Patientsäkerhetsberättelse för Äldreomsorg, Hälso- och sjukvård samt Funktionshinder år 2013

Transkript

1 1(22) Patientsäkerhetsberättelse för Äldreomsorg, Hälso- och sjukvård samt Funktionshinder år Tomas Bornhall Medicinskt ansvarig sjuksköterska

2 2(22) Innehållsförteckning Sammanfattning Allmänt Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Kommunens ansvar som vårdgivare Verksamhetschefens ansvar Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Enhetschefens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Senior Alert Förbättringsförslag för Palliativa registret Förbättringsförslag för Svensk register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Förbättringsförslag för Nutrition Förbättringsförslag Avvikelsehantering Förbättringsförslag för Lex Maria Bättre läkemedelshantering för äldre Förbättringsförslag Dokumentation Förbättringsförslag Munhälsa Medicin teknik Medicinteknisk avvikelse Rehabilitering Förbättringsförslag för Basala hygienrutiner Förbättringsförslag för Delegering av arbetsuppgift Brukarundersökning Öppna jämförelser Uppföljningar genom egenkontroll Uppföljning egenkontroll Förbättringsförslag för Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan kommuner, primärvård och slutenvård Samordnad vårdplanering - SVPL Förslag för Läkarmedverkan Egen samverkan för en god och säker vård Förbättringsförslag för Riskanalys...14

3 3(22) 9. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Synpunkter och klagomål Samverkan med patienter och närstående Sammanställning och analys Resultat Strukturmått Resultatmått Övergripande mål och strategier för kommande år Sammanställning av föreslagna förbättringar...20

4 4(22) Sammanfattning Patientsäkerhetslagen säger att vårdgivaren har ett tydligt ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Varje patient/brukare ska känna sig trygg och säker i kontakten med vårdgivaren. Vårdgivaren ska underlätta för patient/brukare och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet. Varje medarbetare ska kunna utöva sitt arbetet så att en säker vård kan ges. Samverkan med patienter och närstående sker vid inflyttning på SÄBO eller vid inskrivning i hemsjukvården. Information ges om de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret. Information ges hur klagomål och synpunkter kan framföras. Ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är under pågående och kommer att implementeras i verksamheten under 2014 och framöver. Ett ledningssystem tydliggör och synliggör verksamhetens kvalitet vilket är en förutsättning för att identifiera förbättringsmöjligheter. Detta skapar förutsättningar för systematiska och fortlöpande kvalitetsarbeten. För att öka kvalitén och patientsäkerheten och som stöd för detta arbete används de nationella kvalitetsregistren. Arbetssättet i Senior Alert innebär att tidigt identifiera personer genom kartläggning inom områden fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Efter kartläggning ska rätt insats sättas in och följas upp på ett systematiskt sätt. En samverkansmodell teamsamverkan kommer att implementeras och utvärderas kontinuerlig under Delaktighet i Svenska palliativ registret skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos i ett palliativt skede. Svensk register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. BPSD registret kan vara ett stöd i denna process att nå framgång i behandlingen och öka livskvalitén för personer med demenssjukdom. Patientsäkerhetsarbetet följs upp genom analys av inkomna avvikelser, uppföljningar av resultat från kvalitetsregister i Senior Alert samt Svenska Palliativ registret, jämförelser med andra kommuner genom deltagande i bl.a. "Öppna jämförelser" samt genom brukarundersökningar. De dominerande avvikelserna är fall och läkemedel. Under året har en lex Maria anmälan skickats till Inspektionen för Vård och Omsorg och en anmälan till Läkemedelsverket gällande medicin teknisk produkt. Patientsäkerhetsarbete har under året belysts genom upprättande och revidering av riktlinjer och rutiner.

5 5(22) 1. Allmänt Vårdgivaren ska enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilket det ska framgå: hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårgårda kommuns vision och politiska mål skall vara vägledande för kommunens verksamheter. Ett av sju målområdena är omsorg. Till målområden har politiska mål formulerats vilka brutits ned på förvaltningsnivå. Politiska mål för målområde Omsorg är att "Alla som har ett behov skall ha tillgång till god vård och omsorg". Ett av förvaltningsmålen är att "öka kompetensen hos personalen". För 2013 har det inte i politiska eller förvaltningsmål definierats några övergripande mål och strategier för ett enhetligt patientsäkerhetsarbete inom vård och omsorg. Däremot har det pågått interna patientsäkerhetsarbetet inom olika områden i verksamheten som t.ex. avvikelsehantering och kvalitetsregister. Arbetet med att implementera ett ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete enligt "Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9" påbörjades under 2013 och kommer att fortsätta under 2014 och framöver. 3. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 I Vårgårda kommun bedrivs hälso- och sjukvård inom Sektor Lärande och Omsorg i verksamheterna Individ och familjeomsorgen (IFO) och Funktionshinder (FH) samt Äldreomsorg (ÄO) och Hälso- och sjukvård (HS). Verksamheterna har en gemensam medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som även har medicinskt ansvar för rehabilitering (MAR) inom kommunens rehabilitering. 3.1 Kommunens ansvar som vårdgivare Yttersta ansvaret för patientsäkerhetsarbetet har vårdgivaren som ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) efterföljs. Kommunstyrelsen ansvarar för att skapa förutsättningar för och säkerställa att verksamheten arbetar med kvalitet på ett systematiskt sätt enligt lagar, föreskrifter och beslut. 3.2 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ansvarar för att vården organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och är av god kvalitet och främjar kostnadseffektivitet. Vidare ansvarar verksamhetschefen för att fördela kvalitetsarbetet i enlighet

