Att skapa rutiner för nutritionsarbete vad gäller utredning, behandling, dokumentation och uppföljning av svårt sjuka äldre med sväljsvårigheter

Transkript

1 Att skapa rutiner för nutritionsarbete vad gäller utredning, behandling, dokumentation och uppföljning av svårt sjuka äldre med sväljsvårigheter Projekt på avdelning 72 S, Strokeenheten på Mälarsjukhuset Leg dietist Malin Andersson 1

2 Sammanfattning Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för Strokesjukvård från 2005 har hälften av alla strokepatienter dysfagi i det akuta skedet och åtta av tio har någon typ av ätsvårigheter under rehabiliteringen. Hos strokepatienter kan undernäring leda till muskelsvaghet, nedsatt funktionsförmåga, risk för utveckling av trycksår, sämre resultat ADL mässigt, förlängd rehabiliteringstid/vårdtid, ökad risk för infektioner och mänskligt lidande. Utifrån detta genomförde en dietist år ett nutritionsprojekt på Mälarsjukhusets strokeenhet. Projektet finansierades av statliga stimulansmedel och syftet var att kartlägga och utveckla rutiner för att bedöma, behandla, följa upp och överrapportera nutritionsproblem och behandling hos svårt sjuka äldre med sväljsvårigheter. Utifrån en nulägesbeskrivning på enheten började arbetet med att utforma nya rutiner kring nutrition då detta inte funnits tidigare. Utbildning skedde till avdelningens personal kring nutritionsscreening och vikten av bra nutrition till våra patienter. Enligt fortlöpande journalgranskningar så dokumenteras numer vikt, längd och BMI på över 90 % av alla patienter inom 48 timmar efter inskrivning. En ny mat och vätskeregistrering har tagits fram för att enklare kunna följa energiintag kontra behov. Även detta dokumenteras i datajournalen tillsammans med kosttyp. Olika modeller har provats för att få ett system som fungerar när det gäller att rätt patient ska få rätt näringsdryck. Skriftliga rutiner har tagits fram vad gäller screening och kostbehandling samt även vad gäller dysfagi i akutskedet. Den senare syftar till att patienten inom ett par dygn ska erhålla fullgod nutrition antingen genom parenteral nutrition men också att frågan om patienten behöver en sond ska lyftas tidigt i sjukdomsförloppet. Upplevelsen är att mycket positivt har hänt kring detta under projektets senare tid. Personalen har uppskattat att dietisten har funnits närvarande på avdelningen dels genom att nutritionsfrågan alltid hålls aktuell, dels genom att denne finns till hands för frågor. Personalen önskar starkt att arbeta vidare med dessa frågor varför en dietist skulle behövas inom ordinarie verksamhet. 2

3 Innehållsförteckning 1 Bakgrund Äldre och sjukdomsrelaterad undernäring Nutritionsbehandling Kostnader Nutritionsstatus och nutritionsbedömning BMI Anamnes MNA Överrapportering Stroke och nutrition Strokeenheten 8 2 Syfte 5 3 Metod Kartläggning av nutritionsrutiner Kartläggning av nutritionsstatus Utvärdering av mat och vätskelistan Undervisning Projektdietister Nutritionsgrupp Fokusgrupp Nattfasta 11 4 Resultat Enkät Journalgranskning Mat och vätskelista Utbildning Patientkontakter Rutin för nutrition Rutin vid dysfagi Kosttillägg Fokusgruppintervju Mätning av Nattfastan 17 5 Diskussion Projektets utformning 18 3

4 5.2 Nutritionsstatus Journalgranskning Patientkontakter Överrapportering Nattfasta Kosttillägg Dietistens fortsatta roll 19 6 Referenser 21 7 Bilagor Bilaga 1 MNA Mini Nutritional Assessment Bilaga 2 Kartläggning av utbildningsbehov inom nutrition avd 72S Bilaga 3 Mat och vätskeregistrering Bilaga 4 Energiguide för mat och vätskeregistrering Bilaga 5 Utvärdering, Mat och vätskelistan Bilaga 6 Signeringlista nattfastan Bilaga 7 Rutin för nutrition av 72S Bilaga 8 Behandling vid dysfagi 4

