RISKBEDÖMMNING SOSFS 2011:9 utifrån patientsäkerhet

Transkript

1 Datum: RISKBEDÖMMNING SOSFS 2011:9 utifrån patientsäkerhet Riskbedömning avseende: A Precisera den planerade ändringen Vad består ändringarna av? Var ska ändringarna genomföras? Vilka personer eller grupper av personer berörs? 1. Strikt anställningsprövning vad gäller visstidsanställning, timanställning och övertid. 2. Äldreomsorg / hälso och sjukvård i Östra Göteborg 3. Hyresgäster och medarbetare B Gör riskbedömningen Vilka risker innebär ändringarna? Hur allvarliga är riskerna? Hög allvarlighet (H), medel (M) eller låg allvarlighet (L)? 1. Risk för att det är för få medarbetare inne i arbete. Detta medför / kan medföra: - Ökat ansvar då man är ensam eller med personal som är ovan / ovan på enheten / saknar delegering - Mer stress - Risk att glömma läkemedel / ge fel läkemedel - Fler ringningar då hyresgästerna inte förstår varför det inte är som vanligt - Hyresgäster blir kvar i sängen hela dagen - Försämrad kvalitet - Försämrad värdighet i vården - Hyresgäster kan utsättas för fara då man inte kan vara överallt hela tiden - Man blir tvingad att skicka förvirrad / dement hyresgäst till sjukhus utan personal - Försämrad kontinuitet vid olika ersättare - Försämrad hygien / inga duschar - Större risk för smittspridning 1(7)

2 2. Stor risk vid halvering av personalstyrkan, medelstor risk med en mindre i personalgruppen. (De som i dag bor på äldreboende är i mycket stort behov av hjälp med i stort sett alla moment, oftast krävs dubbelgång, alltså två personal, för att utföra många moment.) Det är ytterst sårbart på demensenheten där man är tre på morgonen och två på kvällen med 8 dementa hyresgäster. Drar man ner en personal på morgonen hinner man bara med de basala arbetsuppgifterna. C Åtgärda Vilka åtgärder ska genomföras? När ska åtgärderna vara genomförda? Vem ser till att åtgärderna genomförs? Hänvisa gärna till en bifogad handlingsplan Tänk på att Patient, kund, brukare och närstående ska ges möjlighet att medverka när riskbedömning och handlingsplan görs. Om kompetens saknas inom den egna verksamheten för att göra riskbedömning och ta fram handlingsplan kan stöd hämtas från MAS, SAS, MAR eller så kan annan sakkunnig hjälp utifrån anlitas. Analysen genomförs av Namn Arbetsgrupp av bestående av: Kristina Svensson Barbro Saingrain Källbacken Eva Gustavsson Solstrålen Adisa Bandic Västanvind Maria Hedin Regnbågen Yrke/befattning EC 2(7)

3 Ansvarig för riskanalysens genomförande: 3(7)

4 Att förutse konsekvenser ABC för riskbedömning fortlöpande i verksamheten eller inför ändringar i verksamheten Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS har huvudansvaret för verksamhetens kvalitet. Patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsen föreskrift SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beskriver hur vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska gå tillväga för att uppfylla sitt ansvar. Det systematiska kvalitetsarbetet innebär att vårdgivaren arbetar förebyggande, något som ger ökad hälsa och säkerhet och spar pengar i organisationen. Att ta reda på vilka risker en förändring i verksamheten kan innebära är lönsamt genom att riskerna kan åtgärdas i tid. Så här säger socialstyrelsen i sin föreskrift SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2. bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Riskbedömningen ska fortlöpande göras i verksamheten. Riskbedömning ska också göras inför förändring i verksamheten och utgå från den planerade ändringen och de eventuella risker för ohälsa och olycksfall för patienter, kunder och brukare som ändringen kan medföra. Riskbedömning ska göras innan ändringen genomförs och avse tiden efter genomförd förändring. Observera att förändringsarbete i sig kan utgöra en risk för ohälsa. Det är vårdgivarens ansvar att se till att alla faktorer vägs in vid riskbedömningen. Gör så här A Precisera den planerade ändringen B Gör riskbedömningen C Åtgärda 4(7)

5 A Precisera den planerade ändringen Ni måste precisera den eller de ändringar som planeras innan det går att göra en riskbedömning. 1 Vad består ändringarna av? Exempel: Verksamhetsförändring Nya arbetslag/gruppsammansättningar Ändrade arbetsuppgifter för personal Omorganisering Personalneddragning Nya rutiner och riktlinjer Ändringar i befintliga lokaler Nybyggnation/lokalbyten Förändrad arbetsutrustning medicintekniska produkter, it-stöd m.m. Nya kemiska produkter.. 2 Var ska ändringarna genomföras? Exempel: Äldreboende xx eller verksamhet personlig assistans yy 3 Vilka kunder, klienter brukare patienter berörs? Exempel: 4 personer som behöver flytta från xx till zz Skriv ner ändringarna, var de ska genomföras och vilka som berörs. 5(7)

6 B Gör riskbedömningen När ni preciserat ändringarna och vet vilka personer som kommer att beröras av förändringen, ska ni bedöma vilka risker för ohälsa och olycksfall som ändringarna kan medföra för berörda omsorgstagare, patient eller brukare. Bedömningen kan behöva göras både på grupp- och individnivå. Den ska omfatta såväl medicinska, fysiska som sociala och psykologiska risker. Exempel på sådant som kan innebära risker: Svårt att få hjälp inom rimlig tid Dåligt anpassade lokaler Personalen styrd av byråkrati inte av Många olika kontakter, bristande aktuellt behov kontinuitet Medicintekniska hjälpmedel Ändrade distributionsvägar Liten delaktighet eller lågt inflytande för Ljudstörningar patient, brukare och närstående Blöta skräpiga golv Brister i samarbetet som behövs runt Otydliga arbetsuppgifter för personalen den enskilde Oklart vem jag får vända mig till Ta fram Otrygghet riskkällor för som den ni tror enskilde uppstår personen i verksamheten och bedöm om dessa kan leda till risker Otydligt eller otillräckligt ledarskap för ohälsa Kompetenseller olycksfall. och erfarenhetsförlust Bedöm också om i riskerna är allvarliga eller inte allvarliga. verksamhet Skriv ner riskerna. C Åtgärda och planera åtgärder Åtgärda de risker som kommit fram. De åtgärder som inte vidtas omedelbart ska skrivas ner i en handlingsplan som anger: Vilka åtgärder som ska genomföras När åtgärderna ska vara genomförda Vem som ska se till att åtgärderna genomförs Det är möjligt att i flera delar samköra riskbedömningar enligt SOSFS 2011:9 med riskbedömningar enligt arbetsmiljöverkets föreskrift AFS 2001:1, Systematiskt arbetsmiljöarbete. 6(7)

7 Handlingsplan och Åtgärdsplan Händelseanalys Datum: Ansvar för uppföljning: Utbildning & Kompetens Riskfyllda moment Åtgärdsplan Typ av Åtgärd Tidsplan Ansvarig Miljö och omgivning Information och kommunikation Rutiner, riktlinjer Organisation och Ledarskap Procedurer/ Teknik, utrustning & underhåll Annat 7(7)