Förstudie på uppdrag av Region Skånes revisorer December 2014
|
|
- Jan-Olof Hansson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Patientnämndsärenden Förstudie på uppdrag av Region Skånes revisorer December 2014 Författare: Tina Burgerhout Frida Sporrong Helseplan Stadsgården Stockholm tel helseplan.se
2 Innehållsförteckning Sammanfattning och slutlig bedömning Inledning Bakgrund, syfte och omfattning Revisionsfrågor Metod och urval Revisionskriterier Projektorganisation Revisionsfrågorna och dess besvarande Revisionsfråga 1: Hur ser det ut idag jämfört med tidigare? Iakttagelser Bedömning Revisionsfråga 2: Får patienterna stöd, hjälp och återkoppling som de kan begära, inom ramen för nämndens och vårdens uppdrag, dels från Patientnämnden dels från sjukvården? Iakttagelser Bedömning Revisionsfråga 3: Vilka åtgärder har vidtagits/planerar man att vidta i vården efter att Patientnämnden får in yttranden från berörda verksamhetschefer med flera? Iakttagelser Bedömning Revisionsfråga 4: Vilken upplevelse har patienterna av hanteringen efter att de fått stöd och hjälp av Patientnämnden? Iakttagelser Bedömning Sker Patientnämndens arbete på ett ändamålsenligt sätt? Bilaga 1 Källförteckning Bilaga 2 Intervjuförteckning Bilaga 3 Enäktsvar anmälare 2014 Bilaga 4 Enkätsvar anmälare 2011 Bilaga 5 Enkätsvar verksamheter
3 Sammanfattning och slutlig bedömning Revisorerna i Region Skåne har gett Helseplan i uppdrag att genomföra en förstudie av patientnämndsärenden. Här följer de revisionsfrågor som granskningen utgått ifrån och en sammanfattning av de svar, slutsatser och rekommendationer som gjorts. Hur ser det ut idag jämfört med tidigare? Vår bedömning är att Patientnämnden har genomfört flera organisatoriska förändringar för att bli mer tillgänglig och kvalitativ för både vårdgivande verksamheter och för patienter med klagomål och synpunkter på vården. Återkoppling till vårdverksamheterna har blivit mer anpassad och frekvent än tidigare och genomförs numera på ett sätt som gör det lättare att ta del av den och använda den i förbättringsarbete i verksamheten. Patientnämnden har även lyckats öka kännedomen om sin verksamhet bland patienter, anhöriga och närstående genom att förbättra sin informationsspridning. Stärkt fokus på patienten och patientcentrering visar sig bland annat genom att lagstiftning som avser ansvarsfördelningen för klagomål tydliggjorts i den kommande patientlagen. Det har också tillkommit fler instanser dit patienter, anhöriga och närstående kan vända sig med synpunkter och klagomål. Vi bedömer att ökat antal instanser riskerar att skapa osäkerhet om vart man ska vända sig. Får patienterna stöd, hjälp och återkoppling som de kan begära, inom ramen för nämndens och vårdens uppdrag, dels från Patientnämnden dels från sjukvården? Av de svar som har lämnats från anmälare i både enkät och intervjuer görs bedömningen att anmälarna överlag får stöd, hjälp och återkoppling från Patientnämnden i den utsträckning de kan begära. Vår bedömning är att vårdgivarens agerande i de flesta fall inte tillfredsställer anmälarens behov av stöd, hjälp och återkoppling. Vi ser också tecken på en försämring i detta avseende jämfört med tidigare granskning. Vilka åtgärder har vidtagits/planerar man att vidta i vården efter att Patientnämnden får in yttranden från berörda verksamhetschefer med flera? De åtgärder som vidtas är vanligen samtal med berörd personal, föredragning av avidentifierade ärenden i grupp på verksamhetsmöten, förtydliganden eller förändring av befintliga rutiner samt utbildning av vårdpersonal. Vi bedömer att det i vårdverksamheterna tycks finnas en strävan att ta tillvara synpunkter och klagomål som framkommer i patientnämndsärenden för att därigenom bidra till ökat lärande i verksamheten. Här är vår bedömning att Patientnämnden kan förstärka