Patientsäkerhetsberättelse. för vårdgivare. År Socialnämnden

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse. för vårdgivare. År 2012. Socialnämnden"

Transkript

1 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse År 2012 för vårdgivare Monica Lundgren Verksamhetschef Åsa Engman Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1

2 Innehållsförteckning PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Strukturmått Processmått- aktiviteter Resultatmått Övergripande mål och strategier för år

3 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits under 2012 i syfte att öka patientsäkerheten har varit Fortsatt arbete inom ram för regeringens och SKL s överenskommelse om de mest sjuka äldre innefattande fortsatta förbättringar av palliativa vården med stöd av registrering och statistik i palliativa registret. Deltagande i vårdprevention genom Senior Alert, samt deltagande i nationella punktprevalensmätningar (PPM- mätningar) samt interna mätningar som möjliggör uppföljning av resultat under året. Anslutning till sammanhållens journalföring genom Nationella patientöversikten, i december 2012 som syftar till att säkra informationsöverföringen mellan vårdgivare. Åtgärder för att öka patientsäkerheten har bestått i att följa fall och avvikelsehanteringen, utredning och analys av risker, negativa tillbud, händelser och anmälningsärenden. Den information som verksamheten får genom risk och avvikelserapportering, riskanalyser, egenkontroller och utredning av förslag synpunkter och klagomål inom hälso- och sjukvårdsområdet har legat till grund för förbättringar på individnivå, verksamhetsnivå, samt förbättringar av kvalitet, säkerhet, vård processer och rutiner i verksamheten. Kvartalsvisa egenkontroller av infektionsförekomst, trycksår och antal kvarliggande kateter genomförs sedan År 2012 uppnåddes 79% registrering i palliativa registret vilket har inneburit att förvaltningen (olika yrkeskategorier) fått ta del av prestationsbaserade stimulansmedel som används till kvalitativa förbättringar inom palliativ vård. Arbetet med vårdprevention med stöd av Senior Alert fortsätter. Särskilt boende har år 2012 deltagit i SKL PPM- mätnignar gällande förekomst av risk för trycksår, samt hur regler för basal vårdhygien och klädregler efterlevs, utifrån gällande föreskrifter och rutiner. Tre anmälningar enligt Lex Maria gjordes under 2012, två från vård- och socialförvaltningen och en från Närvård Frostviken. Åtgärder har vidtagits för att förbättra de brister som Socialstyrelsen uppmärksammat vårdgivarna på. Risker för vårdskador identifieras kontinuerligt genom verksamheternas riskanalyser, avvikelserapportering, förslag, synpunkter och klagomål. Detta sker i dialog med ledning, legitimerade och chefer, samt genom samverkan andra vårdgivare, patientnämnden och andra externa aktörer på region- och nationell nivå. Legitimerad personal, chefer och medarbetare bidrar till ökad patientsäkerhet genom rapportering av risker, tillbud och ne- 3

4 gativa händelser. Legitimerad personal bidrar även till ökad patientsäkerhet genom handledning och utbildning till övriga medarbetare utifrån de behov som finns i verksamheten. Patienters och närståendes förslag, synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten är en viktig del i förbättringsarbetet. Patienter och närstående involveras genom information och delaktighet i det inträffade genom samtal, information och möten. Uppmärksammade brister samt förslag till förbättringsbehov tillvaratas och används det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Lagstiftning Mål för hälso- och sjukvården 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142). Socialnämndens vårdgivaransvar regleras bl. a HSL (1982:763) om skyldighet att erbjuda vård. Patientsäkerhetslagen (2010:659), kap. 6, reglerar åligganden, skyldigheter, ansvar för vårdgivaren och legitimerad personal. Socialnämndens mål Som vårdgivare har Socialnämnden en skyldighet att erbjuda befolkningen hälso- och sjukvård av god kvalitet. Detta medverkar nämnden till genom att: Planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov, även den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare (samverkan med landstinget och privata vårdgivare inom primärvård) Erbjuda hälso- och sjukvård (även förebyggande insatser) i nära samarbete med socialtjänsten Socialnämnden antog inriktningsmål och mätetal. Socialnämndens arbete med inriktningsmål och effektmått har utgått från Kommunfullmäktiges beslut om politiska prioriteringar I Kommunfullmäktiges dokument finns övergripande mål till alla förvaltningar samt prioriterade mål riktade till olika verksamhetsområden. Mål och strategier Mål och strategier för 2012 har i huvudsak byggt på ett fortsatt arbetet inom redan beslutade områden Deltagande i Öppna jämförelser Utveckling och ökning av strukturerat arbete inom ram för överenskommelsen om de mest sjuka äldre åren , med vårdprevention, god palliativ vård, god demensvård, deltagande i nationella kvalitetsregistren Seni- 5

