk pers.ass OAS pat DL ÖL PAL DV hemsjv hemtj rehab VåC HMC hjm rst el-rst komf.rst frist.toahöj kkp förfl rr flex add arbetsterapeut sjukgymnast sjuksköterska distriktssköterska biståndsbedömare läkare omvårdnadspersonal undersköterska personlig assistent omvårdnadsansvarig sjuksköterska patient/patienten distriktsläkare överläkare patientansvarig läkare/ behandlingsansvarig läkare dagvård hemsjukvård hemtjänst rehabilitering vårdcentral Hjälpmedelscenter hjälpmedel rullstol elrullstol komfortrullstol fristående toalettförhöjning kryckkäpp förflyttning rörelser flexion/flektera adduktion

23 23 (23) abd rot palp ir ur lat med bilat r/t l/t BAB beh rtg op info ord vb ua hö vä g/v abduktion/adbucera rotation palpation inåtrotation utåtrotation lateralt medialt bilateralt relaterat till leder till bostadsanpassningsbidrag behandling röntgen operation/operera/opererades information/informera ordination/ordinera vid behov utan anmärkning höger vänster gånger/vecka

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Riktlinjer för hälso- och sjukvård Riktlinje för dokumentation i patientjournalen RIKTLINJER 1 Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Ersätter Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation i

Läs mer

Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad

Dokumentation och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad Vård och äldreförvaltningen Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen och informationsöverföring inom hälso- och sjukvård i Borås Stad Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen,

Läs mer

Rutin för delegeringsprocessen av hälso- och sjukvårdsuppgifter

Rutin för delegeringsprocessen av hälso- och sjukvårdsuppgifter Omvårdnadsförvaltningen Enhet/Handläggare Markku Nikula Datum 2007-09-04 Rutin för delegeringsprocessen av hälso- och sjukvårdsuppgifter Delegering Sjuksköterskan, sjukgymnasten och arbetsterapeuten får

Läs mer

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun 2015-02-18 Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun Vad är Link? Link är ett verktyg/system för att förenkla den samordnade vårdplaneringen mellan slutenvården, kommunen och primärvården.

Läs mer

Rutin för journalföring

Rutin för journalföring Rutin för journalföring Skapad av: MAS, MAR Beslutad av: Gäller från: 2010-10-02 Reviderad den: 2011-05-27 Diarienummer: Styrdokument Patientdatalag 2008:355 (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens föreskrifter

Läs mer

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska

ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutin för egenvård Gäller för Personal inom omsorgsförvaltningen Samverkan Plats i ledningssystemet Beslutad av Förvaltningschef Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller från datum 2014-10-13

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsdokumentation

Hälso- och sjukvårdsdokumentation SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-10-10 Beslutad av SN 126 2017-10-25 Hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vårdgivaren ansvarar för att det förs patientjournaler.

Läs mer

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Blekingerutin för samverkan i samband med möjlighet till egenvård. Socialstyrelsen gav 2009 ut en föreskrift om bedömningen av om en hälso- och

Läs mer

Hemsjukvård i Hjo kommun

Hemsjukvård i Hjo kommun Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd

Läs mer

Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering. Medicinskt Ansvariga

Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering. Medicinskt Ansvariga Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-02-14 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD KONTAKT MED LÄKARE OCH ÖVRIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL vid förändring

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Riktlinje för hälso- och sjukvårdsdokumentation Journalhandling En journalhandling är alla handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens tillstånd och de åtgärder som genomförts eller

Läs mer

Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE

Hemvårdsförvaltningen/Socialförvaltningen. RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation RIKTLINJE RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Jonsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 2014-05-09 Gäller

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin Bakgrund Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för alla patienter som bor permanent i särskilda boendeformer eller vistas tillfälligt

Läs mer

Rutiner för dokumentation och journalhantering i särskilda boendeformer för äldre

Rutiner för dokumentation och journalhantering i särskilda boendeformer för äldre Riktlinje 6/ Dokumentation Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för dokumentation och journalhantering i särskilda boendeformer för äldre Inledning