sin mer strukturerade analys och återkoppling dels rörande vilken typ av ärenden som är återkommande dels hur dessa kan hanteras på bästa sätt för att därigenom bidra till sådant lärande. Vilken upplevelse har patienterna av hanteringen efter att de fått stöd och hjälp av Patientnämnden? Vår bedömning är att anmälarna har en övervägande positiv upplevelse av tillhandahållande av stöd och hjälp från Patientnämnden. Enkätsvaren visar i de flesta fall att de förväntningar som finns på Patientnämnden överensstämmer med den faktiska upplevelsen av kontakten. I enkätsvaren framkommer däremot att en stor del av anmälarna inte är nöjda med den kontakt de haft med vårdgivarna i samband med sitt patientnämndsärende. Detta står i kontrast till hur vårdgivaren själv upplever att ärenden hanteras. Vår bedömning är därför att de åtgärder som genomförs av vårdgivarna inte är tillräckliga. Sammanfattningsvis är vår bedömning att Patientnämndens arbete sker på ett ändamålsenligt sätt och att de initiativ till utveckling som tagits går i rätt riktning. Däremot drar vi slutsatsen att det fortfarande finns mycket att göra vad gäller vårdgivares hantering av patientnämndsärenden. Vi 3
4 bedömer att vårdgivarna inte har tillräckligt fokus på anmälaren/patienten i hanteringen av ett patientnämndsärende och att hanteringen av ärendena som helhet därmed inte kan sägas vara ändamålsenlig. 1 Inledning 1.1 Bakgrund, syfte och omfattning Denna förstudie syftar till att ge revisorerna ett underlag för att bedöma om patienter får den hjälp och det stöd de har rätt till enligt lagen om patientnämndsverksamhet. Förstudien syftar även till att se hur återkoppling och lärande sker ute i sjukvården eller tandvården. Förstudien skall beröra all hälso- och sjukvård samt tandvård inom Region Skåne samt följa upp tidigare granskning, rapport nr 23/2011. I de fall våra iakttagelser leder fram att det finns behov av förbättringsåtgärder i verksamheten ger vi rekommendationer. 1.2 Revisionsfrågor Följande frågor besvaras inom ramen för denna granskning: 1. Hur ser det ut idag jämfört med tidigare? 2. Får patienterna stöd, hjälp och återkoppling som de kan begära, inom ramen för nämndens och vårdens uppdrag, dels från Patientnämnden dels från sjukvården? 3. Vilka åtgärder har vidtagits/planerar man att vidta i vården efter att Patientnämnden får in yttranden från berörda verksamhetschefer med flera? 4. Vilken upplevelse har patienterna av hanteringen efter att de fått stöd och hjälp av Patientnämnden? 1.3 Metod och urval Inför denna förstudie har 25 patientnämndsärenden valts ut utifrån urvalskriterier där vårdgivaren angivit att åtgärder vidtagits eller planerats att vidtas som följd av ärendet. Vid bedömning av resultatet av denna förstudie bör man ha i åtanke att det gjorda urvalet inte är representativt för samtliga ärenden som hanteras av Patientnämnden. En enkät har skickats ut till den som står som anmälare i samtliga granskade ärenden. Svarsfrekvensen var 88 procent. Anmälaren kan ha varit patienten själv alternativt en anhörig eller närstående. En enkät har även skickats ut till de verksamhetschefer eller ytterst ansvariga som har fått ärendet för yttrande från Patientnämnden. I denna enkät var svarsfrekvensen 79 procent. Vidare har förstudien skett genom intervjuer med företrädare för Patientnämnden och Enheten för Patientsäkerhet. Som komplement till har vi även intervjuat anmälare av patientnämndsärenden, verksamhetschefer, medicinsk sekreterare samt patientsäkerhetssamordnande sjuksköterska. I rapporten används begreppet Patientnämnden då vi refererar till den lagstadgade funktionen, det vill säga inklusive den kansliförvaltning som nämnden delegerat uppgifter till. 1.4 Revisionskriterier Revisionskriterierna i denna granskning har främst varit: Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. (inkl. ändringar t.o.m. SFS 2010:670) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Patientlag (2014:821) Regionfullmäktiges reglemente för Patientnämnden i Region Skåne 4