5 1 Bakgrund 1.1 Äldre och sjukdomsrelaterad undernäring I Sverige utgör de äldre en ökande andel. År 2000 var 17 % av befolkningen 65 år eller äldre och 2030 beräknas nära en fjärdedel att vara ålderspensionärer. Medellivslängden är hög och förväntas till år 2050 öka ytterligare från dagens ca 83 till ca 86 år för kvinnor och från 79 till ca 84 år för män [1]. Det ökande antalet äldre äldre ställer allt högre krav på vårdresurserna, då hög ålder är den största riskfaktorn för sjukdom och funktionshinder [2]. Oavsett om hälsan varit god eller man har varit sjuk länge, är sannolikheten för att man kommer att behöva omfattande vårdinsatser under de sista levnadsåren stor. Näringsproblem är en naturlig del i många sjukdomsförlopp som drabbar äldre. Det kan leda till sjukdomsrelaterad undernäring vilket är allvarligt och innebär minskat välbefinnande och självständighet, försämrad kroppsfunktion, och ökad risk för sjukdom och död. Ett gott näringstillstånd är alltså en förutsättning för bästa möjliga resultat av övrig behandling [3]. Vidare är ett bra näringsstatus en förutsättning för god livskvalitet liksom för att förebygga sjukdom, få optimal effekt av läkemedel och är också en nödvändighet för tillfrisknande. Med ökad ålder ökar risken för sjuklighet och funktionsnedsättning som kan medföra svårigheter med mathållning och måltider. Socialstyrelsen har i en uppmärksammad rapport gjort en utvärdering av näringsproblemens omfattning och tillgänglig kunskap om nutritionsbehandling[4]. De har också redovisat praktiska aspekter på diagnostik och behandling. I rapporten fastslås bland annat att den sjuka individens näringstillstånd måste betraktas på samma sätt som övrig medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnostik, behandling och uppföljning. Förekomsten av sjukdomsrelaterad undernäring är hög. I en svensk avhandling bedömdes nutritionsstatus hos drygt 1300 personer över 65 år, (medelålder 85 år) varav 73 % befanns vara i riskzonen för detta [5]. Efter 3 år konstaterades samband mellan undernäring, lågt BMI (Body Mass Index) och död. Tugg och sväljproblem bidrog till minskad aptit och upplevd ohälsa. Nedstämdhet var vanligare bland de undernärda. Enligt Socialstyrelsen är undernäring ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige [4]. 1.2 Nutritionsbehandling Vetenskapliga studier har visat att nutritionsbehandling i kombination med fysisk träning kan öka muskelmassan, även hos mycket gamla [6 ]. Nutritionsbehandling kan också öka den funktionella förmågan och minska komplikationer, framför allt infektioner, bland sjuka äldre. Med god nutritionsbehandling höjs livskvaliteten för den enskilde samtidigt som vårdkostnader för samhället kan reduceras genom mindre vårdtyngd och färre komplikationer. Enligt Europarådets Ministerråd krävs fastlagda rutiner och tydligt definierade ansvarsområden för olika yrkesfunktioner för att behandlingen skall fungera[7]. 5

6 Europarådets Ministerråd framhåller också att de omfattande undernäringsproblem som finns inom sjukvården i hela Europa är oacceptabla och att det är ett oeftergivligt krav att alla, även sjuka människor, får sina näringsbehov tillgodosedda [7]. 1.3 Kostnader Undernäring har påvisats vara en oberoende riskfaktor vad gäller dödlighet, vårdtid och ökade kostnader [8]. Det finns dock inga publicerade beräkningar av de verkliga kostnaderna för undernäring i svensk sjukvård. I Storbritannien beräknas kostnaderna till 10 miljarder pund/år [9]. Det är lika mycket som hälso och sjukvårdskostnaderna för övervikt och fetma tillsammans. Motsvarande beräkningar saknas alltså för Sverige, men då andelen äldre i den svenska befolkningen är högre, finns det goda skäl att anta motsvarande kostnader här. I Socialstyrelsens rapport Näringsproblem i vård och omsorg från 2000 görs bedömningen att det årligen är möjligt att spara upp till 1 miljard kronor med förbättrade mat och nutritionsrutiner i den svenska sjukvården [4]. Uppskattningen baseras på att andelen undernärda patienter inom akutsjukvården är 15 % respektive 30% inom somatisk långtidsvård/psykiatri samt att undernärda patienter har 25 % längre vårdtid. Ett ökat intag av energi och protein under sjukhusvistelsen hos patienter med risk för undernäring har visats resultera i kortare vårdtid för patienter med komplikationer som infektioner, hjärt, njur eller leversvikt, gastrointestinal obstruktion, hjärnblödning och trombos [10]. Att tillaga den vanliga maten med energirika livsmedel som t ex extra smör och grädde förbättrar energiintaget och har positiva effekter på ADL förmåga hos äldre sjuka personer. Energirik kost har visat sig vara både en enkel och billig metod för att motverka undernäring [11,12,13]. Det är även viktigt att dygnets alla vakna timmar kan utnyttjas så att maten serveras jämnt fördelad över dygnet. Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar. I studier där man jämfört parenteral nutrition med enteral nutrition i olika patientgrupper har man funnit enteral nutrition vara lika effektiv som parenteral men till en avsevärt lägre kostnad. För vissa patientgrupper (t ex de med uttalade mag tarmbesvär) är dock parenteral nutrition den enda möjligheten till ökat intag, vilket i klinisk praxis sannolikt rör sig om en minoritet (<5 %) av patienterna [9]. Svenska regeringens mål är att äldre ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt och ha tillgång till god vård och omsorg. Under 2006 och 2007 fördelades närmare 2 miljarder kronor för att utveckla och förstärka vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Inom området kost och nutrition sökte 71 % av kommunerna och 75 % av landstingen medel för Ett dynamiskt utvecklingsarbete har på kort tid påbörjats tack vare stimulanspengarna. 6

