Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Vård och omsorg

2 2 (21)

3 3 (21) Innehållsförteckning Innehåll Patientsäkerhetsberättelse Innehållsförteckning Allmänt Ansvar för patientsäkerhetsarbetet Kommunstyrelsen Verksamhetschefen Medicinskt ansvarig sjuksköterskan Enhetschefen Hälso- och sjukvårdspersonalen Övergripande mål och strategier Samverkan för att förebygga vårdskador KLARA Samordnad vårdplanering Läkarmedverkan Samverkan med patienter och närstående Samverkan med medborgare i övrigt Struktur för uppföljning och utvärdering Arbete med nationella kvalitetsregister Senior alert Palliativa registret Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom Arbete med nationella punktprevalensmätningar(ppm) Nationell punktprevalensstudie av trycksår... 11

4 4 (21) 7.2 Nationell punktprevalensstudie av basala hygienrutiner och Uppföljningar genom egenkontroll Avvikelsehantering Läkemedelshantering Läkemedelsgenomgångar Nutrition Fall och fallolyckor Delegation Munhälsa Medicintekniska produkter Medicinteknisk avvikelse Hygien Hygienansvar Sköljrum Synpunkter och klagomål Inkomna synpunkter och klagomål Sammanfattning Sammanfattning av föreslagna förbättringar Förslag till förbättringar... 20

5 5 (21) 1. Allmänt Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som uppnåtts. 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Kommunstyrelsen Den nämnd som ansvarar för socialtjänsten och insatser till personer med funktionsnedsättning enligt LSS, ska ansvara för att det finns ett ledningssystem. Kommunstyrelsen är också vårdgivare eftersom den bedriver hälso- och sjukvård. Kommunstyrelsen ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna. I ledningssystemet anger kommunstyrelsen hur de övergripande uppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet är fördelade i verksamheten. Verksamhetschefen och enhetscheferna ansvarar därefter för att på en mer detaljerad nivå fördela arbetsuppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet. 2.2 Verksamhetschefen Verksamhetschefen ansvarar för att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Verksamhetschefen ska inom ramen för ledningssystemet ta fram, fastställa och dokumentera riktlinjer/rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ansvarar för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten, samt bevaka verksamhetens totala resursbehov för att säkerställa kvalitet på lång och kort sikt. 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskan Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälso- och sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvarar för att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterföljs, att det finns

6 6 (21) behövliga riktlinjer och rutiner för sjukvårdsverksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. 2.4 Enhetschefen Enhetschefen ansvarar för att de övergripande kvalitetsmålen bryts ned på enhetsnivå och för att dessa mål uppnås. Ansvaret gäller också att det systematiska kvalitetsarbetet genomförs på enheten i enlighet med upprättade styrdokument, lagar och föreskrifter. De rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt skall vara väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Enhetschefen ansvarar också för att följa upp och vidareutveckla kvaliteten, utifrån exempelvis avvikelserapportering och tillsynsrapporter. 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalen Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Genom att arbeta efter gällande riktlinjer och rutiner bidra aktivt till kvalitetsutvecklingen i verksamheten samt rapportera brister och risker i patientsäkerheten och delta i uppföljning och analys av mål och resultat. 3. Övergripande mål och strategier Varje patient skall känna sig trygg och säker i kontakten med vården. Varje medarbetare skall kunna utföra sitt arbete under sådana förutsättningar att en säker vård kan ges. Ledningssystemet ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och resultat för nämnden, personal, patienter och övriga medborgare. Ledningssystemet skall bidra till att ett systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs kontinuerligt och att förbättringsområden identifieras har Kommunstyrelsen fastställt ett nytt Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och Omsorg och Individ och Familjeomsorgen enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). 4. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur kommunens verksamhet för hälsooch sjukvården samverkar med andra vårdgivare. Formerna för samverkan regleras i diverse samverkansdokument. Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland

7 7 (21) Samverkansrutin för tillämpning av SOSFS 2009:6, bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Regler om Särskilt tandvårdsstöd i Västra Götaland Samverkan psykiatri styrdokument för Trepartssamverkan Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning( ) Överenskommelse om regiongemensam inriktning för samordnad vårdplanering för utskrivningsklara patienter m.m. Lokalt avtal rörande samverkan mellan kommunens Vård och omsorg och Vårdcentralen Hjo Lokalt avtal rörande samverkan mellan kommunens Vård och omsorg och Hälsocentralen Hjo 4.1 KLARA Samordnad vårdplanering KLARA SVPL är ett IT-stöd för att på elektronisk väg kunna hantera den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering. Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med utskrivning från sjukhus. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas avvikelserapport mellan parterna då rutinen inte följs. KLARA SVPL är en journalhandling som patienten har möjlighet att ta del av Tabell 1 Antal patientärenden som varit aktualiserade för vårdplanering i KLARA och antal av dessa som ej verkställts p.g.a. att patienten avlidit på sjukhuset Samordnad vårdplanering ÅR Antal 2010 Antal ärenden 383 Avlidna på sjukhus Antal ärenden 409 Avlidna på sjukhus Antal ärenden 409 Avlidna på sjukhus Läkarmedverkan Västra Götalandsregionen har ansvar för läkarinsatserna i de verksamheter som för övrigt ligger inom kommunens ansvarsområde. Samverkansavtal mellan Vård och Omsorg och Hälsocentralen och Vårdcentralen i Hjo har reviderats. Avtalen reglerar samarbetsformer och gemensamma mål avseende insatser av läkare, tillgänglighet, informationsvägar och läkemedelshantering samt vård i livets slutskede inom den kommunala hälso- och sjukvården.

8 8 (21) 4.3 Samverkan med patienter och närstående Patienter och i förekommande fall närstående ska medverka vid upprättande av vård- och omsorgsplaner bli informerade om när nationella studier genomförs bli informerade vid utredning av vårdskador bli informerade vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål 4.4 Samverkan med medborgare i övrigt Verksamheten ska ha ett öppet förhållningssätt gentemot kommunens medborgare genom bland annat ha en lättillgänglig information via telefon, besök och kommunens hemsida medverka vid information till brukarorganisationer, pensionärsorganisationer, etc. 5. Struktur för uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering sker enligt följande: Uppföljning av mål Öppna jämförelser Nationella studier Egenkontroller Uppföljning enligt föreslagna förbättringar från föregående års patientsäkerhetsberättelse 6. Arbete med nationella kvalitetsregister Vård och omsorg har under året arbetat med riskanalyser och registreringar i de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret. Vissa verksamheter har även börjat förbereda för att registrera i BPSD-registret, Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom 6.1 Senior alert Det viktigaste målet med Senior Alert är att förbättra hälsan bland de äldre. Det övergripande syftet är därför att, bland dem som söker vård och omsorg och är 65 år eller äldre, identifiera risk för undernäring, fall eller trycksår, så att förebyggande vård och behandling kan erbjudas.

9 9 (21) Registret bygger på tre principer: Utgår från individen Tvärprofessionellt teambaserat förbättringsarbete Gränslös vård Det är resultatet för den äldre som räknas, inte vad varje enskild vårdgivare, process eller verksamhet åstadkommer. Arbetssättet med Senior alert möjliggör förbättrad livskvalitet för människor som riskbedöms genom förebyggande insatser och kan minska kostnaderna för vård och omsorg. Alla verksamheter är väl framme med riskbedömningar men man är sämre på att i systemet dokumentera planerade och genomförda förebyggande åtgärder. Under året har ett teambaserat arbetssätt inletts vid de flesta enheter för att därigenom skapa en systematik i arbetet med de mest sjuka äldre. I teamen ingår enhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal. Inom hemvården skall arbetssättet komma igång under Hjo kommun uppnådde den täckningsgrad (90 %) för genomförda riskbedömningar som krävdes för att erhålla de statliga prestationsmedlen för Alla risker skall ha planerade förebyggande åtgärder Uppföljning av åtgärder inom 6 mån. Börja riskbedöma munhälsa. 6.2 Palliativa registret Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. Huvudsyftet är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos. Samtliga kommunens verksamheter inom vård och omsorg registrerar i palliativa registret men täckningsgraden för 2012 är endast 55.1% och når inte upp till den nivå på 70 % som krävs för att få ta del av regeringens prestationsersättning. De indikatorer som vi uppfyller är mänsklig närvaro vid dödsögonblicket och ej trycksår vid dödsfallet. Övriga indikatorer som finns noterade på spindeldiagrammet nedan bör förbättras successivt.

10 10 (21) Figur 1 Andelen (%) patienter där vården bedömts uppfyllt målen för resp. kvalitetsindikator. Att alla dödsfall registreras Att patientansvarig sjuksköterska, initierar behovet av informerande samtal (brytpunktssamtal) till patient/närstående. Att validerad smärtskattning genomförs. Att munhälsa bedöms. Att erbjuda efterlevande samtal 6.3 Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Syftet med BPSD registret är att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom och minska Beteende och Psykiska Symtom vid Demens, för att öka livskvaliteten för personer med demenssjukdom. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Som vid all annan behandling måste symtomen identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. Behandlingen kan omfatta bemötande och omvårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel. Vård och omsorg har under slutet av 2012 gått med i BPSD och utbildat kontaktpersoner som skall börja registrera för verksamheten på demensenheten Sigghusberg. Personal som arbetar med personer med demenssjukdom har genomgått webbutbildningen Demens ABC.

11 11 (21) Att all personal som vårdar personer med demenssjukdom är kunniga i skattning av BPSD 7. Arbete med nationella punktprevalensmätningar(ppm) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), genomför årligen nationella punktprevalensmätningar i samverkan med vårdgivare. Detta har bidragit till att skapa ett engagemang kring arbetet att förebygga vårdskador. 7.1 Nationell punktprevalensstudie av trycksår 2012 gjorde drygt 30- talet kommuner en PPM över förekomst av trycksår och resultatet av den visar på en förekomst av trycksår hos ca 12 % av de undersökta äldre. Mätningen bestod av fyra delar: hudbedömning, prevention, riskbedömning och journalgranskning. Vi genomförde en mätning, hos 56 vårdtagare på 6 av 13 avd på våra tre äldreboende. Mätningen genomfördes mellan den 6 och 8 mars av sjuksköterskor och kontaktpersoner och resultatet visar att vi följer riksgenomsnittet och de tryckskador som fanns var i de lägre kategorierna. Tabell 2 Antal vårdtagare med trycksår, fördelat på kategori av allvarlighetsgrad. Kat.1 Kvarstående hudrodnad, Kat.2 Ytlig epitelskada med blåsa eller spricka, Kat.3Fullhudskad utan sårkavitet, Kat.4 Fullhudskada med sårkavitet. Boende Antal vårdtagare med trycksår Andel i % Trycksår kat.1 Trycksår kat.2 Trycksår kat.3 Trycksår kat.4 Sighberg V Rosell , Sjöryd , Att 2013 genomföra punktprevalens mätning på samtliga avdelningar på särskilt boende 7.2 Nationell punktprevalensstudie av basala hygienrutiner och klädregler På uppdrag av SKL har landsting och kommuner medverkat i nationell mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler vid patientnära arbete. Mätningen baseras på Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälsooch sjukvård m.m. (SOSFS 2007:19). Metoden grundar sig på observationsstudier och genomförs under ledning av sjuksköterska med specifikt intresse och kunskap för hygienfrågor.

12 12 (21) Omvårdnads- personal, med speciellt uppdrag som hygienombud, gör på sin avdelning ca 10 observationer under en vecka. Varje person observeras i patientnära arbete avseende både basala hygienrutiner och klädregler. I kommunen har observationer utförts i samliga tre äldreboende. Totalt 107 observationer. Det är första gången vi deltar i denna studie och följsamheten till de basala hygienrutinerna och klädregler i särskilt boende är tillfredställande även om 100 % vore önskvärt Tabell 3. Antal (%) av iakttagelser som uppfyller kriterierna för basala hygien- och klädregler. Basala hygienrutiner vid vård- och omsorgsboende: % Korrekt desinfektion av händerna före 72 Korrekt desinfektion av händerna efter 94 Korrekt användning av handskar 92,5 Korrekt användning av plastförkläde 85 Klädregler vid vård- och omsorgsarbete: Kortärmad arbetsdräkt 89 Avsaknad av ringar, klockor och armband 83 Kort eller uppsatt hår 97 Att genom hygienombuden vid APT 2 gånger per år informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner Att 2013 genomföra ny mätning av följsamheten till de basala hygienrutinerna. 8. Uppföljningar genom egenkontroll Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheter över tid är det viktigt att regelbundet samla in data. Egenkontrollen avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsåtgärder. Avsikten med att identifiera fel och brister är att man aktivt och kontinuerligt ska kunna arbeta med kvalitetsutveckling, och att allvarliga tillbud som leder till Lex Maria eller Lex Sara ärenden inte skall inträffa. Negativa händelser och tillbud orsakas oftast av bakomliggande orsaker såsom exempelvis brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Ett väl fungerande avvikelsehanteringssystem är en viktig del i kvalitetssäkringen och inträffade avvikelser ska betraktas som möjligheter till förbättring.

