Reproduktiv hälsa hos unga. Lena Marions WHO-center Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

Transkript

1 Reproduktiv hälsa hos unga Lena Marions WHO-center Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm

2 Tonåringen, en annan typ av människa? Kan ha en kunskapsbrist Kan tvivla på sin fertilitet Kan ha en annorlunda tolerans mot smärta/blödningar

3 Tonårshjärnan Neural mognad olika i olika delar av hjärnan Frontal kortex myeliniseras och mognar senare Sociala och emotionella drifter dominerar över mer mogna kognitiva nätverk Tonårshjärnan är som en snabb bil med stark motor men med dåliga bromsar och styrsystem Åke Pålshammar LT nr 6, 2010.

4 Ungdomsmottagningen >200 Barnmorska, läkare, kurator/psykolog Flickor > pojkar Preventivmedel, STI, kroppsfrågor, psykosociala frågor, könsidentitet.

5 Vanliga besöksorsaker Kroppsfrågor normalt? Preventivmedel Infektion Smärta Sociala frågor Blödningsproblem

6 Gynekologens roll Medicinska bedömningar, utredningar, mensrubbningar. Ätstörningar, samlagssmärta Bekräftande av det normala Prevention familjeplanering infektion -riskbeteende

7 Kroppsfrågor Behåring Tillväxt Asymmetri Form/storlek av labiae

8 Blödningsrubbningar Dysmenorre Oligomenorre Amenorre

9 Behandling av dysmenorre NSAID Kombinerade hormonella preventivmedel Akupunktur? Utvärdera alltid! Om utebliven effekt misstänk sekundär dysmenorre

10 Orsak till sekundär dysmenorre Endometrios Missbildning

11 Oregelbundna blödningar Kontakt? Hur oregelbundet? Dagbok? Hur mycket? Spotting? Mensskydd? Smärta?

12 Vanligaste mensstörningarna hos tonåringar (utom dysmenorre) Sekundär amenorre Oligomenorre Ätstörningar vanligt i båda grupperna, liksom viktförändring. Kvarstående mensstörning i vuxen ålder ofta PCOS* *Wiksten-Almströmer M avhandling KI

13 Tillstånd som kan upptäckas Missbildningar inkl kromosomabberationer Koagulationsrubbningar Psykisk ohälsa Ätstörningar

14 Utredning Dagbok (Menstruations-appar...Woman log calendar, My Days, My Physical condition Calendar) Provtagning? Preventivmedelsbehov?

15 Tänkbara orsaker riklig blödning Anovulatorisk blödning Graviditet Koagulationsrubbning om uttalad anemi, skall utredning absolut göras Myom (ovanligt)

16 Tänkbara orsaker spotting/kontaktblödning Graviditet Infektion klamydia, Mycoplasma Genitalium, HPV, Herpes Gestagent preventivmedel...

17 Avvikelser i uterus Ovanligt med endometriecancer biopsi inte indicerat Infektioner vanligaste orsaken Atrofi

18 Hur behandla blödningsrubbning Utesluta system sjukdom, graviditet, infektion Bedöma ev ätstörning Ofta bra med kombinerad hormonell preventiv metod Mirena bra alternativ även till unga!* *Pillai M et al BJOG 2009

19 Kloka Listan Stockholms läns landsting 2012 Gynekologi klokt råd: Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3-7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

20 Tonårsaborter i Sverige 24.8 per 1000 kvinnor per 1000 kvinnor per 1000 kvinnor per 1000 kvinnor per 1000 kvinnor 2011

21

22 Varför blir tonåringar oönskat gravida? Kan ha kunskapsbrist Tvivlar på sin fertilitet Oro för negativa effekter av preventivmedel

23 Val av abortmetod Samma metoder som för den äldre kvinnan Kirurgisk abort kan av praktiska skäl vara lämpligast i enskilda fall Hemabort om vuxenstöd finns. Återbesök oavsett metod lämpligt L Marions 22 oktober

