NORDIC. Ögontorrhet - en jämförande studie Ulcerös keratit vid missbruk av crack Profilen: Lars Salmonson. Nr.

Transkript

1 VETENSKAPLIG TIDSKRIFT FRÅN SVERIGES KONTAKTLINSFÖRENING NORDIC Nr Korneakongress i Houston ett måste Ögontorrhet - en jämförande studie Ulcerös keratit vid missbruk av crack Profilen: Lars Salmonson

2 Innehåll Nr 1/2007 Medlemstidning för Sveriges Kontaktlinsförening (SKLF) ANSVARIG UTGIVARE OCH REDAKTÖR: Kurt Östlund, ordförande SKLF tel , Korneakongressen i Houston är väl värd ett besök LEDARE En ljusnande framtid! NYHETER I KORTHET OUTLOOK Ultraviolet Radiation versus Ocular Redness and Staining SKANDINAVISKA OPTOMETRIKONGRESSEN 2006 KORNEAKONGRESSEN I HOUSTON VETENSKAPLIGT Ulcerös keratit i samband med missbruk av crack KONTAKTOLOGI Kontaktlinsvätskors interaktion med korneas yta Kliniska tester och laboratorietester av en silverimpregnerad kontaktlinsdosa Förhållandet mellan okulär hysteresis, korneas elasticitet och korneas centrala tjocklek i ett normalt öga PROFILEN Lasse en riktig globetrotter EXAMENSARBETE Acuvue 2 vs Acuvue OasysTM En jämförelse gällande torrhet VISION CARE INSTITUTE I PRAG OPTIKMÄSSAN TILL MINNE: Bertil Schramm PRODUKTNYHETER SKLF Information från SKLFs styrelse Kalendarium SKRIBENTER I DETTA NUMMER: Andrew F. Pilon, Anita Robertson Bengt Nordberg, Erno Bengtsson Inga-Lill Thunholm-Henriksson James Walsh, Jan Bergmanson Jill Scheiffle, Johan Östlund Kurt Östlund,Nadia Fartousi Olof Nesterud, Yvonne Helmfrid Agartz ANNONSBOKNING: Display i Umeå, tel Patrik Sandström, patrik-s@display-umea.se Johan Sandberg, johan-s@display-umea.se PRODUKTION/PROJEKTLEDNING: Citat Journalistgruppen Strandbergsgatan 20 Box 30159, Stockholm tel Projektledare: Ingrid Båvsjö, ingrid.bavsjo@citat.se SVERIGES KONTAKTLINSFÖRENING: Isafjordsgatan 22 B, 5 tr Kista tel , fax info@sklf.se, ANNONSÖRER I DETTA NUMMER: Aktuell Optik Bausch & Lomb Nordic AB Ciba Vision Nordic Johnson & Johnson Vision Care LD Hjälpmedel, Syncentralen Medilens Nordiska Lins AB Specsavers Blic Franchise AB Topcon Scandinavia AB Universitetet i Kalmar Ögat Optik OMSLAGSFOTO: Getty Images, Ellen Martorelli BILDTEXT: Mänskliga iris i olika storlekar. Digital bearbetning.

3 En ljusnande framtid! Så har det då vänt. Ljuset alltså. Dagarna blir längre och ljuset blir starkare. En säker tradition så här års. Den svenska optometristen går förstås mot en ljusare framtid. Det skulle man åtminstone kunna förmoda - eller i alla fall önska. För några dagar sedan kom Socialstyrelsens sammanställning av den utredning man gjort på regeringens uppdrag. Men något stort kliv framåt för yrkeskåren är svårt att upptäcka, snarare tvärtom. För den juridiskt oskolade personen är det svårt att hänga med i resonemanget om vilken lag som gäller eller ska gälla i olika sammanhang. Är det Socialstyrelsens optikerföreskrift, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, lagen om medicintekniska produkter med följdförfattningar, marknadsföringslagen, produktansvarslagen, produktsäkerhetslagen, EG-rätten eller lagen om alltings förgänglighet? För kontaktlinspraktikerns del kan man konstatera att (ordagrant)...det nuvarande förbudet att yrkesmässigt tillhandahålla kontaktlinser för den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen upphävs. Det finns inget som hindrar en enskild brukare utan en förskrivning, enligt den angivna bestämmelsen, från att själv fritt inhandla produkten (kontaktlinsen). Det finns inga skäl att ställa upp krav på särskilt recept för försäljningen. Termen recept är här något missvisande, det är en beskrivning av specifikationerna på de kontaktlinser patienten behöver. Den skall ses som en serviceåtgärd för att patienten skall få det synhjälpmedel som synstörningen kräver... Nordic Vision återkommer i nästa nummer med en mer utförlig analys av Socialstyrelsens utförda arbete. Förändringens tid har nu kommit. SKLF har presenterat sin nya hemsida: och anmälningarna till Kontaktlinskongressen är i full gång via den nya hemsidan. Där finns också ett diskussionsforum, Kontaktlinsforum, där man som medlem kan logga in och delta. Apropå Nordic Vision så tycks den bli mer och mer intressant för fler och fler läsare. Dessutom har antalet medarbetare när det gäller textproduktion ökat, vilket jag som redaktör är mycket glad åt. Framtiden ser ljus ut! Mannen du ser på bilden till höger, vid dalahästen, är din ordförande. Det var honom du valde till ämbetet för ett år sedan. Snart är det årsmöte och du har chans att välja en ny. Glöm inte det! Första förutsättningen är då att komma på årsmötet, och en inbjudan finns på sid i tidningen. Välkommen! FOTO: MÄSTER BJÖRN Kurt Östlund Ordförande i Sveriges Kontaktlinsförening kurt@ostlund.se NORDIC VISION