6 or Alert och Palliativa registret, sammanhållen vård och god läkemedelsbehandling för äldre Högt deltagande och registrering i Palliativa registret för förbättringar av den palliativa vården. Utvecklingsområden är att i samverkan med andra vårdgivare öka genomförande av brytpunktssamtal och erbjudande om efterlevandesamtal Deltagande i SKL nationella PPM- mätningar för uppföljning av trycksårsförekomst samt efterlevnad av basal vårdhygien samt klädregler Förbättrad kunskapen inom demensvården genom utbildning i demens ABC, samt intern utbildning till all omvårdnadspersonal Socialnämnden beslutade under 2012 om införande av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i enlighet med (SOSFS 2011:9). Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivaren/socialnämnden Vårdgivaren ansvarar ytterst för patientsäkerhetsarbetet, fastställer mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet, samt följer kontinuerligt upp och utvärderar målen. Vårdgivaren har en förvaltningsorganisation där verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ett övergripande ansvar för uppföljning och analys av risker och negativa händelser inom patientsäkerhetsområdet. Utvecklingsarbeten inom patientsäkerhet, införande av kvalitetsledningssystem, egenkontroller samt samordningen av PPM mätningar, deltagande i öppna jämförelser är några av de övergripande områdena. För att ytterligare utveckla systematik, struktur, metoder och arbetssätt har Ledningsgrupp och stödprocesser deltagit i en nationell SKL satsning Leda för resultat under 2012 och vt Det är av största vikt att vård- och socialförvaltningen har kunskap, kompetens att bedriva systematiskt förbättringsarbete på alla nivåer inom förvaltningen. Alla medarbetare är då en förutsättning för att kontinuerligt nå och förbättra sina resultat på enhetsnivå. Systematiskt, lärandestyrt förbättringsarbete leder till resultat. 6

7 Verksamhetschef och MAS Verksamhetschef och MAS ansvarar tillsammans med områdeschefer i ledningsgruppen för att alla medarbetare engageras, har rätt kompetens och förutsättningar att bedriva en god och säker vård utifrån socialnämndens mål och ambitioner för hälso- och sjukvården. All medarbetare ska bidra i patientsäkerhetsarbetet. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Medarbetare deltar i patientsäkerhetsarbete i sitt dagliga värv under ledning av enhetschef och legitimerad personal. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Risker i vården och vårdskador upptäcks, mätas och följs upp med hjälp av avvikelsehanteringssystemet, Lex Maria anmälningar, risk och händelseanalys, samt utredning av förslag, synpunkter och klagomål enligt socialnämndens rutin Uppföljning och utvärdering sker inom ram för verksamhetens egenkontroll plan samt utifrån socialnämndens mål och mätetal Intern uppföljning och utvärdering sker med stöd av Ledningskrafts utdatabas för vårdresultat Uppföljning görs under året gällande olämpliga läkemedelläkemedel, infektionsförekomst, olika intravenösa infarter, trycksår och kvarliggande katetrar Registrering i nationella kvalitetsregister sker kontinuerligt med förbättringsåtgärder på individnivå och på verksamhetsnivå Strukturerad journalgranskning genomförs Mål och mätetal för 2012 antagna av socialnämnden med bäring på hälso- och sjukvård redovisas i valda delar

