För er som missade något inlägg eller för alla nytillkomna följare så har vi nu samlat alla inläggen här. Trevlig läsning!

Transkript

1 Under mars månad 2015 publicerade vi en serie inlägg på Facebook, under rubriken Grej Of The Day.Det var ett nytt ämne varje dag med kort fakta om mer eller mindre kända ämnen kring fertilitet och IVF. För er som missade något inlägg eller för alla nytillkomna följare så har vi nu samlat alla inläggen här. Trevlig läsning!

2 1. Grej of the day, Spermien - historik Redan år 1677 gjordes de första observationerna av spermier (både från djur och människor) i mikroskop av holländaren Antonie van Leeuwenhoek. Han konstruerade samt utvecklade mikroskop och med hjälp av dessa studerade han och beskrev både bakterier, blodkroppar, spermier och musklers tvärstrimmighet. Även om det var ca 300 år sedan spermien upptäcktes så skulle det ta tid innan man förstod dess riktiga roll i fertiliseringen. Den naturvetenskapliga och embryologiska teorin som var mest utspridd vid den här tiden (1600- början av 1700-talet) var preformationsteorin. Enligt teorin trodde man att det satt en komplett liten miniatyrmänniska inuti spermien som skulle komma att utvecklas bara den planterades in i kvinnas kropp. I slutet av 1700-talet förstod man (Spallanzani 1775) att det krävdes både ett ägg och en spermie för att bilda en ny individ och i slutet av 1800-talet kunde man även bevisa att de mogna könscellerna, ägget och spermien, innehöll ett reducerat antal kromosomer. Hos människan bidrar könscellerna med 23 kromosomer vardera av de totalt 46 vid en normal fertilisering. 2. Grej of the day labmiljö För att ägg, spermier och embryon ska ha de bästa möjligheterna att utvecklas på bästa sätt är miljön på laboratoriet ytterst viktig och noggrant kontrollerad. Vi strävar alltid efter att närmiljön för ägg, spermier och embryon skall efterlikna kroppens egna förhållanden och de värmeskåp (inkubatorer) som embryona förvaras i är programmerade för att ge exakt temperatur, skapa rätt ph, syrehalt och luftfuktighet. Vid de tillfällen embryologerna måste ta ut embryona, t.ex. vid bedömning inför återförande, gäller det att arbeta mycket varsamt men ändå snabbt för att embryona inte skall blir störda av rumsmiljön. För att de inte skall bli avkylda så har man hjälp av särskilda bänkar med värmeplattor. Även rumsmiljön spelar stor roll och kraven på hygien och att upprätthålla en mycket ren omgivning, fri från olika föroreningar (t.ex. kemiska föreningar, partiklar, mikroorganismer) är mycket höga. All luft som tas in på laboratoriet passerar först genom flera olika filter för att renas och väl inne i rummet byts luften sedan ut minst 20 ggr per timme (omsättningen i en vanlig kontorslokal är ca 3 ggr per timme).

3 Ett annat sätt att göra det svårare för föroreningar att komma in på laboratoriet är att jobba med övertryck. Det innebär att lufttrycket på laboratoriet är minst 15 Pa högre än i angränsande utrymmen. Den största föroreningskällan är människan. Han/hon släpper kontinuerligt ifrån sig partiklar och ju aktivare man är i sitt arbete och sitt rörelsemönster desto mer partiklar frigörs. Från en människa som sitter eller står stilla frigörs partiklar/min Från en människa som går långsamt frigörs partiklar/min Partiklarna kan komma från kläderna, smink eller människans hudkostym. Under ett år lämnar människan ifrån sig ca 3.5kg hudflagor, män mer än kvinnor. Inom vården och medicintekniska industrin är det inte hudflagorna eller partiklarna i sig som är farliga utan det som kan sitta på dem, mikroorganismer såsom bakterier. För att minimera att föroreningar från människan sprids så används särskilda kläder och skor samt hårskydd på laboratoriet. Innan man går in eller ut från lab måste man passera en sluss där ordentlig handtvätt, kläder- och skobyte skall ske. Från en stillasittande människa med vardagskläder frigörs partiklar/min Från en stillasittande människa med labkläder, mössa frigörs partiklar/min Självklart får man inte heller ta in någon typ av mat eller dryck, inte bära ringar eller armband, inte ta in några personliga saker som t.ex. mobiltelefon. Man måste röra sig relativt långsamt utan hastiga rörelser och det bör bara vara ett begränsat antal personer på lab samtidigt. För att kontrollera att miljön är så fri från föroreningar som vi önskar så mäter vi rutinmässigt, med jämna mellanrum, antalet partiklar och mikroorganismer i våra lokaler på laboratoriet.

