BoendeDOK. Avstämning V E R K S A M H E T S O M R Å D E B O E N D E O C H S O C I A L J O U R

Transkript

1 GÖTEBORGS STAD SOCIAL RESURSFÖRVALTNING BoendeDOK Avstämning 0 V E R K S A M H E T S O M R Å D E B O E N D E O C H S O C I A L J O U R

2 AVSTÄMNINGSFORMULÄR A - Administrativa uppgifter D - Boende E - Relationer F - Myndighets- och vårdkontakter G - Alkohol och andra droger H - Behandling I - Fysisk hälsa J - Psykisk hälsa K - Våld och utsatthet L - Kriminalitet M - Sysselsättning och ekonomi N - Helhetsbedömning O - Insatser P - Kommentarer 1

3 Intervjuinformation 1. Individkod (ÅÅDDII): 2. Avstämningsdatum: 3. Datum för ifyllande av formulär: 4. Intervjuare/uppgiftslämnare (II+3 siffror): A - Administrativa uppgifter A1. Formuläret besvarat genom: 1 = Personlig intervju 2 = Telefonintervju 3 = Aktmaterial A2. Om aktmaterial, ange orsak: 1 = Vägran 2 = Fysiskt/psykiskt dåligt tillstånd 3 = För kort kontakt 4 = Ej fysiskt närvarande D - Boende D1. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med din boendesituation under boendetiden? D2. Hur har din boendeförmåga förändrats när det gäller följande? 1. Betala hyra i tid 2. Betala övriga räkningar i tid 3. Hantera din ekonomi 4. Sköta städning 5. Tvätta 6. Planera inköp 7. Laga mat 8. Klagomål från grannar, hyresvärd eller andra D3. Har du under de senaste 30 dagarna fått klagomål från grannar, hyresvärd eller andra? 2

4 E Relationer E1. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med dina relationer under boendetiden? E2. Hur har dina relationer förändrats sedan du flyttade in? F - Myndighets- och vårdkontakter F1. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller dina myndighetsoch vårdkontakter under boendetiden? F2. Hur har dina myndighets- och vårdkontakter förändrats sedan du flyttade in? G Alkohol och andra droger G1. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller alkohol och andra droger under boendetiden? G2. Hur har ditt bruk av alkohol och droger förändrats sedan du flyttade in? H - Behandling H1. Har du under de senaste 30 dagarna vårdats för... a. Narkotikaproblem? b. Alkoholproblem? c. Läkemedelsmissbruk? 3

5 I - Fysisk hälsa I1. Har du under de senaste 30 dagarna haft något/några allvarliga problem med din fysiska hälsa? I2. Är du testad för HIV efter det att du flyttat in? I3. Är du testad för Hepatit efter det att du flyttat in? I4. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller din fysiska hälsa under boendetiden? I5. Hur har din fysiska hälsa förändrats sedan du flyttade in? J - Psykisk hälsa J1. Har du under de senaste 30 dagarna haft något/några allvarliga problem med din psykiska hälsa? J2. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller din psykiska hälsa under boendetiden? J3. Hur har din psykiska hälsa förändrats sedan du flyttade in? 4

6 K - Våld och utsatthet K1. Har du under de senaste 30 dagarna utsatts för fysiskt våld? (t ex knuffad, slagen, sparkad eller annat)? K2. Har du under de senaste 30 dagarna utsatts för psykiskt våld (t ex kränkt, trakasserad, hotad, kontrollerad, tvingad eller annat)? K3. Har du under de senaste 30 dagarna utsatts för sexuellt våld? (att utföra sexuella aktiviteter/handlingar mot din vilja) K4. Har du utsatt någon för hot eller våld de senaste 30 dagarna? K5. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller våld och utsatthet under boendetiden? K6. Hur har din situation avseende våld och utsatthet förändrats sedan du flyttade in? L - Kriminalitet L1. Har du blivit dömd för något/några brott efter det att du flyttat in? L2. Väntar du på åtal, rättegång, dom eller straffverkställighet för brott? L3. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet när det gäller kriminalitet under boendetiden? 5

7 L4. Hur har din situation avseende kriminalitet förändrats sedan du flyttade in? M Sysselsättning och ekonomi M1. Vilken har varit din huvudsakliga försörjning de senaste 30 dagarna? 1 = Inkomst av eget arbete 2 = Pension (förtids-eller ålderspension) 3 = Ekonomiskt bistånd från socialtjänsten 4 = Arbetslöshetsersättning 5 = Studiemedel 6 = Medel från förälder/anhörig 7 = Föräldrapenning 8 = Ersättning från Försäkringskassan 9 = Kriminalitet 10 = Ersättning för sexuella tjänster 11 = Annan försörjning M2. Hur mycket stöd eller hjälp har du fått av vår enhet med din försörjning under boendetiden? M3. Hur har din försörjning förändrats sedan du flyttade in? M4. Vilken har varit din huvudsakliga sysselsättning de senaste 30 dagarna? 1 = Tillfälligt anställd 2 = Fast anställd 3 = Student 4 = Arbetslös 5 = Försörjningsstöd/pension/ersättning FK 6 = Annat N - Helhetsbedömning N1. Om du gör en helhetsbedömning av tiden du bott hos oss, hur tycker du då att din situation har förändrats? 6

8 O - Insatser O1. Insatser vid enheten eller i samarbete med annan part under boendetiden (Insatserna dokumenteras före intervjun av ansvarig behandlingspersonal och ingår således inte i intervjun): a Vid enheten eller i b Antal gånger samarbete med annan part 1=1-5 2=6-20 3= = =101 eller fler 1. Kontaktmannasamtal 2. Aktiviteter i dagligt liv (ADL) 3. Social färdighetsträning 4. Trepartssamtal 5. Flerpartssamtal 6. Andra strukturerade insatser 7. Söka bostad 8. Kontakt med Arbetsförmedlingen 9. Kontakt med Sjukvården 10. Kontakt med Försäkringskassan 11. Ekonomisk rådgivning P - Kommentarer P1. Viktig information, som inte framkommer i formuläret och som har betydelse för behandlingen: 7