6 6(22) med kommunens direktiv och gällande lagstiftning. Avvikelser rapporteras till MAS. Verksamhetschef rapporterar till kommunstyrelsen. 3.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska det i den kommunala hälso- och sjukvården finnas en sjuksköterska som har det övergripande medicinska ansvaret, MAS. MAS ansvarar för att patienten ska få en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. MAS upprättar riktlinjer och rutiner för att kunna styra, följa upp samt utveckla verksamhet kvalitet och säkerhet. MAS ansvarar även för att utöva tillsyn av verksamheten samt för att samverka med verksamhetschef vid frågor som berör hälso- och sjukvården. Avvikelser rapporteras till vårdgivare. 3.4 Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att leda och utveckla verksamheten och se till att fastställda riktlinjer och rutiner är väl kända i verksamheten. I arbetet ingår att göra personalen delaktiga i patientsäkerhetsarbetet och rapportering av avvikelser samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. Avvikelser rapporteras till MAS och TÖS (tillsynsansvarig över social omsorg). 3.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar I Patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att hälso- och sjukvårdspersonal ska bidra med en hög patientsäkerhet i det dagliga arbetet samt rapportera risker för vårdskador eller händelser som kunnat medföra eller har medfört skador. Avvikelser lämnas till enhetschef, sjuksköterska och paramedicinare (sjukgymnast och arbetsterapeut). 4. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdpersonal ansvarar för att identifiera, dokumentera och rapportera avvikelser, händelser eller tillbud som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det finns riktlinjer utformade för hur avvikelseprocessen ska genomföras och vilket ansvar de olika professionerna har. När en avvikelse eller vårdskada inträffat ska händelsen omedelbart dokumenteras, utredas och avhjälpas eller undanröjas. Vid allvarlig händelse ska ansvarig sjuksköterska/paramedicinare/chef/mas snarast kontaktas. Dokumentationen ska visa händelseförloppet, omedelbara vidtagna korrigerande åtgärder, identifierade orsaker till händelsen, riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelse skall inträffa igen och tänkbara konsekvenser, händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten samt förebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen. Den enskilda händelsen och de åtgärder som vidtagits ska diskuteras med berörd personalgrupp tillsammans med ansvarig enhetschef. MAS bedömer avvikelsen samt vidtagna åtgärder och avgör om ytterligare utredning behövs. MAS är ansvarig för bedömning om en HSL- avvikelse är

7 7(22) så pass allvarlig att den ska anmälas till Inspektion för Vård och Omsorg (IVO) enligt lex Maria. MAS sammanställer och redovisar samtliga avvikelser gällande hälso- och sjukvård till kommunstyrelsen halvårsvis. 5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p Senior Alert Senior Alert är ett kvalitetsregister där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områden fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior Alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Det förebyggande arbetssätt som Senior Alert bygger på består av tre grundtankar som består av systematik, struktur och synliggörande av resultat. Användning av Senior Alerts register innebär att patientsäkerhetsrisker identifieras, åtgärdas och följs upp. Under året har riskanalyser, åtgärdsplaner och uppföljningar genomförts inom Senior Alerts samtliga områden. Omvårdnadspersonal som är munhälsoombud på särskilt boende (SÄBO) och hemtjänst har haft utbildning i munhälsa för kunna utföra munhälsobedömning enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG). Legitimerad personal samt omvårdnadspersonal vilka är Senior Alert ombud, har haft utbildning för att utveckla arbetssättet i Senior alert. Handlingsplaner upprättas och revideras kontinuerligt av styrgrupperna vilka är vägledande för hur Senior Alerts arbetssätt ska implementeras i verksamhetens mål för verksamhetens arbete. Omvårdnadspersonal som är Senior Alert ombud har erhållit ett personligt ID kort, ett SITHS kort för Säker IT för hälso- och sjukvård, för säker registrering i Senior Alerts nationella register Förbättringsförslag för 2014 Teammöten Senior Alert genomförs enligt plan på samtliga enheter enligt handlingsplan från Styrgrupperna SÄBO och Hemsjukvård/Hemtjänst. Hemsjukvården/Hemtjänst startar upp med Senior Alert för alla patienter inskrivna i hemsjukvården. Att införa en säker registrering i Senior Alert registret genom att samtliga Senior Alert ombud använder sig av SITHS kort. Att planera för och delta i Senior Alerts punkt prevalens mätningar (PPM). 5.2 Palliativa registret Svenska palliativ registret är ett nationellt kvalitetsregister som har till syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede. Huvudsyftet är att på

8 8(22) patientnivå mäta hur definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till att optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos. Sjuksköterskor har haft utbildning i att utföra validerad smärtskattning enligt olika bedömningsinstrument samt möte med representanter från Palliativa teamet Alingsås Lasarett för att stämma av den validerade smärtskattningen med bedömningsinstrument Förbättringsförslag för 2014 Att öka förebyggande åtgärder för god munhälsa. Att ordination av injektionsläkemedel finns vid behov. Att smärtskattning enligt validerade bedömningsinstrument används. Att omvårdnadsansvarig sjuksköterska initierar behovet av brytpunktssamtal av läkare. Att eftersamtal med närstående initieras. Att arbetsgrupp bildas i palliativ vård i syfte att stödja och utveckla ett kontinuerligt förbättringsarbete av palliativ vård. 5.3 Svensk register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) BPSD registret syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Förekomst av BPSD innebär en minskad livskvalité och för att nå framgång i behandlingen, krävs det förutom ett gott bemötande och en god omsorg, även en tydlig struktur i omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSD registret kan vara ett stöd i denna process. Under året har omvårdnads personer genomgått två dagars utbildning till BPSD och totalt är 15 personal utbildade i BPSD. Alla utbildade har haft en gemensam utbildning för att utveckla arbetssättet med BPSD. Handlingsplan upprättas och revideras kontinuerligt av styrgruppen BPSD vilken är vägledande för hur BPSD:s arbetssätt ska implementeras i verksamheten och mål för verksamhetens arbete Förbättringsförslag för 2014 Teammöten genomförs på samtliga enheter i BPSD enligt handlingsplan från Styrgruppen BPSD. Att fortsätta utbilda omvårdnads personal i två dagars utbildning till BPSD registrator. Att hemsjukvården/hemtjänst startar upp registrering enligt BPSD. Att alla SÄBO och hemtjänst personal genomför hela eller delar av utbildningen. Demens ABC en webbaserad utbildning på BPSD hemsida. 5.4 Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Kosten som serveras på särskilda boenden skall vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att en riskbedömning enligt Senior Alert genomförs samt att BMI-värdet mäts vid inflyttning och följs regelbundet. För personer i riskzon ska åtgärdsprogram upprättas. I samband

9 9(22) med nutritionsproblematik såsom vid exempelvis palliativ vård eller där risk för undernäring och/eller trycksår är stor har dietisten en viktig funktion. Tiden från dagens avslutade måltid till nästkommande dags första måltid kallas nattfasta. Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar. Är nattfastan längre, ökar risken för att kroppens byggstenar omvandlas till energi, vilket leder till förlust av viktiga proteiner. För lång nattfasta minskar också möjligheten att tillgodose individens energi- och näringsbehov. Äldre personer med för lång nattfasta löper risk för undernäring. Stora förbättringar har skett över tid med hjälp av senior Alert men fortfarande finns möjligheter att minska den ofrivilliga nattfastan Förbättringsförslag 2014 Att den ofrivilliga nattfastan inte är längre än 11 timmar. Att det i vårdplanen/genomförandeplanen ska framgå hur eventuella kvälls/nattmål ska serveras för att minska nattfastan. 5.5 Avvikelsehantering En del i det systematiska kvalitetsarbetet är avvikelsehantering. All personal har skyldighet att medverka till god kvalitet och att verksamhets kvalitén systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras genom att uppmärksamma och rapportera brister i kvalitet d.v.s. avvikelser. Hur arbetet med avvikelsehantering ska utföras beskrivs i "Riktlinje för avvikelsehantering inom Vård- och omsorg enligt Socialtjänstlagen (Sol), lag om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) samt hälso- och sjukvård" Förbättringsförslag för 2014 Att MAS och TÖS tre gånger per år träffar enhetschefer för att gå igenom inkomna avvikelser i syfte att uppmärksamma brister i verksamheten samt att vidta de åtgärder för att säkra kvalitén. MAS och TÖS rapporterar till berörd verksamhetschef Lex Maria Vårdgivaren ska enligt bestämmelserna i Patientsäkerhetslagen (2010:659) anmäla händelser som har eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Socialstyrelsen (efter till IVO), Lex Maria. Under 2013 har en händelse anmälts till Socialstyrelsen. I det aktuella fallet bedömer IVO att: "Vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter att utreda den aktuella händelsen samt vidtagit och planerat åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen". IVO finner inte skäl för någon ytterligare granskning och ärendet avslutas. 5.7 Bättre läkemedelshantering för äldre Läkemedelsgångar hos äldre har ökat kontinuerligt under de senaste åren. Detta är mest påtagligt för de äldre i särskilda boendeformer men också multisjuka äldre i ordinärt boende. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. I kommunens avtal med Närhälsan Vårgårda Vårdcentral är läkemedels ett

10 10(22) prioriterat område. Bättre läkemedelshantering för äldre enligt "LÄR UT" metoden används. Under 2013 har boende på SÄBO och korttidsrehabilitering och patienter inom kommunens hemsjukvård erhållit läkemedelsgenomgångar enligt LÄR UT i samverkan med patientansvarig läkare.. Samtliga sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård har genomgått "LÄR UT" utbildning om äldre och läkemedel Förbättringsförslag 2014 Att tillsammans med Närhälsans läkarmedverkan mäta antal läkemedelsgenomgångar/år på SÄBO. Att samtliga patienter på SÄBO erhåller läkemedelsgenomgångar enligt konceptet LÄR UT. 5.8 Dokumentation Patientdatalagen SFS 2008:355 reglerar en vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I lagen finns också bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal. En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller underlag för bedömning av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte har träffat patienten tidigare. Patientjournalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljning och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har under året 2013 ej genomfört några patientjournalkontroller inom kommunens hälso- och sjukvård Förbättringsförslag 2014 Att genomföra patientjournalkontroller på var tjugonde patient i kommunens hälso- och sjukvård. 5.9 Munhälsa Det är viktigt att omvårdnadspersonalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som den boende enligt lag har rätt till för att få information hur munhålan skall skötas. Områdesansvarig sjuksköterska eller bistånds handläggare utfärdar intyg om Särskilt tandvårdsstöd. Västra Götalandsregionen har upphandlat tjänsten av tandvårdföretaget Oral Care AB som utför munhälsobedömning i patientens egna hemmet fram till Nytt avtal har upphandlats för 2014 med munhälsobedömningar och i Vårgårda kommun är det Folktandvården Vårgårda som utför tjänsten Medicin teknik Medicintekniska produkter, MPT, ska används på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska prövas ut individuellt av paramedicinare eller sjuksköterska och det ska dokumenteras i omvårdnadsjournal. Övrig personal skall utbildas och instrueras i hur

11 11(22) produkterna används. Det skall finnas skriftliga rutiner för dessa produkter och upphandling bör ske efter fastställda rutiner Medicinteknisk avvikelse En medicinteknisk avvikelse har anmälts till Läkemedelsverket och tillverkaren samt till inspektionen för vård och omsorg, IVO, som information. IVO avslutar ärendet utan vidare åtgärd Rehabilitering Alla som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård har möjlighet att vid behov få bedömning/träning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Hjälpmedel utprovas individuellt av behörig personal och följs upp enligt rutiner och riktlinjer. Kommunen ansvarar för rehabilitering i SÄBO, korttidsboende, ordinärt boende, dagrehabilitering och LSS-boende. Rehabiliteringspersonal samverkar med andra personalkategorier, bland annat genom regelbundna teammöten. Sjukgymnasten ansvarar för bedömning och träning av funktionsförmåga, utbildning/handledning samt förskrivning av hjälpmedel. Åtgärderna syftar till att bibehålla, förbättra eller återfå fysiska funktioner som behövs i vardagen. Viss träning delegeras till omvårdnadspersonal. Arbetsterapeuten ansvarar för bedömning och träning av aktivitetsförmåga, utbildning/handledning samt förskrivning av hjälpmedel. Åtgärderna syftar till att bibehålla, förbättra eller återfå aktivitetsförmåga. Under 2013 har följande åtgärder utförts för att följa upp verksamheten som: hjälpmedelsuppföljning (HUPP), muntlig uppföljning på teammöten, vid avslutad hemrehabiliteringsperiod och avslutad dagrehabiliteringsperiod. Utvärdering av behandlingen enligt vedertagna instrument (TUG, Chair Stand, GMF, ADL- taxonomin) i samband med avslutad dagrehabiliteringsperiod Förbättringsförslag för 2014 Statistik över rehabenhetens deltagande i vårdplaneringar samt genomförande av hjälpmedelsuppföljningar. Mäta vårdtagarens egen upplevelse av hälsa med hjälp av EQ-5D VAS skala. Statistik kommer att föras över hur många patienter som deltagit i dagrehabilitering, hemrehabilitering och som vårdats på korttidsrehabiliteringsavdelning. Träningen kommer att utvärderas enligt ovan nämnda instrument Basala hygienrutiner Under året har egna observationer gjorts av hygienombud där personer i patientnära arbete har observerats i sitt arbetet avseende följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Förbättringsförslag för 2014 Delta i nationell mätning av hygien- och klädregler som SKL och landsting ansvarar för. I samverkan med Vårdhygien Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) arbeta fram ett utbildningskoncept hygien för kommunal vård och omsorg.

12 12(22) 5.13 Delegering av arbetsuppgift Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. En delegering skall alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Den som är legitimerad och delegerar ska vara såväl formellt som reellt kompetent, vilket innebär t.ex. att man inte delegerar en arbetsuppgift som man inte själv kan praktisera (utföra). Delegering av arbetsuppgift kan vara: läkemedelshantering, insulingivning, sondmatning, KAD spolning och såromläggning. Under året har ordinationshandling för läkemedel ersatt dos recept som underlag till att kontrollera att patienten får "rätt medicin vid rätt tidpunkt". Ordinationshandlingen ligger som underlag för att signera utförd läkemedelsgivning till patient. Patienter som inte har dos där mediciner delas av sjuksköterska i dosett ska ordinationshandling vara den läkemedelslista vilken kontroll ska göras mot så att patienten "rätt medicin vid rätt tidpunkt" Brukarundersökning Brukarundersökningar har genomförts under 2013 inom hemtjänst, SÄBO och LSS verksamheterna. Resultaten ligger till grund för fortsatta förbättringsarbeten i verksamheten Öppna jämförelser Syftet med öppna jämförelser är att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvalitén och effektivisera verksamheten. Där finns möjlighet att jämföra information om kvalitet, resultat och kostnader inom vissa verksamhetsområden. Vårgårda kommun lämnar regelbundet uppgifter till registret. 6. Uppföljningar genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 6.1 Uppföljning egenkontroll Egenkontroll avser en regelbunden, systematisk uppföljning av verksamhetens planering, genomförande, resultat och förbättringsåtgärder. Ledningsgrupp för Lärande och omsorg ger MAS och TÖS i uppdrag att undersöka om verksamheten arbetar i enlighet med gällande processer, lagstiftning och politiska beslut genom "Rutin för egenkontroll gällande verksamhet i hälso- och sjukvård, socialtjänst, och lagen om stöd och service i enlighet med SOSFS: 2011:9". Rutinen innebär att verksamheterna årligen besvarar en enkät som frågar hur man arbetar i enlighet med gällande processer, rutiner och lagstiftning. Vartannat år får varje verksamhet besök av MAS och TÖS. I besöket ingår granskning av dokumentation och intervjuer med ledning och personal Förbättringsförslag för 2014 Verkställa "Rutin för egenkontroll gällande verksamhet i hälso- och

13 13(22) sjukvård, socialtjänst, och lagen om stöd och service i enlighet med SOSFS: 2011:9". 7. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p Samverkan mellan kommuner, primärvård och slutenvård Närvårdssamverkan Södra Älvsborg i vilket Vårgårda kommun ingår i en samverkansgrupp tillsammans med övriga kommuner i Södra Älvsborg, primärvård och sjukhusen SÄS och Alingsås lasarett. Närvårdssamverkan ska förebygga framtida vård- och omsorgsbehov inom Södra Älvsborg och skapa smidiga övergångar för patienten i kontakten mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Målet är att genom samverkan göra det bättre för de patienter som har stor behov av vård- och omsorg. Avvikande som uppstår kontakten mellan olika vårgivare hanteras av en avvikelsegrupp vars syfte är att identifiera eventuellt negativa mönster och/eller systemfel i vårdsamverkan samt utifrån sin analys av sammanställningen skapa underlag för kvalitetsförbättring. skrivits om för att gälla under Avtalet reglerar samarbetsformer och gemensamma mål för samverkan inom den kommunala hälso- och sjukvården. Avtalet gäller såväl inom särskilt som ordinärt boende. 7.2 Samordnad vårdplanering - SVPL Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan, vanligtvis i samband med in/utskrivning sjukhus. I Västra Götalands regionen finns det organisation för samverkan kring dessa frågor på regional samt delregional nivå. Den delregionala arbetsgruppen har i uppdrag att ansvara för att samordnad vårdplanering hanteras i enhetligt och i överensstämmelse med regionala krav. Gruppen består av representanter från kommuner, primärvård och sjukhus. Det finns gemensamt upprättade rutiner för samordnad vårdplanering mellan kommunerna och regionen. Rutinerna beskriver bl.a. krav på information till berörda enheter i samband med in/ut skrivning slutenvården. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas avvikelserapport i Närvårdssamverkan då rutinerna inte följs. I slutet av 2013 påbörjade Västra Götalands regionen med upphandling av nytt SVPL system som kommer att införas under Förslag för 2014 Revidera befintliga rutiner och riktlinjer gällande SVPL. Starta arbetsgrupp SVPL med tvärprofessionell sammansättning för att arbeta med införandet av ett nytt SVPL system under Läkarmedverkan Regionen ansvarar för läkarinsatserna i de verksamheter som för övrigt ligger inom kommunens ansvarsområde. Avtalen reglerar samarbetsformerna och gemensamma mål för samverkan inom den

14 14(22) kommunala hälso- och sjukvården. Samverkansavtal mellan Vårgårda kommun och regionen finns och en uppföljning av följsamheten till avtalen sker årligen. Avtal skrevs december 2013 med Närhälsan Vårgårda Vårdcentral för år Egen samverkan för en god och säker vård För att nå resultat i det förebyggande arbetet krävs ökad samverkan mellan olika professioner och verksamheter inom kommunens vård och omsorg och tillsammans med den äldre planera för den vård och omsorg som ska ges. En samverkansmodell har arbetats fram för teamsamverkan till samtliga nationella registren. Styrgrupperna har regelbundna möten och är tvärprofessionell i sin sammansättning och säkrar dialog och delaktighet i beslutet. På detta sätt förankras besluten och arbetssätt ute i verksamheten Förbättringsförslag för 2014 Fortsatt implementering och utvärdering av teammöten i arbetet med nationella register. 8. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Ingen systematisk riskanalys av avvikelser har utförts under Avvikelserapport utreds av enhetschef som vidtar lämpliga åtgärder. I de fall avvikelsen handlar om fall och läkemedel eller annan allvarlig händelse kontaktas sjuksköterska som utreder och vidtar lämpliga åtgärder och dokumenterar i patientjournal. Arbetet med att upprätta "Rutin för riskanalys" påbörjades under 2013 och arbetet fortsätter under Rutinen innebär ett ett systematisk analysarbete, är verksamhetsöverskridande och kopplas till kommunens ledningssystem. 9. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal som arbetar inom socialtjänst, verksamhet enligt LSS och Hälso- och sjukvård har en skyldighet att medverka till god kvalitet och att verksamhetskvaliteten systematisk utvecklas och säkras. Skyldigheten att medverka till god kvalitet innebär att varje medarbetare ansvarar för att uppmärksamma och rapportera avvikelser i verksamhetens kvalitet samt att lämna in förslag på förbättringar. I hantering av avvikelser ingår skyldigheten att rapportera händelser som medfört vårdskador eller risk för vårdskador inom hälso- och sjukvården (lex Maria). Vid avvikelse där en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada (lex Maria) rapporteras avvikelsen till IVO av MAS.

15 15(22) 10. Synpunkter och klagomål SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Förvaltningen har rutin för att hantera synpunkter och klagomål från både personal, patienter och närstående. Personalen dokumenterar klagomål och synpunkter på särskild blankett, som lämnas till enhetschef för analys, bedömning och åtgärd. Var fjärde månad träffas enhetschefer, verksamhetschefer, MAS och TÖS för att analysera synpunkter och klagomål, i syfte att uppmärksamma brister i verksamheten samt att föreslå åtgärder för att säkra verksamhetens kvalitet t.ex. genom att förändra processer och rutiner. Gruppen bedömer om det finns grund för att genomföra riskanalys. Synpunkter och klagomål som lämnas muntligen till personal av patient/brukare eller närstående dokumenteras av personalen på särskild blankett. Patient/brukare och närstående har även möjligheten att själva framföra synpunkter och klagomål till kommunen via kommunens hemsida. Dessa vidarebefordras till ansvarig chef beroende på verksamhetsområde. När patienter/brukare kommer i kontakt med verksamheten för första gången informeras de om möjligheten att framföra synpunkter och klagomål. 11. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Genom att följa SFS 2010:659 3 kap. 4 sker samverkan mellan vårdtagare och dess närstående vid upprättande av vård/genomförandeplan och omsorgsplan. Vårdtagaren och i förekommande fall närstående tillfrågas om deltagande. Vårdtagaren och närstående kan också vara delaktiga vid begäran. Vid problem sammankallas berörda för diskussion och lösning av problem. Vid deltagande i nationella studier tillfrågas vårdtagaren eller i förekommande fall närstående om samtycke. Vid utredning av vårdskada ansvarar patientansvarig sjuksköterska för att informera vårdtagaren om detta. I samband med inskrivning i Hälso- och sjukvårdsorganisationen informeras alltid vart man vänder sig för att framföra klagomål och synpunkter. 12. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Var fjärde månad träffas enhetschefer,verksamhetschefer, MAS och TÖS för att analysera synpunkter och klagomål, i syfte att uppmärksamma brister i verksamheten samt att föreslå åtgärder för att säkra verksamhetens kvalitet t.ex. genom att förändra processer och rutiner. Gruppen bedömer om det finns grund för att genomföra riskanalys. MAS sammanställer avvikelser inom hälso- och sjukvård halvårsvis och i årlig patientsäkerhetsrapport vilken redovisas för kommunstyrelsen. Enhetschefer ansvarar för uppföljning och utvärdering av avvikelser på arbetsplatsträff. En årlig sammanställning redovisas till kommunstyrelsen av verksamhetschef och MAS. På ledningsnivå diskuteras och åtgärdas trender och mönster som indikerar brister i kvalitén.

16 16(22) 13. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p Strukturmått Fortsatt implementering och kvalitetsutveckling av Senior Alert i samtliga verksamheter. Fortsatt implementering och kvalitetsutveckling av BPSD i samtliga verksamheter. Fortsatt kvalitetsutveckling av Palliativa registret i samtliga verksamheter Resultatmått Senior Alert Täckningsgraden registrerade riskbedömningar i Vårgårda kommuns SÄBO platser har varit 99% dvs. 102 av 103 boende inom SÄBO har riskbedömts. Totalt har antalet gjorda riskbedömningar under mätperioden uppgått till 162 stycken. Munhälsa Preventivt arbetssätt med riskbedömning av munhälsa enligt ROAG har genomförts under 2013 med 141 riskbedömningar. Palliativa registret Samtliga kommunens enheter i vård och omsorg registrerar i palliativa registret för god vård vid livets slut. I vårt närvårdsområde, Södra Älvsborg var Vårgårda den kommun som under mätperioden hade den högsta förbättringsprocenten med 16.9 % från föregående mätperiod. Svensk register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) Samtliga kommunens SÄBO enheter har med hjälp av BPSD registret gjort 53 stycken bedömningar/registreringar under Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Begreppet undvikbar slutenvård avser slutenvårdstillfällen inom ett antal specifika diagnoser, vilka anses möjliga att förebygga om åtgärder vidtas i ett tidigt skede. Återinskrivningar inom 30 dagar avser en inläggning i slutenvård som sker inom 1-30 dagar efter att individen har skrivits ut från ett tidigare slutenvårdstillfälle. Begreppet syftar till att fånga vårdtillfällen som sannolikt hade kunnat förebyggas. Ingen hänsyn tas till eventuella orsakssamband mellan de två slutenvårdstillfällena eller vilka diagnoser som berörs. Loggkontroll Stickprovskontroller av loggar har genomförts utan anmärkning, vilket tyder på att den inre sekretessen är väl fungerande.

17 17(22) Avvikelser angående läkemedelshantering Avvikelser läkemedel registreras först på avvikelseblankett läkemedel och förs därefter av sjuksköterska in i kommunens avvikelsemodul. Sjuksköterskan analyserar, bedömer och registrerar inkomna avvikelser gällande läkemedel och vidtar åtgärder som oftast är samtal med personal samt att enhetschef återkopplar till enhetens personal vid APT. Avvikelsesystemet är begränsat med leverans av data vilket innebär att enbart antal läkemedelsavvikelser kan tas ut. År Antal Tabell: Antal registrerade läkemedelsavvikelser Bättre läkemedelshantering för äldre enligt "LÄR UT" I kommunens avtal med Närhälsan Vårgårda Vårdcentral är läkemedel ett prioriterat område som kommer att intensifieras. Läkemedelsgenomgångar enligt "Lär ut" metoden används. Under 2013 har boende på SÄBO erhållit utförda läkemedelsgenomgångar. Under 2012 och 2013 har samtliga sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård genomgått "Lär ut" utbildning om äldre och läkemedel. Utbildningen sker i samarbete med FoU Sjuhärad Välfärd och Primärvården Södra Älvsborg och Borås- Bollebygd. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna bör inte vara fler än det finns möjlighet för den legitimerade att regelbundet följa upp. Varje enhet ska enligt 2d HSL (1972:763) vara bemannad med formellt kompetent personal i erforderlig omfattning. Delegeringsmöjligheter ska användas i undantagsfall. År Antal personal som innehar delegering av sjuksköterska Antal personal som innehar delegering av paramedicinare Tabell: Antal delegeringar från sjuksköterska och paramedicinare Fall Fall och fallolyckor hos patienter registreras i avvikelsesystemet för fall enligt gällande rutin. Flera personer faller upprepade gånger och registreras varje gång. Sjuksköterskan analyserar, bedömer och registrerar inkomna avvikelser gällande fall och vidtar åtgärder. Användning av Senior Alerts register innebär att patientsäkerhetsrisker med fall identifieras, åtgärdas och följs upp. Återkoppling till personal sker genom enhetschef vid APT. Avvikelsesystemet är begränsat med leverans av data vilket innebär att enbart antal registrerade fall kan tas ut.

18 18(22) År Antal Tabell: Antal registrerade fall Rapportering av övriga Hälso- och sjukvårdsavvikelser (ej fall, läkemedel eller vårdsamverkan) Blankett ifylls och undertecknas av den som upptäcker avvikelsen. Blankett lämnas till enhetschef. Om händelsen omfattar Hälso- och sjukvård lämnas rapport även till sjuksköterska, som beroende av typ av avvikelse överlämnar rapport till sjukgymnast eller arbetsterapeut. Berörd legitimerad personal analyserar, bedömer och vidtar åtgärder. Blankett med utredning och åtgärder lämnas till MAS/TÖS. En avvikelse har inkommit under året. Lex Maria Under 2013 har en lex Maria anmälan gjorts. Medicinteknisk avvikelse Under 2013 har en anmälan gjort till Läkemedelsverket och tillverkaren samt till IVO som information. Avvikelser Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Närvårdssamverkan Södra Älvsborg i vilket Vårgårda kommun ingår i en samverkansgrupp tillsammans med övriga kommuner i Södra Älvsborg, primärvård och sjukhusen SÄS och Alingsås lasarett. Det finns gemensamt upprättade rutiner för samordnad vårdplanering (SVPL) mellan kommunerna och regionen. Rutinerna beskriver bl.a. krav på information till berörda enheter i samband med in/ut skrivning slutenvården. Som ett led i kvalitetssäkringen skickas avvikelserapport i Närvårdssamverkan då rutinerna inte följs. Orsak till avvikelser är överhängande brister i informationsöverföring SVPL och aktuella läkemedel. Vårdgivare Närhälsan 11 Alingsås lasarett 12 Antal Södra Älvsborgs Sjukhus 1 Tabell: Avvikelser till annan vårdgivare från Vårgårda kommun Vårgårda kommun erhållit två avvikelser från annan vårdgivare. Orsak till avvikelserna har varit att vi brustit i informationsöverföring, SVPL. Avvikelser Apotekstjänst AB Under 2013 (maj månad) har övergång till ny leverantör av dosdispenserade läkemedel ägt rum. Apotekstjänst AB levererar läkemedel i färdiga patientdoser. Totalt har 11 avvikelser rapporterat till Apotekstjänst AB.

19 19(22) Övriga externa avvikelser En felaktig leverans av läkemedel från Apotekets försörjningscentral Mölnlycke. 14. Övergripande mål och strategier för kommande år Fall Senior Alert används i alla verksamheter för att riskbedöma för fall. Varje fall registreras i kommunens avvikelsesystem som en händelse och Senior Alerts åtgärdsprogram används. Ur ett samhällsperspektiv är det kostnadseffektivt att förebygga fallolyckor. Alla chefer, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeut och omvårdnadspersonal bör alla vara involverade i det förebyggande arbetet och erhålla utbildning i fall förebyggande åtgärder. Nationell PPM På uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomförs PPM inom ramen för Senior Alerts områden. Deltagande är PPM under 2014 är planerad. Nutrition Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att riskbedömning enligt Senior Alert blir genomförd samt att BMI värdet mäts vid inflyttning och regelbundet. För patienter i risk ska åtgärdsprogram upprättas. Alla problem med nutrition ska dokumenteras i omvårdnadsjournal. I dokumentationen ska det framgå de åtgärder som är insatta för att den ofrivilliga nattfastan inte är längre än 11 timmar samt att det i vårdplanen/genomförandeplanen ska framgå hur eventuella kvälls/nattmål ska serveras för att minska nattfastan. Munhälsa Vid inflyttning till särskilt boende ska en munhälsobedömning enligt ROAG genomföras. Det är viktigt att omvårdnadspersonalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som den boende enligt lag har rätt till för att få information hur munhålan skall skötas. Ansvarig sjuksköterska eller bistånds handläggare utfärdar intyg om Särskilt Tandvårdsstöd. Västra Götalandsregionen har upphandlat tjänsten och från är det Folktandvården Vårgårda som utför munhälsobedömning i patientens egna hem. Vård omsorg om personer med demenssjukdom Verksamheten ska fortsätta utbilda omvårdnadspersonal i två dagars utbildning till BPSD registrator så att samtliga enheter finns BPSD utbildade. Personal som arbetar med personer med demenssjukdom ska genomgå hela eller delar av webbutbildning (Demens ABC) som är framtagen av Svenskt demenscentrum baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Palliativa vård vid livets slut Förbättra resultaten i första hand vad gäller förebyggande åtgärder för god

