Patientsäkerhetsberättelse Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador...12 Riskanalys...13 Händelseanalys...14 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...14 Klagomål och synpunkter...16 Sammanställning och analys...16 Samverkan med patienter och närstående...18 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet...19 Resultat...23 Övergripande mål och strategier för kommande år (31)

3 Sammanfattning Viktiga åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten är att patientsäkerhetsarbetet har blivit mer närvarande i linjeorganisationen, t.ex. på dagordning i ledningsgrupper, i delårsrapporter, på hemsidor och patientsäkerhetsronder. Patient- och kvalitetsorganisationen är etablerad. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom bland annat rapportering av avvikelser i MedControl PRO, anmälningar från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och rapporter från Patientnämnden, revisionsrapporter, kvalitetsregister, punktprevalensmätningar (PPM), strukturerad journalgranskning, riskanalyser, patientsäkerhetsronder. Klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga inkommer till verksamheterna från t.ex. IVO, patientnämnden, linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, patientföreningar, i patientdialog typ Café i entré, genom att klagomål lämnas via Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SUs) hemsida och i mina vårdkontakter. Klagomålen registreras i MedControl PRO och ska systematiskt utvärderas och ligga till grund för patientsäkerhetsarbete. Patientens upplevelse av utförda vårdinsatser och patientbemötande följs upp regelbundet. Strategier och måluppfyllelse för patientsäkerhetsarbetet 2013 Strukturmått Följande mål har uppfyllts: bildande av Stramagrupp, genomförande av patientsäkerhetsronder, utbildning i händelseanalyser, markörbaserad journalhantering och MedControl PRO för all nyanställd personal, samt att SU har anslutas till Nationell patientöversikt. Processmått Följande mål har uppfyllts: 40 strukturerad journalgranskningar/månad på förvaltningsnivå samt påbörjad granskning på verksamhetsnivå, patientsäkerhetskulturmätning, införda rutiner för läkemedelsberättelser, månatlig mätning, utvärdering och rapportering till SKL avseende överbeläggningar och utlokaliseringar, Palliativregistret har införts på flertalet vårdenheter Följande mål har delvis uppfyllts: Kvalitets- och patientsäkerhetsronder har genomförts, men inte på 20 som utlovats, riskbedömningar för fall, trycksår, nutrition och munhälsa har införts på flertalet men inte alla VO. Basala hygien- och klädrutiner mäts månadsvis men följsamheten har inte ökat Målen att öka antalet avvikelser rapporterade i MedControl PRO har inte uppfyllts. Resultatmått Målen att minska antalet trycksår, minska återinläggningar och minska förskrivning av olämpliga läkemedel har uppfyllts. Följande mål är inte uppfyllda: att minska andel vårdrelaterade infektioner (VRI) somatisk vård till < 8 % respektive till <2% i psykiatrisk vård, att minst 60 % av de medicinska indikatorerna i Öppna jämförelser ligger över riksgenomsnittet och att minskad undvikbar slutenvård. 3 (31)

4 Övergripande mål och strategier Vår vision är SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET SJUKVÅRD, FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING MED HÖGSTA KVALITET SUs prioriterade mål för att nå visionen beskrivs i balanserat styrkort (BSK 2013). De prioriterade målen för SU är i linje med God vård. De regionala patientsäkerhetsmålen beskrivs i BSK. Patientsäkerhetsarbetet beskrivs inom patient- och processperspektivet i BSK Balanserat styrkort SU 2013 Patientperspektivet Patientens och kundens behov och förväntningar tillgodoses genom att: Patienter blir bemötta på ett respektfullt sätt Patienter är delaktiga i planering av den egna vården Patienter får individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling. Ett flertal aktiviteter har genomförts i detta perspektiv se längre fram i dokumentet. Minskad andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten somatisk vård Mål: < 8 %. Minskad andel patienter med vårdrelaterade infektioner, sluten psykiatrisk vård Mål: < 2 %. Vården håller högsta kvalitet och bedrivs på ett tryggt och säkert sätt. Andel definierade olämpliga läkemedel av alla läkemedel till personer 65 år och äldre Mål: < 2 %. Processperspektiv Vården är köfri, tillgänglig och ges på lika villkor Inga patienter ska behöva vänta längre än 90 dagar på ett första besök eller operation och att inga patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin ska behöva vänta mer än 30 dagar på ett första besök. Processerna är standardiserade och effektiva 100 % av verksamhetsområden som fortlöpande rapporterar antal överbeläggningar enligt regional rutin och analyserar utfall. Vårdens resultat säkerställs genom kontinuerlig uppföljning Resultaten i Öppna jämförelser av sjukvårdens kvalitet och effektivitet används för att sätta våra resultat i relation till andra sjukhus. Minst 60 procent av våra kvalitetsmått ska i denna jämförelse uppnå minst riksgenomsnittet. Sjukhusledningen ska genomföra ronder/ internrevision av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, enligt kvalitetsbarometern, inom 20 verksamhetsområden Nationella patientsäkerhetssatsningen Den nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen 2013 omfattar följande grundläggande krav för sjukhus: patientsäkerhetsberättelse, patientsäkerhetskulturmätning, anslutning till NPÖ, strukturerad journalgranskning minst 40/ månad för universitetssjukhus. Västra Götalandsregionen (VGR) har beslutat att utvidga målsättningen med att journalgranskningar 4 (31)