8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under 2012 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits och åtgärder vidtagits enligt följande, i syfte uppnå ökad patientsäkerhet Fortsatt utveckling av dokumentation enligt ICF i gemensam patientjournal Införande av elektronisk avvikelsehantering Som komplettering till delegeringsförfarandet har elektronisk delegeringsmodul införts under 2012 Införande av SITHS kort för säker inloggning till PASCAL (patientens samlade läkemedelsordinationer) och vid sammanhållen journalföring Anslutning till sammanhållen journalföring genom nationella patientöversikten (NPÖ) för säkrare informationshantering och informationsöverföring På legitimerad nivå sker kompetenshöjning utifrån behov som svarar mot de krav som ställs på verksamheten och för fördjupade kunskaper inom respektive yrkesområde. Detta sker genom påbyggnad med specialistutbildning för sjuksköterskor samt inom lämpliga områden för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Viss utökning av legitimerad personal har genomförts under 2012 såväl som under 2011 Medarbetare, legitimerade och chefer har genomgått demensutbildning i Demens ABC, under Åtgärder har vidtagits utifrån extern granskning av läkemedelshanteringen för genomfördes i slutet av Utbildning och stöd från Regionförbundets utvecklingsledare inom området de mest sjuka äldre och vårdprevention har givits vid två tillfällen 2012, ny uppföljning sker under våren 2013 Med stöd av erhållna prestationsbaserade medel för det arbete som genomförts inom ram för satsningen De mest sjuka äldre har kompetenshöjning givits till omvårdnadspersonal och sjuksköterskor Information till socialnämnden från utvecklingsledare vid regionförbundet kommer 2013 Synpunkter och klagomål inom hälso- och sjukvårdsområdet har använts i förbättringsarbetet av patientsäkerhetsarbetet 8

9 Viss journalgranskning har genomförts utifrån risker som uppmärksammats och ärenden som uppstått under år 2012 Efter PWC granskning av läkemedelsanvändning i särskilt boende, på uppdrag av landstingets revisionskontor har åtgärder vidtagits i syfte att i samverkan med förskrivare inom landstinget försöka minska andelen olämpliga läkemedel för äldre Utbildning/information har även givits via läkemedelskommitténs ordförande. Arbetet kommer att fortsätta under Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen under 2012 har bl. a omfattat Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i Öppna jämförelser Jämförelser av verksamhetens resultat i nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret Deltagande i nationella PPM- mätningar via SKL och jämförelse av resultat Jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat Viss granskning av journaler och annan dokumentation mm Inhämtande av synpunkter från externa granskningar Egenkontroll av infektionsförekomst, trycksårsförekomst Inhämtande av synpunkter från revisionsrapport avseende läkemedelsanvändningen i särskilt boende, gällande olämpliga läkemedel för äldre Regelbunden loggkontroll utifrån krav i patientdatalagen och rutiner för samordnad vårdplanering och informationsöverföring samt sammanhållen journalföring Strukturerad journalgranskning 9

10 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan för att förebygga vårdskador och tydliggöra vårdprocesser sker internt inom vårdgivarens ansvar och i förvaltningen, med externa aktörer, primärvårdens vårdgivare lokalt och med landstinget centralt. I länet finns väl etablerade övergripande samverkansforum mellan vårdgivarna på politisk- och tjänstemannanivå, där patientsäkerhetsfrågor och olika vårdprocesser. Verksamhetschef, MAS, områdeschef för sjukgymnaster och arbetsterapeuter/särskilt boende, samt områdeschef för omsorg - och distriktssjuksköterskor deltar i olika forum, avtalsdiskussioner och utvecklingsarbeten i länet. Dialog i enskilda ärenden kring patientsäkerhet fungerar väl mellan vårdgivarna. Samverkansöverenskommelser i form av ÄDEL avtal finns mellan landstinget och kommunen gällande sjuksköterskor/distriktssköterskor samt sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I länets samlade hjälpmedelsverksamhet och hjälpmedelsområdet ingår också patientsäkerhetsfrågor. Överenskommelse mellan vårdgivarna om hanteringen av Medicintekniska produkter inom Hjälpmedelscentralens område finns och revideras regelbundet, senast Avtal vårdhygienisk expertis utarbetades 2012 för länets kommuner och landstinget. Regionförbundet är en viktig samarbetspart i utveckling av det länsgemensamma och sammanhållande. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Förvaltningen bedömer och analyserar fortlöpande om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Verksamhetschef och MAS är huvudansvariga för rikanalyser inom hälso- och sjukvården. Identifiering av risker sker i samverkan med verksamheten. Riskanalys sker även utifrån föreskrift inom arbetsmiljö i samband med större förändringar inom förvaltningen och t.ex. vid införande av ny teknik och i andra förekommande frågor. 10

