Kartläggning av kvalitetsutveckling inom specialiserad smärtvård i Sverige

Transkript

1 FoU-rapport 2009:2 Kartläggning av kvalitetsutveckling inom specialiserad smärtvård i Sverige Catarina Jonasson Sofia Almerud Österberg 1

2 Kartläggning av kvalitetsutveckling inom specialiserad smärtvård i Sverige Catarina Jonasson, Leg sjuksköterska, fil mag Sofia Almerud Österberg, Leg sjuksköterska, fil dr 2

3 SAMMANFATTNING Det saknas kvalitetssystem för vård och behandling av patienter med smärta som behandlas på specialiserade smärtverksamheter i Sverige. Att finna kvalitetsindikatorer och mål för denna verksamhet är därför angeläget. Syftet med studien var att kartlägga kvalitetsutvecklingen inom specialiserad smärtvård i Sverige. Denna empiriska studie hade en deskriptiv ansats. Som metod för datainsamlingen användes en enkät. Smärtenheter inkluderades i undersökningen oavsett inriktning. Av 87 befintliga smärtenheter besvarade 53 enkäten. Kartläggningen av kvalitetsutvecklingen inom specialiserad smärtvård i Sverige visar att det finns ett stort intresse för att utveckla ett kvalitetssystem för smärta och smärtbehandling. Många enheter kan också tänka sig att medverka i utvecklingen av ett enhetligt system. Undersökningen visar också att verksamheterna har gjort en del i kvalitetshänseende för att försöka nå kraven från myndigheter. Men fortfarande saknas ett etablerat kvalitetssystem. Trots olikheter i organisation och storlek finns en mängd likheter rörande behandlingsmetoder, indikatorer, mål och kvalitetsinstrument. För att bygga upp något gemensamt är en av förutsättningarna att verksamheterna har samma mål samt likartad vård och behandling. Trots att flertalet enheter arbetat med instrument under lång tid används de inte i någon större utsträckning. Det behövs en granskning och en gemensam diskussion för att fastställa vilka mål, indikatorer och instrument som bör användas och ett väl genomtänkt arbetssätt som gör systemet lättarbetat i den dagliga vården. Nyckelord: Kvalitetsindikatorer, kvalitetsinstrument, kvalitetssystem, kvalitetsutveckling, smärtenheter, specialiserad smärtvård, 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 INTRODUKTION... 5 Bakgrund... 5 Problemområdet smärta... 6 SYFTE... 7 FRÅGESTÄLLNINGAR... 7 METOD... 7 Urval... 7 Instrument... 7 Datainsamling... 8 Databearbetning och analys... 8 RESULTAT... 8 Organisation och process inom specialiserad smärtvård... 8 Första kontakten med patienten Professioner och tjänsteutrymme på enheterna... 9 Information, frågeformulär och instrument... 9 Behandlingsmetoder Indikatorer, mål och kvalitetsinstrument inom specialiserad smärtvård DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Konklusion REFERENSER

5 INTRODUKTION Bakgrund Smärta är en av de vanligaste orsakerna till att människor söker vård (Werner & Strang, 2003). Den internationella organisationen IASP (International Association for the Study of Pain) definierar smärta enligt följande: Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer som sådan skada. Upplevelsen av smärta är förknippad med emotionella och psykologiska reaktioner och kan inte mätas objektivt. En grov indelning av smärttillstånd kan vara; akut och postoperativ smärta, cancersmärta, långvarig benign och neuropatisk smärta. Orsaken till smärta och dess prognos skiljer sig och behandlingsstrategierna varierar. Smärta påverkar alla människans dimensioner. Påverkan sker dock på olika sätt och djup beroende på person, orsak, smärtans typ och karaktär och inte minst hur den påverkar det dagliga livet (Berg, 2002; Brattberg, 1995; Hawthorn & Redmond, 1999; Linton, 2005; Werner& Strang, 2003). I en stor internationell studie, Pain in Europe, visar det sig att en av fem svenskar har någon form av långvarig smärta (Breivik & Collett, 2006). Ett flertal andra studier verifierar dessa uppgifter. Långvarig smärta orsakar stort personligt lidande och medför omfattande kostnader för sjukvården (Ahrén & Wiberg, 2007; Andersson, 2004; Brattberg, 1995; SBU, 2006). Långvarig smärta fordrar ofta långdragna behandlingar med regelbundna kontroller (Jakobsson, 2007). Ungefär 70% av patienter med metastaserande cancersjukdom har en behandlingskrävande smärta. I livets slutskede har 90% av cancerpatienterna smärta (Socialstyrelsen, 2001). Många av dessa får inte adekvat smärtbehandling (Beck & Strang, 1995; Lundström, 2006; Strang, 2003). Många patienter som genomgår kirurgi drabbas av postoperativa smärtor i onödan (Idvall, Hamrin, Sjöström & Unosson, 2002; Strang, 2003; Warren-Stomberg, 2003). En litteraturgenomgång från år 2002 av 800 artiklar, innefattande postoperativa patienter, visade att 30% av patienterna hade medelsvår till svår postoperativ smärta (Dolin, Cachman & Bland, 2002). Orsakerna är flera och resultatet blir bristfälligt och alltför sen behandling, vilket leder till onödigt lidande (Manias, 2003; Rawall, 1999; Sjöström, 1995; Strang, 2003; Svensson mfl,2000; Warren-Stomberg, 2003). Nästan varannan patient med långvarig smärta uppgav att smärtan startade efter sjukhusvård. Största orsaken ansågs vara dålig akut smärtbehandling. Därför är kvaliteten på vård och behandling av patienter med smärta viktigt att mäta (Wincent, Liden. & Arner, 2003; 2005). Smärta ska behandlas på rätt sätt, vid rätt tillfälle med rätt läkemedel/annan behandling och i rätta doser (SOSFS 2005:12). Hälso- och sjukvårdslagen säger att vård ska ges med god kvalitet och på lika villkor. De huvudkrav Socialstyrelsen ställer på god hälso- och sjukvård är att de metoder och behandlingar som används baseras på kunskap, är ändamålsenliga, säkra, patientfokuserade, effektiva, jämlika och ges inom rimlig tid (HSL 1982:763; SOSFS 2005:12 ). Syftet med kvalitetsarbete är att stärka och utveckla vård och behandling. En förutsättning 5