5 dessutom ska ha påbörjats på verksamhetsnivå och att patientsäkerhetsronder ska genomföras. Dessutom ingår indikatorer som följsamhet till basala hygien- och klädrutiner, dokumenterade rutiner för läkemedelsberättelser, delta i punktprevalensmätningar (PPM) trycksår, överbeläggningsstatistik till SKL och införande av infektionsverktyget. Nationella äldresatsningen I överenskommelsen ingår många aktiviteter som innebär förbättrad samverkan med primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Resultaten redovisas för Göteborgsområdet, det vill säga området för Ledningsgrupp för samverkan (LGS). Sjukhuset har deltagit i följande aktiviteter: minska undvikbar slutenvård, minska återinläggningar, göra riskbedömningar, använda palliativregistret och minska förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SU är ett kvalitetsstyrt sjukhus vilket ställer krav på en långsiktig strategi och ett uthålligt arbete på alla nivåer. SU har ett ledningssystem, som ständigt utvecklas, vilket skapar förutsättningar för förbättringsarbete. Genom ett tydligt och för alla medarbetare känt system ökar patientsäkerheten. Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet ska bedrivas med gemensamma förutsättningar som grund utifrån VGRs handlingsprogram för God Vård. Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fastställer årligen det balanserade styrkortet för sjukhuset. I styrkortet finns strategiska mål och styrtal bland annat rörande patientsäkerhet. Från och med 2014 ersätts BSK med en verksamhetsplan. Styrelsen tar aktivt del av och styr det löpande arbetet genom att en punkt rörande patientsäkerhet och avvikelser finns på styrelsens dagordning vid alla sammanträden, med chefläkare som föredragande. I varje månadsrapport till styrelsen berörs frågor om patientsäkerhet, bland annat vårdrelaterade infektioner och vårdplatsbeläggning. Styrelsen fastställer och engagerar sig löpande i den särskilda handlingsplanen för kvalitet och patientsäkerhet. I samband med delårsbokslut och årsredovisningar görs fördjupade uppföljningar bland annat avseende patientsäkerhetsfrågor. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom SU åligger respektive verksamhetschef enligt gällande författning. Övergripande funktionsgrupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet I funktionsgruppen för Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet är kvalitetsdirektören ordförande och i övrigt ingår utvecklingscheferna från varje område, chefläkarna och chefen för kvalitetsstrategiska avdelningen. Ordföranden ansvarar för att gruppens förslag förs vidare till sjukhusdirektören, ledningsgruppen och i förekommande fall facklig samverkan. Ordföranden har, beroende på gruppens ansvarsområde, tilldelats särskilt ansvar och befogenhet att besluta på sjukhusdirektörens uppdrag. För varje kalenderår fastställs en handlingsplan för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet. Arbetsgrupper finns kopplade till funktionsgruppen för arbete inom delområdena i God Vård. Arbetsgruppernas huvudsakliga uppdrag är att arbeta med övergripande och strategiska frågor, genomföra sjukhusövergripande aktiviteter enligt handlingsplanen, samt utreda och bereda frågor till funktionsgruppen. Tillfälliga arbetsgrupper för tidsbegränsade uppdrag tillsätts vid 5 (31)

6 behov. I samtliga arbetsgrupper ingår medarbetare och chefer från sjukhusets olika verksamheter. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på områdesnivå Områdenas utvecklingschefer samlar verksamhetsutvecklare från områdets verksamhetsområden för att genomföra de beslut som berör kvalitets- och patientsäkerhet, samt planering av PPM, enkäter m.m. Likaså diskuteras verksamhetsutvecklarnas förbättringsförslag och förmedlas till FKP för eventuellt beslut. Utvecklingscheferna tar fram handlingsplaner och sammanställer olika mätdata, bland annat Kvalitetsbarometern. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på verksamhetsnivå De flesta verksamhetsområden har medarbetare (ombud) på enhetsnivå med särskilt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor. Verksamheternas verksamhetsutvecklare träffar dessa regelbundet för genomförande av de beslut som fattats av förvaltningens ledning och för att vidarebefordra synpunkter och idéer från enheter. Ombuden hanterar ofta MedControl PROärendet och PPM. Organisation och funktion Stödgrupp Stödfunktion Linjeorganisation Kvalitets- och patientsäkerhetsombud Enhetschef Verksamhetsområdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Verksamhetsutvecklare Verksamhetschef Områdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Utvecklingschef/ utvecklingsledare Områdeschef Kvalitetsdirektör Enheterna för kvalitetsutveckling resp. patientsäkerhet Sjukhusdirektör Expeditionen för patientärenden Vid Expeditionen för patientärenden hanteras lex Maria-anmälningar, övriga avvikelser och enskilda anmälningar. Lex Maria-anmälningar och risk- och händelseanalyser publiceras på sjukhusets hemsida. Föreslagna åtgärder i risk- och händelseanalyser följs delvis upp från Expeditionen för patientärenden. Medarbetare från Expeditionen för patientärenden träffar regelbundet patientnämnden för patientsäkerhetsförbättrande åtgärder utifrån nämndens rapporter. Vårdhygien Vårdhygien har i uppdrag att tillsammans med vårdgivare förebygga uppkomst av vårdrelaterade infektioner hos patienter/vårdtagare och personal samt att förhindra smittspridning. Vårdhygien ansvarar på SU också för sammanställning och analyser av mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM VRI). 6 (31)

7 Strama SU-Strama bildades 2013 med syftet att verka mot antibiotikaresistens, övervaka förskrivningsoch resistensdata och medverka till att bra behandlingsriktlinjer finns, blir kända och följs. Stramagruppen har tagit fram riktlinjer om antibiotikaförskrivning och blododling innan start av behandling med intravenös antibiotika. Det finns en pågående trend med minskad förskrivning av antibiotika-recept från SU samt en pågående minskning av cefalosporiner och kinoloner, vilket är bra för att minska resistensutvecklingen. SU-Strama har påbörjat ett arbete med breddinförande av infektionsverktyget. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på sjukhusledningens möten med chefläkare som föredragande. Där redovisas t.ex. uppföljning och utvärdering av avvikelser, klagomål, patientsäkerhetskulturmätningar, andra nationella patientsäkerhetsmätningar, riskanalyser, händelseanalyser och lex Maria-anmälningar med särskilt intresse. Patientsäkerhetsenheten, kvalitetsstrategiska avdelningen och funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet gör analyser och övergripande sammanställningar av vårdskador, avvikelser, klagomål, riskbedömningar och resultat från PPM och tar fram förslag till åtgärder på övergripande nivå. I Kvalitetsbarometern som ingår i delårs- och årsberättelser beskrivs de 18 mål som alla verksamheter ska arbeta med. Exempel på målområden är: patientenkäter, patientmedverkan, vårdrelaterade infektioner, klagomål, avvikelser, händelse- och riskanalyser, tillgänglighet, kvalitetsregister och egenkontroll. Hur väl man når upp till varje mål i Kvalitetsbarometern mäts genom egenbedömning med rött, gult och grönt. För att nå målet och bli grönmärkt ska arbetet bedrivas på ett systematiskt sätt och resultat och utvecklingsarbete ska kunna beskrivas. Kvalitetsdirektören genomför kvalitets- och patientsäkerhetsronder på verksamhetsnivå tillsammans med chefen för kvalitetsstrategiska avdelningen, chefläkarna och områdets utvecklingschef. Ronden innebär en dialog med utgångspunkt från Kvalitetsbarometern om kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor som är viktiga för den enskilda verksamheten både med verksamhetsledningen och med medarbetare på utvald enhet inom verksamheten. Såväl goda exempel som förbättringsområden diskuteras. Områdesledningen genomför patientsäkerhetsronder på verksamhetsområdesnivå där områdeschefen och utvecklingsledaren träffar berörd verksamhetschef och andra verksamhetsföreträdare för att informellt men systematiskt diskutera patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetsronderna genomförs med cirka 6-12 månaders intervall. Vid återbesöket diskuteras bland annat resultatet av förbättringsområdena. I månads-, delårs- och årsrapporter ingår punkter avseende uppföljning av patientsäkerhetsaktiviteter liksom vid controlling av sjukhusets områden och verksamhetsområden. Avvikelser och klagomål ur MedControl PRO diskuteras fortlöpande på arbetsplatsträffar. Enheternas kvalitets- och patientsäkerhetsombud, verksamhetsutvecklare respektive utvecklingschefer samlar in och analyserar data från bland annat MedControl PRO, journalgranskningar, klagomål och PPM. Utifrån analyser görs handlingsplaner på enhets-, verksamhets- och i vissa fall områdesnivå. Uppföljning sker på ledningsgrupper på områdes-, verksamhets- och enhetsnivå. 7 (31)