4 3. Grej of the day - Vanliga frågor vid den första kontakten med oss. Behöver vi göra om utredning om vi har gjort det på någon annan klinik? Nej, det behövs oftast inte. Ibland vill vi komplettera utredningen med ytterligare något prov. Tag gärna med journalkopior till oss. Om ni har gjort utredning eller behandling på Sahlgrenska så kan vi beställa journalkopior om vi får ert muntliga medgivande. Hur länge bör man vänta med att söka hjälp? Det räknas som normalt att det kan ta upp till ett år att få till en spontan graviditet. Är kvinnan äldre än 35 år bör man göra en utredning redan efter ett halvår. Finns det andra faktorer som gör att man misstänker att det kan bli svårt kan man också söka tidigare. Sådana faktorer kan t.ex. vara: -oregelbundna eller uteblivna menstruationer -tidigare bukoperationer -tidigare äggledarinflammationer eller utomkvedshavandeskap -avvikande storlek/läge alternativt tidigare operation av testiklar. Hur länge man vill vänta med att söka hjälp är också individuellt. För vissa par känns det bra att tidigt göra en utredning och få besked om det finns någon faktor som försvårar chansen till en spontan graviditet. Andra vill vänta längre. Man är alltid välkommen att ringa till oss för rådgivning. Det är alltid en erfaren barnmorska som svarar i telefon. Behöver man remiss? Nej det behövs inte. Man kan själv kontakta oss och boka in en tid. Hur lång är väntetiden? Väntetiden till ett första läkarbesök ligger oftast mellan en och två månader. Därefter är det ingen väntetid alls utan man kan själv bestämma hur snart man vill sätta igång med utredning eller behandling. 4. Grej of the day visste du detta om blastocysten? 1. Visste du att ett embryo som är 5 dagar kallas för en blastocyst? 2. Visste du att en blastocyst består av 2 celltyper? 3. Visste du att den ena celltypen kallas innercellmassa (icm) och utvecklas till fostret och den andra celltypen kallas trofektodermceller(tc) och bildar moderkakan? 4. Visste du att blastocysten består av ca 150 celler? 5. Visste du att blastocysten måste kläckas/hatcha ur sitt skal för att kunna fästa i livmoderslemhinnan, endometriet?

5 5. Grej of the day - Finansiering av din behandling, bruttolöneavdrag Det aktuella priset för en vanlig IVF-behandling hos oss är och det kan vara mycket pengar för de flesta. Om man är anställd (eller har ett eget aktiebolag) så kan man fråga sin arbetsgivare om det är okej att ta sin del av fakturan med ett bruttolöneavdrag, dvs vi fakturerar arbetsgivaren din del av behandlingskostnaden och denna drar av det på din bruttolön. Du tjänar din skattesats och arbetsgivaren behöver inte betala arbetsgivaravgift och går alltså varken plus eller minus. Skatteverket rekommenderar att ni som ett par delar på kostnaden och alltså tar 50% var, så din del av kostnaden är alltså 50% av t.ex kr. 6. Grej of the day Internationella endometriosmånaden Under mars månad pågår aktiviteter världen över för att stödja forskningen och öka kunskapen hos allmänheten om Endometrios, en kvinnosjukdom som oavsett socialt och etiologiskt ursprung drabbar ca 10% av kvinnorna i fertil ålder. Endometrios kan bryta ut redan vid en flickas första menstruation, och innebär att endometrietrieliknande* vävnad påträffas utanför livmodern där den inducerar en inflammatorisk reaktion. Områden...där endometrios oftast hittas är på bukhinnan, äggstockarna, området mellan livmoder och ändtarmen, urinblåsan och tarmar. Mer ovanligt är diafragman och lungorna. *(endometrium = den slemhinnevävnad som klär insidan av livmodern) Några vanliga symtom är: Menstruationssmärta, smärtsamma ägglossningar, smärta under och efter samlag. Man bör också veta att det är väldigt individuellt vilka och i vilken grad symtomen visar sig. Symtomen kan förändras med tiden och det är många som inte känner av sin endometrios över huvud taget. Behandlingen anpassas efter sjukdomens svårighetsgrad och patientens individuella symtom men vanligaste behandlingsformerna är smärtlindring, hormonbehandling och kirurgi. Världen över är ca 176 milj drabbade av endometrios och för Svergie är siffran ca Flera lokala föreningar och grupper på Facebook uppmanar att man skall stödja kampanjen genom att köpa och ha på sig ett gult band eller gult klädesplagg och att gå den gula promenaden första och sista dagen i månaden. En annan aktivitet som arrangeras av EFS (endometriosforum Sverige) är en manifestation på mynttorget, Stockholm Är du själv drabbad eller bara vill du läsa mer om endometrios så besök tex den ideella patientföreningen, Endometriosföreningens hem- eller facebooksida. De arbetar för snabbare diagnos, bättre vård och mer forskning genom att stötta de drabbade kvinnorna, informera allmänheten och försöka påverka politikerna.

6 7. HSS ( hystero-salpingo-sonografi) undersökning av äggledarna. I en fertilitetsutredning gör man, vid behov en genomspolning av äggledarna. Undersökningen görs för att se om det finns passage genom äggledarna, men man kan även se kaviteten i livmodern.det är en relativt enkel undersökning där man med koksalt eller kontrastvätska och ultraljud kan följa äggledarna och bedöma livmoderns insida. Man gör undersökningen precis efter sin mensblödning men innan man har ägglossning. Den kan i vissa fall utlösa smärta och obehag varför vi rekommenderar smärtstillande någon timme innan undersökningen. Undersökningen görs på mottagningen och med hjälp av en tunn kateter så sprutar man in lite koksalt/kontrastvätska i livmodern och kan även oftast följa vätskan längs äggledarna på båda sidorna. Efter undersökningen kan man i vissa fall uppleva mensvärk, liten blödning och ibland bli lite yr. Därför brukar vi råda att sitta kvar hos oss min innan man går härifrån. Man får resultatet av undersökningen direkt på plats 8. Grej of the day Varför ser en spermie ut som den gör? Spermiens uppgift är att ta sig fram till ägget så snabbt som möjligt, leverera sitt genetiska material och sätta igång äggets slutliga mognad. Spermiehuvudet består till allra största delen av en cellkärna med tätt packat DNA. Mellan huvudet och svansen sitter spermiens mellanstycke. Där finns en stor mängd mitokondrier, som fungerar som spermiens kraftverk och gör att den orkar simma hela vägen till ägget. Det är en mycket liten andel av spermierna som faktiskt når ända fram till målet och med tanke på alla de hinder som finns på vägen, spermiens ringa storlek (ca 5µm huvuddiameter + ca 50 µm svans) och den längd som den skall simma (ca 15cm). Vasaloppet bleknar i jämförelse!!! 9. Grej of the day - Carlanderskas historik Fertilitetscentrum Göteborg ligger på Carlanderska sjukhemmet i den vackra parken byggdes Carlanderska sjukhemmet efter ritningar av arkitekten Arvid Bjerke. Ursprunget var en donation till Göteborgsstadsfullmäktige kr från två familjer Carlander. När sjukhuset uppfördes fanns idén att frisk luft och omgivningens skönhet och harmoni var en bidragande orsak till patienterna tillfrisknande. Fertilitetscentrum ligger i den lägre vinkelbyggnaden som i begynnelsen var bad/ tvagning för personalen som bodde på sjukhemmet.