Läs mer

Patientjournalens innehåll

Patientjournalens innehåll Patientjournalens innehåll Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad. Dokumentet framtaget av: MAS/MAR-enheten Fastställt

Läs mer

INSTRUKTION ARBETSMATERIAL

INSTRUKTION ARBETSMATERIAL 2011-03-25 1 (6) Checklista TryggVE - manual för ifyllnad Innehållsförteckning Inledning... 2 Förutsättningar... 2 Hur ska checklistan användas?... 2 Var hittar jag Checklista TryggVE?... 2 Är checklistan

Läs mer

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD HÄLSO-, SJUKVÅRD & REHABILITERING HÄLSO- & SJUKVÅRD OCH REHAB I FALKENBERGS KOMMUN KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING Syftet med denna broschyr är att ge en översikt över kommunens hälso-

Läs mer

Omvårdnadsförvaltningen Enhet/Handläggare Raili Karlsson. Datum Rev: Rutin Hemmateam

Omvårdnadsförvaltningen Enhet/Handläggare Raili Karlsson. Datum Rev: Rutin Hemmateam Omvårdnadsförvaltningen Enhet/Handläggare Raili Karlsson Datum 2008-09-12 Rev: 2010-12-27 Rutin Hemmateam Hemmateam Vårdplanering Sjukhuset inskrivning Kontaktpunkten skickar information till hemmateamet

Läs mer

1. Syfte 2. Omfattning 3. Ansvar 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning

1. Syfte 2. Omfattning 3. Ansvar 4. Tillvägagångssätt 1) Bedömning 1. Syfte Nedanstående rutin ska säkerställa att bedömning, planering, uppföljning och omprövning av egenvård, som utförs av annan än den enskilde själv, sker på ett säkert sätt. Målsättningen är att upprätthålla

Läs mer

Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH - teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Norrköping och Söderköping

Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH - teamet, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Norrköping och Söderköping Samverkansdokument för vårdens övergångsställen Giltig from: 2013-02-13 Giltig tom: 2014-01-01 Fastställt av: Samverkansrådet Diarienummer: NSÖ 2013-58 Riktlinje för samverkan mellan Avancerad sjukvård

Läs mer

SVP. Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus

SVP. Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus När? Var? SVP Hur? Varför? r? Riktlinjer för Samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus Gäller fr o m: 2006-12-01 Ersätter: 2005-09-01 Blanketterna reviderade juni 2007

Läs mer

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel

kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel kommunen som vårdgivare Information till Dig som är hemsjukvårdspatient, får rehabiliteringsinsatser och/eller hjälpmedel 2013-06-26 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare 3 Hemsjukvårdspatient 3

Läs mer

KVALITETSSYSTEM Socialförvaltningen

KVALITETSSYSTEM Socialförvaltningen Socialförvaltningen Dokumentnamn Delegeringspolicy; medicinsk delegering Fastställt av Eva Blomberg Regelverk HSL Verksamhet Särskilt boende Utarbetad av Eva Blomberg Skapat datum 090901 Gäller fr.o.m.

Läs mer

Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola

Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola Talarmanus Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola Fallbeskrivning somatik Rutin och IT tjänst SAMSA 2016-10-27 SAMSA AU Dokumentation Lena Arvidsson, Kjell Klint, Helena Nilsson, Marie Steffenburg

Läs mer

Rutiner för dokumentation och journalhantering inom LSS (gruppboende, serviceboende och daglig verksamhet)

Rutiner för dokumentation och journalhantering inom LSS (gruppboende, serviceboende och daglig verksamhet) Riktlinje 4/ Dokumentation LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för dokumentation och journalhantering inom LSS (gruppboende, serviceboende och daglig

Läs mer

Dokumentation i patientjournalen

Dokumentation i patientjournalen RIKTLINJER FÖR Dokumentation i patientjournalen Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-04-02 Giltighetstid 2023-04-02 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer 2019/00038

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun.