24 Tonåringar och abort en juridiskt annorlunda situation Abortlagen Sekretesslagen Hälso och sjukvårdslagen Socialtjänstlagen Föräldrabalken Brottsbalken (om under 15 år) Lagen om vård av unga (LVU) L Marions 22 oktober

25 Sekretesslagen 14 kap. 4 2 st. sekretess för uppgift till skydd för en underårig gäller även i förhållande till vårdnadshavaren och får inte efterges av denne, om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren. Huvudregeln anses dock vara att vårdnadshavaren i egenskap av ställföreträdare för sina underåriga barn råder över sekretessen, vilket dock bara gäller om den underåriga inte uppnått tillräcklig mognad för att själv råda över L Marions 22 oktober

26 FN:s konvention om barnets rättigheter, 1989, Principen att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barnet. Vad som är barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall. Rätten att komma till tals, dvs. barnets rätt att fritt uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör henne och få dem beaktade i förhållande till sin ålder och mognad Rätten till hälsa och sjukvård, dvs. barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. L Marions 22 oktober

27 Socialstyrelsens nya föreskrifter om abort 7 juli 2009 Preventivmedelsrådgivning och stödsamtal 2 Vårdgivaren ska ansvara för att det fastställs rutiner som säkerställer att kvinnan erbjuds 1. preventivmedelsrådgivning före eller efter en abort, 2. stödsamtal före och efter en abort, och 3. stödsamtal före och efter avbrytande av havandeskap enligt 6 abortlagen (1974:595). L Marions 22 oktober

28 Socialstyrelsens nya föreskrifter om abort 7 juli 2009 Kvinnor under 18 år 3 Vårdgivaren ska ansvara för att det fastställs rutiner för hur en bedömning ska göras för att avgöra huruvida information ska lämnas till vårdnadshavarna när kvinnan som begär abort är under 18 år. 4 Vårdgivaren ska ansvara för att det fastställs rutiner för hur en bedömning ska göras för att avgöra huruvida en anmälan ska göras till socialnämnden eller motsvarande när kvinnan som begär abort är under 18 år. L Marions 22 oktober

29 Ny sexualbrottslag 2005 Syftar till att skydda unga Från sexuellt utnyttjande till våldtäkt Alla sexuella handlingar med barn under 15 år, klassas som våldtäkt

30 Ansvarsfrihet (tidigare åtalsbegränsning) brottsbalken kap 6, 14 Om det vid dessa brott är uppenbart att gärningen inte inneburit något övergrepp mot barnet ska inte dömas till ansvar. Vid en sådan bedömning skall hänsyn tas till den ringa skillnaden i ålder och utveckling mellan den som har begått gärningen och barnet, samt omständigheterna i övrigt. Faktablad Justitiedepartementet april 2005

31 Påståenden som oroar Om en person som inte fyllt 15 år kommer till ungdomsmottagningen och ber om p-piller är personalen enligt Socialtjänstlagen skyldig att rapportera detta till Socialtjänsten. Den som främjar ett brott är medansvarig och den som delar ut preventivmedel till en underårig underlättar ju för gärningsmannen att fortsätta med övergreppen M Hammarstrand vice chefsåklagare Gävle, april 2009

32 Påståenden som inger hopp Att skydda unga flickor som redan är sexuellt aktiva mot oönskad graviditet måste vara överordnat den andra aspekten av lagen, anser Socialstyrelsen. Ur Dagens Medicin 16 april 2009

33 Andra frågor Riskerar unga att bli rapporterade för sexuell aktivitet? Nekas unga omhändertagande?

34 RFSU kartlägger effekten av lagen 1.3 % skriver ej ut till flickor under 15 31% kräver föräldrars godkännande 54% vill helst diskutera med föräldrar 27% utgår helt från flickans behov 45% anser att lagen påverkat omhändertagandet ( Enkät till 225 UM, svarsfrekvens 68%)

35 Oönskade effekter Oönskade graviditeter, STI, psykisk ohälsa UM som forum för unga försvinner?

36 Omhändertagande av sexuellt aktiva minderåriga Besök på ungdomsmottagning skall inte villkoras Individuell bedömning behov av stöd? Viktigt att förhindra oönskad tonårsgraviditet

37 Att fundera över För vem finns ungdomsmottagningarna? Skall besöket för unga villkoras? Övergrepp förekommer även hos flickor som fyllt 15, vem kan bedöma?