11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Rapportering av risker och avvikelser sker skriftligt från hela förvaltningen, dessa läggs in elektroniskt, åtgärdas och går till MAS för information, bedömning och uppföljning. Risker, avvikelser och negativa händelser följs kontinuerligt upp av MAS och i verksamheten. Sammanställning och analys görs årligen, återföring sker till vårdgivaren, i linje till verksamhetsledningen, chefer och legitimerade samt medarbetare. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Förslag synpunkter och klagomål inkommer till vårdgivaren på olika sätt. Direkt från Socialstyrelsen som ett enskilt klagomål eller från patientnämndens tjänstemän. Klagomål från Socialstyrelsen respektive patientnämnden hanteras och utreds med svar till tillsynsmyndigheten/patientnämnden. Synpunkter och klagomål kan inkomma till vårdgivaren, via verksamhetschef eller MAS, chefer och legitimerade, omvårdnadspersonal eller biståndsenheten. Synpunkter inkommer via e- post, via ifyllda blanketter, brev eller telefonsamtal. Förslag synpunkter och klagomål hanteras och utreds enligt en samlad rutin inom socialnämndens ansvarsområde. Uppföljning görs i samverkan med klagande via brevsvar, möte eller muntligt. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Årlig sammanställning och analys görs, i syfte att se mönster trender och tendenser som kan indikera brister i verksamhetens kvalitet. Återföring sker till vårdgivaren, i linje till verksamhetsledning, chefer, samt medarbetarna. 11

12 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienters och närståendes förslag, synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten är en viktig del i kvalitetsarbetet. Personliga samtal, möten med involverade och förvaltningsledningen, brevsvar och vård- och omsorgsplaneringar utgör exempel på hantering som vanligen förekommer i olika kombinationer i syfte att ge insyn, information och delaktighet. Uppmärksammade brister samt förslag till förbättringsbehov tillvaratas och används i det fortsatta patientsäkerhetsarbetet. I samband med anmälningsärenden till Socialstyrelsen ges information till patienter och eller närstående om hur utredningsprocessen fortskrider samt innebörden av anmälan. Patienten och eller närstående erbjuds alltid att foga sin beskrivning och upplevelse av händelsen med anmälan. Vid beslut från Socialstyrelsen delges patienten och eller närstående muntligt och efter önskemål skriftligt av MAS. Om inte hinder föreligger enligt Offentlighets och- sekretesslagen, delges kopia på Socialstyrelsens beslut om så önskas, efter dialog och information från MAS. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Socialnämndens mål Socialnämndens arbete med inriktningsmål och effektmått har utgått från Kommunfullmäktiges beslut om politiska prioriteringar , dessa antogs av socialnämnden under Socialnämnden ansvarar för olika stöd- och vårdinsatser till kvinnor/män/ flickor/pojkar inom socialtjänstlagen, den kommunala hälso- och sjukvården samt stöd till vissa funktionshindrade. Socialnämndens utgångspunkt i detta arbete är att de tjänster som förvaltningen levererar till kvinnor/män/flickor/pojkar ska vara kostnadseffektivt utförda samt svara mot kraven på en god kvalitet i verksamheten. Socialnämndens inriktningsmål till förvaltningen inom hälsooch sjukvårdsområdet redovisas i 2013 års patientsäkerhetsberättelse. 12