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun. 2008-08-15 1 (6) Reviderad 2010-04-21 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Järfälla kommun. Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger

Läs mer

Riktlinje. för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård

Riktlinje. för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård Malmö stad Fastställd: 2000-05-11 Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Reviderad: 2007-02-16 Riktlinje för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinjer för läkemedelshantering...3

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2014-06-27 Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation BAKGRUND Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun 2012-07-16 SID 1 (9) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från revideras 2016-07-25 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i

Läs mer

Rutindokument Appva MCSS För omsorgspersonal Falkenbergs Kommun

Rutindokument Appva MCSS För omsorgspersonal Falkenbergs Kommun Socialförvaltningen Hälso- och Sjukvård Datum för upprättande: 2017-01-17 Rutindokument Appva för omsorgspersonal Falkenbergs kommun Reviderad 2018-04-04 Version 2.0 Författare: Sjukgymnast Johanna Tryggvesson

Läs mer

Handlägga personer under 65 år i hemsjukvård

Handlägga personer under 65 år i hemsjukvård Sida 1 (7) Omsorgsförvaltningen Datum: Normerande styrdokument 2019-02-11 Beslutsfattare: Karin Brolin, avdelningschef hälso- och sjukvård omsorgsförvaltningen Version/Dokumentidentitet: OMF_RU-051-01

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. VÅRDPLANERING Sida 2 (5) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR

Läs mer

Rutin för Delegering i Värnamo Kommun

Rutin för Delegering i Värnamo Kommun 2015-09-29 Omsorgsförvaltningen Anette Claesson, MAS Rutin för Delegering i Värnamo Kommun HSL 1982:763 2 I hälso- och sjukvårdslagen står det att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller

Läs mer

Författare Avd Telefon Datum Version Sid Helena Håkansson, Lotta Sjökvist FS (10)

Författare Avd Telefon Datum Version Sid Helena Håkansson, Lotta Sjökvist FS (10) Helena Håkansson, Lotta Sjökvist FS 2017-03-03 1.0 1 (10) Link Slutenvård psykiatri Samordnad vårdplanering i Cosmic Link är det verktyg som ger möjlighet för slutenvård, primärvård, här ersatt med psykiatrisk

Läs mer

COSMIC LINK Lathund för slutenvården i Kalmar län

COSMIC LINK Lathund för slutenvården i Kalmar län Utformad av BAL och samverkansgruppen i Kalmar län Godkänd av Styrgruppen 2011-09-26 Reviderad 2014-10-20 Upplaga 2 COSMIC LINK Lathund för slutenvården i Kalmar län Ett Link-ärende öppnar du genom att

Läs mer

In- och utskrivning i hemsjukvård och inskrivning i Närsjukvårdsteam Rutin för informationsöverföring via IT-tjänst för SVPL 1, i Södra Älvsborg

In- och utskrivning i hemsjukvård och inskrivning i Närsjukvårdsteam Rutin för informationsöverföring via IT-tjänst för SVPL 1, i Södra Älvsborg Handläggare: Delregional arbetsgrupp SVPL Dokumenttyp: Rutin Sakkod: 1 Antal bilagor: 0 Reviderad av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2017-12-14 Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2015-05-11

Läs mer

Riktlinjer. Hemdok. Riktlinjer Hemdok HSLpärm Uppdaterad 2013-01-07

Riktlinjer. Hemdok. Riktlinjer Hemdok HSLpärm Uppdaterad 2013-01-07 1 Riktlinjer Hemdok 2 Innehållsförteckning Riktlinje Hemdok sid 3 Vem upprättar och ansvarar för Hemdok? sid 3 Anskaffning av material till Hemdok sid 3 Hemdokregister sid 4 Hemdok innehåll sid 5 Rapportblad

Läs mer

Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen

Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen Bedömningar vid inskrivning Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen Ja Inskrivningsmeddelande skickas Nej Inskrivningsmeddelande skickas inte Har patienten behov av insatser