13 13 (21) Tabell 4. Avvikelser registrerade i Avvikelse systemet Magna Cura Sammanställning avvikelser Fall Läkemedel Omvårdnadshändelse Dokumentation 0 47 Rehabilitering 0 10 Bristande informationsöverföring Bemötande 3 1 Medicinteknisk utrustning 5 5 Larm/sökarsystem 4 13 Övrigt Avvikelsehantering Den som upptäcker en avvikelse rapporterar i avvikelsesystemet i Magna Cura som är verksamhetens datasystem, avvikelsen utreds och bearbetas på enheten under ledning av ansvarig enhetschef. Resultatet kan vara nya rutiner, undervisning, information etc. En manual för registrering av avvikelser gällande Fall och Läkemedel har tagits fram av MAS. Den skall följas i alla steg av rapportör, legitimerad personal, enhetschef och MAS/ Verksamhetschef. Att färdigställa manualer till övriga flikar i avvikelseprogrammet Att avvikelsehanteringen följer upprättad rutin. 8.2 Läkemedelshantering En kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen är utförd enligt författningar och övriga riktlinjer. Granskningen är gjord av Leg. Apotekare och MAS på följande enheter: Villa Rosell, Sigghusberg, Sjöryd, Hemsjukvård, LSS-boendet Gjutaren och Vallgatan 4 c. Enligt rapporten upplevs läkemedelshanteringen fungera på ett bra sätt, det finns både övergripande och lokala instruktioner som är kända av personalen. Mindre förbättringsåtgärder är föreslagna för de olika enheterna och läkemedelsansvarig sjuksköterska ansvarar för att de blir åtgärdade. Inrapporterade läkemedelsavvikelser har ökat med 82 % från föregående år vilket är en mycket hög siffra. Vi kan konstatera att personalen i mycket hög utsträckning rapporterar de avvikelser som sker, så en ökad rapportering är en orsak. En annan orsak är att den maskinella dosdispenseringen av läkemedel (Apodos) har minskat avsevärt. Detta leder till att den manuella delningen av dosetter, som görs av sjuksköterska, ökar i motsvarande grad.

14 14 (21) Dosettdelning har blivit en stressfaktor i sjuksköterskornas arbetsmiljö och är en följd av att ansvariga läkare på vårdcentralen sätter ut eller inte beviljar dosexpedition. Inom de fyra hemsjukvårdsdistrikten har patienter med Apodosdispenserade läkemedel minskat från 48st 2011 till 23st Fel i de manuellt dispenserade dosetterna under år 2011 var 35 och har ökat till 70 fel under år 2012, vilket är en fördubbling. De flesta felen upptäcks innan patienten blir involverad. När det gäller övriga läkemedelsavvikelser är den vanligaste avvikelsen, utebliven dos, när patienten inte fått sin medicin p.g.a. att delegerad omvårdnads personal inte har följt de rutiner som finns. Ingen avvikelse har föranlett någon Lex Maria anmälan. Tabell 6. Antal läkemedelsavvikelser och utebliven dos relaterat till antal per enhet, Hemsjukvård(leg.personal) Läkemedelsavvikelser Enheter: Antal Utebliven dos Antal Utebliven dos Villa Rosell Sigghusberg Sjöryd+kortvård Hemvård LSS verksamhet Hemsjukvård Externorsak Läk/apotek Genomföra de förbättringsförslag som varje enhet fått enligt kvalitetsgranskningsrapporten Att antalet glömda doser minskar Att alla dosetter som lämnar läkemedelsrummet skall vara rätt delade Dialog med vårdcentralerna i Hjo om apodosförskrivning till patienter som uppfyller kriterierna. 8.3 Läkemedelsgenomgångar. Äldre människor löper särskilt hög risk att drabbas av vårdskador på grund av olämplig eller felaktig läkemedelshantering. I Sverige får personer över åttio år mellan fem och sex läkemedel per dygn, och det är inte ovanligt att patienter i denna åldersgrupp ordineras tio eller fler läkemedel. En inte obetydlig andel, cirka tre till fyra procent av alla personer över 80 år, har ordinerats läkemedel som genom interaktion kan ge svåra biverkningar.