6 är att det finns mätbara mål. Socialstyrelsen ställer krav på arbetsgivaren, att få igång system som kan utvärdera kvalitet och säkerhetsställa patientens vård och behandling i sjukvården (SOSFS 2005:12; Socialstyrelsen 2006a och 2008). Hälso- och sjukvården har under många år arbetat med kvalitetsfrågor på olika sätt och i olika nivåer (Läkemedelsverket, 2002; 2007; SBU, 2000; 2006; SFAI, 2009; Svensk Medicin, 2001a och b; SSF och Spri, 1999). Det har utarbetats riktlinjer, PM och en del vårdprogram även för smärtområdet. Dessa måste, på ett konkret sätt implementeras och utvärderas. Idag finns ett 60 tal nationella register, som berör god vård inom olika hälso- och sjukvårdsområden. Verksamheter som är anslutna till registren, har möjlighet att jämföra sig med varandra. Idag arbetar en europeisk grupp, med styrgrupp i Tyskland, på ett fyraårigt projekt med syftet att skapa en databas för uppföljning av postoperativ smärtbehandling. Registrets namn blir European Pain Registry och innehållet kommer att fastställas under 2009/2010. I stort kommer det att innehålla alla typer av operationer, vilka läkemedel och metoder som används, vilka biverkning som uppstår och antal patienter som fått skatta sin smärta (Bäckström, 2008). Det finns en mängd definitioner av begreppet kvalitetsindikator. Dessa definitioner är ofta kopplade till indikatorernas syfte och användningsområden (Socialstyrelsen, 2001). Nationalencyklopedin definierar kvalitetsindikatorer som en: "Mätbar variabel inom vården som används för att registrera viktiga aspekter av vårdkvalitet som risk för trycksår och risk för fallskador. Med hjälp av indikatorer kan man identifiera förhållanden och områden som bör studeras närmare när det gäller orsakssamband och möjligheter till förbättring". En indikator för god vård är något som uppmärksammar och varskor om en avvikelse från det normala eller önskvärda och som visar på kvaliteten i någon del av hälso- och sjukvården samt är avsedd att användas i arbetet med att förbättra vården. Begreppen indikator och kvalitetsmått används idag synonymt. En indikator kan således användas för att belysa kvaliteten i vården av en enskild patient, en viss verksamhets kvalitet eller kvaliteten i en vårdkedja för en grupp patienter (Socialstyrelsen, 2001; 2006b; Idvall, 2007). Problemområdet smärta Endast ett nationellt kvalitetsregister finns för patienter med smärta och detta är inriktat på rehabilitering (SKL, 2005; SKL, 2008). Det finns alltså inget kvalitetssystem för vård och behandling av patienter med smärta som behandlas på specialiserade smärtverksamheter i Sverige. Att finna kvalitetsindikatorer och mål för denna verksamhet samt etablerade instrument som på ett överskådligt och enkelt sätt kan utvärdera resultaten i det dagliga arbetet känns angeläget. För att utröna möjligheten till ett gemensamt kvalitetsarbete gällande behandling av patienter med smärta är en kartläggning av kvalitetsutvecklingen inom specialiserade smärtverksamheter viktigt. 6

7 SYFTE Syftet med studien var att kartlägga kvalitetsutvecklingen inom specialiserad smärtvård i Sverige. FRÅGESTÄLLNINGAR -vilka likheter och skillnader finns i struktur och process inom specialiserad smärtvård -vilka indikatorer, mål och instrument används i den specialiserande smärtvården, för att kvalitetsutveckla smärtvården och vilka föreslår de? -finns det, inom den specialiserade smärtvården, intresse för att medverka till en utveckling av ett kvalitetssystem för smärtverksamheter i Sverige? METOD Urval Smärtenheter inkluderades i undersökningen oavsett inriktning. På Internet söktes via olika hemsidor (Björn Brage, Eniro, Google, Landstingen, SKL) adresser till smärtenheter. Av de befintliga 87 smärtenheterna besvarade 53 enkäten. Tjugosex enheter arbetade med enbart vuxna och 27 med patienter i alla åldrar. Instrument Denna empiriska studie hade en deskriptiv ansats. Som metod för datainsamlingen användes en enkät. Eftersom det inte fanns något färdigt mätinstrument som stämde med undersökningens syfte och perspektiv, fick utformningen ske utifrån de krav som finns från Socialstyrelsen och Statens kommuner och landsting (SKL) om utveckling av kvalitetsindikatorer i vården och systematisk kvalitetsuppföljning samt utifrån den specialkunskap som finns på en smärtenhet (Socialstyrelsen, 2006, 2008a och b; SOSFS 2005:12; SKL, 2005, 2008). Strukturen på enkäten utgick ifrån Donabedians (2003) uppdelning av områden som bör kvalitetsbedömas i vården; vårdens struktur, vården som process och vårdresultat. Vårdens struktur kan på kliniknivå handla om sådant som organisation, personal, utrustning, belöningssystem etc. Med process menas exempelvis att kliniken följer evidensbaserade riktlinjer för de behandlingar som ges, hur relationen mellan patient och personal ser ut, bedömningar, kontroller, träning, planering etc. Resultatmått speglar bland annat i vilken grad de mål som satts uppnås och vilken effekt insatt behandling har på patientens hälsa och välbefinnande (Donabedien, 2003; SOSFS 2005:15; Socialstyrelsen 2006a och b). Ett enkätutkast utformades och diskuterades fortlöpande med olika professionella yrkesutövare på en smärtmottagning, men också med personer inom andra verksamhetsområden såsom kurator och arbetsterapeut. En referensgrupp bestående av fem sjuksköterskor, två smärtläkare, en sjukgymnast, en psykolog, en professor i vårdvetenskap, en sjukgymnast på FOU-centrum och en avdelningschef utsågs. Enkäten har diskuterats i referensgruppen, testats löpande och omformats ett flertal gånger. 7