4 Annons 170x235

5 NYHETER I KORTHET Optiska aberrationer hos kontaktlinsbärare Forskare i Madrid, Spanien, jämförde i en studie ögats optiska aberrationer i myopa ögon med och utan kontaktlinser. Målsättningen var att utvärdera effekten av mjuka endagslinser på aberrationen i 18 ögon. Genom att använda ett laserinstrument för mätningen av strålbanorna i ögat jämfördes resultaten i ögat utan lins, med en testlins och med en endagslins. Variationerna var stora, men den allmänna tendensen var att testlinserna inte Sista modulen är nu klar Tillpassningstrender i Storbritannien ScienceDirect, publicerar resultatet av en multiple choice undersökning som gjordes 2006 och som gick ut på att få fram olika trender inom kontaktlinstillpassningen i Storbritannien mellan 1996 och Fråga 1: Hur stor är andelen stabila kontaktlinser tillpassade i Storbritannien 2005? Svar: 4 procent. Fråga 2: Hur stor andel av alla mjuka kontaktlinser tillpassade under 2005 utgjordes av endagsliner och månadslinser? Svar: procent. Fråga 3: Hur stor har den procentuella förändringen varit när det gäller försäljningen av multipurpose solutions mellan 1997 och 2005? påverkade aberrationerna i ögat nämnvärt, medan endagslinserna ökade aberrationerna med 40 procent vid stora pupiller, men något mindre vid små. Forskarnas slutsats var dock att det inte förelåg någon signifikant negativ effekt på synkvaliteten vid användning av mjuka endagslinser i dagsljus, men en liten försämring noterades vid mörkerseende. (Arch. Soc. Esp. Oftalmol. October, 2006). Den tionde och sista modulen i IACLE:s (International Association of Contact Lens Educators) kontaktlinskurs är nu färdigställd och hela kursen är tillgänglig för alla medlemmar i IACLE, deras studenter samt alla praktiker som är intresserade av kontaktlinsvetenskap (kontaktologi). Kursen består av ett komplett paket med utbildning i form av föreläsningar, seminarier och frågeformulär, såväl som principer för kliniska övningar, laborationer, praktiska tillpassningar och journalföring. De tio modulerna är uppdelade på olika innehåll enligt nedanstående uppställning. Ögats främre segment, Introduktion till kontaktlinser, Kontaktlinstillpassning, Undersökningsmetoder, Skötselsystem, Kontaktlinsers påverkan på kornea, Kontaktlinsrelaterade ögonkomplikationer, Speciell tillpassningsteknik, Särskilda områden samt Affärsmässiga aspekter på en kontaktlinspraktik. Hela kursen finns på CD-ROM och varje CD har en textmassa, bildtexter, diagram och färgbilder. Den finns på följande språk: engelska, spanska, kinesiska och indonesiska. Utvalda moduler är även översatta till koreanska, flamländska och franska. Varje modul går att beställa till ett visst pris och hur man beställer kan man läsa om på eller iacle@iacle.org. Svar: Ökning med 30 procent. Fråga 4: Ungefär hur stor del av alla kontaktlinstillpassningar sker på personer som är över 40 år? Svar: En tredjedel. Fråga 5: Vad kan stödja påståendet att över 20 procent av alla mjuka kontaktlinser som tillpassas är toriska? Svar: Det är ungefär samma andel av befolkningen som har behov av astigmatisk korrektion. Fråga 6: Har mängden tillpassningar av mjuka dygnet-runt-linser planat ut? Svar: Ja. (Contact Lens & Anterior Eye, nr. 5, 20) Linser för dagligt bruk löser problem Retillpassning med silikonhydrogellinser för dagligt bruk kan eliminera en del av de vanliga problemen med mjuka kontaktlinser. Den slutsatsen dras i en rapport av Riley et al i senaste numret av Eye & Contact Lens. Av 1062 mjuklinsbärare rapporterade 23 procent att de hade torra ögon, 13 procent dålig komfort och 27 procent sade sig ha perioder där linserna kändes obekväma. Sex procent befanns ha hyperemi i limbus, 10 procent hade bulbär hyperemi av grad två eller mer och 12 procent hade en korneal färgbarhet av grad tre eller mer. För 112 patienter av totalt 564 som retillpassades med Senofilcon A linser (Acuvue Oasys), minskade symptomen på dålig komfort betydligt. (Riley C. et al: Eye & Contact Lens, 32:6, 2006). Poängjakt i Storbritannien Trots att 85 procent av Storbritanniens alla registrerade optometrister och 71 procent av kontaktlinspraktikerna redan uppnått minimikravet på CET-poäng, hade 3000 optometrister i registret inte intjänat och uppnått minimipoängen vid årets slut. Dessa har under januari i år fått ett påpekande av GOC (General Optical Council) och de som inte kompletterat antalet poäng per 15 mars kommer att strykas från listan över registrerade optometrister. (BCLA Update, 15/12, 2006) Lasik contra Lasek I en studie i American Journal of Ophthalmology drar man slutsatsen att de två operationsmetoderna vid refraktiv kirurgi, Lasik respektive Lasek, är säkra, effektiva och förutsägbara procedurer med likartade visuella och refraktiva resultat. Studien jämförde de två metoderna vid låg till medelstor myopi. Forskare vid Massachusettes Eye and Ear Infirmary gick igenom journaler på 2257 ögon som genomgått refraktiv kirurgi. Patienterna som var 21 år eller äldre hade en myopi på 0,75 till 6,00 dioptrier och en astigmatism på maximalt 2,25 dioptrier. 122 Lasik-opererade patienter jämfördes med 122 Lasek-opererade patienter. Forskarna fann endast en mindre, ej signifikant, skillnad i den postoperativa utvecklingen, till förmån för Lasek. (Tobaigy et al, Am. J. Ophthalmology, 142:6, 2006) NORDIC VISION

6 OUTLOOK JAN BERGMANSON Ultraviolet Radiation versus Ocular Redness and Staining On this occasion I have been joined by, Dr. James Walsh, my good friend, colleague and co-worker in the research we conduct at Texas Eye Research and Technology Center. Dr Walsh is a faculty at the Dublin Institute of Technology Dr James Walsh and an Adjunct Professor at the University of Houston College of Optometry. He is a physicist with expertise in optics and ultraviolet radiation. I have had the distinct pleasure to collaborate with Dr. Walsh for eight productive years. Together we have established our association as a leading effort in the area of ultraviolet radiation, its effects on the eye and preventive measures. In literature and at meetings we spend a lot of time discussing and worrying about ocular redness and corneal staining but very little concern is invested in ultraviolet radiation (UVR). Have we got our priorities right? UVR can cause cataracts and a host of other pathologies but what do you associate with small to modest elevations in ocular redness and staining? If you have to ponder on that question, you have the same problem we have. It is true that potentially staining could lead to the ocular invasion of micro-organisms but the chance of that happening in cases of grade one or two staining has not been established. The association between cataract and UVR has been demonstrated in a large number of laboratory and epidemiological studies. In assessing the performance of different lenses in studies conducted at Texas Eye Research and Technology Center (TERTC) we always monitor staining and ocular redness limbal, bulbar and palpebral regions. These are excellent measures on ocular compatibility of a contact lens material or design BUT we do not consider grade 1 or 2 levels of staining or ocular redness as a threat to vision. We rarely see grade 3 or more in our R&D studies. It follows that our concerns may be a little misdirected. We are not saying that staining and ocular redness are non-issues they are important observations but, when these typically non-threatening states monopolize our attention at meetings and in the related literature, we feel that our focus is out of whack. The contact lens practitioner must keep in mind that the market strategy of industries dictates them to talk about and stress whatever advantage they believe they have, which is not necessarily the same thing as what is best for your patient. We will here address a few facts relating to UVR and the eye that we think are important and that you may well consider when advising and prescribing for your patients. Some of this information is based on research conducted at TERTC and will be further discussed at the forthcoming SKLF meeting in Gothenburg. Early cataractous changes do not wait too long with preventive measures. Conditions on our planet have changed and some of the responsibility for that falls upon man. We have a man-induced thinning of our planet s natural UVR filter, the ozone, which, as a result, permits more UVR together with shorter, more toxic wavelengths to reach the Earth s surface (Bergmanson and Sheldon, 1997). We also are aware of a global warming, which may be related to the burning of fossil fuel. The so far warm winter in Sweden often it has been colder in Houston, Texas(!) - may have made a few of you a believer that things have changed on planet Earth. Yet, more Swedes travel south to the sun and closer to the equatorial region than ever. Today Thailand is as popular, or more popular, destination than Spain! At these latitudes the sun, the main source of UVR, is extremely intense. For instance, in Houston, Texas, which is further north than Thailand, we took UVR readings during the three summer months over two consecutive years and found that 9 days out of 10 UVR intensities were considered unsafe according to an accepted standard (Walsh et al, 2003). 6 NORDIC VISION

7 OUTLOOK JAN BERGMANSON Concerning cataracts, it is not the one or two big UVR burns that count the most but your lifetime UVR dose is the main factor. Therefore, efforts to reduce this overall load are going to be helpful. This is one good reason behind our University Eye Institute optical shop s policy to always dispense spectacle lenses that filter out UVR and why I prescribe a large number of UVR blocking contact lenses. You have a 100 per cent chance of getting a cataract, if you live long enough. Therefore, whatever we do to delay this event will be helpful and be good patient care. True, there are additional risk factors, such as being a female (Carlsson and Sjöstrand, 1996), certain pharmaceuticals and smoking. Some of these factors you may be able to address and others not. The UVR threat is a hazard we can definitely do something about! Corneal Light and UVR Transmission Curve Very recent research at TERTC has shown that a substantial portion of the corneal UVR absorption occurs within the stroma. Popular belief has often proposed that nearly all, if not all, corneal UVR absorption occurs in the epithelium (Kinsey, 1948). This notion probably stems from the fact that in photokeratitis or snowblindness there is clinically a very noticable loss of epithelial cells. The severe pain associated with this condition is explained by the fact that the UVR killed the epithelial cells but spared the nerve fibres, which are now exposed by the epithelial cell loss (Bergmanson, 1990). If the corneal stroma is an important UVR filter, it follows that the thinning of this tissue will negatively affect the cornea s ability to keep this radiation out of the eye. Conditions that lead to stromal thinning includes keratoconus and, as a result of our research, I always order these contact lenses with a UVR blocker formulated into the plastic. Perhaps more important, at least if one considers the number of patients affected, are people, who have undergone excimer laser surgery, LASIK, PRK or PTK. All of these patients have a thinner stroma. The laser removes stromal tissue, which will allow more and shorter wavelengths through to bombard the crystalline lens, thus increasing the risk for early cataract. Of course, it will take years before we have the clinical data on the incidence of cataracts for patients who had excimer laser surgery. The burden of proof on this issue ought to be with the manufacturers of lasers or the surgeons performing this procedure. While we have introduced to the literature the evidence UVC UVE UVA Visible Cornea with Epithelium removed Intact Cornea Wavelength (nm) Texas Eye Research Technology Center Research data or the rabbit cornea generated by James Walsh, Laura Vrazel, Judy Harmey and Jan Bergmanson (2005) for a consequence of this surgical procedure, we have not proven its ultimate negative effects. In the meantime, we think it prudent to advise our excimer laser patients about the potential enhanced risk and advice on protection from UVR. In addition, this research is an outstanding opportunity for the contact lens practitioner to promote some of the virtues of contact lenses. With these devices we can actually protect the eye from UVR and potentially prevent early cataract and other UVR related disease. In contrast, excimer laser surgery makes the patient more vulnerable to the hazards of this toxic radiation. It is our opinion that we have undersold the contact lens as a UVR filter. The most recent UVR blocking contact lenses are as good as UVR filtering spectacle lenses (Walsh et al, 2006). They are on the eye all the time (in the successful wearers) and cover vital stem cells in the limbus and conjunctiva. Today it would be difficult to make the argument that they are not as good as a pair of ophthalmic lenses or sunglasses. Our research has shown that even in some of the most UVR intense climates the UVR blocking contact lens brings the exposure down to safe levels. Corneal Light & UVR Transmission: The In conclusion, we intact cornea versus the denuded cornea. encourage every one not to get side tracked by manufacturers and others, who wish to use nonthreatening clinical observations to push their products. We should not be critical of the manufacturers for trumpeting their product s advantages but we, the practitioners, must see through the smoke screen and not lose touch with what is a real health concern and what is not. Cataract is an ocular health concern, grade one staining and ocular redness is not! Of course, the manufacturers that do not market UVR blocking contact lenses would prefer not to talk about the prevention of UVR related ocular disease. If we never read about the ocular UVR disease or ocular UVR protection and never address this topic at scientific or educational meetings, there will not be a demand for protection or prevention. However, if we talk about the health benefits of UVR protection and the virtues of UVR blocking contact lenses, we will create a demand for this type of lens. Under such conditions all contact lens manufacturers would have to make a UVR blocking lens. That would be a big break through and speak well for our specialty. Most importantly, that would be great eye care! NORDIC VISION

8 VETENSKAPLIGT ISTOCKPHOTO/CHRIS SCHMIDT Att lära sig läsa är viktigt för språkfunktionen och för att lära sig läsa är det viktigt att man ser bra. Skandinaviska Optometrikongressen 2006: Hur påverkar synen inlärningen? Hur hänger det egentligen ihop? Har syn och inlärning med varandra att göra? Räcker det att se bra? Och vad innebär det att se bra? Kan man träna hjärnan? Synen? Text: Bengt Nordberg Med dessa intresseväckande frågeställningar arrangerade Svenska Sällskapet för Optometri, SSO, 2006 års Skandinaviska Optometrikongress i Stockholm den november. Målgrupp för kongressen var optiker, specialpedagoger och andra intresserade av inlärningsprocessen. Fyrtio personer deltog under de två dagarna. Optikerna kom från de skandinaviska länderna och ungefär lika många pedagoger kom från Sverige. Programmet berörde de visuella processerna. Biljetten till livet Professor Martin Ingvar, överläkare och hjärnforskare på Institutionen för Neurovetenskap på Karolinska Institutet, föreläste om synens betydelse för läsprocessen. Inlärning, minne och läsprocess är viktiga grundbegrepp. Han har själv undersökt hur hjärnan förändras när man lär sig att läsa. Om detta berättade han med hjälp av mer än 100 bilder och fin humor. En kritisk artikel i Lärarnas Tidning i maj 2006, Snudd på kriminellt att inte lära barn att läsa, hade väckt styrelsens intresse för att engagera honom som föreläsare. Även i sin föreläsning var Martin Ingvar kritisk mot skolans värld. Han anser att skolan inte lär barnen att förstå. Det finns kunskap men den används inte. Elever som inte automatiskt kan läsa faller ifrån och misslyckas. Barn från familjer utan studietradition ligger sämre till i skolan nu än för 25 år sedan. Skolan måste bli bättre. Biljetten till livet är språkfunktion och kognition. Språkfunktionen är beroende av läsförmågan. Med kognition avses de tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras. Till de kognitiva funktionerna räknas varseblivning, minne, begreppsbildning, resonerande, problemlösning och uppmärksamhet. Genetiken bestämmer individens möjligheter. Beroende på vårt genetiska arv är vi alla olika. Sedan är det miljön som avgör hur individens möjligheter tillvaratas och utvecklas. Människans funktion är en produkt av arvet och miljön. Martin Ingvar anser att inlärningsmiljön borde vara betydligt bättre. Som det är nu så har skolan missat att betona 8 NORDIC VISION

9 VETENSKAPLIGT KENT JERNSAND Professor Matti Bergström föreläser. förståelsen för det man läser. Kunskapen om vardagens praktiska processer måste bli bättre. Den bör automatiseras så att tänkandet tankefunktionerna - som har stor betydelse i nutidens samhälle, får tillräckligt utrymme. Stress hämmar tänkande och inlärning i synnerhet om behovet av färdighetsträning inte är tillgodosett. Martin Ingvar återkom ofta till hjärnans anatomi och fysiologi, när han talade om den så väldigt viktiga inlärningsprocessen. God läsförmåga har alltid varit en viktig förutsättning för lärande. Skolarbetet kräver alltmer att läs- och skrivförmågan är fullgod. Om inte så blir drabbade elever utslagna med allvarliga konsekvenser som påföljd. Synsinnet är vårt dominanta sinne. Genom synprocessen bearbetas i genomsnitt 80 procent av den omvärldsinformation som vår perceptionsförmåga ger oss. Kunskapsutveckling och tillämpning måste vara ledord för framtiden. Det finns hur mycket som helst att återge från Martin Ingvars två föreläsningstimmar, men vi stannar upp och citerar ett av hans budskap: Om utbildning är dyrt - vad är då okunskap? Hjärnans resurser Läkaren och hjärnforskaren Matti Bergström, professor emeritus i fysiologi vid Helsingfors universitet samt docent i bioelektronik, föreläste om barns utveckling under rubriken Hjärnans resurser. Han har tidigare skrivit en mycket läsvärd bok med samma titel med tillägget en bok om idéernas uppkomst. Det var fascinerande att med vetskap om den 84-årige professorns unika vetenskapliga kompetens lyssna på honom i två timmar. Med entusiasm och humor engagerade han åhörarna. Matti Bergström berättade om hjärnans utveckling; fosterhjärnan, babyhjärnan, lekhjärnan och kunskapshjärnan (hjärnbarken). Varje tidigare del av hjärnan behövs senare i utvecklingen och därför får utvecklingen inte påskyndas. Varje enskild utvecklingsfas måste få mogna fullt ut. Dessutom måste utvecklingen ideligen återvända till de tidigare faserna. På så sätt måste hjärnans alla funktioner tränas maximalt under uppväxten. Symptomen på störningar av den kognitiva förmågan är många: Läs- och skrivsvårigheter, nedsatt öga-handkoordination, svårigheter att sikta mot ett mål, nedsatt förmåga att ändra fokuseringsdistans, nedsatt koncentrationsförmåga, svårighet att behålla kroppsposition, slarvig hållning under undervisning, svårighet att lyssna till vad som sägs samt svårt att klart uttrycka vad man vill säga. Barn med dessa kognitiva störningar bör tränas på olika sätt: Låt barnen leka och röra sig fritt, ge dem möjlighet att välja plats för sina lekar samt frihet för entusiasm och kaos i leken. Låt barn förverkliga sina idéer samt fantisera, drömma och även leka i mörker, låt dem dansa, hoppa, gunga, lyssna till musik, krypa, åla, rulla och brottas. Men lär inte barn för tidigt att läsa och skriva eftersom utvecklingen måste ha sin gång. Resultatet av barnets lek är att sensomotorisk integrering sker, att synförmågan blir en aktiv process och att förmågan att tolka sinnesintryck bibehålls senare i livet. Det var intressant att höra att Matti Bergström har en fenomenologisk syn på detta med hjärnans resurser. Fenomenologi är en humanvetenskaplig modell för att vidga perspektivet när det gäller människans tänkande. Modellen kan fungera som ett intellektuellt verktyg för att tolka och förstå helheten av de händelser och den omvärld som människan upplever. Fenomenologin används som tankemodell i humanvetenskaplig forskning och med Bergströms uppfattning blir den ett intressant komplement till den naturvetenskapliga forskningens metoder. Dominans och läsning Optiker Lasse Müllers föreläsning hade rubriken Dominans och läsning. Lasse har lång erfarenhet av att behandla barn med lässvårigheter och har författat två läroböcker. Hans senaste bok har nyligen kommit ut. Den heter Optometri vid läs- och skrivsvårigheter. NORDIC VISION

10 VETENSKAPLIGT För att glasögon inte ska orsaka ännu svårare läsproblem och för att den binokulära synkomforten ska vara optimal måste man ställa korrekt diagnos speciellt på den binokulära synförmågan. Normalfallet är att binokulärseendet ska stimuleras, men i vissa fall kan syftet vara att inhibera binokulärseendet, om detta är svagt utvecklat. Visuell ögondominans innebär att ett av ögonen har bättre visus än det andra ögat. Total ögondominans avser det öga som hela organismen väljer att använda till exempel när det gäller att titta i ett hål eller att sikta med ett öga. Vid utredning om huruvida läsoch skrivsvårigheter har visuella orsaker, är den visuella ögondominansen av primär betydelse. Inom analytisk optometri betonas skillnaden mellan refraktion, alltså vilka glasstyrkor synundersökningen ger, och ordination. Ordinationen är de glasstyrkor som de färdiga glasögonen innehåller. Refraktion och ordination är två olika begrepp. Ibland är värdena lika, men det är också vanligt att ordinationen avviker från refraktionsresultatet. Förståelsen för ögondominansens betydelse liksom för många andra optometriska Två av kongressens föreläsare Lasse Müller och Matti Bergström, samt SSO ordförande Mats Söderman. faktorer möjliggör för optikerna att ordinera bästa möjliga glasögonstyrkor. I Lasse Müllers två böcker finns både kunskaper och erfarenheter att ta del av. Annons 170x235 KENT JERNSAND Nöjda konferensdeltagare Utöver de traditionella föreläsningarna presenterades Svenska Sällskapet för Optometri av dess ordförande Mats Söderman, och studierektor Inga-Lill Thunholm-Henriksson redogjorde för planerna på en Masterutbildning i Optometri på Karolinska institutet. Föreläsningarna var mycket uppskattade. Att till en kongress med inriktning på yrkesfrågor, alltså som här mot syn och inlärning, engagera kända föreläsare, var mycket givande. Man måste se problemställningarna både i det breda perspektivet och i detalj. Som deltagare uppskattade man också att det fanns tid att mingla och på så sätt underhålla och utveckla yrkesprofessionella kontakter samt skapa nya. Nästa Skandinaviska Optometrikongress kommer att hållas i Middelfart i Danmark den november Referenslitteratur: Müller, Lasse: Klinisk Optometri (2006, 2:a upplagan). Stiftelsen Optometritjänst, Stockholm. ISBN Müller, Lasse: Optometri vid läs- och skrivsvårigheter (2006). Stiftelsen Optometritjänst, Stockholm. ISBN Distribution: Stiftelsen Optometritjänst, Stockholm, telefon/fax 08/ NORDIC VISION

11 Bevara den morgonfräscha känslan i dina patienters ögon hela dagen från morgon till sen kväll Det är ett dystert faktum att 37 % av dem som använder endagslinser inte är nöjda med komforten i slutet av dagen 1. Men med 1 DAY ACUVUE MOIST kan du nu ge dessa patienter den komfort de önskar. 1 DAY ACUVUE MOIST är tillverkade med LACREON -teknologin som bäddar in ett vätande ämne vilket gör att fukten stannar kvar i linsen hela dagen. % Utmärkt eller mycket bra DAY ACUVUE MOIST 61% p<0.05 Focus DAILIES med AquaComfort 24% Komfort i slutet av dagen 2 n=41 Linsutvärdering efter en vecka. Ny Det fuktrika ämnet simulerar den naturliga tårfilmen och mucinskiktets vätande egenskaper. Det frisätts inte under användning och bidrar till att bevara tårfilmens stabilitet och linsens hydrofila egenskaper, vilket avsevärt förbättrar komforten i slutet av dagen. Pröva dem på dina patienter de kommer att märka skillnaden. 1. Johnson & Johnson Vision Care. Data on file, Veys J och Meyler J. Do New Daily Disposables Improve Patient Comfort. OPTICIAN 2006;231:6046, ACUVUE, 1 DAY ACUVUE MOIST och LACREON är varumärken som tillhör Johnson & Johnson Vision Care. JJVC 2006