20 20(22) munhälsa, att smärtskattning enligt validerade bedömningsinstrument används, att omvårdnadsansvarig sjuksköterska initierar behovet av brytpunktssamtal av läkare, att ordination av injektionsläkemedel mot smärta, ångest, illamående och rosslighet finns vid behov samt att eftersamtal initieras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Nationella PPM studie av basala hygienrutiner och klädregler Målet är att öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler så att all personal arbetar efter basala hygienrutiner och klädregler. Avvikelsehantering Implementera "Riktlinje för avvikelsehantering inom Vård- och omsorg enligt Socialtjänstlagen (Sol), lag om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) samt hälso- och sjukvård". MAS och TÖS träffar enhetschefer tre gånger per år för att gå igenom inkomna avvikelser i syfte att uppmärksamma brister i verksamheten samt att vidta de åtgärder för att säkra kvalitén. MAS och TÖS rapporterar till berörd verksamhetschef Läkemedelsgenomgångar Utveckla samarbetet med Närhälsan Vårgårda vårdcentral med läkemedelsgenomgångar för patienter i kommunal hälso- och sjukvård i syfte att möta upp de kravs som ställs gällande läkemedel och äldre. Dokumentation Patientjournal granskning skall genomföras i kommunens hälso- och sjukvård samt att stickprovskontroller av loggar genomförs regelbundet. Delegering Utveckla genomförandet och material till delegeringsutbildningar gällande läkemedel och insulin samt finna lösningar som säkrar "rätt medicin till rätt patient vid rätt tid". Avvikelser angående läkemedelshantering Under 2014 kommer lokala riktlinjer för läkemedelshantering i Vårgårda kommun kommer att revideras. Där kommer förtydligande gällande ordinationshandling som utgångspunkten för patientens medicinering. 15. Sammanställning av föreslagna förbättringar Förslag till förbättringar under Senior Alert - Teammöten Senior Alert genomförs enligt plan på samtliga enheter enligt handlingsplan från Styrgrupperna SÄBO och Hemsjukvård/Hemtjänst. - Hemsjukvården/Hemtjänst starta upp med Senior Alert för alla patienter inskrivna i hemsjukvården. - Att säkra registrering i Senior Alert genom att samtliga Senior Alert ombud använder sig av SITHS kort. - Att planera för och delta i Senior Alerts PPM Palliativa registret - Att öka förebyggande åtgärder för god munhälsa.

21 21(22) - Att ordination av injektionsläkemedel finns vid behov. - Att smärtskattning enligt validerade bedömningsinstrument används. - Att omvårdnadsansvarig sjuksköterska initierar behovet av brytpunktssamtal av läkare. - Att eftersamtal med närstående initieras. - Att arbetsgrupp bildas i palliativ vård BPSD - Teammöten genomförs på samtliga enheter i BPSD enligt handlingsplan från Styrgruppen BPSD. - Att fortsätta utbilda omvårdnads personal i två dagars utbildning till BPSD registrator. - Att hemsjukvården/hemtjänst startar upp registrering enligt BPSD. - Att alla SÄBO och hemtjänst personal genomför hela eller delar av utbildningen Demens ABC en webbaserad utbildning på BPSD hemsida Nattfasta - Att den ofrivilliga nattfastan inte är längre än 11 timmar. - Att det i vårdplanen/genomförandeplanen ska framgå hur eventuella kvälls/nattmål ska serveras för att minska nattfastan Avvikelsehantering - Att MAS och TÖS tre gånger per år träffar enhetschefer för att gå igenom inkomna avvikelser i syfte att uppmärksamma brister i verksamheten samt att vidta de åtgärder för att säkra kvalitén. MAS och TÖS rapporterar till berörd verksamhetschef Läkemedelsgenomgångar - Att tillsammans med Närhälsans läkarmedverkan mäta antal läkemedelsgenomgångar/år på SÄBO. - Att samtliga patienter på SÄBO erhåller läkemedelsgenomgångar enligt konceptet LÄR UT Patientjournalgranskning - Att genomföra patientjournalkontroller på var tionde vårdtagare i kommunens hälso- och sjukvård Rehabiliteringsinsatser - Statistik över rehabenhetens deltagande i vårdplaneringar samt genomförande av hjälpmedelsuppföljningar. - Mäta vårdtagarens egen upplevelse av hälsa med hjälp av EQ-5D VAS skala. - Statistik kommer att föras över hur många patienter som deltagit i dagrehabilitering, hemrehabilitering och som vårdats på korttidsrehabiliteringsavdelning. Träningen kommer att utvärderas enligt ovan nämnda instrument Basala hygienrutiner - Delta i nationell mätning av hygien- och klädregler som SKL och landsting ansvarar för. - I samverkan med Vårdhygien SÄS arbeta fram ett utbildningskoncept för kommunal vård och omsorg. 6.1 Uppföljningar av egenkontroll - Verkställa "Rutin för egenkontroll gällande verksamhet i hälso- och sjukvård, socialtjänst, och lagen om stöd och service i enlighet med SOSFS: 2011:9" Samordnad vårdplanering SVPL - Revidera befintliga rutiner och riktlinjer gällande SVPL. - Starta arbetsgrupp SVPL med tvärprofessionell sammansättning för att arbeta med införandet av ett nytt SVPL system under Egen samverkan för god och säker vård - Fortsatt implementering och utvärdering av teammöten i arbetet med nationella register.

22 22(22)