15 15 (21) Enligt SOSFS 2012:9 skall vårdgivaren erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid påbörjad hemsjukvård och inflyttning i särskilt boende. Att sjuksköterskan initierar och tillsammans med ansvarig läkare planerar och genomför läkemedelsgenomgångar för att minska antalet olämpliga läkemedel och läkemedelskombinationer. 8.4 Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. För att motverka undernäring inom vård och omsorg i Hjo kommun finns ett handlingsprogram för kvalitetssäkring av kost och nutrition (2011) Kosten som serveras på särskilda boenden skall vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för att en riskbedömning enligt Senior Alert genomförs samt att BMI-värdet mäts vid inflyttning och följs regelbundet. För personer i riskzon ska åtgärdsprogram upprättas. Alla problem med nutritionen skall dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. 8.5 Fall och fallolyckor Fall är den olyckstyp som leder till flest dödsfall i Sverige. Av de som efter ett fall får en höftledsfraktur (95 % av höftledsfrakturerna orsakas av ett fall) kommer nästan hälften aldrig att återfå ett normalt liv och dödligheten är procent. Orsakerna till att äldre faller brukar ha att göra med muskelstyrka, balans, gångsvårigheter, syn och reaktionsförmåga. Detta kan förebyggas med träning, säkerhet i miljön, översyn av läkemedel och hjälpmedel. En höftfraktur föregås ofta av flera fall och kostnaden för vård och omsorg vid en höftfraktur är ca kronor det första året efter operation, varav 2/3 belastar hälso- och sjukvården och resten kommunen. Tabell 7 Antal registretade fall fördelat per enhet Fall Enheter: Antal Antal Villa Rosell Sigghusberg Sjöryd+ kortvård Hemvård LSS

16 16 (21) Fall registreras under flik Fallrapport På teammöten analyseras fallen och åtgärder planeras och sätts in för att om möjligt förhindra ytterligare fall. Åtgärder kan vara larmmattor vid sängen, höftskyddsbyxor, fysisk träning, översyn av läkemedel. Fallrapporterna har ökat med ca 61 % från föregående år. Av dessa har enligt rapporten 393 (55,5%) inte förorsakat några synliga skador, 28 (3,5 %) har transporterats till sjukhus för vård eller undersökning, 17 (2,4 %) större allvarliga skador har konstaterats, som frakturer och större sårskador som har suturerats Resten har förorsakat mindre skador i form av sår, blåmärken och svullnader. Vissa personer faller mer än andra, 11 personer står för 247 av fallen med mellan 15 och 28 fall vardera.70 personer har fallit 1 gång, resten är mellan 2-15 fall fördelade på 88 personer. Den största ökningen av fall har skett på Sjöryd och kortvården, där en ombyggnad av kök och kontor har skett och det har förmodligen varit en bidragande orsak till ökad oro hos vårdtagare under denna tid. Det har även varit ett högt tryck på korttidsavdelningen med flera dubbelbeläggningar. Under året har vi infört en ny rutin när det gäller utprovning och användning av höftskyddsbyxor vilka syftar till att förebygga skador vid fall. Minska fallen genom åtgärdsplaner och uppföljning av dessa. 8.6 Delegation Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. En delegering skall alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Delegeringarna skall regelbundet följas upp. Den kommunala hälso- och sjukvården är uppbyggd på att vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter delegeras i stor utsträckning till omvårdnadspersonal, detta ställer stora krav på kontinuerliga utbildningsinsatser. Hälso- och sjukvårdsenheten har arbetat fram ett material för Delegeringsförberedande utbildning som är obligatorisk för all personal som skall arbeta inom vård och omsorg. Därefter är det den legitimerade personalen som har omvårdnads- /rehabiliterings ansvaret på respektive enhet som ger en individuell information och bedömer lämpligheten att delegera den specifika arbetsuppgiften. Att kartlägga antalet delegeringar som inte bör överstiga 30 omvårdnads personal per legitimerad personal.