13 Strukturmått Strukturmått som utgör förutsättningar för att nå uppsatta mål utgår i huvudsak från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringens överenskommelse för utveckling av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Satsningen syftar till att utveckla ett systematiskt förbättringsarbete inom områdena: Sammanhållen vård och omsorg, förebyggande arbetsätt, god vård vid demenssjukdom, god läkemedelsbehandling och god vård i livets slut. För Jämtlands län har överenskommelsen resulterat i en gemensamstrategi och handlingsplan Bättre liv för sjuka äldre under motsvarande period. Arbetsgruppen Ledningskraft bestående av representanter från Regionförbundet Jämtlands län, länets kommuner samt landstinget har utarbetat handlingsplanen. Planen ska vara en utgångspunkt i arbetet med att utveckla kvaliteten för äldres vård och omsorg i Jämtlands län. Processmått- aktiviteter 2012 Införande av elektronisk avvikelsehantering, delegering, Procapita januari- mars 2012 Införande av SITHS kort januari- april 2012 Nationellt införande av patientens samlade läkemedelsordinationer PASCAL, maj 2012 Införande av sammanhållen journalföring genom nationella patientöversikten NPÖ som konsument av information i NPÖ december 2012 Andel årliga läkemedelsgenomgångar i särskilt boende ska resultera i minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre Andel korrekt efterlevnad till basala hygienrutiner och klädsel i särskilt boende ska öka. 100% av särskilda boenden ska delta i mätningen vår och höst Andel trycksår ska minska jämfört med mätningar % av särskilda boenden ska delta i mätningen vår och höst Förbättring av den palliativa vården ska ske genom registrering i palliativa registret, ökad andel brytpunktssamtal, eftersamtal, smärtskattning med validerat instrument samt ordination av injektionsläkemedel 13

14 Vårdpreventivt arbetssätt och registrering i Senior Alert ska resultera i, minskad andel fall, fallskador, trycksår och undernäring Strukturerad journalgranskning, avseende innehåll och kvalitet utifrån patientdatalagens krav löpande under året Resultatmått Två anmälningar om vårdskada gjordes till Socialstyrelsen enligt Lex Maria år2012. En händelse anmäldes från Närvårdsnämnd Frostviken. Hänvisning till patientförsäkringen har skett vid två tillfällen. Mätning av trycksårsförekomst och riskbedömning av trycksår sker genom deltagande i vårdprevention genom Senior Alert och nationella PPM mätningar vår och höst. Infektionsförekomst mätas fyra gånger per år. De vanligaste infektionerna inom kommunal hemsjukvård är som tidigare år 2011, urinvägsinfektion och lunginflammation, förekomsten är något vanligare i särskilt boende jämfört med ordinärt boende och trygghetsboende. e- hälsa Införande av elektronisk avvikelsehantering, delegering, Procapita januari- mars 2012 har underlättat och tydliggjort säkerheten i den information som rapporteras SITHS kort för legitimerad personal har säkerställt säker inloggning och uppfyller de krav som ställs i patientdatalagen Införande av PASCAL maj Systemet har behov av ytterligare kvalitetssäkring för att svara mot de krav som ställs inom hälso- och sjukvården. Regelbundna uppgraderingar i syfte att förbättra säkerheten pågår nationellt från Inera AB Implementeringen av konsument NPÖ i december 2012 pågår även under Möjligheten till elektronisk direktåtkomst av landstingets journalanteckningar har ökat säkerheten i informationsöverföringen vid övertagande av vårdansvar. Samtycke från patienten och en vårdrelation är ett krav Läkemedel Intern redovisning visar att andelen årlig läkemedelsgenomgång för personer i särskilt boende, läkare och 14