8 Uppföljning genom egenkontroll Definition av egenkontroll Vårdskador följs upp bland annat via resultatet från de styrtal och mål som angivits i det balanserade styrkortet, Öppna jämförelser, komplikationsfrekvens i kvalitetsregister, via nationella punktprevalensmätningar (PPM), vårdrelaterade infektioner och trycksår, riskbedömningar för fall, undernäring och dålig munhälsa, revisionsrapporter från certifierade verksamheter, rapporterade avvikelser, målgruppsundersökningar, samt genom markörbaserad journalgranskning (MBJ). Resultaten av mätningarna redovisas och diskuteras i olika forum, t.ex. SUs styrelse, ledningsgrupper, kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper, läkarmöten och på arbetsplatsträffar samt anslås på enheter och hemsidor. En sammanställning görs i slutet på året som ett underlag för diskussioner och jämförelse med tidigare år. Verksamheternas ansvar att bedriva egenkontroll lyfts olika sammanhang i ledningsgrupper, utbildningar m.m. Balanserat styrkort Styrtal följs upp i delårsrapporterna och i årsrapporten och ligger till grund för handlingsplaner. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet och annan benchmarking Resultaten i Öppna jämförelser används bara delvis som egenkontroll eftersom resultaten som redovisas inte är aktuella. Införande av styrmodellen Värdebaserad Hälso- och Sjukvård (VBHS) påbörjades på sjukhuset under året. Den värdebaserade styrningen syftar till att öka värdet av vårdinsatser för patienten och samhället. Här ingår förbättrad patientsäkerhet. I VBHS ingår lärande med andra liknande verksamheter. Värdebaserad styrning pågår inom patientgrupperna prostatacancer, bipolär sjukdom, barnhjärtkirurgi och elektiv höftproteskirurgi. Klinisk fysiologi deltar i jämförelser med andra kliniker för nuklearmedicinska undersökningar bland annat skelett- och njurscintigrafi och hjärtultraljudsundersökningar och kärlundersökningar. Dessutom görs jämförelser avseende arbets-och lungfysiologi. Kvalitetsregister SU deltar i alla (79 st) VGRs rekommenderade kvalitetsregister. De flesta kvalitetsregistren används för verksamhetsutveckling och handlingsplaner upprättas och uppdateras fortlöpande för att förbättra utfall. Handlingsplanerna följs upp i delårs- och årsredovisningen. WHO:s checklista Checklistan används vid all operationssalsverksamhet, samt interventioner på röntgen, angiooch MR-undersökningar i narkos och ingår i Kvalitetsbarometern. Punktprevalensmätningar VRI PPM-VRI används för egenkontroll på enhets- och verksamhetsnivå. Infektionsverktyget kommer att förbättra möjligheterna att arbeta såväl med vårdrelaterade infektioner som med att minska antibiotikaförskrivningen 8 (31)

9 Ett ledningsverktyg för god vårdhygienisk standard rekommenderas verksamheterna på frivillig basis och vårdhygien är vid behov konsult i arbetet på enheterna. Många verksamheter arbetar med SKLs åtgärdspaket för att minska antalet vårdrelaterade infektioner t.ex. registrering, handlingsplaner och uppföljning postoperativa infektioner, central venkateter- och perifer venkateter-relaterade infektioner och användning av kvarliggande kateter. BHK PPM-BHK mäts och redovisas månatligt på varje enhet och följs upp centralt på sjukhuset. Vid sjunkande följsamhet sätts åtgärder in och följs upp. Trycksår Handlingsplaner har tagits fram på verksamhetsnivå för att öka riskbedömningarna och för att sätta in förebyggande åtgärder för att minska andelen patienter med trycksår. Senior alert SU har beslutat att inte använda Senior Alert för riskbedömningar av äldre. I stället har under året riskbedömningar enligt SKLs metod av fall, nutrition, trycksår och munhälsa införts på sjukhuset för patienter 75 år och äldre. Inom geriatriken område 6 görs även bedömningar av smärta, elimination, konfusionsrisk och läkemedelsfel. Om problem identifieras görs en vårdplan. Revisionsrapporter De laborativa verksamheterna är ackrediterade och granskas regelbundet av SWEDAC. Revisionsrapporterna granskas av medicinskt ansvarig, enhetschef och sektionsledare. Resultaten redovisas på sektionsmöten och på ledningens genomgång av kvalitetsledningssystemet. Upptäckta avvikelser åtgärdas och resultaten utvärderas. Jämförelser görs med tidigare år. Resultaten från externa kontroller jämförs med andra laboratorier nationellt eller internationellt. Sterilcentralen följer dessutom uppsatta rutiner för att bibehålla sin ISO-certifiering enligt 9001:2008. Genomgång och uppdatering av ISO-certifiering har skett under hösten Synpunkter från revisionsrapporter har inhämtats regelbundet inom de certifierade verksamheterna reproduktionsmedicin och barnonkologin. Avvikelserapporter Avvikelserapporter utgör en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Årliga analyser av avvikelser kan vara ett sätt att mäta om åtgärder för att minska patientsäkerhetsrisker har haft effekt, samt om nya typer av avvikelser blir mer förekommande. Mer om detta längre fram i dokumentet. Medicinsk fysik och teknik deltar aktivt i ett externt avvikelsesystem för medicintekniska avvikelser - REIDAR MTP. Klinisk immunologi och transfusionsmedicin (KITM): Allvarliga biverkningar eller avvikande händelser inom blodverksamheten rapporteras till IVO enligt SOSFS 2009:28. Allvarliga biverkningar eller avvikande händelser inom stamcellsverksamheten anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt SOSFS 2009:31. Målgruppsundersökningar En nationell patientenkät genomfördes under 2013 inom barnakutmottagning, slutenvård och öppenvård barnsjukvård samt neonatologi och barn- och ungdomspsykiatri. Många verksamheter har utvecklat egna instrument för målgruppsundersökningar där resultaten följs upp med handlingsplaner såsom: 9 (31)