7 1.4 Nutritionsstatus och nutritionsbedömning Valet av kriterier för att definiera undernäring eller nutritionsbedömningsinstrument skiljer sig åt i de refererade studierna BMI Body Mass Index är ett sätt att värdera nutritionsstatus. Det beräknas som vikt i förhållande till kroppslängd: Vikt i kg Längd meter x längd i meter Anamnes Näringstillståndet ska bedömas hos alla patienter inom sjukvård och omsorg [3]. För att förebygga eller behandla undernäring är det nödvändigt att identifiera patienter med nutritionsproblem samt kartlägga behov och näringsintag. Bedömningen ska ligga till grund för planering av vård och behandling. Det är viktigt att redan i ankomstsamtalet identifiera de problem som kan finnas. I ankomstsamtalet bör frågor om matintag, aptit och eventuella förändringar som illamående och kräkningar tas upp. Man ska i detta samtal kartlägga behovet av specialkost, förändrad konsistens samt om patienten har sjukdomstillstånd som kan påverka intaget av mat. Bedömningen kan baseras på följande riskfaktorer: Undervikt BMI BMI<20 (patienter 70 år eller yngre) BMI<22 (patienter 71 år eller äldre) Ofrivillig viktförlust all ofrivillig viktförlust är ett tecken på negativ energibalans. En viktminskning på > 3 kg är ett varningstecken. Ätsvårigheter t.ex. aptitlöshet, illamående/kräkningar, tugg och sväljsvårigheter, muntorrhet eller komplikationer av läkemedel MNA MNA är ett instrument som är särskilt anpassat för bestämning av näringstillståndet hos äldre personer. MNA består av 18 frågor omfattande kroppsmått som t ex BMI och en allmän bedömning av patienten t ex frågor om läkemedel och rörlighet. Vidare ingår en kostundersökning vilken innefattar frågor relaterade till antal mål mat per dag, behov av hjälp vid ätandet samt individens subjektiva bedömning av hälsa och näringstillstånd [Bilaga 1]. 7

8 1.5 Överrapportering Dagens korta vårdtider på sjukhus leder till att även om patienten är färdigbehandlad medicinskt så kvarstår behov av aktiv nutritionsbehandling även efter sjukhusvistelsen. Undernäring utvecklas ofta långsamt och under en längre tid. Ofta minskar patienten ytterligare i vikt under sjukhusvistelsen och nutritionsbehandlingen behöver därför fortgå i hela vårdkedjan. Väl fungerande överrapportering är därför av stor vikt. 1.6 Stroke och nutrition Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård från 2005 framkommer att 50% av alla strokepatienter har dysfagi i akutskedet. Dysfagi innebär risk för lunginflammation, undernäring och mekaniska andningshinder. Vidare rapporterades att åtta av tio under rehabilitering har ätsvårigheter, t ex tugg och sväljsvårigheter, hamstring av mat i munnen, munhåle och protesproblem eller perceptionsstörningar. 50 % av strokepatienterna var i behov av hjälp för att äta. Allt detta kan leda till risk för undernäring. Tre månader efter insjuknandet var 32% av alla strokepatienter i riskzonen för att bli eller var redan undernärd [14]. Hos strokepatienter kan undernäring leda till muskelsvaghet, nedsatt funktionsförmåga, risk för utveckling av trycksår, sämre resultat ADL mässigt, förlängd rehabiliteringstid/vårdtid, ökad risk för infektioner och mänskligt lidande. I Socialstyrelsens riktlinjer står det att redan dag 1 3 efter insjuknandet ska parenteral eller enteral nutrition ges till patienter som inte kan äta eller på ett säkert sätt få i sig tillräckligt med energi peroralt. Vid stroke måste nutrition ses som en del av den medicinska behandlingen, dvs nutritionsproblem måste identifieras och utredas, diagnostiseras och behandlas. 1.7 Strokeenheten Strokeenheten på Mälarsjukhuset i Eskilstuna, avdelning 72S, har 24 vårdplatser. Målsättningen är att alla strokepatienter ska komma direkt till avdelningen från Akutmottagningen. Till avdelningen kommer även patienter med andra neurologiska sjukdomar. Patienten vårdas av ett team bestående av bl a sjuksköterska, läkare, undersköterska, kurator och sjukgymnast. Varje vårdlag har vårdkonferens en dag per vecka då hela teamet träffas för att diskutera frågor rörande patienten. Utöver detta har varje vårdlag en dag per vecka en teamträff då sjuksköterska och undersköterska träffar sjukgymnast och arbetsterapeut för att framförallt diskutera patientens rehabilitering. Innan projektets start hade Strokeenheten återkommande problem med onödigt långa vårdtider pga. att patienter som är medicinskt färdigbehandlade hade så stora nutritionsproblem att det fördröjde utskrivning. Man hade även dåliga rutiner på att använda enteral nutrition som förstahandsval. Istället använde man ofta parenteral nutrition som ofta är mindre fördelaktigt för patienten och är mer kostsamt. Avdelningen saknade dessutom rutiner för utredning, behandling, dokumentation och uppföljning av nutritionsarbete. 8

9 Utifrån ovanstående sökte Mälarsjukhusets paramedicinske chef statliga stimulansmedel för en dietisttjänst på 50% på Strokeenheten hösten Tjänsten trädde i kraft i januari Syfte Att utveckla metoder för att bedöma, behandla, följa upp och överrapportera nutritionsproblem och behandling hos svårt sjuka äldre med sväljsvårigheter. 3 Metod 3.1 Kartläggning av nutritionsrutiner För att få en nulägesbeskrivning av nutritionsarbetet på avdelning 72S gjordes en enkätundersökning i början av 2007 [Bilaga 2]. Enkäten delades ut i avdelningspersonalens egna postfack, till representanter från Paramedicin, samt till logoped för att sprida till sina kollegor som arbetade på avdelningen. Ingen läkare fick enkäten då det vid detta tillfälle endast fanns en överläkare och övriga läkare inte var långvarigt på avdelningen. Påminnelse om att lämna in enkäten innan slutdatum skedde muntligt. För att kunna se skillnader mellan olika personalgrupper ombads deltagarna att skriva sin yrkestitel på enkäten som i övrigt var anonym. Enkäten bestod av 18 frågor. Frågorna var både av typen ja eller nej samt öppna frågor med plats för kommentarer. 3.2 Kartläggning av nutritionsstatus För att kunna veta hur det fungerar att ta nutritionsstatus på patienterna genomfördes en jorunalgranskning vid fyra tillfällen, en dag i oktober 2007 samt vecka 4, 38 och Det som då söktes i journalerna var om det var taget vikt, längd och BMI inom 48 timmar efter inskrivning. Vidare kontrollerades om det var uträknat energibehov, energiintag. Vid ett tillfälle eftersöktes även om det var inskrivet något om patienten hade nutritionsproblem. 3.3 Utvärdering av mat och vätskelistan I början av projekttiden var den allmänna känslan på avdelningen att det inte fungerade att fylla i mat och vätskelistan hos de patienter som behövde detta. Listan var slarvigt ifylld och den glömdes bort framåt kvällen. Man tyckte att den gamla listan var plottrig och svår att fylla i. Utifrån önskemål från enhetschefen anordnades sex olika informationstillfällen om hur man fyller i listan korrekt. Under våren 2008 har mat och vätskelistan efter önskemål från avdelningspersonalen omarbetats [Bilaga 3,4]. Efter att den nya mat och vätskelistan introducerades lämnades en utvärderingsblankett till personal på avdelningen att fylla i [Bilaga 5]. Frågorna handlade om hur man tyckte det var att registrera på den nya blanketten, om man hade tillräcklig kunskap, om det var någon del som behövde ändras och övriga kommentarer. Personalen hade ett par veckor på sig att fylla i enkäten anonymt. 9

10 3.4 Undervisning Dietisten har under projekttiden medverkat på olika sätt med undervisning. Direkt i februari 2007 utbildade dietisten personal om de olika kosttyperna som finns att beställa ifrån sjukhusköket och vilka patienter de är avsedda för. Dietisten lämnade även skriftligt material. Under våren 2007 utbildade dietisten även i hur man beräknar energibehov. Dietisten ordnade med lathund över detta som sattes upp på sköterskeexpeditionen på avdelningen. Utbildning i mat och vätskeregistrering skedde vid fem tillfällen våren Därefter fick alla sjuksköterskor och undersköterskor i uppgift att fylla i ett prov på två fiktiva patientfall. Mat och vätskeintaget skulle fyllas i på en mat och vätskelista. Dietisten gick sedan igenom med var och en så att alla lärde sig hur man fyller i listan på rätt sätt. Dietisten medverkade vid strokeutbildning för nya sjuksköterskor och undersköterskor i april, september och november 2007 samt i maj Betoningen låg på dysfagi och undernäring. Dietisten medverkade på ett möte i april och informerade ytterligare om vikt, längd, BMI, energibehov samt de olika kosterna. Hon lämnade även skriftligt material och erbjöd även de som inte medverkade på mötet en informationsgenomgång. Ett förslag som framkom var att patienter som är inneliggande på avdelningen ska vägas en dag i veckan, samma morgon som vårdkonferensen hålls. Dietisten informerade i maj 2007 om hur energitäta glassar kan blandas till som mellanmål. Personalen provsmakade och det var mycket uppskattat. Information om nya produkter sker fortlöpande från dietisten. I maj 2007 träffades dietisten och fyra logopeder för utprovning av olika förtjockningsmedel. Denna provning låg till grund för vilket förtjockningsmedel som rekommenderas till patienter. Vid ny upphandling av näringsdrycker sammanställde dietisten en lathund över de näringsdrycker som bör finnas hemma på avdelningen. Detta för att underlätta för personal att välja rätt. Dietisten medverkade vid två möten med information om dessa näringsdrycker. I oktober 2007 medverkade dietisten vid Strokekompetensutbildning. Betoningen låg på dysfagi och undernäring. Dietisten medverkade även själv i denna av Strokeförbundet standardiserade och godkända utbildning under 8 dagar som deltagare. Dietisten har medverkat på Strokeenhetens planeringsdagar den 4 december 2007 och den 6 november Detta resulterade bl a i att dietisten medverkade i en Hälsogrupp som skulle arbeta med att få hela avdelningen engagerad i hälsobefrämjande frågor. Första delen handlade om rökstopp. Denna grupp träffades vid några tillfällen under våren

11 Under våren 2008 visade dietisten en DVD film på 10 minuter om vikten av bra mat till våra äldre. Detta skedde vid åtta tillfällen. Under samma period skedde utbildning av den nya mat och vätskelistan vid fem tillfällen. 3.5 Projektdietister Samtidigt med detta projekt har det pågått liknande på andra ställen i Landstinget Sörmland, i Katrineholm samt i Nyköping. De dietister som arbetat i projekt har träffats ungefär var sjätte vecka för att samarbeta. De har även varit hos Sörmlands Nutritionsråd den 10 december 2007 för att berätta om arbetet. 3.6 Nutritionsgrupp När avdelningen kommit igång lite med nutritionsarbetet framkom ett behov av ett forum där aktuella frågor kunde diskuteras. I forumet kunde frågor som diskuterades bland personalen få svar. Dessutom kunde dietisten nå ut med information via de som var med i nutritionsgruppen. Gruppen bestod förutom av dietist av en sjuksköterska och två undersköterskor. Enhetschefen medverkade på vissa möten. Gruppen träffades ungefär en gång varannan månad från december Fokusgrupp För att utvärdera vad personalen upplevt under dessa två år med nutritionsarbete anordnades ett tillfälle då dietisten fick möjlighet att intervjua några ut personalgruppen. Sex deltagare kunde sätta av tid för detta. Alla som arbetade denna måndag vecka 43 inbjöds både skriftligt och muntligt till att deltaga. Intresset var stort och slumpvis valdes tre sjuksköterskor och tre undersköterskor ut. Intervjun pågick en timme. Ämnena berörde vad man har tyckt om det nutritionsarbete som genomförts samt vad man önskade arbeta vidare med. 3.8 Nattfasta Under vecka genomfördes en mätning av nattfasta på avd 72S. Två vårdlag valdes att delta, gult och blått. Mätningen skedde under tre dagar. Avdelningspersonalen hade informerats på ett arbetsplatsmöte där registreringsblanketten visades [Bilaga 6]. Kvällspersonalen fyllde i den tid som patienten åt middag och kvällsmål och informerade sedan sina kollegor som arbetade på natten hur de skulle fylla i om patienten intog något nattetid. Dagpersonal fyllde sedan i tid för frukost. 11

12 4 Resultat 4.1 Enkät Resultatet sammanställdes både i en total sammanfattning av alla personalgrupper samt därefter i en fullständig redovisning av kommentarer uppdelat på undersköterskor, sjuksköterskor, paramedicin samt logopeder. Då sjuksköterskor och undersköterskor är de som har mest kontakt med patienterna i matsituationen och är de som spenderar mest tid på avdelningen redovisas deras svar även sammanslagna till en grupp. Totalt lämnades 27 enkäter in. Ett visst bortfall i svar på enstaka frågor förekom men det var aldrig mer än två bortfall per fråga. Över hälften svarade att det inte fanns några rutiner för att hitta patienter i risk för undernäring. Vanligaste svaret hur man nutritionsbehandlar en patient som inte får i sig tillräckligt med energi och näring var med näringsdrycker. Matsituationen bedömdes av många som stökig. Finns det rutiner för att hitta riskpatienter? 5 4 Antal svar 3 2 Nej Ja Vet ej 1 0 USK SSK ARB SJKG LOG KUR Diagram 1: Andel av personalen som angett att det finns respektive inte finns rutiner för att hitta patienter i riskzonen för undernäring fördelat på olika personalgrupper. Det framkom önskemål om att lära sig beräkna energi och näringsbehov. Information om näringsdrycker och grundläggande näringslära önskades. Man ville veta mer om kopplingen mellan bra mat och träning. 12

13 Upplevda kunskaper hela personalen fråga 1-7 antal svar Alla Mindre bra Alla Bra Alla Mkt bra 0 Grundläggande näringslära Kostalternativ Beställning Enteral nutrition Parenteral nutrition Kosttillägg Dokumentation kring nutrition Ansvarsfördelning vid nutr.beh. Diagram 2: Här redovisas svaren på fråga 1-7 för hela personalen sammanlagt. Man tyckte det var positivt att det skulle finnas en dietist på avdelningen så att det är lätt att fråga. Önskemål om dietistens arbete var att hon skulle stötta vid speciella fall, räkna på energibehov samt ge förslag på åtgärder, ge tips och stöd. Resultatet visade att kunskapsnivån varierade mycket men att intresse och engagemang för dessa frågor fanns inom flera olika personalgrupper. 13

14 4.2 Journalgranskning Andelen patienter som blev bedömda med vikt, längd och BMI inom 48 timmar efter inskrivning var över 90%. Energibehov beräknades som mest på 59% av patienterna och energiintag på 45%. Mycket lite fanns noterat i journalen under sökordet nutrition som var direkt relaterad till nutritionsstatus dag okt -07 vecka 4-08 vecka vecka Vikt Längd BMI Energiintag Energibehov Nutritionsproblem Diagram 3. Andel patienter i procent som blivit screenade vad gäller vikt, längd, BMI, energiintag, energibehov och nutritionsproblem. 4.3 Mat och vätskelista Det inkom endast nio stycken svar på den utvärderingblankett som hade lämnats om den nya mat och vätskelistan. Sex stycken svarade att man tyckte att den var lätt eller mycket lätt att fylla i. Två stycken tyckte att den varken var lätt eller svår. Åtta stycken svarade att man hade tillräckliga kunskaper för att fylla i nya listan. En hade inte svarat på frågan. Fem stycken tyckte inte att det var någon del som behövde ändras men tre stycken svarade att delen med lunch och middag behövde ändras så att rutan med lunch och middag blev mer markerad. Även att markeringen kunde bli tydligare mellan serverad och uppäten portion. En tyckte att det var hopklumpat och rörigt. Övriga kommentarer: Det som är viktigt är att all personal fyller i den. Tycker den är överskådlig. 4.4 Utbildning Den senaste utbildningen kring den nya mat och vätskelistan nådde till åtta sjuksköterskor och nio undersköterskor samt två paramedicinare. Det fanns ytterligare tider för information men det var ingen personal som skrev upp sig på dessa. Den filmvisning som skedde under samma vår vid åtta tillfällen nådde åtta sjusköterskor, tolv undersköterskor och sex paramedicinare. Det skedde även en separat visning på Sjukgymnastikenheten där ytterligare ett par paramedicinare tittade. 14

15 Efter varje visning skrevs personalens synpunkter om vad som kunde förbättras ned och lämnades till enhetschefen. Det var önskemål om vad som skulle kunna göras och köpas in, t ex nytt porslin, nya brickor, kryddor på borden etc. 4.5 Patientkontakter Innan projektets början hade avdelningen ingen rutin alls på att kontakta dietist för patienternas räkning hade dietisten 17 patienter på Strokeavdelningen. Under 2007 hade dietisten kontakt med 194 patienter och 2008 med 184 patienter där fördelningen var något fler kvinnor än män men relativ jämn mellan nybesök och återbesök. 4.6 Rutin för nutrition Efter att utbildningen och nutritionsarbetet börjat ta form fanns ett stort behov av att få ned alla steg på papper. Dietisten skrev ned denna rutin [ Bilaga7]. Efter att Nutritionsgruppen samt en av avdelningens överläkare tittat på den togs den i bruk efter sommarsemestern Vårdenheteschefen ordnade så att all personal fick varsitt exemplar av rutinen och att man skulle signera av att man tagit del av rutinen. 4.7 Rutin vid dysfagi Då nutritionsarbetet pågått en längre tid framkom att det fortfarande kunde bero på vilken läkare som var i tjänst om och när patienter som inte kan äta per os erbjuds sond. Därför skrevs en rutin kring detta av dietisten och nutritionsansvarig sjuksköterska [ Bilaga 8]. En av avdelningens överläkare godkände denna och den kommer att tas i bruk 1 januari Personal har fått information på ett avdelningsmöte. 4.8 Kosttillägg Dietisten hjälpte till att anordna en whiteboardtavla där det står skrivet vilken patient som ska ha vilken sorts kosttillägg och hur många. Denna finns lättillgänglig vid avdelningens matsal och kylskåp. När dietisten varit inkopplad på en patient och ordinerat kosttillägg skriver hon upp detta på tavlan. 4.9 Fokusgruppintervju Den grupp på sex personer som dietisten intervjuade i november 2008 lyfte enhetligt fram att de kände sig mer medvetna om nutritionens betydelse överlag. De hade alltid ett öga på om patienten åt upp sin mat eller inte. De tyckte att de hade lärt sig om näringsdrycker, nutritionslistor och BMI. Vid frågan om hur det varit innan projektets start svarade två stycken. Då var det väl inte så noga vilken näringsdryck man tog samt skrev bara upp på en liten vätskelista, inget märkvärdigt med det. Överlag tyckte gruppen att de fick gehör hos läkare när man påtalade nutritionsproblem. Att sätta in nutritionsdropp var oftast inget problem medan det ibland drog ut på tiden för patienter som behöver sond. Gruppen ansåg att det inte borde vara något problem att komma ihåg att fylla i mat och vätskelistan hela dagen då det står både på beläggningslistan och matlistan att patienten har nutritionsjournal. 15

16 Det blev diskussion om huruvida det kan garanteras att patienten får de näringsdrycker som patienten ordinerats. Enligt ett arbetsplatsmöte blev det bestämt att dietisten dels skulle skriva i BMS men även på matlistan för att det ska vara aktuella näringsdrycker på rätt patient. Ett förslag som framkom var att även den listan ska signeras när man gett näringsdrycken. Dock framkom önskemål om att det vore allra bäst om det kom in i BMS. Angående beräkning av patientens energibehov kom det fram att det var lite si och så med att göra detta. Man tyckte dock att det låg på ett individuellt ansvar att se till att lära sig det. Alla ansåg att det vore bra att få en egen lathund över näringsdrycker att kunna ha i fickan. På frågan om när de kontaktar dietist blev svaren: När patienten inte äter ordentligt, När vi inte vet vad vi ska hitta på samt Starta upp sondmat. Angående behov av att ta vikt en gång i veckan tyckte gruppen att man inte behöver ta alla vikter på vårdkonferensens morgon utan huvudsaken är att det är en gång per vecka. Det skulle dock behövas en allmän diskussion om hur mycket som ska dras av för t ex klädsel eller lyftskynke. Som ett led i att bedöma patientens nutritionsstatus finns två frågor på avdelningens ankomstsamtalsblankett om aptit och viktnedgång. Enligt journalgranskning finns mycket lite skrivet om detta i BMS. Gruppen trodde att det både kan bero på att man hoppar över att fråga patienten, men kanske framförallt att om man får svaret från patienten att det inte är några problem, så skrivs det inte in i BMS. Dietisten berättade om det screeningverktyg som införts bl a på en annan medicinavdelning, MNA. Gruppen var mycket intresserad och ville gärna införa detta på Strokenheten under år Det framkom också önskemål om att gemensamt komma fram till vad som är aktuellt att skriva i omvårdnadsepikrisens sökord Nutrition. Generellt framkom en önskan om att bli bättre på dokumentation. Efter nattfasteregistreringen i våras försökte man att servera kvällsmålet ungefär en timme senare. Man märkte att många fler faktiskt tackade ja till något att äta. Dock måste man ändå tidigarelägga serveringen av kvällsmålet när personalen har mycket att göra. Inför framtiden framkom följande önskemål: Det är väl att vi ska fortsätta och arbeta med det som vi gör också samt Vi måste bli bättre på det vi redan håller på med. Det går ju inte att hitta på en massa nytt. Vi blir ju inte fullärda på det vi gör fast vi är ju bättre än vi har varit. Gruppen tyckte att det är positivt att dietisten fanns på avdelningen och kunde hjälpa till att stötta och påminna om nutritionsarbetet, Ibland räcker det med att man bara ser dig här så kommer man på Ja, just det!. 16

17 4.10 Mätning av nattfastan Medeltid för nattfastan blev 12 timmar och 52 minuter. Spridningen var från 11 timmar och 57 minuter till 15 timmar och 45 minuter. Frukost serverades mellan kl 7.50 och 9.00 och kvällsmål serverades mellan kl och Tre veckor efter mätningen deltog dietisten på ett arbetsplatsmöte för att höra personalens synpunkter. Några förslag som framkom: Servera kvällsmål vid medicindelning kl 20.00, behov av två stycken serveringsvagnar, nattpersonal kan ge något extra om en patient vaknar på natten. Vidare tyckte man att det vore bra med fler alternativ på kvällsfikat. För vissa patienter som vaknar tidigt skulle man kunna ge något innan frukost. För andra patienter där morgonskötningen tar tid skulle man kunna ge frukost i sängen innan skötningen. För att följa upp om nattfastan har förkortats för patienterna genomfördes en ny mätning vecka 48. Samma vårdlag medverkade som första gången. Även denna gång genomfördes mätningen under tre dagar. Resultatet för nattfastan denna gång blev en medeltid på 12 timmar och 40 minuter. Spridningen var från 8 timmar och 55 minuter till 13 timmar och 30 minuter. Medeltiden hade alltså sjunkit med 12 minuter medan längden för den som haft både kortast respektive längst nattfasta hade sänkts maj 14-maj 15-maj Figur 1 Mätning tre dagar i maj Antal timmar som varje patient på sal hade nattfasta. 17

18 nov 25-nov 26-nov Figur 2. Mätning tre dagar i november Antal timmar som varje patient på sal hade nattfasta. 5 Diskussion 5.1 Projektets utformning Dietisten har varit relativt ensam drivande i projektet på gott och ont. Dietisten har haft gott stöd av övriga projektdietister samt även träffar med dietistchef och vårdenhetschefen på avdelningen. Dock har yttre riktlinjer saknats. Stödet av vårdenhetschefen har varit gott och detta har varit grunden för att kunna boka tider för informationsträffar och utbildning. Det har varit av stor vikt att vårdenhetschefen tagit beslut om att rutiner etc. ska gälla. Här har även den nutritionsgrupp som regelbundet träffat dietist en mycket viktig roll som länk till övrig personal för att få arbetet att fungera. Intresset för dietistens nutritionsarbete har hela tiden varit mycket positivt och dietisten har varit mycket välkommen på avdelningen och uppskattats. 5.2 Nutritionsstatus Fokus lades vid att personal skulle få kunskap och rutin på att väga, mäta, räkna BMI och kunna räkna energibehov på patienterna. Att använda bedömningsverktyget MNA kändes inte aktuellt i starten av projektet då dels ovanstående skulle ingå som rutin samt att avdelningen hade en Kontroll lista till nya patienter. I denna ingick att fråga patienten. Hur är det med aptiten samt Har du gått ner i vikt senaste tiden?. Dessa två frågor samt den mätbara undersökningen skulle räcka som bedömning av nutritionsstatus. Dock har framkommit att denna Kontroll lista inte alltid följs. Det är oklart om man inte frågar dessa frågor eller om man inte för in det i BMS. Utifrån ovanstående har Fokusgruppen samt Nutritionsgruppen ställt sig mycket positiva till att under 2009 införa MNA för att få en samlad blankett för nutritionsbedömning. 18

19 5.3 Journalgranskning Granskning av nutritionsbedömning i journalerna skedde inte förrän projektet hade varit igång cirka ett år varför inte ett ursprungsläge finns. Granskningen om patienten har nutritionsproblem kändes mycket godtycklig och ibland fanns anteckning om att patienten kräkts i ambulansen eller negerar illamående vilket egentligen bara är en anteckning för stunden och inte har något med en nutritionsbedömning att göra. Därför valdes att inte titta på om det fanns nutritionsproblem i journalen vid några av mätningarna. 5.4 Patientkontakter De patientbesök som är registrerade är när dietisten har haft en tydlig roll vid patientens nutritionsbehandling. Ingenting har registrerats vid enklare konsultationer. Inte heller finns uppgifter på uppföljning via besök eller telefon. 5.5 Överrapportering Det har framkommit önskemål bl a på den Fokusgruppsintevju som har gjorts att det är mycket olika vad som skrivs i Epikrisens sökord Nutrition. Därför kommer under 2009 arbete fortgå med att ta fram standardiserat vad som ska stå här. Dietisten har även blivit inbjuden att provanvända överrapporteringssystemet Prator. Härigenom skulle dietisten nå ut till ansvarig sjuksköterska med aktuell och önskad fortsatt nutritionsbehandling. 5.6 Nattfasta Personalen själv anger att det är brist på resurser på kvällen för att hinna dela ut kvällsmål vid senare tillfälle. Allt måste hinnas klart innan det är dags att gå av sitt pass. Ytterligare en bidragande orsak är att man inte lyckats inhandla en andra serveringsvagn. Även under nattetid anger man att det är svårt för nattpersonal att hinna med att servera något. 5.7 Kosttillägg Under projektets gång framkom svårigheter med att hålla den whiteboardtavla där det skulle skrivas upp vilken patient som hade vilket kosttillägg uppdaterad. Patienterna kanske bytte sal eller gick hem och då stod det fortfarande ifyllt näringsdryck till den nya patienten. Därför påbörjades ett annat system med att på den matlista, där det står uppskrivet vilken typ av kost patienten har, även skriva upp kosttillägg. Denna hålls hela tiden aktuell och uppdateras dagligen. Denna nya matlista har bara funnits på försök en kort tid innan jul 2008 och ska utvärderas Vad gäller kosttillägg så sker ständigt förändringar. Nya produkter kommer till och smaker och sorter förändras. Därför behövs ständigt uppdatering vilka sorter som ska finnas hemma, på lathundar etc. Dietisten ska under 2009 trycka upp egna lathundar till varje enskild personal att kunna ha i fickan. 5.8 Dietistens fortsatta roll Utbildning och undervisning har gett resultat på Strokeenheten. Man har fått upp ögonen mer och mer varför det är viktigt att arbeta med nutrition. Att dietisten kunnat vara 19

20 närvarande vid vårdkonferenser och påtala de fall där nutritionsåtgärder bör sättas in har gett effekt. Dietist har även kunnat finnas tillgänglig på avdelningen nästan dagligen för att svara på frågor, likt andra paramedicinska resurser. Vid starten av projektet var det oftast dietisten som själv hittade sina patienter vid ronderna, ju längre tiden gått har personalen själva identifierat de patienter som haft behov av dietistkontakt. Det har känts mycket positivt att även dietisten regelbundet har kunnat vara närvarande på teamets vårdkonferenser. Ett mycket bra forum för att få hela teamets syn på patienten samt att själv fånga upp riskpatienter för undernäring. Här har även funnits möjlighet att direkt få svar på sina frågor från läkaren. En period försökte dietisten även att medverka på de daliga teamträffarna. Detta var ett utmärkt tillfälle att få reda på hur det t ex gick med en speciell nutritionsbehandling. Sjuksköterskan och undersköterskan fanns båda på plats och man behövde inte störa någon i det dagliga arbetet. Personal har även uppskattat att dietisten fanns på plats eftersom de då blev påminda om nutritionens betydelse. Tyvärr tog teamträffarna lite för mycket tid i anspråk och dietisten kunde inte fortsätta medverka på dessa på regelbunden basis. Om dietisten skulle få mer tid i framtiden mot avdelningen så skulle detta kunna vara genomförbart. Projektet har sammanfattningsvis gett mycket när det gäller kompetenshöjning av övrig personal, kartläggning av nutritionssituationen och utveckling av nödvändiga rutiner. Bilden är således på många sätt positiv men det som hitintills åstadkommits är bara en början. Arbetet måste fortsätta för att nutritionsomhändertagande av de mest sjuka äldre ska etableras ordentligt och integreras med övrig vård och omsorg. Det tar tid och en begränsad projektanställning räcker här inte långt. Arbetet måste ses långsiktigt och för att nutritionsarbetet ska kunna fungera optimalt borde en dietistresurs ingå i den ordinarie verksamheten i slutenvården. Dietisten med sin spetskompetens inom nutritionsområdet borde vara en självklar resurs för att hjälpa övrig personal och framförallt den enskilda patienten. 20

21 6 Referenser 1. Statistiska centralbyrån. Beskrivning av Sveriges befolkning Örebro: Statistiska centralbyrån Socialstyrelsen. Vård och omsorg av äldre: Lägesrapporter Socialstyrelsen Livsmedelsverket. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala:Livsmedelsverket; Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg, SoS rapport 2000:11. Socialstyrelsen Saletti A. Nutritional status and mealtime experiences in elderly care recipients. Stockholm, Fiatorone MA, O Neill EF, Ryan ND, Clemets KM, Solares GR, Nelson ME, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl Med.1994 Jun 23;330(25): Council of Europe, Committee of ministers (2003): Resolution ResAP (2003) 3 on food and nutritional care in hospitals. ( simple search Res ap). 8. Correia M.I. och Waitzberg D L (2003): The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clin. Nutr 22: Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003): Disease related malnutrition: an evidence based approach to treatment, CABI, Publishing, Oxon,UK. 10. Johansen N, Kondrup J, Munkl Plum L, Bak L, Norregaard P, Bunch P, Baernthsen H, Rikardt Andersen J, HØjland Larsen I, Martinsen A (2004): Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 23: Ödlund Olin A, Österberg P, Hådell K, Armyr I, Jerström S, Ljungqvist O (1996): Energy enriched hospital food to improve energy intake in elderly patients. J Parenter Enteral Nutr. 20, Barton AD, Beigg CL, Macdonald IA, Allison SP (2000): A recipe for improving food intakes in elderly hospitalised patients. Clin Nutr. 19: Ödlund Olin A, Armyr I, Soop M, Jerström S, Classon I, Cederholm T, Ljunggren G, Ljungqvist O (2003): Energy dense meals improve. 14. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård Socialstyrelsen. 21