7 I våra lokaler finns vårt laboratorium som iso certifierades 1998 som det första i IVF laboratorium i världen! 2008 blev vårt laboratorium även ackrediterat, det första i Norden. 10. Grej of the day Hormonstimulering vid IVF Visste du att du kan se vilka apotek som har dina ordinerade läkemedel hemma? På fass.se finns en funktion som heter lagerstatus. Genom att skriva in den vara man söker samt län och stad får man information om alla apoteks aktuella lager avseende den produkten. Man kan gå till vilket apotek som helst men de flesta har inte våra läkemedel på lager. Det tar normalt ca två dagar att beställa hem. I Göteborg samarbetar vi med några apotek som alltid har våra läkemedel hemma. Vid en IVF behandling stimuleras äggstockarna så att fler äggblåsor mognar fram. Det sker genom ett hormon som heter FSH (follikelstimulerande hormon). FSH ges i form av en injektion. Sprutan ska tas en gång om dagen, ungefär vid samma tid, i ca 9-11 dagar. För att förhindra ägglossning under tiden behöver kvinnans egen produktion av ägglossningshormonet LH bromsas. Därför använder kvinnan parallellt en nässpray (långt protokoll) eller så lägger hon till ytterligare en injektion under stimuleringen (kort protokoll). Inför ägguttaget ges slutligen en äggmognadsspruta. Den tas ca 1 ½ dygn före ägguttaget och hjälper äggen att mogna och bli befruktningsdugliga. Dagen efter ägguttaget börjar man med det sista hormonet, Progesteron. Det hjälper slemhinnan i livmodern att ta emot ett befruktat ägg. Ni kommer alltid att få en noggrann genomgång av hur just er ordination ser ut.

8 11. Grej of the day - Embryonala stamceller (ES-celler) I dagens GOTD tar vi steget ut ur vår egen verksamhet och nosar på ett annat mycket intressant ämne. Hos människa finns det tre typer av stamceller: embryonala stamceller, adulta stamceller (som kan bli alla celler inom sin familj, dvs blodstamceller kan bli alla sorters blodceller, endodermala stamceller kan bli alla sorters endoderma celler så som lungceller, leverceller, bukspottskörtelceller osv.) och stamceller från nav...elsträngen (som kan bli olika blodceller). De embryonala stamcellerna är de enda av dessa tre stamcellstyper som är pluripotenta, dvs att de kan bilda alla celltyper i kroppen. Cellerna bildas tidigt under utvecklingen, redan i det fem dagar gamla embryot, den så kallade blastocysten. Då har det, ur den befruktade äggcellen, hunnit bildas två celltyper: trofektodermceller som ger upphov till moderkakan och den inre cellmassan (ICM) som ger upphov till fostret. Om blastocysten får växa vidare i en livmoder utvecklas ur ICM olika groddblad och sedan alla celltyper som är tänkt vid just rätt tidpunkt, genom kommunikation cellerna emellan via snillrika och invecklade signaleringssystem. Resultatet blir att ett foster bildas, i bästa fall. Om en blastocyst däremot av olika anledningar inte kan återföras vid en IVF-behandling och paret ger sitt medgivande, kan ICM isoleras från blastocysten och odlas vidare i en odlingsskål. Under rätt förhållanden kan cellerna då föröka sig utan att bli andra celltyper än embryonala stamceller, cellerna utgör en så kallad stamcellslinje. I teorin kan dessa celler förmera sig i all oändlighet. Detta kan ske genom att tillsätta rätt molekyler i odlingsmediet som förhindrar cellerna att blir till alla möjliga sorters celltyper huller om buller i odlingsskålen. För att sedan få en specifik celltyp, och endast önskad celltyp, kan man styra utvecklingen genom tillsatser av andra signalmolekyler. Detta är ett väldigt värdefullt verktyg som används i stor skala i dagens forskning, ett exempel är när man låter stamcellerna utvecklas till leverceller. Dessa kan då användas i läkemedelsforskning och ge ett mycket mer relevant svar för hur läkemedlet bryts ned i levern hos människa, än om man använt djurmodeller. Ett annat plus är att man minskar antalet djurförsök i utvecklingen av nya läkemedel. Ett annat område där embryonala stamceller är viktiga för forskningen är vid studier kring utveckling av specifika cellinjer till transplantationsvävnad t.ex. studier för botning och lindring av Parkinsons sjukdom, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, multipel skleros och ryggmärgsskador.