Läs mer

Författare Avd Telefon Datum Version Sid

Författare Avd Telefon Datum Version Sid Link -Samordnad vårdplanering i Cosmic 1 (10) Link och Ärendeöversikten Link Ärendeöversikten finns i menyraden i Cosmic. Här visas alla aktuella vårdplaneringsärenden på enheten. Rutiner för att bevaka

Läs mer

Ordinärt boende, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, blankett

Ordinärt boende, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, blankett ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-05-10 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Primärvård, Hälsa och habilitering Fastställt

Läs mer

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER RIKTLINJE FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt 1 MAS-PÄRM Riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård 2007-07-16 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11 Läkarkontakt 2 MAS-PÄRM Riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård 2007-07-16 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Dagverksamhet och Daglig verksamhet

Dagverksamhet och Daglig verksamhet Dagverksamhet och Daglig verksamhet Kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar på biståndsbedömd dagverksamhet och daglig verksamhet Rutinen gäller för äldreomsorgen, funktionshinderverksamheten och social psykiatrin

Läs mer

Riktlinjer, beställning av insatser samt informationsöverföring

Riktlinjer, beställning av insatser samt informationsöverföring Dokumenttyp: Dokumentet gäller för, personalkategori: Fastställt av, befattning och namn: Riktlinjer Biståndshandläggare, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, chef, vårdpersonal, boendesamordnare,

Läs mer

Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola

Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola Talarmanus Samordnad vård- och omsorgsplanering Viola Fallbeskrivning somatik Rutin och IT tjänst SAMSA 2017-02-27 SAMSA AU Dokumentation Lena Arvidsson, Kjell Klint, Helena Nilsson, Marie Steffenburg

Läs mer

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Örkelljunga kommun MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Anvisning vid Dödsfall Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) Styrdokument Lag/föreskrift/råd: Hälso- och sjukvårdslag(2017:30)

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin

Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin Hälso- och sjukvårdsinsats hos patient i ordinärt boende - rutin Innehållsförteckning Bakgrund... 2 Hemsjukvård... 2 Inskrivning hemsjukvård patient som vistas på sjukhus... 3 Inskrivning hemsjukvård patient

Läs mer

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER RIKTLINJE FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSDOKUMENTATION SAMT HANTERING AV JOURNALUPPGIFTER KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen

Läs mer

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE

KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE KOMMUNEN SOM VÅRDGIVARE INFORMATION TILL DIG SOM ÄR HEMSJUKVÅRDSPATIENT, FÅR REHABILITERINGSINSATSER OCH/ELLER HJÄLPMEDEL Socialnämnden 2011-10-19(rev 2013-01-14) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kommunen som vårdgivare...

Läs mer

Riktlinjer för social dokumentation inom äldreomsorgsavdelningen

Riktlinjer för social dokumentation inom äldreomsorgsavdelningen Omvårdnadsförvaltningen Datum 2006-10-18 Reviderad 2007-01-23 Reviderad 2009-10-14 Riktlinjer för social dokumentation inom äldreomsorgsavdelningen Genomförandeplan Syfte Syftet med en genomförandeplan

Läs mer

Syfte Att säkerställa att patienter får ett säkert omhändertagande och att journaler förs i den omfattningen som föreskrivs i patientjournallagen.

Syfte Att säkerställa att patienter får ett säkert omhändertagande och att journaler förs i den omfattningen som föreskrivs i patientjournallagen. dagvård, socialpsykiatri- och boenden, 1 av 5 Syfte Att säkerställa att patienter får ett säkert omhändertagande och att journaler förs i den omfattningen som föreskrivs i patientjournallagen. Omfattning

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Läkarkontakt

Kommunal hälso- och sjukvård Läkarkontakt Kommunal hälso- och sjukvård Läkarkontakt Riktlinjer Beslutad av: Vård- och omsorgsnämnden Beslutsdatum: Framtagen av: MAS Lina Bengtsson Dokumentansvarig: MAS Uppdaterad: Diarienummer: VON

Läs mer

Rutin för beställning av delegerad/instruerad hälso- och sjukvårdsinsats samt information mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal.