17 17 (21) 8.7 Munhälsa Många äldre har problem med sin munhälsa. Vid inflyttning till ett särskilt boende bör sjuksköterskan göra en munbedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Bedömningen skall dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. Det är viktigt att personalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som boende enligt lag har rätt till, för att få information om hur munhålan skall skötas. Personalen skall ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningar ger. Kommunens samverkar med Regionen enligt Regler om särskilt tandvårdsstöd i Västra Götaland. Regionen har upphandlat munhälsobedömningar och utbildning för kommunens personal i munhälsa och munvård samt i förekommande fall nödvändig tandvård och i Hjo är det Folktandvården som har uppdraget. Att munhälsobedömningar görs enligt Senior Alert. Att munhälsan ska vara en självklar del vid upprättande av planer för personlig omvårdnad. 9. Medicintekniska produkter Medicintekniska produkter, MTP, används inom vård och omsorg. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna provas ut individuellt av arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska och ordinationen dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen. Övrig personal utbildas och instrueras i hur produkterna används. Ev. bruksanvisningar måste vara förståeliga och författade på svenska språket. En inventarielista bör finnas där det bland annat skall anges hur ofta och av vem översyn/kontroll skall ske för att produkten skall vara säker. Det skall finnas skriftliga rutiner för dessa produkter och upphandling bör ske enligt fastställda rutiner. 9.1 Medicinteknisk avvikelse En avvikelse av fem har anmälts vidare till Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Avvikelsen gällde ett betastöd där ena benet gick av. Övriga avvikelser gällde handhavandefel. Revidering av Riktlinjer för Kvalitetssäkring av Medicintekniska produkter Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller.

18 18 (21) 10. Hygien 10.1 Hygienansvar På varje enhet finns utsedda hygienombud som samverkar med sjuksköterska med speciellt hygienansvar inom Vård och omsorg. Vi samverkar även med regionen som har en Hygiensjuksköterska som arbetar ut mot kommunerna för att göra vården så säker som möjligt när det gäller att förhindra smittspridning Sköljrum I verksamheten används spol- och disk desinfektorer för rengöring av bäcken och annan utrustning som är förorenad. Det är mycket viktigt att den utrustning som rengörs och används blir ren och inte förorsakar någon risk för patienten. En årlig kvalitetssäkring av dessa spol- och diskdesinfektorer är gjord och enligt rapport så är sköljrummens hygienstatus och ordning god och maskinerna välskötta och användes på ett föredömligt sätt, vilket har stor betydelse för vårdtagare och personal. Sköljrummen kan förbättras med en mer tydlig märkning av ren sida för det desinfekterade godset. 11. Synpunkter och klagomål Kommunen har en nedtecknad rutin för hantering av synpunkter och klagomål Inkomna synpunkter och klagomål Inkomna synpunkter och klagomål gäller för äldre och funktionshindrade inom lagområdena SoL, LSS och HSL. Dessa redovisas i Vård och omsorgs kvalitetsberättelse. 12. Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för 2012 visar på förbättringar från föregående år när det gäller det systematiska arbetet med kvaliteten i verksamheten. Det gäller både trycksår, fall, och nutrition som riskbedöms och följs upp i nystartade teammöten. Riskbedömningarna kommer att utökas under 2013 med munhälsobedömning och BPSD. All personal kommer att bli medvetna om det positiva i kvalitetsarbetet genom delaktighet i kartläggningar och uppföljningsarbete av beslutade åtgärder och resultat.

19 19 (21) Vi arbetar förebyggande med åtgärder när det gäller trycksår och fall. De flesta sängar är utrustade med tryckavlastande madrasser och vid hög risk provas trycksårsförebyggande madrasser ut individuellt. Under året har vi köpt in höftskyddsbyxor för utprovning vid risk för fallskador för att förebygga höftfrakturer. Läkemedelshanteringen fungerar väl när det gäller ordning och reda på förvaring och handhavande av läkemedel och ansvarsfördelning utifrån de riktlinjer och rutiner som är fastställda. Det som fortfarande är bekymmersamt är att så många doser uteblir eller försenas p.g.a. att rutiner inte följs vid överlämnandet. Detta måste man arbeta med på varje enhet/avdelning för att kartlägga vad det beror på och åtgärda. Den andra stora risken som egenkontrollen visar är feldelning av dosetter som har ökat markant till följd av minskad Apodosförskrivning. Oftast upptäcks feldelningen genom de kontrollrutiner som delegerad personal gör och patienten blir då inte drabbad, men problemet måste belysas i samverkan med vårdcentralerna eftersom det är läkare som gör bedömningen och tar beslut om Apodos. HoS enheten skall under 2013 börja med kvalitetsråd och kommer att ytterligare arbeta med att förebygga risker och fel i läkemedelshantering och vård och behandling. Avvikelse systemet används i allt större utsträckning vilket är en förutsättning för att kunna kartlägga de fel och brister som finns i verksamheten. Antalet fallregistreringar och läkemedelsavvikelser har ökat och detta bör ändå anses som positivt då man kan förmoda att mörkertalet med oregistrerade avvikelser har minskat. Under perioden 22 augusti till 7 december beslutades om anställningsstopp vilket innebar stor restriktivitet vid vikarieanskaffning och tillsättande av vakanser. Denna åtgärd visar inte någon märkbar ökning i mängden rapporterade avvikelser under dessa månader. Enhetscheferna har under året arbetat aktivt med att informera vikten av att avvikelser dokumenteras för att man skall kunna arbeta förebyggande med de risker som avvikelserna visar på. Man har på olika sätt arbetat med analyser och åtgärder utifrån de förutsättningar som varje enhet har, genom teamträffar, kvalitetsråd, på APT och verksamhetsmöten Ansvarig för patientsäkerhetsberättelsen är: Birgit Bårring, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Vård och Omsorg, Hjo kommun

20 20 (21) 13. Sammanfattning av föreslagna förbättringar Ansvarig Följs upp Förslag till förbättringar Struktur för uppföljning och utvärdering Uppföljning enligt föreslagna förbättringar från föregående års patientsäkerhetsberättelse MAS/ verksamhetschef PSB 2013 Senior Alert Att alla risker skall ha planerade förebyggande åtgärder Team PSB 2013 Uppföljning av åtgärder inom 6 månader Team PSB 2013 Börja riskbedöma munhälsa enligt ROAG Omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2013 Palliativa registret Att alla dödsfall registreras Att patientansvarig sjuksköterska initiera behovet av informerande samtal(brytpunktsamtal) till patient/närstående Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2013 PSB 2013 Att validerad smärtskattning genomförs Enhetschef PSB 2013 Att munhälsa bedöms Omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2013 Att efterlevande samtal erbjuds Enhetschef PSB 2013 BPSD-registret Att all personal som vårdar personer med demenssjukdom är kunniga i skattning av BPSD Enhetschef PSB 2013 Trycksår Att punktprevalens mätning genomförs på samtliga avd på särskilt boende Enhetschef PSB 2013 Basal hygien rutiner Att genom hygienombuden vid APT 2 gånger/år informera och uppdatera all vård- och omsorgspersonal om basala hygienrutiner Att 2013 genomföra ny mätning av följsamheten till de basala hygienrutinerna Enhetschef PSB 2013 Enhetschef PSB 2013 Hantering av avvikelser Att färdigställa manualer till övriga flikar i avvikelseprogrammet MAS PSB 2013 Att avvikelsehanteringen följer upprättad rutin Enhetschef PSB 2013

21 21 (21) Läkemedelshantering Att genomför a de förbättringsförslag varje enhet fått enligt kvalitetsgranskningsrapporten Läkemedelsansvarig sjuksköterska/hos enhetschef PSB 2013 Att antalet glömda doser minskar Enhetschef PSB2013 Att alla dosetter som lämnar läkemedelsrummet skall vara rätt delade Sjuksköterska/HoS enhetschef PSB 2013 Dialog med vårdcentralerna i Hjo om apodosförskrivning till patienter som uppfyller kriterierna. MAS PSB 2013 Läkemedelsgenomgångar Att sjuksköterskan initierar och tillsammans med ansvarig läkare planerar och genomför läkemedelsgenomgångar enligt 3 kap. SOSFS 2012:9, för att minska olämpliga läkemedel och läkemedelskombinationer Omvårdnadsansvarig sjuksköterska PSB 2013 Fall och fallolyckor Minska fallen genom åtgärdsplaner och uppföljning av dessa Enhetschef PSB 2013 Delegeringar Att kartlägga antalet delegeringar/leg. personal som inte bör överstiga 30 personal. MAS PSB 2013 Munhälsa Att munhälsa skall vara en självklar del vid upprättandet av planer för personlig omvårdnad Enhetschef PSB 2013 Medicintekniskprodukt Revidering av Riktlinjer för kvalitetssäkring av Medicintekniska produkter Att skapa rutiner för periodiskt underhåll och kontroller av bas sortiment av hjälpmedel och medicintekniska produkter MAS PSB 2013 Enhetschef PSB 2013