8 Intensionen var att fånga kvalitetsutvecklingen inom specialiserad smärtvård. Innehållet i enkäten omfattade samtliga smärttillstånd och smärtdiagnoser, varför en grovgruppering gjordes; akut och postoperativ smärta, cancersmärta, långvarig benign smärta och neuropatisk smärta samt generellt för all sorts smärta. Frågorna i enkäten samlades kring dessa grupper och omfattade bland annat, en grov kartläggning över patient- och personalklientel. Även hur kontakten sker med patienterna och vilka styrdokument enheterna arbetar med efterfrågades. Vidare skulle erbjudna behandlingsmetoder beskrivas. Enkäten omfattade också frågor och förslag kring vilka mål, indikatorer och instrument som används för att kvalitetssäkra vård och behandling. Dessa frågor besvarades utifrån de olika patientgrupperna. Till sist kom frågor om verksamhetens intresse för ett nationellt kvalitetsregister. Datainsamling Enkäten skickades ut tillsammans med ett frankerat kuvert till verksamhetschefen inom de olika smärtenheterna. Kuvertet var kodat för att kunna checkas av då enkäten besvarats. Efter 1 vecka sändes en kom ihåg lapp till samtliga enheter och efter 14 dagar en påminnelse till de enheter som inte besvarat. Databearbetning och analys Resultatet registrerades, bearbetades och analyserades med hjälp av SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 16,0 och redovisades statistiskt. Deskriptiv statistik med frekvenstabeller användes för att beräkna resultat. För den analytiska bearbetningen användes tabellerna för att jämföras med varandra och påvisa likheter och skillnaderna i materialet. RESULTAT Organisation och process inom specialiserad smärtvård De 53 enheterna fick besvara vilka patientgrupper med smärta de behandlade. Nästan hälften av enheterna behandlade patienter från samtliga grupper, 66% hade minst tre av patientgrupperna, endast 9% hade en patientgrupp. De flesta enheterna har nedskrivna mål med sin verksamhet (75%). Två enheter visade en viss osäkerhet huruvida de arbetar efter mål och ca 20% uppger att de inte har någon målbeskrivning alls. En fjärdedel ingick i etablerade kvalitetsregister. FÖRSTA KONTAKTEN MED PATIENTEN. Enheterna fick besvara på vilket sätt första kontakten med patienten gick till. Svarsalternativen var: kontakt via uppsökande verksamhet, alternativt genom konsultering när patienten låg inne på vårdavdelning eller via mottagningsbesök efter remiss (tabell 1) 8

9 Tabell 1; Enheternas första kontakt med patienten. N= 52 Uppsökande Konsultering på vårdavd Mottagning via remiss 25% % % % Totalt PROFESSIONER OCH TJÄNSTEUTRYMME PÅ ENHETERNA Allra vanligaste är att det finns läkare, sjuksköterska och sekreterare inom verksamheterna. Specialistkompetensen är starkt inriktad på anestesiologi. Mer än hälften av enheterna har också sjukgymnast. Hälften har psykolog och kurator, på några ställen fanns både kurator och psykolog. Arbetsterapeuter finns på ca 1/3 del av enheterna och undersköterska på en femtedel. Tjänsteutrymmen är varierande beroende på verksamheternas storlek (tabell 2). Tabell 2; Fördelning av professionerna på enheterna samt tjänsteutrymme och specialistkompetens i procent Antal N= 53 Andel Tjänsteutrymme Vanligaste specialistkompetens Läkare % 0,1-10 heltidstjänster Anestesiolog Allmän medicin Sjuksköterskor 50 94% 0,25-9 heltidstjänster Anestesi Intensivvård Öppen vård Sekreterare 48 90% 0,25-9 heltidstjänster Sjukgymnast 31 58% 0,5-6,75 heltidstjänster Smärtbehandling Ortopedisk manuell terapi Psykiatri Psykolog 24 45% 0,1-3,75%heltidstjänster Kurator 24 45% 0,15-4 heltidstjänster Arbetsterapeut 18 34% 0,1-3 heltidstjänster Undersköterska 9 17% 0,5-2 heltidstjänster 75% 26% 55% 45% 23% 38% 19% 11% INFORMATION, FRÅGEFORMULÄR OCH INSTRUMENT Det var 33 enheter (62%) som sände hem särskild information om sin verksamhet inför patientens första besök på mottagningen. Fyrtiofyra (83%) hade frågeformulär som patienten fyller i vid första kontakten. Femton av dessa hade en lokal regionalt framställd enkät, medan fjorton besvarade att de valt ett vetenskapligt etablerat formulär. Ytterligare 15 hade kombinerat ett vetenskapligt etablerat med lokala frågor. Frågeformulären används på olika sätt inom verksamheterna. De flesta använder den som utgångspunkt för behandlingen, för att kunna se förändringar och utvärdera behandlingen. Hälften svarar att syftet är att kvalitetssäkra vård och behandling. Uppföljning av frågeformuläret görs på olika sätt. Nio (25%) gjorde det vid varje återbesök, tio 1-2ggr/år (22%), samt 23 vid avslutad behandling (52%). Några följer upp både 6 och 12 månader efter avslutad behandling. 9