Rutin för beställning av delegerad/instruerad hälso- och sjukvårdsinsats samt information mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal. 12-03-27 1(5) Rutin för beställning av delegerad/instruerad hälso- och sjukvårdsinsats samt information mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal. Kommunens övertagande av hälso- och sjukvårdsansvar

Läs mer

Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik

Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Särskilt boende Senast reviderad 2008-06-25 Syfte och ansvar Syftet med en samordnad vårdplanering är att den enskilde tillsammans med alla berörda enheter skall

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård

Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård Hallänningen ska kunna känna sig trygg med att få sina behov av hälso och sjukvård tillgodosedda. Målsättningen är att möta upp behoven på ett så tidigt stadium

Läs mer

Samordnad va rdplanering - rutin

Samordnad va rdplanering - rutin 1 Samordnad va rdplanering - rutin Trygghet och delaktighet Processen för samordnad vårdplanering gäller för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården har behov av insatser från

Läs mer

Lathund Procapita Omvårdnadspersonal

Lathund Procapita Omvårdnadspersonal Lathund Procapita Omvårdnadspersonal 1 Innehåll 1. Logga in och byt lösen... 3 2. Mina Sidor... 4 3. Nya meddelanden... 5 4. Sök dokumentation Hänt sen sist... 6 5. Digital signering Delegeringsbeslut...

Läs mer

Ny person på äldreboende, korttidsplats eller växelvårdsplats

Ny person på äldreboende, korttidsplats eller växelvårdsplats RUTIN FÖR Ny person på äldreboende, korttidsplats eller växelvårdsplats Antaget av Medicinskt ansvarig sjuksköterska Antaget 2018-05-30 Giltighetstid 2020-05-30 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Läs mer

Riktlinje Samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård

Riktlinje Samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård Riktlinje Samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård Samordnad vårdplanering (SVPL) Riktlinjen utgår från Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård som träder i kraft

Läs mer

Riktlinje för informationshantering och journalföring

Riktlinje för informationshantering och journalföring RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinje för informationshantering och journalföring Nedanstående lagar, förordningar föreskrifter och allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun

Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården i särskilt boende i Solna kommun SID 1 (8) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från revideras 2019-07-07 Riktlinjer för informationshantering och journalföring i hälso- och

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION UNDER GENOMFÖRANDET av bistånd och insats enligt SoL/LSS och HSL för personal inom äldreomsorgen Vård- och omsorgsförvaltningen i Ulricehamns kommun 1 av 5 Innehåll 1. Bakgrund...

Läs mer

RUTIN Anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser

RUTIN Anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser RUTIN Anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser Antagen av xx nämnden xx-xx-xx xx Dokumentet gäller som längst fram till 20xx-xx-xx Dokumentägare: Irene Eklöf RUTIN 1(3) Rutin för anslutning

Läs mer

Att arbeta som sjuksköterska i omsorgsförvaltningen i Växjö kommun

Att arbeta som sjuksköterska i omsorgsförvaltningen i Växjö kommun Att arbeta som sjuksköterska i omsorgsförvaltningen i Växjö kommun I kommunens hälso- och sjukvård enligt 18 HSL ställs stora krav på sjuksköterskans förmåga att arbeta självständigt. Hon/han ska planera

Läs mer

Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess

Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess Utfärdad av: Medicinskt ansvarig Sjuksköterska Margaret Fritz Giltig från: 2018-07-10 Upprättad: 2017-11-16 Reviderad:2018-07-10 Journalföring inom hälso- och sjukvården och sekretess 1 Innehåll Syfte..2

Läs mer

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Dokumentets namn Riktlinje gällande egenvård, bedömning, planering och samverkan Riktlinje gällande egenvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Utgåva nr 2 Datum 090924 sida

Läs mer

Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård

Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård Region Stockholm Innerstad Sida 1 (8) 2014-04-28 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering

Läs mer

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården

Informationshantering och journalföring. nya krav på informationssäkerhet i vården Informationshantering och journalföring nya krav på informationssäkerhet i vården Sammanhållen journalföring! Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare

Läs mer

LOKALA RUTINER EGENVÅRD

LOKALA RUTINER EGENVÅRD Flik 13.4. LOKALA RUTINER EGENVÅRD Hälsocentralerna Tre älvar Vännäs, Vindeln, Bjurholm 2011-04-06 Eva Basun avdelningschef Vindeln Arbetsgrupp Elisabeth Olsson, dsk Bjurholm Eva-Marie Hedman, dsk Vindeln

Läs mer

Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal

Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal Sid 1(8) VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Biståndskontor, Tillsynsenheten Karlstad 2015-06-15 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Instruktion gällande sjuksköterskans dokumentation i patientjournal Språket

Läs mer

Omhändertagande vid dödsfall.

Omhändertagande vid dödsfall. 1 (5) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS Fastställare: Gäller fr.o.m: 2015-02 Diarienummer: KS 13.272 Utgåva/version: Uppföljning: 2016-02 Omhändertagande

Läs mer

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD Bedömningar vid inskrivning Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen Ja Inskrivningsmeddelande skickas Nej Inskrivningsmeddelande skickas inte Har patienten behov av insatser

Läs mer

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende. 2012-10-26 Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Samverkansavtal mellan Kommunförbundet Norrbotten och landstinget i Norrbotten. 1 Bakgrund Från den 1 januari 2007 regleras

Läs mer

Beställning och informationsöverföring, riktlinjer

Beställning och informationsöverföring, riktlinjer Vård- och äldreomsorgsförvaltningen Dokumenttyp: Dokumentet gäller för personalkategori: Fastställt av, befattning och namn: Fastställelsedatum: Eventuellt diarienummer: Riktlinje Sjuksköterska, fysioterapeut,

Läs mer

Informationssäkerhet i patientjournalen

Informationssäkerhet i patientjournalen RIKTLINJER FÖR Informationssäkerhet i patientjournalen Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-04-02 Giltighetstid 2023-04-02 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Håbo kommuns styrdokumentshierarki

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11. Läkarkontakt 1 MAS-PÄRM Riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård 2007-07-16 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 11 Läkarkontakt 2 MAS-PÄRM Riktlinjer för kommunal hälso- och sjukvård 2007-07-16 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun 1(5) 4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten

MAS Bjurholm 7/13. Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1 2013-12-10 Dnr VLL 1757-2013 Reviderade rutiner, hösten 2013, för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård i Västerbotten 1. Bakgrund Länssamordningsgruppen, LSG, beslutade

Läs mer

Riktlinjer för delegering av enklare hälso- och sjukvårdsuppgifter.

Riktlinjer för delegering av enklare hälso- och sjukvårdsuppgifter. Omvårdnadsförvaltningen SID 1 (13) Ansvar för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2015-08-07 Revideras 2017-08-07 Riktlinjer för delegering av enklare

Läs mer

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Diarienummer NHO-2014-0254 ALN-2014-0436 Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande nämndernas

Läs mer

Målgrupp. Primärvården

Målgrupp. Primärvården Målgrupp Personer över 65 år i ordinärt boende som inte är inskrivna i hemsjukvården Komplex medicinsk och social situation Sviktande hälsotillstånd Människor som har svårt att ta sig till vårdcentralen

Läs mer

ViS - Vård i samverkan kommun - landsting

ViS - Vård i samverkan kommun - landsting ViS - Vård i samverkan kommun - landsting : Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Primärvården, Hälsa och habilitering Ordinärt boende i Uppsala län, samarbete mellan läkare och

Läs mer

Instruktion för samordnad individuell plan i Skellefteå, inom området äldre

Instruktion för samordnad individuell plan i Skellefteå, inom området äldre för samordnad individuell plan i Skellefteå, inom området äldre Vad menas med samordnad individuell plan och när ska planen upprättas Enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska den enskilde

Läs mer

Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende

Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende Toftaängen Detta är Fyrklövern! På Fyrklövern finns 16 platser avsedda för korttidsvård såsom rehabilitering, växelvård

