Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Tillstånd: Personer som har eller har haft osteoporosfraktur samt har ett bentäthetsvärde på -2 eller lägre och en frakturrisk enligt FRAX under 15 procent Åtgärd: Behandling med raloxifen (SERM) Rad: A09.06 Metod: Litteratursökning utfört i PubMed identifierande en relativt färsk metanalys täckande litteraturen (bl.a. MedLine, Cochrane, NIH website for health and clinical excellence samt health technology assessment programme) från 1966 till nov 2007 [1]. I rapporten ingår 3 metanalyser [2] och [3] (som införskaffades för kvalitetskontroll) samt 1 HTA analys från Canada (Schachter 2005 som inte kunde lokaliseras). Inga nya RCT har publicerats efter nov En stor RCT rörande kardiovaskulära effekter samt bröstcancer från juli 2006 [4] samt en metaanalys till oktober 2007 [5] inkluderades efter den ordinarie litteratursökning Efter genomgång av metaanalyser [1-3] konstateras att de till stor del bygger på en stor randomiserad kontrollerad studie från 1999 och därför redovisas den i detta dokument [6]. Den kompletteras med en studie från 2006 [4]. Författare, år Studie-design Patientpopulation Intervention Effektmått Effektmått Effektmått Övrigt Kotkompression Höftfraktur Non-vertebral Biverkningar Ettinger, 1999 [6] Barrett-Connor 2006 [4] RCT Blindad Placebokontrollerad Multicenter 25 länder N: 7705 Ålder år, medel 67 år Postmenopausala kvinnor med diagnostiserad osteoporos enl. WHO kriterier Studielängd 36 mån RCT N: Postmenopausala kvinnor med coronar hjärtsjukdom eller multiple riskfaktorer for I: Raloxifen 60 mg/ calcium+vit D (n: 2259) K: Placebo/calcium+vit D (n: 2292) I: Raloxifen 60 mg (n: 5044) K: Placebo (n: 5057) RR.0.70 (0.5, 0.8) HR: 0.65 (0.47, 0.89) RR: 0.9¹ (0.8, 1.1) HR: 0.96 Se nedan (0.84, 1.10) n.s.

3 detta men utan känd osteoporos ¹ poolat resultat mg Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekt av Raloxifen 60mg Patientpopulation: Postmenopausala kvinnor Vårdmiljö: Primärvård samt osteoporosmottagningar Effektmått Antal Absolut risk i deltagare kontrollgruppe /antal studier n (Range) Absolut risk i behandlingsgru ppen (Range) Relative Risk (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Vertebral fraktur (2) RR: 0.70 /HR: 0.65 måttlig Non-Vertebral fraktur (2) RR: 0.9¹ / HR: 0.96¹ måttlig ¹ ej signifikant

4 Fråga: Raloxifen 60 mg dagl, biverkningar Patientpopulation: Postmenopausala kvinnor med koronar hjärtsjukdom eller riskfaktorer för detta men utan känd osteoporos [7] Vårdmiljö: Primärvård samt osteoporosmottagningar Effektmått Mortalitet (kardiovaskulär) Bröstcancer Endometriecancer Hjärtinfarkt Stroke Djup ventrombos Lungemboli Ovarialcancer Antal deltagare (antal studier) Absolut risk i kontrollgruppen (% per år) FE = Framgår ej; a p= 0.03 jmf med placebogruppen; b p= 0.02; c p= 0.03; d p= Absolut risk i behandlingsgruppen (% per år) OR (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka ( ) måttlig ( ) a måttlig 17/3882 (0.4%) 21/3900 (0.5%) p = 0.53 måttlig ( ) måttlig ( ) måttlig ( ) b måttlig ( ) måttlig 10/4606 (0.2%) 17/4559 (0.4%) p=0.17 måttlig Kommentarer