9 12. Grej of the day - AMH (Anti Mullerskt Hormon) Anti-Müllerskt Hormon, AMH, har egenskaper som gör det till en lämplig markör för äggreserv. Hormonet utsöndras av omogna äggblåsor i äggstockarna. AMH påverkas inte så mycket av andra hormoner och hormonnivåerna varierar därför endast måttligt under menstruationscykeln. Man behöver därför inte ta hormonprovet någon speciell dag. AMH är som högst strax efter puberteten (tidig 20-års ålder) och sjunker kontinuerligt därefter. Detta prov tas för att få en bättre uppfattning om var på den åldersberoende, nedåtgående kurvan som kvinnans äggstockar befinner sig samt hur chanserna är för henne att uppnå graviditet spontant eller genom behandling. Man kan också ta AMH för att bättre kunna skräddarsy en IVF-behandling. 13. Grej of the day - ägguttag Efter dagars hormonstimulering är det dags för ägguttag! Detta görs på morgonen och kvinnan ska vara fastande. Mannen lämnar sitt spermaprov antingen precis före eller efter ägguttaget. En av våra sköterskor/barnmorskor följer er till andra våningen där vi har vårt ägguttagningsrum. Alla par får ett eget rum/bås där kvinnan får byta om till patientskjorta och strumpor. Som premedicinering ger vi 2 st tabl Alvedon/Panodil. Vi sätter en intravenös ingång i armvecket där vi sedan ger morfin under ingreppet. Partnern får ta på en rock och träskor och båda får en "mössa" på huvudet. Viktigt att urinblåsan är tömd innan. Ägguttaget görs i en gynstol under ultraljudsövervakning och vi har också en blodtrycksmanchett + pulsmätare påkopplad. Morfinet är smärtlindrande och avslappande men vi ger också en lokalbedövning vaginalt. Via en tunn, fin nål punkteras äggblåsorna en efter en och den vätska som finns där, aspireras (sugs ut), ner i provrör som står i ett ställ med värme. I samma rum sitter en av våra embryologer och undersöker all follikelvätska (follikel=äggblåsa) under ett mikroskop. Detta mikroskop är kopplat till en TV-skärm där vi visar äggen! Efter ägguttaget får paret stanna kvar ca 1 timma, dels för att vila och fika, (vi bjuder på en liten frukost till båda) och dels vänta på att spermaprovet ska analyseras. Innan hemgång informeras om hur många ägg som tagits ut och vi ger en preliminär tid för embryoåterförande, 2, 3 eller 5 dagar senare, beroende på hur många ägg som blir befruktade. Dagen efter påbörjas behandlingen med progesteronhormonet i form av vaginaltabletter som tas 3 ggr/dag och som ska göra livmoderslemhinnan optimal för det lilla embryot. Vid återförandet behövs det inte tas några mediciner men där ska urinblåsan vara fylld till skillnad från vid ägguttaget. 16 dagar efter ägguttaget är det dags för ert graviditetstest!

10 14. Grej of the day - Äggreserv När en flicka föds innehåller hennes äggstockar ca 1 miljon omogna ägg. När hon kommer i pubertet finns ca av dessa kvar. Knappt 500 av dessa kommer att utvecklas till mogna ägg, som kan befruktas, under kvinnans fertila period från pubertet till klimakterium. Fortlöpande börjar flera ägg att mogna men de allra flesta tillbakabildas. Varje månad så börjar cirka 10 ägg, som redan har tillvuxit något, att mogna ytterligare men endast ett av...dessa mognar helt, omgivet av en stor äggblåsa. Ägglossning är när denna blåsa brister och släpper ut det nu mogna ägget. Hur många ägg en kvinna har kvar i sina äggstockar vid en viss tid, betingas av olika faktorer ffa genetiska men även livstilsfaktorer såsom rökning. Även cytostatika och operationer på äggstockarna kan påverka äggantalet. Antalet kvarvarande ägg i äggstockarna vid en given tidpunkt kallas äggreserv. Antalet ägg minskar med åldern och då en kvinna kommer i klimakteriet finns inte många ägg kvar. Chansen att uppnå graviditet minskar redan från 30 års ålder och efter 35 års ålder minskar antalet ägg och äggens kvalitet allt snabbare. Man kan få en uppfattning om äggreserven genom ultraljudsundersökning då man ser hur många omogna äggblåsor det finns i äggstockarna men även genom ett blodprov för att mäta ett hormon som heter AMH ( Anti Muellerskt Hormon). AMH produceras av de omogna äggblåsorna som finns i äggstockarna. Man kan numera förlänga en kvinnans fertila period genom att i god tid frysa ned ett antal av hennes ägg och spara dem till dess att man känner sig mogen för barn eller har funnit rätt partner. En kvinna som ska genomgå en behandling som är skadlig för äggstockarna, t ex cellgifter vid cancerbehandling, kan på samma sätt erbjudas att frysa ägg innan behandlingen påbörjas. 15. Grej of the day snart 30 år i de ofrivilligt barnlösas tjänst Birgitta Attebo är barnmorska och anställd på Fertilitetscentrum sedan Med IVF har hon arbetat sedan Vi ställde några frågor till henne: Hur kom det sig att du började arbeta med IVF? Jag arbetade på förlossningen på Sahlgrenska och trivdes väldigt bra. IVF var något nytt då och jag blev tillfrågad om jag ville börja arbeta med det. Från början var jag skeptisk men blev övertalad och tänkte att ok, jag ger det sex månader. Och på den vägen är det. Hur har arbetet förändrats under den här tiden? Det har förändrats på väldigt många sätt. Ingenting var ju datoriserat i början utan allt skrevs för hand. Det fanns bara en stimuleringsmodell och ett preparat. Alla patienter nedreglerades, det fanns alltså bara långa protokoll. Patienterna fick komma till kliniken för dagliga injektioner och det var väldigt många blodprover och ultraljudskontroller. Manlig infertilitet gick inte att behandla alls. Det var standard att återföra två till tre embryon vid varje ET och ibland gjordes fosterreduktion efteråt. Under en period fördes embryot in i äggledaren, detta gjordes i narkos. Efterfrågan på IVF var mycket stor och väntetiden till behandling i offentlig sjukvård var ca två år. På Fertilitetscentrum var väntetiden ett år.