10 Veckans fråga i smiley -undersökningar med hjälp av läsplattor inom kirurgi område 2, kundenkät på sterilcentralen, telefonenkät avseende om patienten fått den önskade hjälpen vid kontakt med Kontaktpunkten, webbenkät 2-4 veckor efter förlossning där de gavs möjlighet att beskriva sina upplevelser av vården. Strukturerad journalgranskning Vårdskademätningar genom strukturerad markörbaserad journalgranskning (MBJ) pågår inom SU. Metoden är i dag etablerad vid 14 (36 %) av de 39 verksamhetsområden där metoden är relevant att använda och är under införande vid ytterligare flertalet verksamhetsområden. På förvaltningsnivå görs 40 journalgranskningar per månad. På verksamhetsnivå används journalgranskning för att sammanställa verksamhetsspecifika vårdskademönster som utgör underlag för riktade förbättringsåtgärder för att minska vårdskador i aktuell verksamhet. Inom de psykiatriska verksamhetsområdena har Affektiva II samt Neuropsykiatri startat en pilotundersökning med markörbaserad journalgranskning. Arbete har pågått med att ta fram psykiatriska markörer och det är dessa som nu ska testats för validering Det finns verksamheter som granskar utvalda patientgrupper t.ex. höftfrakturoperationer inom An/Op/IVA och ortopedin område 3, olika barnkirurgiska diagnoser och njurstenspatienter och har fokuserat på granskning av alla höftfrakturoperation. Patientsäkerhetskulturmätning Patientsäkerhetskulturmätning kartlägger förhållningssätt och attityder hos medarbetare som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. Resultaten används på verksamhetsnivå för att ta fram handlingsplaner. En sjukhusgemensam handlingsplan är också framtagen. Följsamhet till rutiner Egenkontroll i form av följsamhet till rutiner sker i många verksamheter i form av kollegial granskning, stickprovskontroller och ronder. En verksamhet gör journalgranskningar för att se om kontrollschema i ett vårdprogram följts. Vid laboratorierna genomförs regelbunden egenkontroll på analys-, kompetens och utförandenivå som regleras i ett antal instruktioner i kvalitetsmanualen. Kompetenskontroll Inom laboratorieverksamheter tar läkare/biomedicinska analytiker körkort att utföra/ besvara undersökningar. Kontroll görs genom dubbelgranskning av undersökningar och svar. På liknade sätt dubbelgranskning av röntgenundersökningar bedömda av ST-läkare och nyblivna specialister. Revidering av rutinbibliotek Verksamhetsområdena går igenom och gallrar rutinbiblioteken enligt beslut i sjukhusledningen inom SUDoku-projektet för att senare kunna läggas in i Barium (dokumenthanteringssystem) och öka sökbarheten. SUDoku granskar dokumentens giltighet, evidens, ansvar och aktualitet för att även kunna se vilka dokument som kan vara gemensamma över verksamhets- och områdesgränser. De laboratoriemedicinska verksamheterna arbetar enligt en gemensam standard och ackreditering och har, i möjligaste mån, gemensamma rutiner och dokumentation. Kvalitetsbarometern och kvalitetsronder En arbetsmodell där kvalitet och patientsäkerhetsarbetet kan styras, mätas, spridas och stödjas på ett systematiskt sätt bestående av Kvalitetsbarometer och Kvalitetsronder infördes under I Kvalitetsbarometern beskrivs de 18 mål som alla verksamheter ska arbeta med. Exempel på målområden är: 10 (31)

11 patientenkäter patientmedverkan vårdrelaterade infektioner klagomål avvikelser händelse- och riskanalyser tillgänglighet kvalitetsregister egenkontroll Hur väl man når upp till varje mål mäts genom egenbedömning med rött, gult och grönt. För att nå målet och bli grönmärkt ska arbetet bedrivas på ett systematiskt sätt och resultat och utvecklingsarbete ska kunna beskrivas. Kvalitetsronder är dialogmöten där representanter från sjukhusledningen träffar verksamheternas ledningsgrupper och medarbetare. Resultaten för samtliga verksamhetsområden följs upp i års- och delårsredovisningar och genom dialogmöten. Färgmatrisen gör att resultaten blir lättöverskådliga och kända för alla. Under året har betydliga förbättringar kunnat påvisas. Diagrammet beskriver måluppfyllnad vid årets slut. Resultaten vid årets början är markerade med svart linje. Förändring mellan december 2012 och december 2013 Produktionsplanering enligt SUs modell Uppföljning av resultaten i kvalitetsregister GTT (strukturerad journalgranskning) SBAR (säker kommunikation) Egenkontroll Standardvårdplaner Verksamhetsgrupp för kvalitetsutveckling Följsamhet basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Patientenkäter, analys, uppföljning, handlingsplan PPM trycksår, BHK, VRI Patientmedverkan Avvikelserapporter analys, uppföljning Händelseanalyser FOKUS-modell Tillgänglighet WHO:s checklista Uppdatering PM/vårdinformation SKL:s åtgärdspaket Not: När samtliga verksamheter rapporterar grönt blir det 100 % = hela fältet grönmarkerat. 11 (31)