10 BEHANDLINGSMETODER Samtliga 53 enheter behandlar med läkemedel. Farmakologisk test utför 29, varav 16 har en standardplan nedskriven för behandlingsmetoden. Jontoforesbehandling erbjuds av 12 varav fem har en standardplan. Det var 44 (83%) som använde sig av blockader i någon form. Hälften av dem använde alla sorters blockader och den andra hälften 1-3 blockader. De vanligaste var triggerpunktsblockad och guanitidinblockad. Vanligaste behandlingsmetoderna efter läkemedel är blockader, TENS, stödjande samtal och akupunkturbehandling. Mer än hälften av enheterna använde sig av farmakologiska tester. Avslappningsövningar och kognitiv beteendeterapi använde hälften. Drygt en tredjedel använde stresshantering, smärtskola, funktionell rörelseterapi, aktivitetsträning, psykosomatisk sjukgymnastik. En fjärdedel använde sterila kvaddlar, taktil beröring, bassängbad, ergonomisk tillämpning, öronakupunktur, EMG, OMT, mindfulness, och Jontoforesbehandling. Dorsal columna stimulator, kostrådgivning, arbetsplatsbesök, hypnos, och pacingträning använde ca en femtedel. Mer sällsynta behandlingsmetoder var klassisk massage, distraktionsbehandling, meditation, triggerpunktsmassage, sömnskola, gruppbehandling för anhöriga/nära vän (10%). Musik, interferens, rökavvänjning, qigong förekom på ett fåtal ställen och floating fanns på ett ställe. Indikatorer, mål och kvalitetsinstrument inom specialiserad smärtvård. Verksamheterna tillfrågades om de utarbetat kvalitetsindikatorer inom de olika smärtgrupperna. Svaren är varierande beroende på att många enheter har alla fyra patientgrupperna och några endast ett fåtal (tabell 3). Tabell 3; Antal enheter med kvalitetsindikatorer och antal som utvärderar och anger mål. JA vi har utformat kvalitetsindikatorer Vi utvärderar indikatorerna Vi har angivit mål för indikatorn. Akut och postoperativ smärta N=34 Cancersmärta N=33 Långvarigsmärta N=45 Neuropatisk smärta N=46 Generellt för smärta N= Enheterna har givit många svar på kvalitetsindikatorer och det finns många likheter inom patientgrupperna. Smärtintensitet och funktion/mobiliseringsgrad finns nämnt inom alla patientgrupperna. Av de mer långvariga smärtgrupperna är oro, ångest, och depression samt påverkan på emotionella planet de mest förekommande. Generellt vid smärta tillkommer också copingförmåga och sömn (tabell 4). För den långvariga smärtan hade några enheter dessutom förslag på att man borde ha analgetikaanvändningen som en indikator. 10

11 Tabell 4; Kvalitetsindikatorer inom specialiserad smärtvård. Akut och postop. smärta N=14 Cancersmärta N= 12 Långvarig smärta N=23 Neuropatisk smärta N= 17 Generell smärta N= 9 Smärtintensitet Smärtintensitet Smärtintensitet Smärtintensitet Smärtintensitet Smärtan Mobiliseringsgrad Funktion Funktion Funktion Funktion Arbetsförmåga Arbetsförmåga Arbetsförmåga Sjukskrivning Aktivitetsnivå Aktivitetsnivå Rekreation Oro, ångest Ångest, depression Ångest, depression Ångest, depression Livskvalitet Livskvalitet Coping Grundstämning Emotionella faktorer Emotionella faktorer Sömn Sömn Enheterna har givit många svar på mål för indikatorerna. De mål som är gemensamma för patientgrupperna är graden av smärtintensitet och den mest frekventa nivån är VAS 3 (visuell analog skala som mäts från 0-10), att få en ökad funktion, och att minska ångest och depression (tabell 5). Vid långvarig smärta tillade några att de individuella målen, som görs upp tillsammans med patienten styr. Tabell 5; Målbeskrivningar inom specialiserad smärtvård. Akut och postop. smärta N=11 Cancersmärta N=8 Långvarig smärta N=12 Neuropatisksmärta N= 4 Generell smärta N=5 VAS 3 VAS < 3 VAS 3 VAS < 3 VAS 3 VAS under 4 Smärtfri Om möjligt minska Om möjligt minska Minska smärtan smärtan smärtan VAS lika med eller under 4 Symtom kontroll Reducera smärtintensitet Reducera smärtintensitet Nöjd Nöjd Nöjd Öka aktivitets förmågan Öka aktivitets förmågan Ökad funktion Ökad funktion Ökad funktion Ökad funktion Öka stämnings Förbättra hälsa, ökad läget Minska eller ta bort ångest livskvalitet Minska depression Arbetsåtergång/Ökad förm Minska ångest, depression Minska ångest, depression Sammanlagt används 42 olika vetenskapliga instrument vid de olika smärtenheterna. De flesta använder fler än 3 olika instrument. De vanligast förekommande presenteras i tabell 6. VAS och NRS (Numeric Rating Scale) används för samtliga patientgrupper. 11