11 Mötet med paren är idag också annorlunda eftersom kunskapen idag är mycket större. Paren söker och finner mycket information på sociala medier. Är det något område inom IVF som du tycker är extra intressant? Teknikutvecklingen på lab. Att vi fortfarande får mer och mer information om embryonas kvalitet. Även på insidan. Slemhinnan i livmoderns betydelse. Vi saknar fortfarande tillräcklig kunskap om livsstilsfaktorer. Vad är din viktigaste uppgift som barnmorska på en IVF klinik? Mötet med paret! Att lyckas förmedla både information och hopp, även i en svår situation. 16. Grej of the day - Q-IVF Kvalitetsregistret för assisterad befruktning (Q-IVF) Nationella kvalitetsregister finns till för att förbättra vården i Sverige. Det äldsta registret startades redan på 70-talet och det startas fortfarande nya register. Exempel på register är höftplastik-registret, stroke-registret, pacemaker-registret, diabetesregistret etc. Registret för assisterad befruktning (IVF) startades 2007 och alla kliniker (offentliga och privata) lämnar uppgifter till registret. Det gör att vi har statistik på alla IVF-behandlingar och donationsbehandlingar i Sverige, vilket är ganska unikt. Syftet med registret är att följa behandlingsresultat och eventuella medicinska risker för såväl IVFbarnen som de behandlade paren och ge klinikerna underlag för sitt utvecklings- och kvalitetsarbete. Registret skall också utgöra grund till vetenskapliga arbeten. Varje år presenteras behandlingsresultaten på registrets hemsida. Eftersom man måste vänta på att få med födda barn dröjer det två år innan man kan presentera årsdata. Här finns också öppna jämförelser mellan olika kliniker och trenddiagram (hur det ser ut över tid i Sverige) En viktig del är också hur våra patienter/par upplever vården på klinikerna. Detta presenteras också som öppen jämförelse mellan klinikerna. Gå gärna in och titta på hemsidan

12 17. Grej of the day - KUPP KUPP kvalitet ur patientens perspektiv Hur det borde vara och hur det är Fertilitetscentrums ledstjärna är att alltid ha patienten i fokus. Därför är våra återkommande patientenkät-undersökningar viktiga för oss. Vi har genom åren kunnat göra många förbättringar utifrån svaren i enkäterna. För andra gången genomförs nu en nationell enkät för landets alla IVF-klinikern (både privata och offentliga) samtidigt. Detta ger oss en unik chans att ta tillvara på alla IVF-pars synpunkter. Enkäten som används är validerad och det unika är att man dels frågar hur man upplevde situationen (så här var det för mig) och dels hur viktig frågan var (så här betydelsefullt var det för mig). Enkäten är tänkt att genomföras med 1½ års mellanrum. En öppen jämförelse mellan kliniker görs på följande områden: Medicinsk vård: Vi fick bäst möjliga vård så gott som vi själva kan bedöma Tillgänglighet: Det var lätt att komma i kontakt, lätt att få besökstid Information: behandling, mediciner, resultat av undersökningar, komplikationer Bemötande: Engagemang och respekt Delaktighet: Delaktighet i beslut Se resultaten på nationella kvalitetsregistret Q-IVF:s hemsida Grej of the day - IVF behandling Det första IVF barnet föddes 1978 i England Det krävdes 102 IVF behandlingar innan man lyckades få till en graviditet 1982 föddes Nordens första IVF barn, en flicka, i Göteborg. En av dem som medverkade i forskningen och behandlingen var Torbjörn Hillensjö som fortfarande är verksam på Fertilitetscentrum Göteborg 1985 startades Sveriges första privata IVF klinik på Sophiahemmet i Stockholm. Fertilitetscentrum i Göteborg öppnades 1987 av Matts Wikland och hans team Det finns idag fler än 5 miljoner födda barn i världen efter lyckade IVF behandlingar Det föds ca 3600 barn i Sverige varje år efter IVF

13 19. Grej of the day - återförande av frysförvarat embryo På Fertilitetscentrum Göteborg återförs varje år ca 450 frysförvarade embryon. Återförandet kan ske med tre olika förberedelser: NATURLIG CYKEL Planeras vid regelbunden mens utan tillförsel av hormoner. Vi brukar göra ett ultraljud runt cd Därefter får man information när man ska starta med ägglossnings stickor = LH-sticka. Dessa tar man varje morgon Ibland behöver man göra ett kontroll ultraljud för att bekräfta att det varit en ägglossning. Är embryot nedfryst på dag 2 eller 3 sker återförande 3 dagar efter en positiv LH sticka. Är embryot nedfryst på dag 5 eller 6 sker återförandet 6 dagar efter en positiv LH sticka. STIMULERAD CYKEL När man inte har någon mens eller om den är mycket oregelbunden använder man en form av stimulering innan frysåterförandet. Har man ingen menstruation får man först ta ett gestagenpreparat för att inducera en blödning. Från första blödningsdagen tar man östrogen tabletter. Ultraljud gör man efter dagar. Efter ultraljudet bestämmer läkaren när man ska starta med progesteron. Dessa läkemedel bygger upp livmoderslemhinnan och förhindrar utvecklingen av äggblåsor i äggstockarna. En individuell bedömning görs om vilken hormondos man behöver och om man behöver tillägg av hormon. Är embryot nedfryst på dag 2 eller3 sker återförandet på 3:e dagen med progesteron. Är embryot nedfryst på dag 5 eller 6 sker återförandet på 6:e dagen med progesteron. HORMONBEHANDLING När man behöver förstärka den egna ägglossningen använder vi oss av aromatashämmare. Man tar 5 mg av hormonet på menstruations dag 3-7. Därefter startar man med LH stickor på cykeldag 13, dessa tar man varje morgon. Har man ingen menstruation får man ta ett gestagenpreparat för att inducera en blödning. Ultraljud görs sedan på dag Då äggblåsan är ca 22mm och slemhinnan tillräckligt tjock så ordinerar läkaren vilken dag man ska ta ägglossning sprutan på kvällen. 20. Grej of the day En i teamet, Agneta Rosengren På morgonen när vi andra stiger innanför dörrarna till Fertilitetscentrum, då har Agneta redan gjort nästan halva sin arbetsdag. Sedan 2003 jobbar hon som serviceansvarig och lokalvårade. Hon gör ett fantastiskt jobb och hjälper hela kliniken med att få vardagen att fungera. Hur kom det sig att du började jobba på en IVF-klinik? Lite av en slump faktiskt. Jag har jobbat inom flera olika branscher tidigare men en dag när jag var men barnen på lekplatsen fick jag en förfrågan om jag skulle vara intresserad av att jobba på Fertilitetscentrum. Hur ser din arbetsdag ut? Jag börjar med att städa, rum där vi tar emot patienter samt lab måste vara klara i god tid innan öppningsdags. Sedan kan dagen se lite olika ut med mer städ samt service av olika slag både akuta och planerade. Varumottagning, beställning av diverse varor och produkter, källsortering och brandskydd hör också till arbetsuppgifterna. Vad är det roligaste med ditt jobb? Det måste vara att få jobba i en så spännande miljö med härliga arbetskamrater, vi är ett gott gäng.