12 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan region och kommunal hälso- och sjukvård, primärvård, folktandvård och kriminalvård Samverkan mellan regional slutenvård och öppenvård samt kommunal hälso- och sjukvård i Göteborg med kranskommuner sker i Ledningsgrupp för samverkan (LGS) och regleras genom hälso- och sjukvårdsavtalet och av regional rutin för samordnad vårdplanering. LGS har fyra undergrupper: Temagrupp Barn, Psykiatri, Mitt i livet och Äldre som tar upp gemensamma frågor inom respektive område. SU har representanter i de olika temagrupperna. Representanter för SU deltar också i de lokala samverkansgrupperna, t.ex. NOSAM för de frågor som berör barn och psykiatri. Samverkan i vårdplaneringsprocessen är en av de viktiga frågorna som hanteras inom LGS. Exempel på aktiviteter: Geriatrisk dagbakjour har införts vilket underlättat kontakten med omgivande verksamheter och externa vårdgivare. Samarbete mellan sjukgymnaster och arbetsterapeuter i slutenvård och i kommunernas hälso- och sjukvård Remiss (PRIMUS) till primärvårdssköterska för planeringsinsatser gällande patienter med stöd och omvårdnadsbehov har breddinförts Samverkansmöten mellan specialistpsykiatrin och primärvården, samt socialtjänst och kriminalvård Vårdkedjearbete inom Obstetrik och neonatologi deltar tillsammans med primärvården (BVC och MVC. Regional samverkan SU deltar i regional samverkan genom arbete med regionala riktlinjer som bland annat hanterar frågor om fördelning mellan länssjukvård och regionsjukvård. Dessutom har flera sektorsråd tagit fram riktlinjer för gränssnitt mellan sjukhus och primärvård för olika patientgrupper. De olika cancerprocesserna inom Regionalt Cancercentrum Väst (RCC) bidrar också till samverkan mellan olika sjukhus och olika verksamheter. Exempel på aktiviteter: SU har tagit initiativ till gemensamma regionala rutiner för patienter med behov av regional vård t.ex. patienter med icke-traumatisk ryggmärgsskada, Kvinnosjukvården deltog i arbetet med att utveckla gemensamma vårdprocesser i regionen för kvinnor med gynekologisk cancer och endometrios Inom missbildningskirurgin och den avancerade barnkirurgin har en uppbyggd samverkan skett mellan regionens vårdenheter via gemensamma skriftliga rutiner och vårdkonferenser Neonatalenheten deltog i arbetet Översyn och utredning av neonatalsjukvården i VGR under Övergripande vårdprocessarbete Exempel på aktiviteter: Till exempel: De övergripande vårdprocesserna, stroke, de mest sjuka äldre, trauma och beroende, är exempel på framgångsrik samverkan mellan olika verksamheter inom SU och införande av värdebaserad styrning med start inom 4 patientgrupper (prostatacancer, bipolär sjukdom, höftproteskirurgi och barnhjärtkirurgi). 12 (31)

13 Samverkan kring akut sjuka på akutmottagningarna Exempel på aktiviteter: Omsorgskoordinatorerna hjälper äldre patienter att få vård på rätt vårdnivå på akutmottagningarna Aktiv hälsostyrning är ett projekt för mångsökare på akutmottagningen på Östra sjukhuset. Fast track är en samverkan mellan prehospital vård och olika vårdenheter i slutenvården, t.ex. för patienter med hjärtsjukdomar, stroke och höftfrakturer Pilotprojekt för att bättre ta hand om akutsökande patienter vid akutmottagningen, Mölndals sjukhus. Förbättrad överföring av patienter mellan olika vårdenheter Exempel på aktiviteter: Införandet av kommunikationsverktyget SBAR förbättrar kommunikationen framför allt vid överrapportering. Utökat samarbete och förbättrad kommunikation mellan anestesi, förlossningsvård och neonatalvård inom område 3. Direktinläggning av höftfrakturpatienter på geriatrik, område 3. Kontaktpunkten arbetar kontinuerligt med samverkan för att förbättra rutiner och kommunikationsvägar. Samverkan mellan UVA, operation och kirurgverksamheten område 2 för att minska postoperativa sårinfektioner genom att hålla patienterna varma och göra rätt vid sårhantering. Områdesövergripande samarbete för att säkra rutinerna vid vårdens övergångar mellan barnintensiv-och vårdavdelning. Förbättrad kommunikation mellan vårdverksamhet, samt laboratorie- och medicinteknisk verksamhet Exempel på aktiviteter: Intern bevakning av obesvarade prov/remisser görs kontinuerligt för att identifiera och agera på prov/remiss med fördröjt svar vid Klinisk patologi och cytologi. Samarbete påbörjat mellan Terapeutisk Strålningsfysik och Onkologi angående strålbehandling/dosplanering. I avvikelsehanteringssystemet går automatiskt meddelande till medicinsk fysik och teknik om man anger att en medicinteknisk produkt är inblandad. Inom radiologi pågår ett kontinuerligt arbete med säkerhet rörande MR-kameran med genomförande av MR-checklistan och genomgång av säkerhetsföreskrifterna för all personal. Riskanalys Riskanalyser utförs enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, men andra metoder förekommer inom t.ex. laboratoriemedicin. Riskanalys ska utföras ur ett patientsäkerhetsperspektiv inför alla större omorganisationer. Riskanalys utförs också vid upprepade upptäckter av risker/avvikelser eller då chefer eller medarbetare upplever att ett visst moment är riskfyllt, t.ex. vid införande av ny teknik, medicinteknisk utrustning eller nya metoder. För genomförande finns sjukhusgemensamma mallar, avseende uppdrag, mindre riskanalys, större riskanalys, analysschema och processbeskrivning. Många 13 (31)