15 sjuksköterska uppgick till 100% år 2012, någon påverkan på olämpliga läkemedel ses dock inte i den omfattningen att resultatet kan säkerställas Andel årlig läkemedelsgenomgångar i särskilt boende ska resultera i minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Den information som redovisas i Öppna jämförelser för 2012 utgår från 2011 års resultat. Dock visar resultatet från i Öppna jämförelser 2011 stora behov av att i samverkan med landstinget försöka minska förskrivningen av olämpliga läkemedel. I den redovisning som presenteras av ledningskraft låg andelen olämpliga läkemedel till personer 75 år och äldre låg under 2012 i spannet 12,2-14,2% Revision från PriceWaterhouse Coopers, v 3, 2012 avseende läkemedelsanvändningen inom särskilt boende visade på angelägenheten av att förbättra resultatet och minska andelen olämpliga läkmedel Punktprevalensmätningar Särskilt boende. PPM mätning basala hygienrutiner och klädregler vt Sex av sju särskilda boenden deltog i mätningen. Följsamhet till basala hygienregler och kläder i samtliga sju steg innefattande moment för basal hygien, klädregler, 43%. Riket låg på samma nivå 43%. förbättringspotential finns inför 2013 Särskilt boende. PPM mätning trycksår ht Fem av sju särskilda boenden deltog. 150 personer av 190 i särskilt boende (79%) deltog och riskbedömdes för trycksår. Sexpersoner avböjde deltagande. 15 % av de som deltog uppgavs ha trycksår vid mätningen Vårdprevention och palliativ vård Förvaltningen deltar fortsatt i regeringens och SKL satsning Bättre liv för sjuka äldre samt nationella palliativa registret och vårdpreventivt arbete i Senior Alert Förbättring av den palliativa vården har skett genom registrering i palliativa registret, ökad andel brytpunktssamtal, eftersamtal, smärtskattning med validerat instrument samt ordination av injektionsläkemedel. Resultat för Öppna jämförelser inom vård- och omsorg Andel 15

16 avlidna som före döden fått information om sin situation låg på 57% i Öppna jämförelser 2012, riket på 44%. Andel anhöriga som erbjudits eftersamtal låg år 2012 på 62%, riket på 52%. Smärtskattning med validerade instrument och munhälsobedömning är ett utvecklingsområde för 2013 Avvikelsehantering Andelen läkemedelsavvikelser inom vård- och socialförvaltningen minskade med 39% från 2011 till År 2012 inkom 211 stycken läkemedelsavvikelser, en minksning med 135 stycken jämfört med 2011 då motsvarande siffra var 346 stycken 2012 inkom 61 avvikelser till vård- och socialförvaltningen som rört andra typer av avvikelser än läkemedel. Jämfört med 2011 är detta en ökning med 97% då det 2011 inkom 31 sådana avvikelser. Till denna typ av avvikelser hänförs, främst brister i kommunikation/samverkan/informationsöverföring, mellan vårdgivare brister i vårdplanering. Till denna kategori hänför även utebliven rehabilitering/träning ordinerad av sjukgymnast, arbetsterapeut, medicintekniska, produkter rapporterades 666 stycken falltillbud vilket motsvarar en minskning med 24% jämfört med Det innebär att förbättringsmålet om en 10% minskning har uppnåtts. Antalet större frakturer minskade från 19 stycken 2011, till 12 stycken år 2012, en minskning med 7 frakturer, vilket motsvarar en minskad andel på 37% Antalet mindre frakturer minskade från 20 stycken 2011, till 12 stycken 2012, en minskning med 8 stycken, motsvarande en 40% minskning Anmälningsärenden 2012 anmäldes två vårdskador enligt Lex Maria till socialstyrelsen från socialnämnden och vård- och socialförvaltningen 2012 anmäldes en Lex Sarah anmälan till socialstyrelsen från socialnämnden och vård och socialförvaltningen och ytterligare en allvarlig händelse som inträffade 2012 anmäldes 2013 till socialstyrelsen från socialnämnden och vård- och socialförvaltningen. Vi väljer att nämna dessa ärenden i patientberättelsen 16