14 Vad är det viktigaste/svåraste med ditt jobb? Ansvaret och pressen jag sätter på mig själv att göra ett bra jobb. Att hålla en hög renhetsnivå på operation och laboratoriet är också en liten extra utmaning då man pga embryonas känslighet inte kan använda några starka rengöringsmedel. Då krävs det istället lite extra fysiskt arbete och metoder som t.ex. ånga för att nå önskad renhet. Att du är lite av en pedant syns väldigt väl här på jobbet. Är du lika noggrann när du städar och fixar hemma? *skratt* Ja, jag erkänner, det är jag. 21. Grej of the day ICSI, varför och hur ICSI, intracytoplasmatisk spermieinjektion, innebär att det utplockade ägget befruktas genom att en spermie förs in i ägget med en tunn glaskapillär. Vid normal befruktning, standard-ivf, simmar spermier fram till ägget i odlingsskålen och enzymer frigörs från spermiernas akrosom, en liten enzymrik hätta framtill. Detta underlättar för spermien att sedan kunna penetrera äggets omgivande skal, zona pellucida. Efter att en spermie tagit sig igenom skalet kan den sedan tas upp genom äggets cellmembran. Spermiens cellmembran löses upp så att innehållet, cytoplasman, från spermien och ägget kommer i kontakt med varandra, varvid ägget befruktas. Ibland är spermieantalet i ett ejakulat inte tillräckligt, alternativt så simmar spermierna intetillräckligt bra, för att kunna klara av att befrukta äggen. Då utförs ICSI. Spermierna tvättas sedvanligt, precis som vid standard-ivf, men injiceras direkt i äggets cytoplasma. Det är ett hantverk att kunna utföra detta konststycke och kräver mycket övning och finmotorik. Först väljs en spermie ut, en med god morfologi och som har så bra rörelsemönster som möjligt. Sedan gnuggas hål på spermiens svans, så att spermien dels blir stilla och dels får sitt cellmembran trasigt på detta ställe. Detta är en förutsättning för att kontakt ska kunna uppstå mellan cytoplasman i spermien och den i ägget, annars kan befruktning inte ske. Den utvalda spermien sugs upp i en injektionspipett. Därefter sugs ägget fast med en hållpipett och spermien förs sedan, med mycket liten men bestämd rörelse, in i äggets cytoplasma. Efter injektionen placeras ägget i sin odlingsskål i inkubatorn och får lugn och ro tills det är dags att bedöma fertiliseringen nästa morgon. Alla håller tummarna!

15 22. Grej of the day - Visste du att: Ordet vitrifikation kommer från Grekiska och betyder förglasning Vid vitrifikation kyls ägg/embryon så snabbt att det inte hinner bildas några iskristaller och de förglasas istället Introduktion av vitrifikation inom IVF har inneburit stora fördelar så som att bättre kunna frysförvara blastocyster men det har även gjort det möjligt att kunna frysförvara obefruktade ägg. Tack vare den här tekniken har vi kunnat höja graviditetschansen vid återförande av frysta embryon från 20% år 2000 till över 50% år Grej off the day - Lite ur Patientdatalagen Patientjournalen måste sparas i 10 år Språket i journalen ska vara på svenska språket och vara tydligt utformat och så lätt som möjligt att förstå för patienten Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga Om journalkopior ska lämnas ut ska det dokumenteras i patientjournalen när och till vem en journalhandling eller en kopia har lämnats ut. Vårdgivaren måste ha rutiner för att dokumentera detta och kunna spåra utlämnandet Tystnadsplikt Den som tillhör eller har tillhört sjukvårdspersonalen får inte röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (Patientsäkerhetslagen) 24. Grej of the day - Mannens fruktsamhet Visste ni att % av alla par har svårighet att få barn. I % av dessa par beror orsaken till parets barnlöshet helt eller delvis på mannen. Manlig orsak beror oftast på lågt antal spermier, spermier med dålig rörlighet eller hög andel spermier med avvikande utseende. I 7-8 % av fallen med manlig orsak så råder total avsaknad av spermier i sädesvätskan (azoospermi). Varje dag producerar mannens testiklar upp mot 300 miljoner spermier per dygn. Det tar ungefär 2 ½ månad för en spermie att bildas. Ett normalt spermaprov bör innehålla ett totalantal på minst 40

16 miljoner för att anses normalt. Sedan mitten av 1990 talet har man med modern IVF/ICSI teknik även kunnat hjälpa många av de män som helt saknar spermier i sin sädesvätska att bli biologiska fäder. På Fertilitetscentrum i Göteborg är vi sedan länge specialiserade på att hjälpa par där mannen saknar spermier i sin sädesvätska. Med enkla till mer avancerade kirurgiska metoder försöker vi hitta spermier från antingen mannens bitestiklar eller direkt från testikelvävnad. Orsaker till azoospermi beror ofta på hinder (obstruktion) i mannens sädesledare eller kraftigt nedsatt eller helt utebliven spermieproduktion. I de fallen med hinder i utförsgångarna hittar vi så gott som alltid spermier med någon av våra spermieutvinningstekniker. I de svårare fallen med påverkad spermieproduktion är chansen att hitta spermier ca 35-45%. Den mest lämpliga operationsmetoden väljs ut för varje enskild patient. När vi väl har funnit spermier från bitestiklar eller testiklar kan dessa mikroinjiceras i kvinnans uttagna ägg med i princip samma goda graviditetsresultat som med spermier från sädesvätskan. Eventuella risker för eventuellt födda barn med dessa tekniker har heller inte visat sig vara förhöjda 25. Grej of the day Embryoåterföring / Embryotransfer Återförandet sker på odlingsdag 2, 3 eller 5. Vilken dag det blir beror på hur embryoutvecklingen ser ut, vilken tidpunkt som vi bedömer ge den bästa chansen till graviditet. Dagen för återförande kan komma att ändras under behandlingens gång och därför är det viktigt att ni som par är nåbara tiden mellan ägguttag och återförande. Det enda att tänka på inför ET-dagen är att vara lite lagom kissnödig då urinblåsan lyfter upp livmodern vilket kan underlätta återförander och gör det lättare för läkaren att få en tydlig ultraljudsbild. Läkaren för in en tunn kateter genom livmoderhalsen och embryot placeras i livmodern. Ingreppet är kortvarigt och ska inte vara obehagligt eller smärtsamt. Återförandet sker oftast efter lunch så ni hinner förhoppningsvis med både frukost och lunch innan. När ni är här kommer ni bl.a. att bli informerade om utvecklingen av era embryon och i samband med återförandet får ni också se en bild av det embryo som sätts tillbaka. Tidpunkten för bedömning av embryona är viktig för att få en så korrekt bild av utvecklingen som möjligt och kunna ta bästa beslutet om vilket embryo som skall återföras. Därför kan man inte ge några förhandsbesked ang. utvecklingen utan måste invänta rätt tidpunkt. Bedömning av embryon för ET dag 2 görs 44± 1h efter inseminering. Vid den här tidpunkten skall de embryon som kan vara aktuella för återföring (eller frysförvaring) ha uppvisat en normal fertilisering och helst bestå av 4-6 celler. För återförande dag 3 är det optimala cellantalet 8-10 efter 68 ±1h, samt en normal befruktning förstås.

17 När ett embryo odlas till dag 5 eller 6 kan det utvecklas till en s k blastocyst och cellantalet är då fler än 100 celler. Bedömningen inför ET dag 5 sker 120±2h och hos en blastocyst av god kvalitet, som kan återföras, skall cellerna ha delat upp sig i två typer, dels en inre cellmassa (senare fosterceller) och dels trofektodermala celler (senare moderkaka). Vid bedömningen vill vi också se att blastocysten ökat i storlek och att äggskalet blivit tunnare (expansionsgrad). Organiseringen och antalet av de två cellytperna samt blastocystens expantionsgrad ligger till grund för beslutet om vilket embryo som skall återföras. Bilderna visar ett dag 2, dag 3 resp. dag 5 embryo. 26. Grej of The Day - Distansbehandling Visste Du att Fertilitetscentrum I Göteborg i flera år haft ett gott samarbete med gynekologer runt om i landet. Även om Du / Ni inte bor i Göteborgs närområde så har man möjlighet att få hjälp till behandling. I exempelvis, Jönköping, Skövde, Varberg, Växjö, Trollhättan, Linköping, Gislaved arbetar duktiga gynekologer som är intresserade av infertilitet. Var god titta in på vår hemsida och läs vidare under Behandling och Behandling på distans /ofriv /behandling-pa-distans/ 27. Grej of the day SSRM, ESHRE, vad är det? En annan faktor är de föreningar och intresseorganisationer som verkar inom området, både internationella och nationella. De verk...ar för att tillvarata och samla in kunskap, sprida kunskap, skapa kontakter mellan olika aktörer, främja forskning och utveckling, stödja och erbjuda utbildning, samordna kvalitetssäkring och även vara samtalspartner till myndigheter. Exempel på oragnisationer är European Society of Human Reproduction and endocrinology(eshre), American Society for Reproductive Medicine ( ASRM), Nordic Fertility Society (NFS) och vår egen nationella förening Svenska Sällskapet för Reproduktionsmedicin (SSRM). En värdefull aspekt är att dessa föreningar och organisationer jobbar för att inkludera och tillvarata intressen och synpunkter från alla yrkesgrupper som jobbar inom området. På fertilitetscentrum är det flera medarbetare som är engagerade i olika organisationer och deras aktiviteter tex. som arrangörer, styrelsemedlemmar och föreläsare. Förra veckoslutet hade SSRM sitt årsmöte i Linköping. Fokus låg i år på manlig infertilitet med många intressanta föreläsningar och ämnen som t.ex. Manlig subfertilitet- mer än "bara" frågan om barnlöshet, Effekter av doping, Sperma- mer än bara spermiekärnor?, Occupational and Environmental risk factors for poor semen morphology.

