Behandlingsriktlinjer för pneumoni gör vi rätt? Stramadag för slutenvård Gunnar Jacobsson Regionala Strama

Transkript

1 Är ni hungriga?

2 Lunchen inställd?

3 Behandlingsriktlinjer för pneumoni gör vi rätt? Stramadag för slutenvård Gunnar Jacobsson Regionala Strama

4 Pneumoni är farligt!

5 Man kan förlora ett presidentskap!

6 Hur stor andel av patienterna på medicin i VGR får mer än 7 dagars behandling för pneumoni? 1. 5 % 2. 15% 3. 30% 4. 80% 5. alla Kod:

7 : [ Pneumoni 2015 VGR Infektionsverktyget

8 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Samhällsförvärvad pneumoni Medicin SU Övriga kliniker SU : [Antibiotikaordinationer] fördelat på [Organisatorisk enhet], avgränsad till [Tidsperiod: Senaste året ( )], [Organisatorisk enhet: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi...], [Första/efterföljande ordination: Endast första ordination], [Ordinationsorsak: Lunginflammation], [Vård/Samhälle: Samhällsförvärvad]

9 Samhällsförvärvad pneumoni (senaste året) SU Medicin Östra Medicin Sahlgrenska Lungmedicin mfl Sahlgrenska Medicin Mölndal : [Antibiotikaordinationer] fördelat på [Organisatorisk enhet], avgränsad till [Tidsperiod: Senaste året ( )], [Organisatorisk enhet: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi...], [Första/efterföljande ordination: Endast första ordination], [Ordinationsorsak: Lunginflammation], [Vård/Samhälle: Samhällsförvärvad]

10 Samhällsförvärvad pneumoni (senaste året) SU Infektion : [Antibiotikaordinationer] fördelat på [Organisatorisk enhet], avgränsad till [Tidsperiod: Senaste året ( )], [Organisatorisk enhet: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi...], [Första/efterföljande ordination: Endast första ordination], [Ordinationsorsak: Lunginflammation], [Vård/Samhälle: Samhällsförvärvad]

11 Tur att vi har ett nationellt register för pneumonipatienter vårdade på medicinklinik!

12 Eller, har vi det?

13 Nej!

14 Fallbeskrivning Man 72 år, hypertoni, vital för åldern Plötsligt insjuknande under gårdagskvällen med frossa, tillkomst av tungandning, hosta Status At Trött, klar och orienterad Temp 38,6 Hjärtfrekvens 110 BT 160/90 AF 22 Saturation 92 % på 4 L syrgas, oklart vilken saturation före syrgas Pulm Svaga aningsljud, nedsatt hö bas?

15 Hur sjuk är han? Gunnars primitiva klassificering Lite sjuk? (Slipper ordna med inläggningsplats?! Andningsfrekvens bara 22!) Sisådär sjuk, ganska sjuk? (Feber och över 70 år) Mycket sjuk? (kräver 4 L syrgas)

16 Hur sjuk är han? Gunnars primitiva klassifiering Min telefonrapport till MAVA: - Han är lite sjuk - Lite sjuk? - Ja, sisådär sjuk - Sisådär sjuk? - Vad du tjatar, ja han är väl mycket sjuk! (- Släng dig i väggen!) (Endast i tanken) (- Detsamma!) ( - - )

17 Pneumoni är ingen diagnos! I alla fall inte användbar som kliniskt verktyg!

18 Lindrig pneumoni är en diagnos! Medelsvår pneumoni är en diagnos! Svår pneumoni är en diagnos! Måste svårighetsgraderas! På ett någorlunda objektivt sätt som går att kommunicera (Lite sjuk???)

19 CRB-65

20 Saknas saturation! CRB-65

21 Kvalitetsmål pneumoni/sjukhusvårdade Svenska Infektionsläkarföreningen För 100 % av patienterna skall det i samband med inläggning finnas dokumentation avseende - konfusion/medvetandegrad - andningsfrekvens - blodtryck - syresättning!

22 Saknas övriga vitalparametrar, biomarkörer! CRB-65

23 Hur sjuk är han? Gunnars primitiva klassifiering Min telefonrapport till MAVA: - Han har CRB-65 1p! - Saturation? - 92 %! - Hjärtfrekvens? - 110! - Tack så mycket för informativ rapport!

24 Svenska Infektionsläkarföreningens pneumoniregister

25 Svenska Infektionsläkarföreningens pneumoniregister

26 Svenska Infektionsläkarföreningens pneumoniregister 19,7 %!

27 Men, det var så ovanliga parametrar, vem håller reda på åldern på en patient?

28 Svenska Infektionsläkarföreningens pneumoniregister

29

30 Fallbeskrivning Man 72 år, hypertoni, vital för åldern Plötsligt insjuknande under gårdagskvällen med frossa, tillkomst av tungandning, hosta Status At Trött, klar och orienterad Temp 38,6 Hjärtfrekvens 110 BT 160/90 AF 22 Saturation Pulm 92 % på 4 L syrgas Svaga aningsljud, nedsatt hö bas? Dämpning samma område

31 Fallbeskrivning Man 72 år, hypertoni, vital för åldern Plötsligt insjuknande under gårdagskvällen med frossa, tillkomst av tungandning, hosta Status At Trött, klar och orienterad Temp 38,6 Hjärtfrekvens 110 BT 160/90 AF 22 Saturation Pulm 92 % på 4 L syrgas Svaga aningsljud, nedsatt hö bas? Dämpning samma område

32 Diagnostik

33 Etiologi

34 Etiologi

35 Etiologi

36 Real life data Patienter vårdade för pneumoni på infektionsklinik

37

38 Är det pneumoni vi behandlar?

39 Hur används odlingsresultat? Julia Lenzen Cefotaximarbete Varför byter klinikern från cefotaxim till annat preparat? Byte till annat antibiotikum 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kirurgavd medicinavd vet ej odling infkonsult försämring förbättring

40 Julia Lenzen Cefotaximarbete Byte till annat antibiotikum 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kirurgavd medicinavd vet ej odling infkonsult försämring förbättring Odling styrde antibiotikabyte i 10 %!

41 Kollega: ingen idé att få svar på odlingen när patienten gått hem!

42 Kvalitetsmål pneumoni/sjukhusvårdade Svenska Infektionsläkarföreningen 100 % av patienterna ska vara blododlade 100 % av patienterna skall vara luftvägsodlade med någon teknik.

43 Quality of care and antibiotic use for community-acquired pneumonia in five departments of internal medicine Astrid Grönvall, Gunnar Jacobsson Data från 2012 Utskrivningsdiagnoser Cultures 83.0% Blood culture Respiratory tract culture 85.0% 73.0% 69.7% 57.0% 58.0% 19.0% 21.0% 13.0% 23.9% SU/M NÄL SU/S SÄS SU/Ö

44 Quality of care and antibiotic use for community-acquired pneumonia in five departments of internal medicine Astrid Grönvall, Gunnar Jacobsson Pathogen found 25% 22% 16% 7% 10% SU/M NÄL SU/S SÄS SU/Ö The frequency of diagnosing a pathogen. With SU/M in the middle, the difference between NÄL, SU/S and SÄS, SU/Ö is significant (p<0.05).

45 Quality of care and antibiotic use for community-acquired pneumonia in five departments of internal medicine Astrid Grönvall, Gunnar Jacobsson Pathogen found 16% Odlingar 25% 22% Etiologi 10% 7% SU/M NÄL SU/S SÄS SU/Ö The frequency of diagnosing a pathogen. With SU/M in the middle, the difference between NÄL, SU/S and SÄS, SU/Ö is significant (p<0.05).

46 SIL 2016

47 SIL 2016

48 Val av antibiotika

49 Antibiotikaval vid icke-allvarlig pneumoni CRB poäng Peroral: PcV 1 g x 3 Vid misstanke om haemophilus influenzae: Amoxicillin 750 mg x 3 Parenteral: PcG 3 g x 3

50

51

52 Antibiotikaval vid allvarlig pneumoni CRB-65 2 poäng Parenteral: PcG 3 g x 3 Insjuknande i anslutning till influensasjukdom: cefotaxim 1-2 g x3 Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom: piperacillin/tazobactam 4 g x 4

53 Antibiotikaval vid allvarlig pneumoni CRB poäng PcG 3 g x 4 + kinolon (moxifloxacin 400 mg x 1 el levofloxacin 750 mg x 1) alt Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex erytromycin 1 g x 3) Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom: piperacillin/tazobactam 4 g x 4 + makrolid el kinolon enl ovan Vid allvarlig pc-allergi: klindamycin 600 mg x 3 + kinolon

54 Kvalitetsmål pneumoni/sjukhusvårdade/ Svenska Infektionsläkarföreningen 75 % av patienter med CRB-65 poäng 0-1 ska ha initial monoterapi med Penicillin-V/Penicillin G 75 % av patienter med CRB-65 poäng 3-4 ska ha initial behandling med Beta-laktamantibiotika + makrolid/kinolon

55 Quality of care and antibiotic use for community-acquired pneumonia in five departments of internal medicine Astrid Grönvall, Gunnar Jacobsson Penicillin on day % 74.0% 54.8% 47.4% 30.5% SU/M NÄL SU/S SÄS SU/Ö The part of patients with CRB-65 score 0-2 who received penicillin alone or in combination with aminoglycoside on day 1.