38 Preventivmedel till unga Hormonella Spiral (bra alternativ även till unga!) Kondom som STI skydd Tonårsabort stor risk för upprepad abort! Långverkande metod lämpligt

39 Hormonella kombinerade metoder Bra effekt på menssmärta Kontroll av blödning (amenorre om så önskas) Hög säkerhet God effekt på t.ex acne

40 Gestagena metoder Bra alternativ om riskfaktor för östrogen Finns bra långverkande metoder Vanligt med blödningsproblem

41 Långverkande metoder LARC Spiraler Implantat Injektioner (Sterilisering - ej reversibel metod, ej för unga)

42 Spiralanvändning Spiral en av de mest effektiva preventivmetoderna Används än så länge främst till kvinnor som fött barn Ingen skillnad i infektionsrisk mellan spiralbärare och icke-spiralbärare (från dag 21 efter insättning) * *Farley et al Lancet 1992 Grimes DA Lancet 2000

43 Ungdomar och spiral Hög fertilitet viktigt med effektiv metod Ingen ökning av infertilitet eller ektopisk graviditet hos tidigare spiralanvändare Mer smärta vid insättning LNG-IUS god acceptans genom positiva effekter på blödningsmönster

44 Hormonspiral (lågdos gestagen) Mirena Lägst hormonnivån Högst effektivitet Hög acceptans 5-års effektivitet 3-års spiral snart på marknaden

45 Observationsstudie para som önskade LNG-IUS som preventivmetod 24 deltagande centra (UM, familjeplanering, gynmott) 2-3 uppföljningar upp till 1 år Marions L, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care Apr;16(2):126-34

46 Åldersgruppering 20 år (N=114) år (N=84) 31 år (N=26) 12% 37% 51%

47 Utvärdering Smärta /upplevelse vid insättning Insättarens upplevelse Acceptans (4 mån efter)

48 Resultat 6/224 misslyckade insättningar Lätta insättningar i 72% Ingen skillnad om tidigare graviditet (19% tidigare I:a trim grav)

49 ITT (%) Insättares bedömning av insättningsproceduren 20 år (N=114) år (N=84) 31 år (N=26) Total (N=224) Lätt Visst problem Mycket problem

50 ITT (%) Patientens bedömning av smärta under insättningsproceduren 20 år (N=114) år (N=84) 31 år (N=26) Total (N=224) Ingen Moderat Svår

51 Sammanfattning av studien Nullipara kvinnor i studien mycket nöjda med Mirena Mest nöjda de med förbättrat blödningsmönster Måttlig till svår smärta hos 89% under insättning, men detta påverkade inte nöjdheten! Vårdgivare upplevde insättning som lätt, i mer än 70% av insättningarna Uttag jämförbart med tidigare studier unga kvinnor mer benägna till tidiga uttag* *Suhonen et al Contraception 2004 Backman et al BJOG 2000 S-MINT L Marions

52 Antikonception postpartum Icke-ammande ovulation efter 25 dagar Förlöst kvinna = fertil kvinna Tonårsmammor, stor risk för ny graviditet Falk G et al 2006 Stevens-Simon C et al 2001 Schelar et at 2007

53 Vem informerar tonåringar om preventivmedel? Skolan obligatoriskt sedan 1955 Föräldrar Kamrater Ungdomsmottagningar Media.

54 Medias rapportering om p-piller En vanlig orsak till abrupta uppehåll med preventivmetod! Positiva effekter tas aldrig upp!