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Rutin för samverkan i samband med egenvård mellan Region Kronoberg och länets social- och skolförvaltningar

Rutin för samverkan i samband med egenvård mellan Region Kronoberg och länets social- och skolförvaltningar Rutin för samverkan i samband med egenvård mellan Region Kronoberg och länets social- och skolförvaltningar 2013 2015 1 1. Inledning Socialstyrelsen har gett ut föreskriften Bedömning av om en hälso- och

Läs mer

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård

Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen 2014-11-19 Beslutad av 1(6) Ninette Hansson MAS Gunilla Ahlstrand Enhetschef IFO Riktlinjer och rutin för hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS om Egenvård Denna

Läs mer

ÄLDREFÖRVALTNINGEN SUNDBYBERG STAD 2015-05-06. ICF Journalföring HSL

ÄLDREFÖRVALTNINGEN SUNDBYBERG STAD 2015-05-06. ICF Journalföring HSL ÄLDREFÖRVALTNINGEN SUNDBYBERG STAD 2015-05-06 ICF Journalföring HSL 1 Innehållsförteckning Journalföring vid ny boende sid 3 Inskrivning i Treserva Vårdåtagande sid 3 Allmänna uppgifter sid 3 Bakgrundsfakta

Läs mer

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Uppsala * "KOMMUN KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Datum Eva Andersson 2014-11-14 Diarienummer ALN-2014-0436.37 Äldrenämnden Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Läs mer

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun

Riktlinjer för dokumentation och informationshantering inom hälsooch sjukvårdens område i Nyköpings kommun Riktlinjer utarbetade för: Vård och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Annika Jansson, Anna- Karin Tholerus Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Giltig

Läs mer

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD Bedömningar vid inskrivning Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen Ja Inskrivningsmeddelande skickas Nej Inskrivningsmeddelande skickas inte Har patienten behov av insatser

Läs mer

Dagverksamhet. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (5)

Dagverksamhet. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (5) Sida 1 (5) 2017-06-16 Dagverksamhet MAS/MAR stadsdelsförvaltningarna Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm. www.stockholm.se/masmarinnerstaden Sida 2 (5) Innehåll Ansvar... 3 Samverkan mellan

Läs mer

Dagverksamhet. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (5)

Dagverksamhet. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (5) Sida 1 (5) 2016-11-15 Dagverksamhet MAS/MAR stadsdelsförvaltningarna Kungsholmen, Norrmalm, Södermalm och Östermalm. www.stockholm.se/masmarinnerstaden Sida 2 (5) Innehåll Ansvar... 3 Samverkan mellan

Läs mer

Reviderad och beslutad av/datum: Uppdragsgrupp SVOP/Styrgrupp närvård Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL

Reviderad och beslutad av/datum: Uppdragsgrupp SVOP/Styrgrupp närvård Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL Handläggare: Uppdragsgrupp SVOP Reviderad och beslutad av/datum: Uppdragsgrupp SVOP/Styrgrupp närvård 2018-12-14 Framtaget av/datum: Delregional arbetsgrupp SVPL 2015-05-11 In- och utskrivning i hemsjukvård

Läs mer

Rutiner för informationsöverföring mellan hemtjänstpersonal

Rutiner för informationsöverföring mellan hemtjänstpersonal Bilaga 11 Rutiner för informationsöverföring mellan hemtjänstpersonal Bakgrund MAS har under hösten 2009 reviderat dokumentet Riktlinjer för Hemdok (se MAShandbok, www.halmstad.se). Det har tillkommit

Läs mer

1. SAMORDNAD VÅRDPLANERING SVPL-IT påverkar inte regelverket för Samordnad Vårdplanering

1. SAMORDNAD VÅRDPLANERING SVPL-IT påverkar inte regelverket för Samordnad Vårdplanering 1. SAMORDNAD VÅRDPLANERING SVPL-IT påverkar inte regelverket för Samordnad Vårdplanering 2. SVPL-IT Inloggning Öppna och logga in på din dator som vanligt. Stoppa in ditt SITHS - kort i kortläsaren Gå

Läs mer