56 70% Andel PcV och PcG av initiala antibiotikaordinationer vid SFI Pneumoni Infektionsverktyget, senaste året 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Med.klin. Alingsås lasarett Med.klin. Kungälvs sjukhus Med.klin. NUsjukvården Med.klin. Skaraborgs sjukhus Med.klin. Södra Älvsborgs sjukhus Med.klin. Mölndals sjukhus Med.klin. Östra sjukhuset Med.klin. Sahlgrenska sjukhuset

57

58 Behandlingstid vid pneumoni Öppenvård samt sjukhusvårdade patienter med icke-allvarlig pneumoni ( CRB ) 7 dagars behandling Allvarlig pneumoni utan känd etiologi och utan komplicerat förlopp 7 dagars behandling

59 Quality of care and antibiotic use for community-acquired pneumonia in five departments of internal medicine Clinic Treatment 7 days % Treatment >7days % SU/M 22 % 78 % NÄL 18 % 82 % SU/S 12 % 88 % SÄS 16 % 84 % SU/Ö 23 % 77 % Total 18 % 82 %

60

61 Skövde 92% Antibiotikabehandling Pneumoni på infektionsklinik i VGR Andel patienter behandlade längre tid än 7 dagar (nationella och regionala riktlinjer: 7 dagar) Borås 66% Göteborg 80% Uddevalla 81%

62 Skövde 92% Antibiotikabehandling Pneumoni på infektionsklinik i VGR Andel patienter behandlade längre tid än 7 dagar (nationella och regionala riktlinjer: 7 dagar) Borås 66% Göteborg 80% Uddevalla 81% Medel för förbättring: Standardvårdplan pneumoni

63 Checklista: Inläggning och avd. Ansvarig Dag 1 Dag2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Dokumentera att standardvårdplan används Melior: *vårdplan Mätvärden minst 4 ggr första dygnet eller enligt ordination (BT, AF, Sat) Melior:läkemedel/mätvärden Odlingar tagna enl ordination: Planering/provtagningslista Muntlig information om att dricka mycket om ingen kontraindikation föreligger Andningsträning PEP-flaska Melior: vårdplan Sjukgymnast kontakt initierad Skriftlig information (när diagnosen är fastställd) Odlingar ordinerade Blod, Nph och/eller sputum Planering/provtagningslista CRB-65 poäng Melior: inskrivningsjournal ssk ssk ssk ssk ssk ssk ssk läk läk Initial antibiotika Överväg penicilling/v om CRB poäng. Melior: inskrivningsjournal läk Behandlingstid 7d om CRB poäng eller 2-4 poäng och okomplicerat förlopp (ej legionella) läk Rökanamnes dokumentera, informera om rökstopp Melior:riskfaktorer läk

64 Pneumokockvaccination Folkhälsomyndighetens rekommendation 2016

65 PCV13 (nytt) + PPV23 (gammalt) till alla, förutom åldersindikation Endast PPV23

66

67

68 Ta hem budskap! Hur behandlar din avdelning/klinik pneumonipatienter? Kolla Infektionsverktyget eller utskrivningsdiagnoser! Använder ni standardvårdplan?

69 Ta hem budskap! Svårighetsgradera! Odla och undersök pneumokockantigen! Penicillin till alla med lindrig eller medelsvår pneumoni! Kombinationsterapi till de verkligt svårt sjuka! Behandlingstid 7 dagar! Vaccinera!

70 Ta hem budskap! Hur behandlar din avdelning/klinik pneumonipatienter? Kolla Infektionsverktyget eller utskrivningsdiagnoser! Använder ni standardvårdplan? Vill du ha hjälp? Kontakta din sjukhusstramagrupp! Eller Regionala Strama:

71 Är ni fortfarande hungriga?

72 Extrabilder

73 Differentialdiagnos gentemot akut bronkit Pneumoni Symtom: feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd: fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/rhonki) och dämpning vid perkussion. Påverkad patient med takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min)

74 Differentialdiagnos gentemot akut bronkit Akut bronkit Symtom: nytillkommen hosta, med eller utan slem Statusfynd: orena andningsljud bilateralt vanligt Opåverkad patient utan takypné eller takykardi

75

76

77

78 Samhällsförvärvad pneumoni sedan 2010 Mätning på inlagda patienter första veckan varje månad 100% Rationell ab! 80% 60% 40% 20% Säker ab! Korrekt ab! 0% Penicillin förstahandsval Antibiotika inom 4 timmar Adekvat odling Standardvårdplan använd (441 patienter) Standardvård plan ej använd (376 patienter) Bild från Anders Lundqvist

79 Medelvårdtid vid huvuddiagnos pneumoni Mätning på inlagda patienter första veckan varje månad ,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 Lägre vårdkostnad! 6,9 6,3 Standardvårdplan använd (225 patienter) Standardvårdplan ej använd (100 patienter) Bild från Anders Lundqvist