17 Deltagande i nationella jämförelser Kommunens verksamheter inom vård- och omsorgsområdet, äldreomsorg har lämnat uppgifter till och deltagit i Öppna jämförelser Övergripande mål och strategier för år 2013 Mål och strategier för 2013 baseras på vårdgivarens mål och viljeinriktning. De områden som berör hälso- och sjukvård beskrivs nedan. Verksamheten bedrivs så att det är tryggt och säkert och att det är rättssäkert i myndighetsutövningen Effektmått. Andelen personer med risk för fall, undernäring, trycksår ska minska med 10%, 2013 jämfört med föregående år Andelen kvinnor/män med svåra skador, större frakturer vid fall ska minska med 10% 2013 jämfört med föregående år En trygg och säker läkemedelsanvändning Effektmått. Andelen läkemedelsavvikelser ska minska med 10%, 2013 jämfört med föregående år Andelen kvinnor/män i särskilt boende för äldre där årlig läkemedelsgenomgång genomförts under de senaste 12 månaderna, ska uppgå till 100% Andelen personer i särskilt boende som får olämpliga läkemedel ska minska Vård- och socialförvaltningens mål och strategier för 2013 Minska förskrivningen av olämpliga läkemedelskombinationer till äldre med minst 5% och om möjligt med 10% i samverkan med landstinget och övriga kommuner i region Jämtland 100% av personer som har hjälp med läkemedelshanteringen från den kommunala hälso- och sjukvården i särskilt boende ska erbjudas och erhålla läkemedelsgenomgång med läkare och sjuksköterska minst årligen 17

18 Minska andelen fall, risker för undernäring och trycksår jämfört med 2012, mätas genom deltagande Senior Alert och redovisas i Öppna jämförelser 100% av särskilda boenden ska delta i nationella punktprevalensmätningarna vår och höst för att förbättra efterlevnad av regler för basal vårdhygien och korrekt arbetsklädsel Öka andelen personer/anhöriga som erbjuds brytpunktssamtal och eftersamtal vid vård i livets slut Inom ram för Bättre liv för sjuka äldre. Utbildning och bedömning av munhälsa med stöd av Senior Alert. Utbildning och deltagande i nationella kvalitetsregistret för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) Ökad kvalitet i journaldokumentation utifrån krav i patientdatalagen, genom strukturerad granskning löpande under året 18

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Socialnämnden 2014-03-27, 40 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 2014-03-01 Monica Lundgren Verksamhetschef Åsa Engman Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE...

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2013 2013-02-13 Pernilla Hedin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare [Skriv text] [Skriv text] [Skriv text] Veckobo Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 (t.o.m. 31/10) Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-26 / Lisa Hågebrand 1 Innehållsförteckning Sammanfattning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE STORFORS 2014 2014-01-30 Hans-Bertil Hermansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-26 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-11 Helena Dahlstedt Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010 HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Ronneby mars 2013 Karin Widecrantz Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012

Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 Division Social omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2012 2013 02 28 Ylva Larsson Områdeschef 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare år 2013 Anna-Lisa Simonsson, Verksamhetschef Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-02-24 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 3 2 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun Patientsäkerhetsberättelse för Lysekils kommun År 2013 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 140212 Malin Petzäll Dnr: SON 2014-63-770 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och

Läs mer

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-01 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Hur ska bra vård vara?

Hur ska bra vård vara? Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 4 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Trekantens servicehus År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Päivi Palomäki, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg

Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2014 Division Social Omsorg 2015 03 01 Ylva Larsson Områdeschef Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har ytterst vård- och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål

Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål 1 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 Strategi 2012 Mål 2012 Långsiktiga mål Antal fall med kroppsskada Uppföljningar årligen av har under 2011 minskat från 2,7 per 100 patienter till 2,3. Dock har antalet

Läs mer

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-05-10 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2012 206 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv

2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv Datum och ansvarig för innehållet 2018-02-22 Bodil Fager Kvalitetsavdelningen 2017-01-10 Mallen är anpassad av