12 Tabell 6; Kvalitetsinstrument för utvärdering inom specialiserad smärtvård Akut och postop smärta N=6 Cancersmärta N= 9 Långvarig smärta N= 20 Neuropatisk smärta N=13 Generell smärta N=10 VAS VAS VAS VAS VAS NRS NRS NRS NRS EORTC EORTC EORTC EQRTC,QLQ EQ-5D EQ-5D EQ-5D EQ-5D SF36 SF36, S12 SF36 SF36 HAD HAD HAD MPI MPI MPI SCL-90 SCL-90 SCL-90 BPI BPI DRI DRI DRI Linton Linton Linton Autonom dyst(nyström),tsk Autonom dyst(nyström) TSK, Autonom dyst.(nyström), TSK BAI BAI, BAI BDI BDI BDI SPIFA SPIFA SPIFA, COPM COPM COPM SCI SCI LISAT 11 LISAT 11 FunktionsBarometern Funktionbarometern GAS GAS HAQ HAQ NRS kvalreg NRS kvalreg ESAS McGillPain Questionari Smärtschablon PCS PGIC EORTC (European Organisation forresearch and Treatment of Cancer Questionnaire), EQ-5D (EuroQol-5 dimensioner, ett livskvalitetsinstrument, SF 36 (hälsoenkät), SF-12 (SF-short form ), HAD (hospital anxiety and depression scale), MPI (multidimensional pain inventory del 1-3), SCL (symptom checklist 90), BPI (Brief Pain Inventory), DRI (Disability rating index), Linton (Steven Linton instrument), Autonom dyst (Nyström) TSK (Tampa Scale of Kinesiophobia), BAI (Beck Anxiety Inventory, BDI (Beck Depression Inventory), SPIFA (Strukturerad Psykiatrisk Intervju för Allmänläkare), COPM (Canadian Occupational Performance Measure), SCI (stress and crisis inventory), LISAT 11 (livskvalitetsinstrument), GAS ( Goal Attainment Scaling), HAQ (Health Assessment Questionnaire), NRS (nationellt register för smärtrehabilitering), ESAS (Edmont Symtom Assessment Scale), PCS (Pain Catastrophizing Scale).PGIC (patient global impression of Change), För den akuta och postoperativa smärtan ges andra förslag på mål och utvärderingar. Bland annat att utföra journalgranskning för att kontrollera att VAS dokumenteras så som riktlinjerna säger. Att via intervju eller enkät tillfråga patienterna om de är nöjda med smärtlindringen är ett annat förslag. Ett förslaget mål var att 90% ska uppleva att de fått förbättrad smärtlindring och 100% av patienterna ska vara nöjda. Ett annat förslag var att utvärdera om den egna smärtenheten uppnår vissa mål vid handläggande av remisser. Exempelvis att alla inneliggande patienter på remiss ska tas om hand inom ett dygn och polikliniska cancerpatienter ska tas om hand inom en vecka. De flesta av enheterna som arbetat med olika instrument har använt dem i över 3 år (tabell 7). Tabell 7; Hur länge enheterna arbetat med instrument. Akut och postoperativ smärta N =11 Cancersmärta N=11 Långvarig smärta N=21 Neuropatisk smärta N=12 Generell smärta N= 10 <1 år (2) <1 år (1) <1 år (1) 1-3 år (2) 1-3år (1) 1-3 år (5) 1-3 år (1) 1-3 år (3) > 3 år (9) >3 år(10) >3 år(14) >3 år (10) >3 år (6) Alla verksamheter (N=53) fick slutligen svara på om de hade andra sätt att bedöma och utvärdera smärtan, vilket 20 hade. Tretton av dessa hade lokalt framtaget material och fyra hade vetenskapligt etablerat. Det framkom inga nya vetenskapliga instrument än de som tidigare nämnts. Det fanns ett stort intresse (86%) över hela landet för att utveckla ett kvalitetssystem för smärta och smärtbehandling och 58% kan tänka sig medverka till att ett system utvecklas. 12

13 DISKUSSION Metoddiskussion I enkäten fanns mest slutna frågor. Detta innebär färdigformulerade svarsalternativ, där den tillfrågade har klara, precisa alternativ att ta ställning till i motsats till öppna svarsalternativ. Anledningen till valet av postenkät, var att den är användbar då ett större material ska samlas in och när det handlar om stora geografiska området som i denna undersökning. Nackdelen med postenkät är att denna datainsamlingsmetod oftast ger lägre svarsfrekvens (Polit & Hungler,1995). För att lita på en postenkäts validitet och reliabilitet bör den ha använts och omarbetats i studier ett flertal gånger. I denna undersökning fanns inte den möjligheten. Istället får styrkan ses utifrån att referensgruppen som bearbetade enkäten kom från olika professioner med varierande vetenskapliga kunskaper och hade därmed olika syn på enkätens framställande (Polit &Hungler, 1995). En annan svaghet var att enkäten täckte in stora områden och därför var omfattande (298 variabler), vilket flera enheter påtalade. Omfattningen berodde dels på att enheterna ser olika ut i organisation, struktur och process. Dels att de handhar olika patientgrupper för vilka de kan ha olika indikatorer och mål. Ju mer kvalitetsarbete och ju fler patientgrupper enheterna hade desto fler frågor att besvara. Svarsfrekvensen hade möjligen varit högre om omfattningen av enkäten varit mindre. När det gäller urvalet fanns svårigheter att greppa var smärtenheterna var lokaliserade. Det finns inget register där man kan söka adresser på enheter inriktade på smärta och smärtbehandling. Detta ger en osäkerhet om hur många smärtenheter det finns. Enkäten sändes initialt ut till 108 smärtenheter i Sverige. Vissa adresser visade sig vara dubbletter och några enheter var nedlagda (21). Svarsfrekvensen var 61%. Av de slutgiltiga 87 smärtenheterna besvarade 53 enkäten. Av dem som inte besvarat enkäten (N=34) kan det finnas några som fått dubbla adresser eller blivit nedlagda. Detta har inte närmare utretts. En fjärdedel av bortfallen var privata och några hörde av sig och ville inte delta i undersökningen. De underströk dock att det inte handlar om ett ointresse för att utveckla ett register. En ytterligare svårighet var att det inte finns något enhetligt namn för specialiserad smärtvård. De kan kallas smärtenhet, smärtcentrum, smärtmottagning, multidimensionell smärtmottagning etc. Av denna anledning kan det finnas smärtenheter som inte kommit med i undersökningen. De öppna frågorna i enkäten gav ibland missvisande svar exempelvis då enheterna skulle precisera vilka specialistutbildningar de olika professionerna hade. För läkare, sjuksköterskor och till viss del även sjukgymnaster är specialistutbildningarna mer givna. Medan det för övriga professioner mest handlade om kompetenshöjande utbildningar eller behandlingskurser. Det framkom ändå tydligt att enheterna var mest inriktade på anestesiologiska och farmakologiska behandlingsmetoder och att specialistutbildningarna inom anestesi och intensivvård var överrepresenterade. Att använda deskriptiv statistik med frekvenstabeller var en lämplig metod att bearbeta materialet i detta avseende, då det gjorde resultatet överskådligt. För den analytiska bearbetningen kunde resultaten från frekvenstabellerna jämföras med varandra och påvisa likheter och skillnader i materialet. 13