5 Kommentarer: Raloxifens riskreducerande effekt på nya kotkompressioner hos patienter med osteoporos såväl som hos hjärtsjuka patienter i jämförbara åldrar men utan känd osteoporos kan anses väldokumenterad. Båda RCT studierna är också samstämmande avseende brist på riskreduktion för non-vertebrala frakturer med raloxifenbehandling i terapeutisk dos. Att ena RCT över frakturer [1] har använt poolade grupper (raloxifen 60 mg mg) har i denna avseende negligerbar betydelse. Resultaten visar även en ökad risk för djup ventrombos med raloxifen behandling i för svenska förhållanden terapeutisk dos 60 mg dagl. Eftersom RCT studien har bröstcancer som primär endpoint, som omfattar betydligt flera patienter samt under en mediantid på 5.6 år bedömas ha större tillförlitlighet avseende konklusionen att raloxifen minskar risken för bröstcancer signifikant. (Andra icke redovisade studier visar analogt med detta att den riskreducerande effekten av raloxifen på bröstcancer är jämförbar med tamoxifen).

6 Referenser: 1. MacLean, C, Newberry, S, Maglione, M, McMahon, M, Ranganath, V, Suttorp, M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med. 2008; 148(3): Seeman, E, Crans, GG, Diez-Perez, A, Pinette, KV, Delmas, PD. Anti-vertebral fracture efficacy of raloxifene: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2006; 17(2): Stevenson, M, Jones, ML, De Nigris, E, Brewer, N, Davis, S, Oakley, J. A systematic review and economic evaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teriparatide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Health Technol Assess. 2005; 9(22): Barrett-Connor, E, Mosca, L, Collins, P, Geiger, MJ, Grady, D, Kornitzer, M, et al. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med. 2006; 355(2): Adomaityte, J, Farooq, M, Qayyum, R. Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism in postmenopausal women. A metaanalysis. Thromb Haemost. 2008; 99(2): Ettinger, B, Black, DM, Mitlak, BH, Knickerbocker, RK, Nickelsen, T, Genant, HK, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA. 1999; 282(7): Lufkin, EG, Whitaker, MD, Nickelsen, T, Argueta, R, Caplan, RH, Knickerbocker, RK, et al. Treatment of established postmenopausal osteoporosis with raloxifene: a randomized trial. J Bone Miner Res. 1998; 13(11):

7 Litteratursökningar PubMed Osteoporos läkemedelsbehandling (Raloxifen, Strontiumranalat, calcitonin +anabola steroider) Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Osteoporosis [MeSH:NoExp] OR Osteoporosis, Postmenopausal[MeSH] 2. (osteoporosis[tiab] AND (postmenopaus*[tiab] OR age related[tiab] OR Primary[tiab]) NOT medline[sb] OR Raloxifene[MeSH] OR Thiophenes/therapeutic use[mesh] OR strontium ranelate[substance Name] OR Selective Estrogen Receptor Modulators/therapeutic use[mesh] OR Selective Estrogen Receptor Modulators/adverse effects[mesh] OR Nandrolone[MeSH] OR nandrolone decanoate[substance Name] OR nandrolone phenpropionate[substance Name] OR Calcitonin[MeSH] 5. Raloxifene[tiab] OR Strontium ranelate[tiab] OR nandrolone[tiab] OR Calcitonin[tiab] OR Fractures, Bone[MeSH:NoExp] OR Spinal Fractures[MeSH] OR Hip Fractures[MeSH] Humeral Fractures[MeSH] OR Radius Fractures[MeSH] OR Rib Fractures[MeSH] OR Quality of Life[MeSH] OR Breast Neoplasms[MeSH] OR Thromboembolism[MeSH] OR Mortality[MeSH] OR Myocardial Infarction[MeSH] OR Stroke[MeSH] 8. Vertebral fracture[tiab] OR nonvertebral fracture*[tiab] OR non-vertebral fracture*[tiab] OR hip fracture*[tiab] OR non-vertebral antifracture[tiab] OR mortality[tiab] OR DRESS syndrome[tiab] OR AND 6 AND AND Limits: English, Danish, Norwegian, Swedish AND systematic[sb] AND RCT AND review 307 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 602