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: ALN-2014-0150.37 Diarienummer: NHO-2014-0107.37 Patientsäkerhetsberättelse År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-28 Sektionen för medicinskt vård och rehabiliteringsansvar Mallen

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 1(9) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena von Heideken Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg 0505-170 00 www.karlsborg.se karlsborg.kommun@karlsborg.se

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet

Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet Patientsäkerhetsberättelse för HSV-teamet År 2016 2017-02-28 Elvira Avdic 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5

Läs mer

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta

3. OST. Patientsäkerhetsberättelse 2013. Äldrenämnden. Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås besluta 3. OST KONTORET FÖR HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG Handläggare Lena Sjöberg Datum 2014-04-01 Diarienummer ALN-2014-0150.37 Äldrenämnden Patientsäkerhetsberättelse 2013 Förslag till beslut Äldrenämnden föreslås

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för:

Patientsäkerhetsberättelse för: Patientsäkerhetsberättelse för: 2014 Uppdaterad: 2015-02-24 Ansvarig: Josefine Boberg Verksamhetschef Betelhemmet Kvarnvägen 6 611 70 JÖNÅKER 0155 700 90 betelhemmet@telia.com www.betelhemmet.se Innehåll:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År (Avser år 2014) BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År (Avser år 2014) BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 (Avser år 2014) Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-04 Ninette Hansson Utvecklingsstrateg Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 21 4 Datum och ansvarig för innehållet 215-2 - 16 Gunilla Marcusson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Innehållsförteckning 1 Sammanfattning 3 2 Övergripande

Läs mer

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun

Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Riktlinje för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun Ett normerande dokument som Omsorgsnämnden fattade beslut om 30 augusti 2018, och som Äldrenämnden fattade beslut om 27 september 2018 Dokumentnamn Fastställd

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse 2011 Forshaga 2012-02-06 Anders Olsson Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 150219 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mallen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6) Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dnr 2015/331.709 Id 22621 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Styrdokument för Socialnämndens verksamhetsområden Antaget av Socialnämnden 2015-10-22 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING...

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG +- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015 2016-02-22 Morvarid Moaven Verksamhetschef för hälso- och sjukvården 1 Innehållsförteckning Sammanfattning.. 3 Övergripande mål och strategier..4

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9 SID 1 (5) Ansvarig för rutin Medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2018-07-02 Reviderad senast 2020-07-02 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Läs mer

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011 2012 02 29 Ylva Larsson Områdeschef Sammanfattning Under 2011 har division vård och omsorg samverkat med andra vårdgivare: Samarbete med framtagande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-16 Kristina Nyckelgård Anna Andersson Kristina Söderlund Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 1 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01-12 Tuija Illman, verksamhetschef enligt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2016 Rådans äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Maria Hanning Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Pensionat Hornskroken År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-05 Ingalill Pettersson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten- Liljeholmens stadsdelsnämnd Axelsbergs vård- och omsorgsboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-01-25 Hossein Ahmadian, verksamhetschef enligt 4

Läs mer

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Patientsäkerhetsberättelse Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse år 2012

Patientsäkerhetsberättelse år 2012 1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2012 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende Patrik Mill Verksamhetschef Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert,

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur

Läs mer

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen

Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag. Styrdokument Socialförvaltningen Kommunalt hälso- och sjukvårdsuppdrag Styrdokument Socialförvaltningen Sammanfattning Detta styrdokument beskriver uppdrag och ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård inom socialnämndens ansvarsområde.

Läs mer

Marina Jones, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Jerry Mähler, verksamhetschef HSL

Marina Jones, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Jerry Mähler, verksamhetschef HSL Patientsäkerhetsberättelse för år 2014 Marina Jones, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Jerry Mähler, verksamhetschef HSL 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. ALLMÄNT... 3 2. INLEDNING... 3 3. ÖVERGRIPANDE MÅL OCH

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende 2019-02-22 1 (5) Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende År 2018 Datum och ansvarig för innehållet 2019-02-22 Elisabet Stark Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer