Lene Martin, Karolinska Institutet

Transkript

1 Rarebit Perimetri (ver. 4) Utvecklad av prof Lars Frisén, Neurooftalmologiska mottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg e-post: Vad är Rarebit Perimetri? En eller två (inom rektangulära områden) mycket små och ljusa prickar (microdots) mot en mörk bakgrund med konstant kontrast prickarna är storleksanpassade efter den normala minsta upplösningsvinkeln (MAR) i det testade området testar andelen fungerande receptiva fält (parvocellerna) i näthinnan känslig för låggradig skada i synsystemet Figur 1. Rarebit utrustning, här med lap-top, separat tangentbord är en fördel, då programmet lätt kan styras från det numeriska tangentbordet. Skrivare behövs också, om datorn inte är kopplad till ett datornät, som innehåller skrivare. Resultatet uttrycks i % hit rate och antal lokalisationer med hit rate < 90%. OBS! Dessa värden är inte oberoende av varandra (se figur 3). 1

2 Undersöks i: Mörkt rum, undersökningsavstånd 0,5 och 1 m (foveatest 2 m) Egen korrektion (+ för avståndet ) Undersökningens längd kan anpassas, ju fler testvarv desto högre säkerhet helst 5 varv (minst 3). Set up Placera skärm och tangentbord så att - patienten kan sitta så att du kan se hans/hennes ögon, samtidigt som du använder tangentbordet - skärm eller patient kan flyttas så att undersökningsavståndet blir ½ eller 1 m (2 m för foveatest) - du kan göra markeringar på bordet, golvet, eller väggen för de olika avstånden, så att det är lätt att flytta skärmen eller patienten (ett vägg-montage är praktiskt!) - mussladden räcker för undersökning på 1 m (2 m för foveatest), använd gärna trådlös mus) Tips: Kolla räckvidden! - du når att tända och släcka skrivbordslampa el. dyl från din plats Ett hakstöd kan underlätta, men är inte nödvändigt. En bekväm stol (lätt höjoch sänkbar) är dock nödvändigt. Musen Använd helst en infraröd och ganska liten mus, som inte behöver ligga på bordet. En trådlös mus är jättebra, men kan kanske vara för stor för små barn att hålla i handen. Ställ in musen så att den reagerar även på långsamma dubbelklickar 1. Ljudet Se till att ljudet i datorn är aktiverat 2. Vid korrekta musklickar hörs ett pip, vid felaktiga musklickar ( error ) ett brummande läte. Ha inte ljudet på för högt, error-ljudet kan ibland låta skrämmande. Dessutom hörs ett klickande ljud vid varje musklick, ett dubbelklick vid dubbelklick osv. Detta är en test på att datorn har uppfattat en dubbelklick som just en dubbelklick. Om patienten klickar mycket långsamt kan datorn uppfatta det som bara ett klick, detta hör du då via klickljudet. Uppmana patienten då att klicka snabbare. Kalibrering Programmet kan köras på olika skärmstorlekar utan att undersökningsavståndet påverkas. Så här anpassar du programmet efter din skärmstorlek: 1. Starta programmet (se Undersökningsprocedur nedan) 2. Klicka på Calibrate (fig. 2a) 3. Mät bredden på din skärmyta och skriv in på avsedd plats (fig 2b). 4. Klicka på Save 1 Görs i Den här datorn, Kontrollpanelen, Mus, Hastighet för dubbelklick (Långsam) 2 Görs i Den här datorn, Kontrollpanelen, Ljud Ev. finns en ljudkontroll upplagd i Aktivitetsfältet (längst ned på Skrivbordet) 2

3 Calibrate Display width Figur 2a och b. Kalibrering av skärmstorlek Korrektion Vid Rarebit perimetri gäller samma regler för korrektion som vid all perimetri, dvs - använd patientens egen avståndskorrektion o om glasögonen ej är extremt små, progressiva eller bifokala kan egna glas användas o och, hos äldre, korrigera för avståndet, ½ resp. 1 m (lägg till +2 D resp. + 1 D) o barn och unga behöver oftast ingen korrektion för avståndet (ingen presbyopi) o myopa patienter kan i vissa fall undersökas utan glas - om du använder provbåge och korrektionsglas o ej glas med bred plastkant, använd Goldmannglas med smal metallkant o vid astigmatism > 1D, använd gärna sfärisk ekvivalent (se Martin L: Att Mäta Syn) Undersökningsprocedur Skriv ut och läs manualen (från programmet) i lugn och ro. Öva på varandra!!! Förklara för patienten varför undersökningen görs, att den går till ungefär som ett datorspel och att den tar några minuter på vart öga. (Tips: Vid undersökning av barn, likna undersökningen vid ett datorspel, uppmana dem att titta på skärmen och klicka med musen. Vid undersökning av gamla: Nämn INTE datorspel, uppmana dem att titta på TV-skärmen, kalla musen för tryckknapp och låt dem gärna hålla den i handen och trycka med tummen, som på en vanlig tryckknapp!) Barn kan undersökas från ca 7-8 års ålder, men vissa 6-åringar klarar det också galant.mycket gamla patienter klarar också undersökningen bra, med rätt instruktioner (se ovan). Vid mycket låg synskärpa, prova att köra foveatestet på ½ m avstånd. Sätt på rätt korrektion och ockludera det icke undersökta ögat. 3

4 Klicka på Rabbit-ikonen (som du har lagt upp på skrivbordet i samband med installationen), så kommer startrutan upp (fig 3a), klicka på Arena och sedan på Central field (fig 3b). Figur 3a och b. Startbilderna i Rarebit Tryck OK för testavstånd 0,5 m Starta demonstrationsomgången genom att trycka på ENTER-tangenten 1. Visa prickarna (Demo 1(3) ) Förklara att det kommer att dyka upp prickar på olika ställen på skärmen, oftast två, men ibland bara en, eller ingen prick. Dubbelklicka för två prickar och enkelklicka för en prick 2. Visa fixationsmärket och tala om att det är viktigt att titta på det hela tiden (Tryck på ENTER för Demo 2(3) 3. Visa hur fixationsmärket rör sig över skärmen och tala om att det är viktigt att hela tiden följa med märket och bara titta på det hela tiden! (Tryck på ENTER för Demo 3(3) 4. Låt patienten provklicka när prickarna dyker upp. Kolla att patienten följer fixationsmärket med blicken. Upprepa att dubbelklicka på två, enkelklicka på en prick och påminn om att det inte alltid kommer någon prick, och då skall man inte klicka, fastän fixationsmärket flyttat sig!! Förklara rätt- och felljuden, som hörs under demo 2 och 3. När det verkar som om patienten förstått, starta undersökningen genom att trycka på nedåtpilen för att komma till Outer test, sedan ENTER. Tala om att hela undersökningen tar ca 5 min, men kan när som helst pausas/avbrytas (genom att undersökaren trycker på ESC). Därefter kör vi en omgång på lite längre håll! Starta genom att trycka på ENTER 5. När du kört 5 varv, visas svagt uppe i högra hörnet på skärmen, avbryt med ESC och gå över till test av det centrala lokalisationerna genom att med nedåtpil gå till Inner. Tryck ENTER och svara Ja på frågan. 6. Glöm inte att i förekommande fall byta korrektion för körningen på 1 m! (om du kör ver. 3, informera patienten om att fixationsmärket nu kommer att stå stilla i mitten) 7. Starta genom att trycka ENTER två gånger (eller ENTER och sedan på +) (gärna på det numeriska tangentbordet). Denna undersökningsomgång anpassas automatiskt 4

5 efter hur många yttre varv du kört. 8. Efter avslutad körning, avsluta genom att med pil ner gå till Save Results. Fyll i data i rutan och tryck på Save. Tolkning av resultat Som vid tolkning av all perimetri måste man - använda sitt sunda förnuft - förstå undersökningen och vad den mäter - kunna bedöma tillförlitligheten - lära sig att känna igen mönstret i utskriften och avgöra om resultatet är inom eller utanför normalområdet (inget av detta är svårt efter lite träning ) Det som bedöms (förutsatt att patienten medverkat ) är - hit rate, normalområde hos vuxna = %, hos barn % (förstagångssynfält) - antal lokalisationer < 90%, normalt < 6 (se figur 3 a) - antal errors, hos vuxna < 3, hos barn < 6 (förstagångssynfält) - synfältets utseende, stämmer det med frågeställningen? En asterix * efter hit rate tyder på ett onormalt resultat (se figur 2) (jämfört med ett vuxet normalmaterial). Ta dock med i beräkningen om patienten medverkat bra, om det är första undersökningen etc. (Om patienten fått en ordentlig demonstrationsgenomgång är inlärningseffekten mycket liten i Rarebit). Gör gärna om undersökningen om du är osäker. Observera dock att Rarebit är en mycket känsligare undersökning än t.ex. Goldmann, en patient med normalt Goldmannresultat (innanför 30 grader) kan mycket väl visa sig ha patologiskt Rarebitresultat, men knappast tvärtom. Figur 4 a. Tomma rektanglar = alla prickar sedda; ju gråare en rektangel är, desto fler prickar är missade 5

6 Utskrift från Rarebitsynfält 1. Mean hit rate = medelvärdet ± medelavvikelsen (SD) av antal sedda prickar i procent av antal visade. En * indikerar resultat utanför normalområdet. 2. Antal lokalisationer med en hit rate < 90% och medelvärdet av dessa ± SD. En * indikerar resultat utanför normalområdet. 3. Mean hit rate i kvadranten. En * indikerar resultat utanför normalområdet. 4. Blinda fläcken 5. Synskärpan (skrivs in av undersökaren efter undersökningen) 6. Andel missade stimuli i varje lokalisation 7. Statistisk fördelning av resultatet Fig 4 b. Patientdata presenteras under den grafiska utskriften I en ruta under synfältet (figur 3b) visas patientens namn, födelsedatum och ålder (utsuddat på denna bild) + och - för att bläddra framåt i synfältsarkivet, knappar för att leta upp synfält (Find), skriva ut synfält (Print) och för att stänga (Close), angivelse av vilket öga som är undersökt, synskärpa, använd korrektion, undersökningsdatum och medverkan. Tests visar antalet visade stimuli/antalet testomgångar och Errors anger antalet feltryckningar. Test tiden anges också, liksom reaktionstiden (MRT) och undersökarens namn. 1024*768 anger skärmupplösningen. (Det som här anges i kursiv stil skrivs in av undersökaren efter undersökningen). Titta på gamla synfält Klicka på Museum (fig 5 vänster). Det senast gjorda synfältet kommer att visas på skärmen. Klicka på Find i rutan som visas under synfältet (fig 5 överst höger). Välj att söka efter synfält via namn, födelsedatum, diagnos eller kommentar (fig 5 nederst höger). Välj synfält genom att klicka på det! Fig 5. Sök efter tidigare gjorda synfält 6

7 Normalvärden vuxna: HITRATE AGE Figur 6 a. Korrelation mellan ålder och Rarebit hit rate hos vuxna friska försökspersoner. Hit rate börjar sjunka runt 60 års ålder, enligt formeln hit rate *(ålder-60) i åldrarna över 60 år. Normalvärden barn & ungdomar: HITRATE AGE Figur 6 b. Korrelation mellan ålder och Rarebit hit rate hos unga fiska försökspersoner Normalvärde (konfidensintervall) i åldersgruppen 6-12 år 90-95%, i åldersgruppen >12 år 96-98%. Hit rate ökar under barnaåren för att nå ungefär vuxenvärden vid 15 års ålder. 7

8 Några exempel på synfält, med diagnos, hit rate (andel lokalisationer < 90%) Normalt synfält höger öga, hit rate 98% (1) Myopi -10 D höger öga, hit rate 86% (10) 10-årigt barn med fetalt alkoholsyndrom, hit rate 79% (17) Tilted disc hö öga, hit rate 81% /(17) Glaukom, vänster öga, hit rate 63% (18) Optikushypoplasi hö öga, hit rate 73% (19) 8

9 Vit substansskada (PVL), hö öga, hit rate 56% (19) Arnold Chiari, vä öga hit rate 82% (16), hö öga normalt Resttillstånd hypofysadenom vä öga Resttillstånd hypofysadenom hö öga 9

10 Referenser: Frisén L. New, sensitive window on abnormal spatial vision: rarebit probing. Vision Res Jul;42(15): Frisén L. Spatial vision in visually asymptomatic subjects at high risk for multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Aug;74(8): Frisén L. Vigabatrin-associated loss of vision: rarebit perimetry illuminates the dose-damage relationship. Acta Ophthalmol Scand Feb;82(1):54-8. Martin L, Wanger P. New perimetric techniques: a comparison between rarebit and frequency doubling technology perimetry in normal subjects and glaucoma patients. J Glaucoma Aug;13(4): Martin L, Ley D, Marsal K, Hellstrom A. Visual function in young adults following intrauterine growth retardation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus Jul-Aug;41(4): Brusini P, Salvetat ML, Parisi L, Zeppieri M. Probing glaucoma visual damage by rarebit perimetry. Br J Ophthalmol Feb;89(2): Malmer L, Martin L. Microdot test of foveal function. A comparison with visual acuity at high and low contrast. Ophthalmic Physiol Opt Mar;25(2):81-6. McKendrick AM. Recent developments in perimetry: test stimuli and procedures. Clin Exp Optom Mar;88(2): Review. Martin L. Rarebit Microdot and FDT perimetry in children and young adults. Acta Opthalmol Scand 2006; 83: Nilsson M, Wanger P & Martin L. Perception of very small visual stimuli in fovea. Clin Exp Optom 2006; 89:2:81-85 Martin L & Lundvall Nilsson A. Rarebit Perimetry and Optic Disk Topography in Paediatric Glaucoma J Pediatr Ophthalmol Strabismus (in press) Jacobson L, Flodmark O, Martin L. Visual field Defects in Prematurely Born Patients with Periventricular White Matter Damage - a Multiple Case Study Acta Ophthalmol Scand (in press) För mer info, se Klicka på Glaukom, Olika synfältstekniker 10

11 11