18 Bild: Deltagare från Fertilitetscentrum Göteborg, Anna Karin, Sheila, Annika. 28. Grej of the Day IVF i Norden Här kommer en liten överblick över antal behandlingar och födda barn efter ART i Norden. Siffrorna presenterades vid NFS kongress i Haugesund 2014 och gäller ART = Assisted Reproductive Technology På bilden kan man se totala antalet behandlingar i de nordiska länderna över åren. Tabellen visar antalet födda barn i respektive land samt andelen barn födda efter ART (inkluderar ej Intrauterine Insemination) År 2011 Antal födda barn Födda efter ART Födda efter ART(%) (antal) Danmark ,8 Finland ,2 Island ,2 Norge ,1 Sverige ,7 Totalt ,9 detaljer, besök NFS's hemsida, nordicfs.org, under news.. Vill du ha mer Källa: nordicfs.org

19 29. Grej of the day - Vad händer på laboratoriet under helgen En av nycklarna till våra goda behandlingsresultat är att vi alltid försöker göra vårt allra bästa för varje patientpar och varje enskilt embryo. För att detta skall vara möjligt så är kliniken bemannad 7 dagar i veckan. 1 läkare, 1 barnmorska och 2 embryologer har helgtjänst och arbetsuppgifterna på helgerna är i stort sätt detsamma som på vardagarna med undantaget att vi inte utför några ägguttag. Arbetsdagen på laboratoriet en lördag/söndag ser ut så här. Det första vi gör på morgonen är dels att tina upp de frysta embryon som är planerade att återföras under dagen. De flesta embryon vi fryser är i blastocyststadiet och fryses med vitrifikationsmetoden. När man tinar dessa embryon kräver metoden att man låter blastocysten vila i mellan 30 minuter upp till ca 3 timmar innan man kan göra en bedömning om blastocystens överlevnad och kvalitet. Som patient kan väntan på besked vara påfrestande men det här är anledningen till att vi ibland inte har något besked förrän strax innan planerat återförande. Det andra vi måste göra tidigt på morgonen (endast på lördagar) är att bedöma fertiliseringen från fredagens ägguttag. Ett normalt fertiliserat ägg visar upp 2 st förkärnor. Därefter gör vi embryobedömning på de embryon som är på odlingsdag 6 resp. 5. Dag 6-embryona bedöms för att avgöra vilka som kan frysas och dag 5-embryona bedöms inför planerat återförande och/eller frys. Embryobedömningen är en viktig del av behandlingen och vi lägger mycket tid på detta. Vi gör även en bedömning av de embryon som är på odlingsdag 2. Vi bedömer både de som är planerade att återföras samma dag och de som är planerade att återföras dag 5. När all bedömning är klar har vi alltid en avstämning med läkaren och barnmorskan där vi meddelar resultat och diskuterar ev. ändringar tex. ET-dag. Efter rapporteringen är det dags för återförandena, både färska och frys. Som embryolog är det alltid en speciell känsla att få avsluta vår del av arbetet genom att vara med och se det fina embryot komma tillbaka till paret. Efter morgon/förmiddagsbedömningen vet vi vilka embryon som är frysbara och förhoppningsvis har den embryolog som inte är med vid ET fullt upp vid viktifikationsbänken. Innan laboratoriet stänger på söndag så ser man gemensamt över kommande veckans planerade behandlingar och man förbereder näringslösningar i skålar och rör, listor och material för måndagens ägguttag. En ny spännande vecka väntar, välkomna! 30. Grej of the day kvalitetssäkring, embryovalidering En del av kvalitetssäkringen på laboratoriet är att regelbundet validera vår embryobedömning. Det görs både internt (för att säkerställa att alla embryologer på vårat lab i Göteborg bedömer så lika varandra som möjligt) och externt (för att kontrollera att vi på FC Göteborg gör likadant som andra laboratorier i Sverige. Huvudsyftet är att patienten alltid skall få samma kvalitativa vård. Vid den morfologiska bedömningen av blastocyster graderar man hur innercellmassan och de trofektoderma cellerna ser ut samt hur mycket blastocysten har expanderat, dvs utvidgat sig. (Bildbeskrivning av blastocystens innecellmassa och trofektoderm kan du se på grej of the day från den 4:e mars.)

20 Hos en fin blastocyst skall man kunna se en tydlig innercellmassa som innehåller många celler och de trofektoderma cellerna (de som täcker insidan av skalet ) skall vara så många som möjligt och ligga tätt packade. Skalet skall vara tunnt och fint. Kan du se vilken blastocyst som just vid det här tillfället har den bästa morfologin, som är finast? 31. Grej of the day IT Det är många olika faktorer och funktioner som nödvändiga för att nå ett lyckat behandlingsresultat, en del mer uppenbara än andra, och ett av våra viktigaste verktyg är IT. Fertilitetscentrum Göteborg har ett IVF-program som skapades på kliniken redan 1989 och som kontinuerligt har utvecklats allteftersom verksamheten har förändrats. Det innebär att det är skräddarsytt och specialdesignat för IVF-verksamhet och är heltäckande för hela kliniken. Inom vård...en är det annars vanligt att man använder sig av flera olika program för olika funktioner men hos oss används IVF-programmet av alla yrkesgrupper. Det är inte bara ett patienthanteringsprogram utan används bl.a. även för journalhantering, ekonomi, forskningsstudier. Säkerheten är mkt hög då det är ett slutet system som t.ex. inte är nåbart via internet. Systemet utgör också en ovärderlig databank. Genom att följa olika parametrar och granska statistiken så utvärderar vi kontinuerligt t.ex. våra stimulering- och embryoutvecklingsresultat med målet att ständigt förbättras. I dag används programmet av i stort sett alla kliniker i IVF-Sverige.