12 ROBERT GLUSIC, CORBIS/SCANPIX Houston, Texas Lätt att besöka mycket att lära TEXT: YVONNE helmfrid AGARTZ FOTO: YVONNE helmfrid AGARTZ OCH JOHANNA TUKLER Det var inte många nordbor som hörsammade professor Jan Bergmansons inbjudan till den 23:e korneakongressen i Houston. Tråkigt för alla er som missade chansen! Det var en mycket bra kongress, många föreläsare av världsklass och ett spännande och relevant innehåll även för en svensk optiker. Om man nu inte räknar vår svenska doktorand Johanna Tukler, som numera tillhör inventarierna overthere, var jag den enda deltagande svensken. Med det varma mottagande Jan och Johanna ger sina gäster kan jag rekommendera alla ett besök i Houston. Det var en fantastiskt kul vecka och man knyter kontakter för livet! I år var det 23 gången kongressen gick av stapeln och föreläsarna höll högsta klass. Den efterföljande Arvo-kongressen i Denver gjorde att många internationellt meriterade forskare hade vägarna förbi Houston, vilket gav kongressen ett späckat program av världsklass i två hela dagar. Mixen av föreläsare och kompetens var mycket intressant. Optometrister och oftalmologer, farmakologer och allergispecialister gav alla sin syn på olika symptom, behandling och de senaste forskningsrönen. Allt med utgångspunkt från vad optometristen kan se och göra i sitt dagliga arbete. Alla föreläsare hade dessutom ett viktigt budskap till oss åhörare. Vi måste samverka över yrkesgränserna - för patienternas bästa! Lokalen var pampig och prydd med fantastiska spegelväggar och vackra juldekorationer med levande orkidéer. Det roligaste för mig personligen var ändå den amerikanska gästfriheten. Många kom spontant fram och pratade under kongressen och var mycket intresserade av att höra hur en optiker jobbar i Sverige. De förvånades över hur lite den svenska optikern får göra, den amerikanske optometristen har idag en självklar och respekterad ställning inom ögonvården. Det amerikanska efterutbildningssystemet bygger på att man kontinuerligt måste bevisa sin skicklighet för att behålla sin behörighet och utöva sitt yrke. Här gör en dispensing optician numera både refraktioner och enkla linstillpassningar efter en bara två år lång utbildning. Att lägga ribban för den nya svenska optikerlegitimationen vid att bara utöka med cykloplegia och undersöka 5-åringar känns som att Sverige backar i internationell jämförelse. En optometrist med bra utbildning kan göra så mycket mer. Denna känsla befästes när jag deltog i den första kongressdagens praktiska workshops. Det var inte lätt att välja workshops, man vill ju gärna delta i allt. Mitt val föll slutligen på en workshop i gonioskopi och funduskontroll, och en kring ögoninjektion. Den första workshopen blev en fördjupning 12 NORDIC VISION

13 VETENSKAPLIGT Jan Bergmansson och Johanna Tukler (till höger) tar väl hand om alla tillresta gäster. Här tillsammans med artikelförfattaren Yvonne Helmfrid Agartz. av den som professor Jan Bergmanson höll i Stockholm för Kontaktlinsföreningen i höstas. Denna gång fick jag en egen handledare under två timmar, en förpreparerad patient och slapp dessutom att vara dilaterad själv. Jag lärde mig att det går utmärkt att undersöka fundus utan att dilatera. Det var lite trixigt att hålla fokus, men med lite träning så gick det bra. Sedan öppnade sig gonioskopispeglarnas värld för mig. Fantastiskt vackert! (som allt man kan se i ögat). Gonioskopi, är dessutom en otroligt lätt och säker undersökning att genomföra och bedöma, förutsatt att patienten är bedövad! Ytterligare något vi borde kunna få göra i Sverige med ökad behörighet. Nästa workshop blev en smärre chock till en början tänk vad fel det kan bli om man tror man förstår alla specialtermer. Insåg efter någon minut att det inte skulle handla om röda ögon (injection) utan om sprutor (hur man lägger injektioner i ögat)!! För sent att smita ut. Det var bara att hålla god min och se ut som om man hängde med. Vi började med att presentera oss för varandra i gruppen och berätta hur och om vi jobbade med detta även i USA kontroversiella ämne. Vår workshopledare William Miller, OD, PhD, var en fantastisk lärare och gjorde oss okunniga snabbt bekväma med varandra och det känsliga ämnet. Detta var inte någon övning för den svimningsbenägne. Att ge injektioner är ännu så länge bara tillåtet för optometrister i vissa stater i USA. Och debatten rasar hårt. Men här förbereder man sig ordentligt, det finns ännu inga rapporterade fall där någon optometrist tillfogat skada vid injektionsbehandling i tillåtande stater. På denna workshop fick vi lära oss hur man klämmer fast hordeulumtänger, vänder nålen rätt vid insprutning i ögat och dess närhet och använder konjunktivalpincett vid subkonjunktivala injektioner. Hur mycket man betalat den stackarn som satt patient förblev en hemlighet, men han överlevde och var inte alltför rödögd när jag träffade honom vid ett senare tillfälle. Dagen avslutades med en fantastiskt god Texas BBQ och en underbar kladdig pecanpaj i trevligt sällskap. Sen startade själva kongressen. Lördagsförmiddagen började med ett föredrag om främre lamellär kornealkirurgi, LKP. John Goosey, MD berättade om hur tekniken utvecklats och de senaste studierna om uppföljning av de olika operationsteknikerna och dess biverkningar. Kent Buckingham, med den ovanliga yrkeskombinationen av optometristens och juristens kompetens, var en duktig talare. Han fångade allas intresse då han redogjorde för hur det ser ut på stämningsfronten. Det amerikanska systemet fungerar inte riktigt så som det framställs i TV. Refraktiv kirurgi granskas hårt, och nackdelarna är fortfarande små så det är ingen business advokater ser stora pengar i. Därför görs de flesta fall upp i godo. Men det förekommer en hel del klagomål där kunderna är missnöjda, men dessa registeras inte eftersom det inte leder någonstans. I det tysta pågår idag cirka 450 fall av stämningar mot optometrister i LASIKrelaterade fall. Dessa görs upp direkt via försäkringsbolagen och allmänheten tar ingen del av detta. Professor Brien Holden uppdaterade oss kring hornhinnans behov av syre. Forskarna hade hoppats kunna visa att de nya SiH-materialen skulle minska risken för kontaktlinsinducerade keratiter. Så har det inte blivit, men däremot är det bevisat att en keratit läker snabbare om patienten använt SiH-linser jämfört med traditionella mjuklinsmaterial. Undersökningen om staining NORDIC VISION

14 VETENSKAPLIGT Professor Earl Smith forskar i behandling av myopi. Det här ser kanske ut som något som skulle kunna vara hämtat ur Christer Fuglesangs utrustning, men det är faktiskt glasögon som används på apor i Smiths forskning. och vätskor ihop med olika linser finns enkelt och bra redovisat på com. Earl Smith, OD, PhD som forskar i Houston redogjorde för nya tankar kring behandling av myopi. Forskningen görs på makaker (apor) och man är idag tämligen säker på att det perifera synfältet påverkar ögats tillväxt. Man har kunnat visa i försöken att glas med en flack baskurva förvärrar myopi. Jag frågade Earl Smith om vad han tror kommer att vara framtidens korrektionsmetod? Kontaktlinser, eventuellt med diffraktiv optik, eller betydligt kupigare glas än dagens, kanske med en annan optik perifert. Det är svårt att genomföra kontaktlinsexpriment på apor, de har väldigt sköra hornhinnor, men försöken med glasögon går vidare. Earl Smith kommer till årets BCLA i slutet av maj. Missa inte det! Eftermiddagen handlade om allergier, och föreläsarna täckte in alla tänkbara infallsvinklar. Professor Jan Bergmanson inledde med att tala om förekomsten av allergier. Man kan konstatera att allergier blir allt vanligare världen över och med rätt åtgärd går det oftast bra att leva med dem. Viktigt är att man har rätt behandling vid rätt tillfälle. Antihistaminerna har länge dominerat behandling av ögonsymptom, men mastcellshämmande Patanol har visat sig vara betydligt effektivare. Dessa finns att få på recept i Sverige under namnet Opatanol (Alcon). Dropparna är konserverade med benzalkoniumklorid vilket gör att de inte bör användas tillsammans med kontaktlinser. Försök har ändå gjorts med att använda Patanol ihop med SiH-linser vilket har visat sig fungera över förväntan, men man vet ännu för lite om riskerna så det är inget man kan rekommendera idag. Endosförpackningar utan konserveringsmedel finns inte för närvarande, men borde kunna vara en framtida lösning på problemen. Om barn har synproblem, kanske blinkar ofta eller gnuggar sig i ögonen ibland, kan det bero på allergi. Glöm inte att kika under ögonlocken även på små barn, var budskapet från Robert Gross, MBA, MD. Söndagens talare höll lika hög klass som lördagens, och efter ett tiotal föreläsningar i snabb takt var man ganska mör. Det pratades om utveckling av nya sätt att distribuera läkemedel. Orala mediciner, plåster, geler och inhalatorer samt ögats upptagningsförmåga av olika preparat beskrevs av William Townsend, OD. Bruce Onofrey, OD, RPh fyllde på och redogjorde specifikt för hur man behandlar ögonallergier. Professor Pat Caroline, bs, visade sedan många bra och instruktiva stabillinsfilmer och pratade om tillpassning och nya trender bland RGP-linser. Stanley Woo, OD, MS har undersökt hur asfäriska mjuka linser påverkar synkvalitén. Till sin hjälp har han mätt upp resultaten med aberrometri och det visar sig att linsdesign ger olika resultat beroende på vad som mäts. Vissa resultat blev bättre med PureVision andra med Oasys. Universallinsen som passar alla lär nog dröja. Sedan var det dags att dela ut Distiguished Lecturer Award. Årets pristagare var australiensiske forskaren Mark Willcox. Hans forskning kring linsvätskor och användning av linsvätskor tillsammans med olika linsmaterial är något alla kontakt- 14 NORDIC VISION

15 VETENSKAPLIGT I år delades Distignished Lecturer Award ut till den australiensiske forskaren Mark Willcox. Prisutdelare, Jan Bergmanson. linstillpassare borde läsa. Budskapet var att de flesta mikrober behöver en yta för att växa, de växer inte i själva linsvätskan. Det är fortfarande viktigt att gnugga sina linser och det måste till nya typer av multilinsvätskor för säkrare desinfiktion. Vikten av att skydda ögat mot UV-strålning belystes av professor Jan Bergmanson. Det finns skäl att efterlysa UV-block i alla linsmaterial men ändå kommer det ut nya linser utan UV-skydd på marknaden, vilket möjligen kan förklaras av att branschen vill fortsätta att ha en hög försäljning av solglasögon? Att det fanns så många olika IOLkonstruktioner och hur de påverkar synkvaliten hos våra starropererade patienter har jag inte funderat på så mycket förrän jag lyssnade på ögonkirurgen Kirk Labor. IOL-linsens utformning påverkar patienternas synkomfort och det experimenteras med olika varianter för att kompensera för ackommodation. Det är inte alltid resultaten blir vad man önskar. Men om man som optometrist vet varför problem kan uppstå är det lättare att korrigera dem med traditionell optik efter operationen. Kirk Labor såg det som en självklarhet att optometrister och ögonläkare samarbetar mer i framtiden. Vi fick en Grand Round med videofilmade refraktivkirurgiska komplikationer och hur dessa åtgärdas. Intressant att se, det är tydligen inte helt ovanligt att det växer in epitelceller under flappen. Men dessa går att skrapa bort. Ett annat problem är att det ibland går lite inflation i hur perfekt syn man vill skapa kirurgiskt. Ett återingrepp är alltid en möjlighet men ökar risken för att något ska gå snett. Allt fler optometrister i USA blir involverade i refraktiv kirurgi och här gäller det att ha bra försäkringar och rutiner när man ger råd. Det finns fler fall av stämningar mot optometrister för en dålig rådgivning, än mot ögonkirurger idag, även om det är kirurgen som hållit i kniven när något går fel. Det var få kvinnliga talare under kongressen men en som jag gärna hör mer av var Kimberly Lambreghts, optometrist och lärare på College of Optometry. Hon talade om allmänsjukdomars påverkan på ögat, och vikten av att ha kunskap om differentialdiagnoser då patienten söker med ögonsymptom. Listan av sjukdomar som påverkar ögonen är lång och det är lätt att felbehandla om symtomens orsaker inte är korrekt utredda. Sjukdomar som nämndes var sådana jag själv stött på genom åren, rosacea, seborré, herpes och andra vanliga folksjukdomar som många är drabbade av, men som optiker inte frågar så mycket efter. Återigen handlar det om att kunna samarbeta med sjukvården för patienternas bästa. Slutligen höll William Miller, som jag redan blivit bekant med i sprutworkshopen, ett föredrag om hur man släcker flamman i det röda ögat. Förutom att sticka nålar i ögon hade han koll på hur man farmakologiskt diagnostiserar och behandlar röda ögon, infektioner och inflammationer. Först gavs en översikt över olika karaktäristika, sedan en genomgång av skleriter, konjuctiviter, keratiter, torra ögon och behandling med korticosterioder, NSAIDs, cyklosporine, systematisk behandling, nutrition och biologiska terapier. En värdig avslutning på en mycket spännande och intressant Korneakongress! Den 24 kongressen kommer även den att hållas lagom till jul. Kombinationen av otrolig julshopping och nya vänner gör att jag redan nu ser över mitt schema för att kunna åka i år igen. Hoppas att det är några fler som blivit sugna på att hänga med. Med dagens flygpriser är det inte dyrt att åka till Houston, och den fantastiska gästfrihet och omtanke som Jan Bergmanson och Johanna Tukler bjuder på gör att man gärna åker tillbaka snart igen. Fantastiskt! NORDIC VISION

16 En av våra kontaktlinsoptiker flyttar från stan, därför söker vi nu förstärkning. Du är en säljande och legitimerad optiker med kontaktlinsbehörighet. Dessutom är du serviceinriktad, flexibel och duktig på att ta egna initiativ. Hos oss kommer du att arbeta i ett glatt gäng där klimatet präglas av en familjär anda. Vi arbetar med kända varumärken och produkter som vi själva tycker om. Vårt arbetssätt går ut på att alltid sätta kunden i fokus. Därför kräver vi inte tidsbeställning och har en egen verkstad. Det innebär service för våra kunder och ett spännande och omväxlande arbete för oss. Är du den vi söker? Ring Pontus Lindström på eller skicka e-post till pontus.lindstrom@ogatoptik.nu. Besök vår hemsida för mer information. Alla svar behandlas konfidentiellt. Välkommen med din ansökan! 16 NORDIC VISION