14 verksamhetsområden har egna team och det finns analysledare på områdena och sjukhusgemensamt. Handlingsplan upprättas vid analysen. Respektive chef ansvarar för att arbetet följs upp. I vissa fall följs åtgärdsplanen upp av chefläkare och redovisas för ledningsgruppen. Nedan redovisas ett antal exempel på riskanalyser som har gjorts: Eventuell flytt av akutoperationer från en operationsenhet till en annan Säkerheten på traumaenheten Införandet av nytt arbetssätt på akuten med distriktssköterskor och allmänläkare Hur sommarens beläggning och bemanning påverkar patientsäkerheten. Hot inom beroendesjukvården. Händelseanalys Händelseanalyser, enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, görs vid alla lex Maria-anmälningar och även vid andra allvarliga händelser och ingår som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Samtliga händelseanalyser åtföljs numera av verksamhetschefens kommentarer till föreslagna åtgärder samt handlingsplan med tidsangivelser för genomförande av beslutade åtgärder. Många verksamheter redovisar händelseanalyser i sina ledningsgrupper och publicerar analyser på interna hemsidor. De allra flesta verksamhetsområdena har egna team som kan utföra händelseanalyser, om team saknas får man hjälp områdesvis eller av sjukhusgemensam resurs. Vid omfattande händelseanalyser sker uppföljning av genomförda åtgärder med analysledare, chefläkare, verksamhetschefer och verksamhetsutvecklare. Händelseanalysdiagrammen redovisas i samband med publicering av lex Maria-anmälningar på hemsidan. Många verksamheter publicerar händelseanalyser på egna hemsidor. Under året har Nationellt IT-verktyg för händelseanalyser (NIHTA) börjat att användas för registrering av händelseanalyser. Patientsäkerhetsenheten begär skriftliga rapporter från verksamheterna efter sex månader avseende genomförda åtgärder vid händelseanalyser kopplade till lex Maria-anmälningar. Händelseanalysdiagram publiceras i lärande syfte på SUs interna hemsida. En särskild granskning har gjorts av händelseanalyser kopplade till lex Maria-anmälningar 2012 avseende uppföljning av åtgärder. Den har medfört att det från och med 2014 ställs krav på att minst en åtgärd ska ha mycket hög effekt enligt SKLs kriterier. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Säkerställande av att personalen känner till rapporteringsskyldigheten Nya medarbetare får information om sin avvikelserapporteringsskyldighet och utbildning i det regiongemensamma avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO i samband med introduktionen. Utbildning och handledning i rapporteringssystemet genomförs dessutom också vid behov. Information till personalen om rapporteringsskyldigheten av avvikelser och klagomål säkerställs dessutom via enhetsmöten och arbetsplatsträffar och vid utvecklingssamtal. Det är närmaste chef som är ansvarig för att så sker. För att öka medvetenheten och vikten av ett systematiskt patientsäkerhetsarbete förs en aktiv dialog och utbildningsinsatser ges på samtliga enheter och för alla yrkeskategorier gällande avvikelserapportering. Rapporteringsskyldigheten tas även upp vid interna revisioner. 14 (31)

15 Interna avvikelser inom laboratorierna rapporteras i dokumenthanteringssystemet RMT+. Avvikelser som är externa eller som upptäcks av kund rapporteras i MedControl PRO liksom alla patientavvikelser enligt befintliga rutiner. Utsedda ärendeansvariga, ofta kvalitets- och patientsäkerhetsombudet på enheten eller vårdenhetschefen, ansvarar för att händelser utreds, åtgärdas, följs upp och återförs till verksamheten. Orsaksutredare och åtgärdsansvariga finns utsedda inom samtliga verksamheter. Varje avvikelse kategoriseras av en utsedd ärendeansvarig person i MedControl PRO med avseende på allvarlighetsgrad. Allvarliga händelser skickas via verksamhetschef till chefläkare för bedömning om lex Maria-anmälan ska göras. Sammanställningar och analys görs av verksamhetsutvecklare eller ärendeansvariga. Data sammanställs i MedControl PRO eller tas ut via utdataplattformen Cognos. Avvikelserapporteringen följs upp månadsvis på områdes-, verksamhets- och enhetsnivå inom samtliga verksamheter. Resultaten anslås och uppmärksammas vid möten i kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper och på arbetsplatsträffar. Nedan redovisas på några exempel på åtgärder för att öka antalet avvikelserapporter: Infektion anordnar årligen en föreläsning för alla medarbetare där bland annat en sammanfattning av årets avvikelser presenteras tillsammans med mätetal som registrerats under året, t.ex. från PPM. Publicering av avvikelser i undergrupper på hemsida var tredje månad inom område 1, t.ex. ärenden med riskvärde 3, patientklagomål, IT/Informationssäkerhet, avvikelser som lett till vårdskada, avvikelser som lett till arbetsskada. Återkoppling sker till all personal i form av Avvikelsenytt inom Neurosjukvården som innehåller statistik från MedControl PRO samt avvikelser i urval från enheterna. Spridning sker via hemsidan samt mail. Inom rättspsykiatrin har antalet avvikelserapporter ökat till följd av aktivt arbete med att förbättra rapporteringen. Sammanställningar och analyser som har legat till grund för systematisk verksamhetsförbättring Exempel på aktiviteter: Inom Psykos visar sammanställningen av ärenden på att överföring av patienter mellan vårdenheter är ett av de största problemområdena. Psykiatrianpassning och införande av SBAR i slutenvården har gjorts för att förbättra kommunikationen Stort antal fallincidenter har lett till införande av fallriskbedömning och åtgärder för att minska fall inom geriatrik, neurokirurgi och ortopedi. Antalet fallavvikelser har följts upp. Efter ett stort antal avvikelser har Klinisk fysiologi regelbundna möten med patientvaktmästarna kommit till stånd. Andel oplanerad återinläggning på IVA inom 72 h ligger över riksgenomsnitt och regionalt måltal har analyserats och visat att nio vårdtillfällen utgörs av ett fåtal patienter med kroniska smärttillstånd och avancerad smärtbehandling där återinläggning varit nödvändig på grund av devicerelaterade problem, bristande följsamhet till ordinationer på vårdavdelning samt patientrelaterade individuella faktorer. 15 (31)

16 Klagomål och synpunkter Klagomål inkommer till verksamheterna via IVO, brev eller epost till linjechef, patientnämnden, individuellt möte/samtal med linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, vid kontakt med patientföreningar, i patientdialog typ Café entré, genom att lämna klagomål via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter. Klagomål som framförs till medarbetare och till enheternas/verksamheternas klagomålshanterare skall registreras och hanteras i MedControl PRO. Klagomål från övriga intressenter försöker SU i första hand hantera i MedControl PRO som avvikelse. Inom Laboratoriemedicin utreds, besvaras och registreras klagomål i avvikelsesystemet i RMT. Klagomål ska sammanställas, analyseras och ligga som underlag för verksamhetsspecifika kvalitetsförbättringar. Det är viktigt att även klagomål återkopplas på arbetsplatsmöten och i verksamhetsledningen. Den som har lämnat klagomål ska få hjälp och återkoppling när ärendet är utrett. Klagomål som anmäls till IVO hanteras av Expeditionen för patientsäkerhet och begäran om yttrande skickas till berörda verksamheter. Vid behov initieras risk- och händelseanalyser samt lex Maria-anmälningar. Vid behov initierar chefläkare uppföljning av åtgärder. Medarbetare vid Expeditionen för patientsäkerhet och chefläkare träffar regelbundet patientnämnden för patientsäkerhetsförbättrande åtgärder utifrån nämndens rapporter. Patientnämnderna har också kontakt med verksamhetschefer och ibland med verksamhetsledningsgrupp för att diskutera aktuella ärenden. Sammanställning och analys Lex Maria Lex Maria-ärenden, övriga ärenden från IVO och patientnämnden sammanställs årligen för analys. Det görs också kartläggning av fördelning av lex Maria-ärenden och övriga ärenden från IVO per verksamhet. Lex Maria Kvinnor Män Övrigt IVO Enskilda anmälningar Kvinnor Män Övrigt LÖF (Patientförsäkring) Övriga ärenden Exp. för patientärenden Journalförstöring Kvinnor Män Övrigt Avvikelser i MedControl Pro Klagomål i MedControl Pro Patientnämnden Lex Maria-anmälningarna har fördubblats de senaste fem åren, vilket bedöms bero på en ökad kunskap om vilka händelser som ska anmälas och inte på en ökning av antalet allvarliga vårdskador. Trots ökat antal är det är det svårt att utläsa tydliga trender (31)

17 Typ av händelse Lex Maria Bemötande 1 0 Utrustning/Produkt 3 2 Organisation/Regler/Resurser 9 5 IT/Informationssäkerhet 3 4 Vård och behandling Inom området vård och behandling har det framför allt skett en ökning av antalet anmälningar rörande felaktig behandling (18 st och 36 st. 2013) samt fördröjd eller uppskjuten behandling (4 st.2012 och 15 st. 2013). Lex Maria anmälningar har analyserats i ett åldersperspektiv vilket visade att anmälningar är mindre vanliga per vårdtillfälle för patienter som är 75 år och äldre. Det har också gjorts en sammanställning av IS/IT-relaterade lex Maria-anmälningar som kommer att redovisas under Suicid och suicidförsök som anmäls enligt lex Maria redovisas separat årsvis. En analys visar att verksamheter med akutmottagning ofta har ett stort antal klagomål och enskilda ärenden från IVO, men mer sällan lex Maria-anmälningar. Klagomålen och de enskilda ärendena berör oftast bristande information och mindre lämpligt bemötande men inga vårdskador. Detta har återkopplats till berörda verksamheter. Lex Maria-ärenden och enskilda ärenden har lett till att nya rutiner har införts t.ex. för icketraumatisk ryggmärgsskada, akut omhändertagande vid stroke, samarbete mellan An/Op/IVA och förlossningen, åtgärder vid störning av telefonväxeln och översyn av larmrutiner. En lex Maria innebar starten för ett arbete med att få säkrare infarter. Fler allvarliga händelser där hantering av Baklofenpump har varit i centrum har inneburit att ett större arbete har genomförts för att standardisera hanteringen. Utvecklingscheferna på Område 4 och område 6 har utvärderat samtliga händelseanalyser i samband med lex Maria ärenden 2012 (n = 108) som visar på försenad och ibland bristande uppföljning av de åtgärder som föreslås i händelseanalyserna. De föreslagna åtgärderna var sällan effektiva och erfarenheter sprids för sällan till andra verksamheter. Avvikelserapporter Antalet rapporterade avvikelser minskade från st 2012 till 18200st Typer av avvikelser Organisation, regler och resurser Vård och behandling Utrustning/produkt Arbets-/personskador Allmän säkerhet Bemötande IT/informationssäkerhet Miljö Övrigt (ej kategoriserade) En kartläggning av riskvärdering av avvikelser visas nedan Antal/andel Risk (23 %) Risk (11 %) Risk (1 %) Ej angivet/ej aktuellt 4167 (23 %) 17 (31)

18 Vid analys av avvikelserapporter månadsvis ses en betydande minskning under kvartal 4 inom de flesta områden. Största minskningen mellan 2012 och 2013 är inom områdena organisation, regler och resurser, vård och behandling och utrusning och produkter. När det gäller fördelning av risker finns inget jämförelsematerial men det är tillfredsställande att så få händelser karaktäriseras som risk 3. Tyvärr är det svårt att använda avvikelserapporterna för utvärdering eftersom täckningsgraden är okänd. Likaså är trender svåra att utläsa annat är för stora områden som t.ex. de olika kategorierna av avvikelser. Klagomål Det är fortsatt ökning av klagomål via patientnämnden, fler klagomål läggs in i MedControl PRO, men antalet klagomål från IVO tycks minska. Tillgängligheten är den största källan till patientklagomål men också att komma fram till rätt vårdinstans. Både svårigheter att komma fram på telefon via Kontaktpunkten, men även att få sitt ärende åtgärdat av vårdgivaren, såsom t.ex. försenade remisser, ej färdigbedömda remisser samt väntetid och kö till vård. Patienterna är missnöjda med att kommunikationen inte fungerar mellan olika vårdgivare. En åtgärd har varit att ytterligare förbättra informationsmaterial inför och efter operativa ingrepp.. Patienterna får också bättre information om kvalitetsregister, Mina Vårdkontakter, läkemedel på olika språk, sjukdom, undersökningar, levnadsvanor och symptom på läsplattor samt bildskärmar i väntrum. Överföring av verksamhet till Kontaktpunkten har lett till förbättringar för vissa typer av ärenden och försämring av andra. En översyn genomförd av en extern granskare pågår. Patientsäkerhetsenheten har möten med patientnämnden en gång per kvartal för redovisning och diskussion. Trender analyseras gemensamt. Under 2013 har t.ex. problem med övergång till Kontaktpunktens verksamhet uppmärksammats. Dock är återkoppling från patientnämnderna på verksamhetsnivå viktigast. Samverkan med patienter och närstående Patienter/närstående har deltagit i verksamhetsledningars möten, utbildningsdagar, planeringsdagar och etikmöten. Vid händelseanalys erbjuds patienter och närstående ofta att komma till intervju och återkoppling ges vid analysens slut. Inom reumatologin har en patient deltagit i händelseanalysen. Regelbundna träffar med brukarföreningar har skett både på verksamhets- och områdesnivå. Min guide till säker vård delas ut till patienter såväl på vårdavdelningar som på mottagningar. Café i entré innebär att verksamhetsrepresentanter bjuder på kaffe och tar emot synpunkter och frågor från patienter och anhöriga. Café i entré har under hösten genomförs inom flera verksamheter och i de stora entréerna på sjukhustomterna och resulterat i ett stort antal förbättringsförslag. Nedan ges ett antal exempel på samverkan med patienter och anhöriga: Tre verksamheter på område 5 har under året engagerat patienter i förbättringsarbete enligt regionens modell Tänk om i 4 steg som bygger på engelska Experience-based co-design. Arbete med Min guide till säker vård, till exempel inom Sjukgymnastik/Arbetsterapi där alla enheter systematiskt använt verktyget för att öka kunskapen kring patientens rättigheter inom hälso-och sjukvård och bland annat satt fokus på tolkrutiner. 18 (31)

19 Vid införande av värdebaserad styrning har patienter eller brukarrepresentanter deltagit aktivt under processen för att skapa ökat värde. Systemiska möten genomförs i många ledningsgrupper där patienten berättar fritt om sina upplevelser av sjukhusvistelsen varpå ledningsgruppen, först internt och sedan i dialog med patienten diskuteras hur eventuella brister kan åtgärdas för framtida patienter. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Verksamhetens identifierade patientsäkerhetsbrister Exempel på identifierade riskområden och till dessa associerade förbättringsarbeten Kirurgi/An/Op/IVA Säker bukkirurgi är ett projekt som drivs av Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) och innebär att granska och ha kontroll på processen vid bukkirurgi. Ett team för sjukhusrädda barn med preoperativt samtal och förberedelser har upprättats. Förbättringsåtgärder vid interna IVA-transporter har vidtagits och har resulterat i framtagande av triagemodell för att nivåanpassa bemanning och övervakning, checklista inför transport samt transportjournal. Arbete för att minska infektioner relaterade till central venkateter (CVK) pågår i flera verksamheter inkluderande ny rutin. Förlossning En riskanalys 2012 kring förlossningsverksamheten lyfter fram ett flertal patientsäkerhetsrisker som t.ex. brister i CTG-tolkning, brister i användandet av värmedynor som använts på förlossning och med brännskador som följd, samt brister i omhändertagandet vid förlossning och med urinretention som följd. Gemensamma simulatorövningar under 2013 med förlossningen och An/Op/IVA har stärkt teamkänslan och tränat teamet vid akuta situationer. Barnsjukvård För patienter som vårdades längre tid än två veckor initierades en utökad samordnad vårdplanering med alla berörda enheter. Riskanalys har utförts avseende långvarig dränbehandling Översyn av processen vid patienters övergång mellan BIVA och vårdavdelningar inklusive kommunikationen i överföringen. Sena prematurer på BB har följts upp under en månad per år för att säkerställa bibehållen hög kvalitet och säkerhet. Psykiatri Ny rutin för äldrepsykiatriska patienter som ska genomgå poliklinisk ECT. Förbättringsarbete på minnesmottagningen utifrån "Jämlik Vård" med fokus på patienter med annan språklig och kulturell bakgrund. Utifrån händelseanalysarbetet har svårigheten att med suicidrisk- och farlighetsbedömningar kunna förebygga suicid och utagerande hos patienter med omfattande missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklighet tydliggjorts. 19 (31)

20 Fallolyckor Den av sjukgymnastiken framtagna checklistan för fallprevention har använts och i samband med det har brister upptäckts och kunnat avhjälpas. Inom neuropsykiatrin har en handlingsplan för att motverka fallolyckor implementerats. Sjukhusövergripande utbildning i fallprevention med fokus på fallriskbedömning och riskidentifiering av trycksår vid inskrivning i slutenvården samt att sätta in adekvata åtgärder för tryckavlastning hos identifierade riskpatienter. Vårdrelaterade infektioner Stort fokus på basala hygienrutiner och klädregler. Infektionsverktyget har bidragit till översyn av rutiner för antibiotikaprofylax inom kirurgin (som deltagit som piloverksamhet). En verksamhet deltar i ett nationellt projekt med syfte att minska antalet vårdrelaterade infektioner orsakade av kvarliggande urinkateterar. Övrigt Genomlysning av Kontaktpunkten har initierats för att öka patientsäkerheten. Vid genomlysning av ögonsjukvården identifierades tillgänglighetsproblem för vissa patientgrupper t.ex. glaukom och diabetes. Utifrån en händelseanalys inom radiologin har ett tillägg gjorts i ett regionalt vårdprogram för livmodercancer för att underlätta diagnostisering av eventuella metastaser. Flera verksamhetsområden på område 3 har infört en egen vårdplatsansvarig sjuksköterska vilket ger en bättre fördelning av patienter mellan de geriatriska vårdavdelningarna, bättre förberedelse vid inläggning och bättre samarbete med akuten. Rondrutinen har förändrats inom geriatriken, teamet samlas vid en rondtavla för kort genomgång varje vardag morgon och eftermiddag. Under förmiddagen hålls sedan en kortare sittrond för de patienter som kräver en mer utförlig genomgång. Att utveckla patientsäkerhetskulturen Exempel på aktiviteter: Inom verksamhetsområdet medicin område 6 har en omfattande kartläggning gjorts tillsammans med många medarbetare för att identifiera riskområden. Några enheter har på ett framgångsrikt sätt arbetat med värdegrund och etiskt förhållningssätt som stärker patientsäkerhetskulturen hos medarbetarna. Dagliga korta möten vid FOKUS-tavlan med personal på avdelningen i syftet att öka patientsäkerheten. Patientsäkerhetsrapportering på läkares morgonmöten. Kompetensutveckling/bemanning vid identifierade avvikelser kopplat till detta område Exempel på aktiviteter: Simulatorövningar med akutverksamhetens personal har ökat teamkänsla och utvecklat kompetensen hos akutpersonalen. Under året har Klinisk patologi och cytologi anställt flera specialistläkare vilket förkortar laboratoriets svarstider. CEPS-utbildning årligen (för all personal inom neonatologin). 20 (31)