55 Barriärer mot preventivmedelsanvändning Tvivel på fertilitet infektion, missfall/abort, partner, ålder Oro för negativa effekter Tillgänglighet Kostnad Coles MS et al Contraception 2011

56 Vanligaste STI Klamydia Herpes Kondylom Mycoplasma genitalium Gc

57 Andra sexuellt överförbara infektioner HIV Hepatit B (Hepatit C ovanligt med sexsmitta) Syfilis

58 Klamydia Gram negativ intracellulär bakterie Globalt diagnostiseras c:a 90 milj fall/år (USA beräknad kostnad 2.4 miljard USD) Vanligaste bakteriella STI Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan 1988

59 Klinik Flytningar Miktionsveda, klåda Ensidig konjunktivit (även Mycoplasma genitalium) Blödning (kontaktblödning, mellanblödning) Inga symptom 70-75%

60 Provtagning klamydia Män- enbart urinprov, säkert Kvinnor urinprov, helst med cx/vaginal sekret Prov från rectum om analsex svalgprov ännu ej klinisk praxis NAA analys (PCR, LCR, SD,)

61 Klamydia - komplikationer Salpingit kronisk bäckensmärta Nedsatt fertilitet - x Reaktiv artrit Perihepatit Uretrit, epididymit

62 Tubarfaktor infertilitet Tubarfaktor orsak till fertilitetsproblematik 20-25% i höginkomst länder I låginkomst länder upp till 80% Collins et al 1995, Collins&Van Stertghem 2004, Colles et al 1998

63 Extrauterin graviditet och klamydia Norsk case-control studie visar OR på 1.4 för ektopisk graviditet om minst en tidigare klamydiainfektion Bakken IJ et al 2007

64 Klamydia hos mannen Uretrit sveda, klåda, smärta vid miktion (taggtråd) Prostatit oklar association m klamydia Epididymit klamydia påvisat i c:a 30% av män med ep. Kan leda till testikulär degeneration Infertilitet studier antyder påverkan på spermier (ökad DNA fragmentering t.ex) ännu oklart Största risken med klamydiainfekterad man är risken för smitta till kvinnan

65 Natural förlopp klamydia (kvinnor) 50% läker ut inom ett år 80% inom 2 år 94% inom 4 år Golden et al -00, Joyner et al -02, Morre et al -02, Molano et al -05 Studier på män ej längre än 4 veckor % utläkning Paavonen -80, Stamm -86

66 Klamydia - strategi Provtagning -behandling Smittspårning Ökad kondomanvändning Information -tillgänglighet Attityder

67 Kontaktspårning Ta reda på vilka som har smittats Behandla flera Minska smittspridningen Förhindra komplikationer Minska personligt lidande Samhällsekonomiskt lönande

68 Smittskyddsinstitutet

69 Metoder viktiga Ökning av klamydia sedan mitten av 90-talet 2006 noterades 25% minskning i Halmstad Ripa, Nilsson identifierade tidigare okänd klon, ej identifierbar av flera metoder Mutation i plasmid Stort antal analyser falskt negativa

70 Gonorre i Sverige fall (10/ ) fall (5.6/ ) fall (2/ ) Kvinna/man 30/ år vanligast

71 Diagnostik DNA-test urinprov PCR Odling med resistensbestämning Direktmikroskopi

72 Behandling gonorre Remissfall specialistmottagning Uttalad resistens mot antibiotika (azitromyzin, ciprofloxacin) Cefixim (Suprax), Ceftriaxon (Rocephalin)

73 Herpes Vanligt Behandling med Aciklovir/Valaciklovir Ofta mycket emotionellt

74 Kondylom Mycket vanligt Ofta behandlade mot svamp Kosmetiska problem Vaccination nu kostnadsfritt till 26 år

75 Mycoplasma genitalium Sprids som klamydia Troligen samma effekter som klamydia Omfattas ej av smittskyddslagen Behandlas med Azitromax (250 mg 6 tabl) Diagnostik och omhändertagande kan vara svårt att hantera..