17 VETENSKAPLIGT KONTAKTOLOGI Ulcerös keratit i samband med missbruk av crack Författare Andrew F. Pilon och Jill Scheiffle Översatt från ContactLens & Anterior Eye, nr. 5, 2006 av Anita Robertson SAMMANFATTNING Bakgrund: Kokain hydroklorid (C17H21NO4) är ett kraftfullt neurologiskt stimulerande salt som har missbrukats inom många kulturer i tusentals år. Crack, ett derivat av kokain, har blivit känt för att ge en snabb kick till en relativt låg kostnad. Crack kan ge korneala störningar i en skala från punctata till perforation. Fallbeskrivning: 42-årig afro-amerikansk kvinna klagade över varig utsöndring och smärta i vänster öga sedan en månad tillbaka. Inget trauma förelåg, hon bar inte kontaktlinser och hade inte opererats. Hon medgav att hon var blandmissbrukare. I kornea sågs ett djupt, paracentralt sår i epitelet och ner i stroma. Patienten togs in på sjukhus för provtagning och behandling, och de toxikologiska testerna var positiva för kokain och heroin. Den initiala responsen på behandlingen var lovande men patienten skrev ut sig trots att hon medicinskt rekommenderades att fortsätta behandlingen. Provsvaret visade candida albicans. Konklusion: praktiserande läkare och optiker bör känna till vilka toxiska effekter crack har på ögats vävnader, framför allt kornea. Det här fallet visar värdet av att kunna lägga in patienten på sjukhus och ta prover och göra toxikologisk utredning i samband med atypiska keratopatier hos missbrukare. Speciellt om missbrukaren använder crack. BAKGRUND Kokain (benzoylmethylecgonin, C17 H21 NO4) är ett starkt vanebildande centralstimulantia som utvinns ur Erythroxylon coca-busken som växer i Sydamerika. Historiska data visar att växtens toxikologiska effekter upptäcktes så tidigt som 3000 år före Kristus och att man använt sig av dess effekter i många avancerade kulturer genom hela civilsationen. Fram till 1855 tuggades cocabladen. I början av 1900-talet hade kokainet hittat till de amerikanska hushållen i många olika former. Det var vanligt att man använde kokainet som en stimulantia i drycker och elixir för att behandla många olika sjukdomar. Denna nyvunna kur blandades snart i röktobak, té och fanns i originalreceptet för Coca Cola. För att undersöka och utröna mer om de stimulatoriska effekterna provade man under det sena 1800-talet olika alternativ för intag som injektion, inhalation, aerosolspray, stryka det på huden eller slemhinnorna. Idag klassas kokain som typ 2 narkotikum på grund av att det är så beroendeframkallande och dess medicinska värde är begränsat endast som bedövningsmedel i samband med ögon,-öron- eller halskirurgi. Samhällets intresse i att förbättra farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper hos speciella ämnen, för medicinskt bruk, har indirekt tillåtit tillväxt och efterfrågan på illegala droger med högre potens och till lägre kostnad. Detta ledde till att kokain i pulverform omarbetades till ett billigare, inhalerbart derivat kallat crack. När crack först dök upp på den amerikanska drogscenen 1995 blev det snabbt populärt eftersom det inte kostade så mycket och gav en snabb kick. Crack är pseudonymen för kokain som befriats från hydrochloridsalt med hjälp av upphettning, vatten och en basisk substans som bakpulver eller ammoniak. Resultatet är ett transparent, luktlöst, kristalliknande ämne som spricker när det bränns. Svag uppvärmning räcker för att frigöra ångor som ger effekt inom tio sekunder vid inhalering. Det tar sex till åtta minuter innan effekten infinner sig när det snortas. Kokain och crack framkallar stereotypiska sensationer av eufori, gör att man känner sig modigare och ger hyperaktivitet genom att påverka neurotransmittorer i hela kroppen. Kokain ökar signalöverföringen genom att blockera presynaptiskt återupptag av excitatoriska neurotransmittorer som neparin, dopamin och serotonin, vilket förlänger den synaptiska stimuleringen. Ökad energi, talträngdhet, förhöjd mental närvaro och ökad känsel följer med euforin som framkallas av kokainet. Dessa känslor följs ofta av depression, utmattning, rastlöshet, ångest och irritation. Det snabba upptaget av crack ger en kortare, intensivare kick ofta med oförutsägbara följder. National Household Survey on Drug Abuse som ges ut av US Substance Abuse and Mental Health Services Administration uppgav år 2002 att 33,9 miljoner amerikaner över 12 års ålder tillstod att de använt kokain. Av dessa hade 8,4 miljoner tagit crack. Det är cirka 2,9 procent av USA s befolkning. År 2002 uppskattades att det fanns mer än crack-missbrukare i USA. Vuxna män mellan 18 och 25 utgör den största gruppen bland missbrukarna. Utöver kontrollerad användning inom medicinen finns inget säkert sätt att använda kokain. Man blir beroende oavsett hur ofta eller på vilket sätt man intar drogen. Skade- NORDIC VISION

18 Topcon Scandinavia, Box 25, Mölndal. Tel: Fax

19 VETENSKAPLIGT verkningarna som uppstår i kroppen begränsas inte heller av frekvensen eller intagningssättet. Många av kroppens organ påverkas av kokain-missbruk och ögats vävnader är särskilt känsliga för dess effekter. (tabell 1) Hjärtkomplikationer som infarkter, arytmier och aorta-aneurysm, neurologiska störningar som stroke och psykoser, påverkan på lungorna som lungödem, obstetriska och gynekologiska skador som placentaavlossning, gastro-intestinala blödningar och död är bara exempel på den destruktiva kapaciteten missbruket av illegala droger kan bära med sig. Otaliga ögonkomplikationer har konstaterats. Kornea skadas av punktata keratit, epitelavlossning, sår, perforation. Retina påverkas av ocklusioner i de centrala artärerna och mikroretinopatier. Opticusneuropatier som ischemisk opticus neuropati och toxisk amblyopi förekommer. Okulomotoriska störningar såsom bilateral internukleär oftalmoplegi och nedsatt okulomotorisk funktion har konstaterats. FALLBESKRIVNING En 42-årig afro-amerikansk kvinna klagade över stark smärta och varutsöndring i vänster öga sedan en månad. Smärtan hade tilltagit under månaden, liksom suddig syn. Hon uppgav att hon inte haft något trauma, någon operation eller burit kontaktlinser. Anamnesen innefattade inte heller några sjukdomar eller receptbelagda mediciner som kunde ge upphov till tillståndet. Social historik avslöjade att patienten rökte, drack alkohol och tog tabletter. Vid utfrågning kom det fram att patienten injicerat heroin föregående kväll och bara några timmar innan hon kontaktade kliniken. Hon uppträdde förvirrat, sömnigt, avtrubbat och som om hon inte var helt närvarande. Okorrigerad synskärpa var 20/60 på höger öga och handrörelser på 2 meter på vänster. Stenopeiskt hål gav inte bättre visus på vänster. Pupillen var miotisk förmodligen på grund av drogintaget. Motilitet och synfältsscreening gav inga tillförlitliga uppgifter på grund av patientens växlande tillstånd. Spaltlampe-undersökning visade inget anmärkningsvärt på höger öga men på vänster öga fann man ett kornealsår med epiteldefekt. Såret gick djupt ner i stroma och var 3x3 mm stort. Opaciteten låg lite nedanför ögats optiska axel och omgavs av ett ödem i stroma. Ett test med en bomullspinne visade att kornea hade nedsatt känslighet. Omgivande bulb och konjunktiva var röda och svullna. Inget hypopyon fanns. Man avstod från tryckmätning eller fundus-undersökning på grund av kornealskadan och patientens fysiska tillstånd. Man droppade en gång med homatropin 5% och moxofloxacin 0,05% (Vigamox, Alcon) under tiden som man försökte få patienten inlagd. Patienten kördes till sjukhus och man tog kornealskrap för odling. Man började genast medicinera med droppar varje timma. En toxikologisk screening avslöjade spår av kokain och heroin i patientens blod. Under de närmaste dagarna förbättrades ögats tillstånd stadigt. Efter tre dagar hade såret minskat till halva den ursprungliga storleken (1,75 x 1,75 mm). Tyvärr skrev patienten ut sig själv och kom inte på återbesök eller kontroller. Kort därefter kom resultaten av proven som tagits och de visade svamp; Candida albicans. DISKUSSION Korneala komplikationer av att röka crack noterades första gången av McHenry och hans kollegor under senare delen av talet. De observerade ett samband mellan oförklarliga keratopatier och missbruk av crack. De kallade tillståndet för crack eye. Sachs et al. har genomfört den hittills största kliniska undersökningen på området och de har ändrat benämningen till crack eye syndrome eftersom det finns ett helt spektrum av ögonkomplikationer i samband med missbruket, allt ifrån diffusa ytliga punctata till ulcerös keratit. Av de fjorton patienterna i Sachs undersökning hade tio sår på minst ett öga. Av dessa tio hade tre bilaterala sår, sex hade punctata keratit på andra ögat och endast en patient hade en frisk kornea på andra ögat. Man fann stafylokocker i sex av såren. Fem hade nedsatt känslighet i cornea och tre nedsatt tårproduktion. Sachs menade att det finns två undergrupper av crack-keratopatier; infektiösa och icke infektiösa. De noterade att om det korneala såret befanns ha en infektiös komponent så rapporterade patienten att de förlorat synen utan att känna smärta men att ögat varit varigt och rött. De som haft ont, varit ljuskänsliga, haft tårflöde och varit röda i ögat när de förlorade synen hade oftast patogenfria odlingar. Även om deras slutsatser blev, att frågan om åkomman varit smärtsam eller inte var viktig för etiologin, så varnar de för att patienternas minne kanske inte var det bästa. Många teorier har lagts fram om vilka mekanismer som styr crack och dess nedbrytande effekter på kornea (tabell 2). Histopatologiska undersökningar bekräftar att upprepad påverkan av kokain påverkar cornealepitelets plasmamembran och förändrar epitelets ljusbrytande förmåga samt yttre mikrovilli och microplicae. Dessa förändringar försvagar ögats ytbarriär genom att förändra de ytliga cellernas vidhäftande förmåga vilket gör kornea mindre motståndskraftig mot mikrobiella infektioner. Undersökningar har visat att kokainets bedövande effekter påverkar blinkreflexerna med påföljden att ögat blir torrt. Förutom drogens bedövande effekt kan kronisk påverkan av kokain störa korneas neurogena support genom att korneas nervceller dör. Denna försämrade vitalitet predisponerar missbrukare av crack för epiteldefekter i cornea och sårbildning som vid neurotrofisk keratit. Ångorna från upphettat crack är alkaliska. Effekterna av röken kan ge låggradiga, alkaliska brännskador som kan bli kroniska vid upprepad exponering. Epiteliopatier som uppstår på grund av denna exponering gör kornea sårbar för opportunistiska mikrobiella infektioner. Om det redan finns epiteldefekter kan de alkaliska ångorna irritera ögonen. All traumatisk påverkan, som till exempel att gnugga ögat kraftigt, kan få ett förändrat epitel att brista. Var och en av dessa mekanismer; primära toxiska effekter, nedsatt känsel, skadade nerver, alkaliska brännskador och mekanisk påverkan (tabell 2), medverkar till de sjukliga förändringarna vid crack-keratopati. Korneala sår som inte kan sättas i samband med linsbärande, trauma, kirurgi eller immunsjukdom bör få klinikern att tänka på crack keratopati som en möjlig orsak. Anamnesen bör innehålla en noggrann utfrågning om sociala omständigheter, missbruk av något slag, och man bör göra en odling på kornea för att utesluta bakterier eller svamp. Toxikologisk screen- NORDIC VISION

20 VETENSKAPLIGT ing kan vara användbar för att utreda etiologin. Korneas sensitivitet bör testas. Man kan även testa korneas ph-nivå med tanke på de alkaliska ångor som uppstår i samband med upphettning av crack. Schirmertest kan genomföras. Det rekommenderas att patienten läggs in på sjukhus för behandling eftersom det är väldokumenterat att dessa patienter inte kommer på kontroller och är dåliga på att medicinera sig själva. Bedövande droppar bidrar till patientens komfort under läkningen. När man tagit proverna kan man sätta in bredspektrum-antibiotika-behandling som droppas varje timma under de första 48 timmarna. Om patientens tillstånd inte stabiliseras eller förbättras kan man komplettera med oral eller intravenös behandling. KONKLUSION Ulcerös keratit kan medföra förlust av synen. Ofta uppkommer det i samband med linsbärande, trauma, kirurgi, annan keratopati eller nedsatt immunförsvar. En patient med atypiskt cornealepitel eller sår, som saknar ovan nämnda riskfaktorer, bör utredas vad gäller sociala omständigheter och missbruk. Att utsätta kornea för ångor från crack påverkar cornealepitelets skyddande egenskaper vilket kan ge upphov till att skador och infektioner drabbar kornea lättare. Crack-keratopati kan inducera allt från diffus ytlig punctata till korneala sår eller till och med perforation. Detta inte enbart på grund av frekvens eller duration av missbruket utan även på grund av de talrika effekter drogen har på ögats vävnader. Förutom de direkt toxiska effekterna crack- rök har på ögats epitel, bedövar drogen också ögat, vilket medför att man blinkar mindre ofta och inte känner om man skadar ögat när man gnuggar för hårt. Cracks höga ph-värde ger irriterande alkaliska brännskador som, om man utsätter ögat ofta, kan ge atrofier i korneas nerver. Detta kan predisponera kornea för infektioner. Man bör lägga in patienten på sjukhus för att vara säker på att medicinering och kontroller fullföljs. Tabell 1 Fysiologiska resttillstånd vid exponering för crack. Systemiska komplikationer Ögonkomplikationer Myokardiell infarkt Crack-eye syndrom Hjärtarytmier Ytlig punctata keratit Aorta aneurysm Abscess i stroma Cerebrovaskulär påverkan Epitelavlossning Epileptiska krampanfall Infektiös keratit Psykos Subdurala hematom Placentaavlossning Endoftalmi Gastrointestinal ischemi Central retinal artärocklusion Rhinit Lungödem Icke-artäriell ischemisk opticusneuropati Död Bilateral internucleär oftalmoplegi Nedsatt ögonmotorik Toxisk amblyopi Tabell 2 Mekanismer som kan skada cornea vid crack-keratopati. Typ av skadeverkan Mekanismer 1. Primära toxiska effekter Reduktion av ytliga mikrovilli/mikroplicae i epitelet påverkar epitelets förmåga att fästa och försämrar epitelets skyddande funktion vilket gör cornea mer mottaglig för infektioner. 2. Nedsatt känsel Bedövning stör de naturliga blinkreflexerna vilket ger uttorkning av kornea och kan ge sjukdomar som hänger ihop med det. 3. Skador på nerverna Nedsatt känsel försämrar den neurologena supporten till kornea vilket framkallar apoptos (celldöd) i nätverket av nerver i korneas vävnader. Devitaliseringen predisponerar den försvagade kornea för epiteliala defekter och neurotrofa sår. 4. Alkaliska brännskador Ångorna från crack-kokain är starkt basiska och en alkalisk brännskada kan ge epiteliopatier som begränsar motståndskraften mot invasion av främmande patogener. 5. Mekaniska skador Irritation av basisk rök ger mekaniskt trauma när man gnuggar de bedövade ögonen som redan har ett försvagat epitel. 20 NORDIC VISION