14 Metoden som användes har väl kunnat besvara syftet i undersökningen och gett ett bra underlag att arbeta vidare på för att nå den mer överbryggande målsättningen, att utforma ett kvalitetssystem för smärtpatienter på de specialiserande smärtenheterna. Resultatdiskussion Kartläggningen av kvalitetsutvecklingen inom specialiserad smärtvård i Sverige visar att det finns ett stort intresse för kvalitet nationellt. Undersökningen visar också att verksamheterna har gjort en del i kvalitetshänseende för att försöka nå kraven från myndigheter. Men fortfarande saknas ett etablerat kvalitetssystem (SBU, 2000; 2006, SOSFS 2005:12; Socialstyrelsen 2006 och 2008). Trots olikheter i organisation och storlek, finns en mängd likheter rörande organisation, behandlingsmetoder, indikatorer, mål och kvalitetsinstrument. För att bygga upp något gemensamt är en av förutsättningarna att verksamheterna har samma mål samt likartad vård och behandling (EyeNet Sweden, 2005; SKL, 2005; 2008). Mängden av de vetenskapliga instrument som används (42 stycken) är anmärkningsvärd. Tyvärr finns ingen bra eller enkel översikt över dessa instrument, utan varje enskild enhet får leta sig fram via olika källor. Detta tar tid samtidigt som det ändå finns en osäkerhet i huruvida det är rätt instrument som väljs. Även SBU (2006) lyfter fram en mängd olika instrument. I en genomgång av livskvalitetsformulär från 1990-talet fann de 1275 olika livskvalitetsformulär i artiklar. Kvalitetsområdet är således stort och svårt att överblicka för den enskilda enheten som kan få svårt att avgöra om instrumenten är vetenskapliga eller inte. Därför bör de instrument som nämnts i undersökningen analyseras och bedömas så de uppnår de krav som ställs. De bör vara väl använda, validerade och reliabilitetstestade, kunna utvärdera smärtan och de symtom, behov och konsekvenser som är förankrade med smärta. De bör också innehålla utvärdering av de indikatorer och mål som framkommit i föreliggande undersökning. Instrumenten ska kunna utvärdera den insatta vården och behandlingen som ges och kunna mäta patientens hälsa och livskvalitet. De ska vara utformade och komponerade så att de kan användas för att mäta kvaliteten såväl på individnivå i det kliniska arbetet, som på gruppnivå för hela verksamheten samt slutligen kunna jämföras med andra, liknande enheter. Instrumenten ska vidare kunna användas som utfallsmått vid uppföljning av effekter av olika interventioner inom smärtområdet (Rawall, 1999; SBU, 2006; Socialstyrelsen, 2006; 2008). Det är därför viktigt att kombinera olika instrumenten, så att de täcker hela området. Samtidigt måste ett övervägande göras av hur många formulär en patient mäktar med att besvara. De i särklass vanligast använda instrumenten är VAS och NRS som är enkla och ger en snabb utvärdering och som också kan användas för många av symtomen omkring smärta och smärtbehandling. Det är dock viktigt att tydliggöra både för vårdare och för patient att det är en skattning av patientens upplevelse. Dessa mätinstrument kan inte mäta smärta. Det är också viktigt att klargöra hur tolkningen sker av det framkomna värdet på skalan (Hawthorn & Redmond, 1999; Rawall, 1999; Rolfsson,2009; Sjöström, 1995; Sjöström & Haljamäe, 2000; Werner, 2003) VAS och NRS kan exempelvis vara variabler som enheten beslutar ha med i ett kvalitetsregister och som ska noteras vid varje patientmöte eventuellt tillsammans med andra vanligt förekommande symtom såsom funktion, sömn och oro etc. Många av verksamheterna har under lång tid ( 3 år) arbetat med kvalitetsinstrument. Trots detta används instrumenten inte i någon större utsträckning och med regelbundenhet under behandlingstiden. Endast 20% svarar att de utvärderas vid återbesök, och 22% utvärderar 1-2 ggr/år. Hälften utvärderar vid avslutad behandling och hälften av dem använder instrumenten 14

15 för att kvalitetssäkra vård och behandling. Stor enighet råder dock hos verksamheterna att det bör ske vid första besöket, efter varje besök/återbesök samt vid avslutad behandling. Men här är ett dilemma. Då en verksamhet lägger in ett antal instrument för att bedöma patientens smärta och hur den påverkar det dagliga livet måste instrumenten kunna användas under hela behandlingstiden och i den dagliga vården med patienten. Det är slöseri med resurser att lägga tid på en produkt som sen inte används i någon större utsträckning. För att åstadkomma en förändring måste den utveckling av IT-teknik som finns idag kunna utnyttjas. Då kan bedömning och utvärdering av insatt vård och behandling synliggöras. Att sedan kunna integrera register och journaler är nödvändigt för att få in mätningarna i de dagliga rutinerna och för att det ska vara lättarbetat och inte ge en massa dubbelarbete (SKL, 2007). Det nationella kvalitetsregister som används vid smärtrehabilitering undersöker hur det gått för patienterna även 6 och 12 månader efter avslutat rehabiliteringsprogram, något som den övriga specialistvården inom smärta inte gör idag (SKL, 2005). Dock lyftes detta alternativ fram även i denna undersökning. Det kan vara av stort intresse att få veta vad som händer sen, då smärtvården skriver ut patienterna. Oftast sker detta till en läkare inom primärvården. I ett kommande kvalitetsregister för patienter med smärta är verksamheternas behandlingsmetoder viktiga att få med. Kartläggningen visar att ett flertal behandlingsmetoder kan erbjudas patienter idag. Detta är bra då patientklientelet är mycket skiftande. En del av de patienter som hamnar inom specialiserad smärtvård har dessutom många gånger redan fått irreversibla förändringar i smärtsystemet. Att använda sig av olika behandlingsalternativ som komplement till varandra gör att smärtimpulsen kan motas på sin väg till hjärnan på olika nivåer och få igång kroppens egna smärtbromssystem. Andra kombinationer kan ge patienten en beredskap och verktyg att hantera sin smärtsituation (Brattberg, 1995; Hawthorn &Redmond, 1999; Rawall, 1999; Sjöström, 1995; Sjöström, & Haljamäe, 2000; Strang, 2003; Werner, 2003). Idag finns inte så mycket kunskap i hur dessa olika behandlingsmetoder påverkar de patienter som finns inom den specialiserade smärtvården, exempelvis vilka konstellationer av behandlingar som hjälper patienten bäst. Kanske kan ett register visa evidens även för andra kombinerade behandlingar än de som finns idag (SBU, 2006) Av de fyra patientgrupperna som denna undersökning indelats i anses gruppen akut och postoperativ smärta svårast för smärtverksamheterna att utvärdera kontinuerligt i det dagliga arbetet. Svårigheterna består främst i att flera olika kliniker är involverade såsom kirurgi, ortopedi, anestesi etc. Samtidigt är detta sannolikt den allra viktigaste gruppen för att minimera antalet patienter som utvecklar ett långvarigt smärttillstånd. Många studier visar att patienter har onödig smärta då de kommer in akut, efter operationer och då de genomför någon form av procedurbehandling (Idvall, Hamrin, Sjöström & Unosson, 2002; Manias, 2003; Svensson, Sjöström & Haljamäe, 2000; Sjöström, 1995; Warren-Stomberg, 2003). Att detta sedan medför att patienterna utvecklar ett långvarigt smärttillstånd efter sjukhusvistelsen som i stor utsträckning visat sig handla om för dålig akut och postoperativ smärtbehandling är anmärkningsvärt (Wincent, Liden & Arner, 2003 och 2005). Här borde alla inom vården, däribland sjukhusledningarna, lägga ner betydligt mer energi på utvärdering av mål och behandling hos patienter med smärta. Det finns sjukhus som arbetat hårt med att få in en policy över hela sjukhusområdet, där varje patient ska ha rätt till god smärtbehandling. En förutsättning är en regelbunden smärtskattning, där VAS 3 ska analyseras, åtgärdas, utvärderas och dokumenteras under rubriken smärta (Gordh, & Beckman-Suurkula, 2007). 15

16 Dessa sjukhus föregår som ett mycket bra exempel på god patientsäkerhet. Denna policy borde vara av nationell art. Konklusion Under många år har smärtvården utvecklats kunskapsmässigt, men fortfarande finns brister i utvärderingen. Det fordras ett gemensamt grepp för att synliggöra om smärtvården arbetar efter de riktlinjer, vårdprogram samt den vetenskap och evidens som finns idag. Detta gäller såväl bedömning, planering, utvärdering som användning av olika behandlingsmetoder. Många smärtenheter arbetar med mål och indikatorer som belyser olika mått på kvaliteten för vård och behandling av smärtpatienter. Men det finns en ojämnhet inom den specialiserade smärtvården när det gäller vilket material som används och hur detta används i det dagliga arbetet. Det behövs en granskning och en gemensam diskussion för att fastställa vilka mål, indikatorer och instrument som bör användas och ett väl genomtänkt arbetssätt som gör systemet lättarbetat i den dagliga vården. 16

17 REFERENSER Andersson, HI. (2004). The course of non-malignant chronic pain: a 12-years follow-up of a cohort from the general population. European Journal of Pain, 8, Ahrén,B. & Wiberg,I. (2007). Aktuellt från vetenskap och hälsa, maj 2007, utgivit av Medicinska fakulteten vid Lunds universitet och Universitetssjukhuset i Lund & Universitetssjukhuset MAS vid Region Skåne. Brattberg,G. (1995). Att möta långvarig smärta. Almquist och Wiksell. Stockholm: Medicin Liber utbildning. Beck Friis,B. & Strang, P. (1995). Palliativ medicin. Liber Utbildning. Falköping: Gummessons Tryckeri AB Berg, E. (2002). Smärtförvandling. Om den långa smärtans onda cirklar och hur man bryter dem. Lund: Studentlitteratur. Breivik, H. & Collett, B. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10, Bäckström,R. (2008) Nytt EU-register ska granska smärtlindringen. Dagens medicin, 49, 25. Dolin, SJ., Cachman, JN. & Bland, JM. (2002). Effectiveness of acute postoperativ pain management: I Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 89: Donabedian, A. (2003). An introduction to quality assurance in health care. Oxford: University Press, New York. EyeNet Sweden (2005). Handbok för start av kvalitetsregister. Karlskrona; EyeNethttp:// hämtad 15 november2008. Gordh, T. & Beckman-Suurkula,M. (2007) Kvalitetsmål för smärtbehandling. Landstinget i Uppsala län. Akademiska sjukhuset. Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur. 17

18 HSL (1982:763); Hälso och sjukvårdslagen. Omtryckt 1992:567/ SFS Idvall, E. (2007). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening, SSF och Gothia. Förlagshuset Gothia AB. Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B. & Unosson, M. (2002). Patient and nurse assessment of quality of care in postoperativ pain management. Quality and Safety in Health Care, 11, International Association for the Study of pain hämtad 15 jan 2009 Jakobsson, U. (red.) (2007). Långvarig smärta. Lund: Studentlitteratur. Kvalitetsdag NKO. (2008). Nationella kompetenscentrum för rörelseapparatens sjukdomar. ngsdag-om-kvalitetsregister-den-5-maj-2008&catid=1:latestnewshttp:// hämtad 23 jan 2009 Linton, S.J. ( 2005). Att förstå patienter med smärta. Lund: Studentlitteratur. Lundström, S. (2006). Opioider en praktisk handbok. Klippan: Tryckning Ljungbergs. Läkemedelsverket. (2002). Användning av opioider vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Rekommendationer Information från Läkemedelsverket.1: df hämtad 23 januari Läkemedelsverket. (2007). Neuropatisk smärta behandlingsrekommendationer, Information från Läkemedelsverket 6: rek.pdf hämtad 23 januari Manias, E. (2003). Pain and anxiety management in the postoperative gastro-surgical setting. Journal of Advanced Nursing, 41(6), Polit, D.F & Hungler,B.P. (1995). Nursing Research. Principles and Methods. 5th Ed. Philadelphia; Lippincott. Williams & Wilkins. 18

19 Rawal, N. (1999). Postoperativ smärta. Behandling, kvalitetssäkring och organisation.lund: Studentlitteratur. Rolfsson, H. (2009). Fallgropar vid mätning av smärta. Läkartidningen, 9, (106), SFAI:s riktlinjer för postoperativ smärtbehandl. Acute Pain Management: Scientific Evidence hämtad 3 januari SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt volym 1. Mölnlycke; Elanders Infologistics Väst AB december 2008 SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2000). Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning hämtad 12 december 2008 Socialstyrelsen. (2001). Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården Socialstyrelsens förslag. Kunskapsöversikt. AA61B60ECB03/1694/ pdf, hämtad 15 januari 2009 Socialstyrelsen. (2001). Smärtbehandling I livets slut. Linköping; LTAC Smärtbehandling i livets slutskede - ny kunskapsöversikt från Socialstyrelsen. hämtad 15 nov Socialstyrelsen. (2006a). God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso och sjukvården. Ale Tryckteam Bohus. hämtad 25 januari 2009 Socialstyrelsen. (2006b). Övergripandekvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården Socialstyrelsens förslag. B8FA-AA61B60ECB03/1694/ pdf, hämtad 15 nov Socialstyrelsen. (2008). Nationella indikatorer för God vård. Diskussionsunderlag. hämtad 15 januari

20 Socialstyrelsen. (2008). Nationella riktlinjer för vård av rörelseorganens sjukdomar, Informationsblad. gation/lasbestall/rorelseorganens_sjukdomar/index.htm, hämtad 30 december 2008 SOSFS 2005:12 (M). Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården hämtad 30 december 2008 SSF och Spri. (1999). Cancerrelaterad smärta. Riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling. Omvårdnad rapport, 7. SKL Sveriges Kommuner och Landsting. (2005). Nationella kvalitetsregister inom hälso och sjukvården. Grafisk form och produktion KLF Grafisk produktion Tryck Stockholm Edita. SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. (2008). Vision och mål för nationella kvalitetsregisteroch kompetenscentra. hämtad 15 jan 2009 SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. (2007). Nationell Kvalitetskonferensdag. Danagårds Grafiska mediabolaget AB. SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. (2009). Rehabiliteringsgaranti hämtad 15 januari Strang, P. (2003). Cancerrelaterad smärta. Lund: Studentlitteratur. Svensk Medicin. (2001 a). Behandling av postoperativ smärta Riktlinjer och kvalitetsindikatorer Svensk Medicin 70 Svenska Läkaresällskapet i samarbete med Förlagshuset Gothia AB. Växjö: Tryckeri: Grafiska Punkten. Svensk Medicin. (2001 b). Behandling av tumörrelaterad smärta: kvalitetsutveckling. Stockholm: Svenska läkarsällskapet. Spri, Svensk Medicin 58. Svensson, I., Sjöström, B. & Haljamäe, H. (2000). Assessment of pain experiences after elective surgery. Journal of pain and symptom management 20(3), Sjöström,B.(1995). Assesing acute postoperativ pain. Assesment strategies and quality in realtion tp clinical experience and professional role. (Diss) Göteborgs universitet. 20

21 Warren-Stomberg,M., Sjöström,B. & Haljamäe,H.(2003). The roll of the nurse anaesthetist in The planning of postoperativ pain management. American Association of Nurse Anaesthetists 71(3), Werner M. & Strang P. (2003). Smärta och Smärtbehandling. Stockholm: Liber AB. Wincent.A., Liden.Y & Arner. S. (2003). Pain Questionnaires in the analysis of long lasting (chronic) pain conditions. The European Journal of Pain 7, Wincent.A., Liden.Y & Arner. S. (2005). Merparten av all kronisk smärta en följd av vårdens tillkortakommanden. Läkartidningen 10, (102), 735. FoU-rapport 2009:2 21

22 22