5 Patientnämndens arbetsordning Måldokument Region Skåne - Budget och verksamhetsplan 2014 med plan för åren 2015 och Projektorganisation Kontaktperson från Revisionskontoret var projektledare Fredrik Ljunggren och kontaktperson från Revisorskollegiet var revisor Gert Thornblad. Från Helseplan var Tina Burgerhout projektledare och Frida Sporrong konsult. 2 Revisionsfrågorna och dess besvarande 2.1 Revisionsfråga 1: Hur ser det ut idag jämfört med tidigare? Iakttagelser Det har tidigare framkommit i undersökningar att det har funnits flera missuppfattningar kring Patientnämndens roll. Enligt intervju med nuvarande förvaltningschef har Patientnämnden under de senaste två åren arbetat med att stärka varumärket. En informatör har anställts för att sprida information om Patientnämndens funktion internt inom Region Skåne. Positiva signaler om att informationen har nått ut har framkommit från en genomförd telefonenkät. I enkäten ställdes frågan om varifrån man har fått information om Patientnämnden. Vid en mätning i maj 2014 hade svarsfrekvensen för via vårdpersonal gått om via Google. Under 2013 ökade antalet anmälningar med 23 procent och hittills under 2014 har ärendena ökat med 10 procent. Patientnämnden analyserar numera även cirka 150 till 200 kontakter och förfrågningar i månaden som inte leder till ärenden för att kunna ge en mer heltäckande bild av det arbete som utförs. Samtidigt framkom det i intervjuerna att det kunde ta upp till 20 samtal med vårdpersonal inom olika befattningar innan information om Patientnämnden gavs. I vissa fall fick man ingen information från vårdgivaren utan hittade den på annat håll. En anmälare framförde att informationen borde spridas på andra sätt än via internet. Denne uppfattade att informationen var mest tillgänglig via internet och menade att den därmed inte blir fullt tillgängligt för personer som inte är vana internetanvändare. Patientnämnden har tidigare givit återkoppling till chefläkare halvårsvis. Till följd av den låga frekvensen på återkopplingen har verksamheterna haft svårigheter att använda den i sin utveckling. Sedan två år tillbaka sker därför återkoppling i varje specifikt ärende omedelbart efter att det har avslutats. Återkopplingen skickas också direkt till verksamhetschefen och inte som tidigare via chefläkaren. Som komplement till den direkta återkopplingen publicerar Patientnämnden även en verksamhetsberättelse varje år. Patientnämnden arbetar för närvarande med att se över hur ärendena kan formuleras och sammanfattas på bästa sätt så att beskrivningen blir enkel för verksamhetscheferna att överblicka och använda. För att kunna analysera ärenden och flödet av ärenden noggrannare har en handläggartjänst omvandlats till en tjänst som verksamhetscontroller. Tanken är att man bland annat ska kunna följa ökning och minskning av olika slags ärenden och åtgärder som är framgångsrika för att hantera eller undvika klagomål. Enligt kanslichefen är syftet att använda denna information för att ge verksamheterna och politikerna mer systematisk återkoppling som de kan ha nytta av i sin klagomålshantering. SUS har efter en omorganisation inom förvaltningen upprättat Enheten för Patientsäkerhet. Här samverkar chefläkare och patientsäkerhetssamordnare kring delvis samma områden som Patientnämnden. Av intervju med enhetschefen framgår att man i första hand är till för att bidra med stöd och verktyg till verksamheterna inom strategiska frågor och utbildning för att stärka patientsäkerheten. Enheten hanterar dessutom exempelvis patientklagomål och arbetar därmed 5
6 parallellt med Patientnämnden. På de övriga förvaltningarna finns för närvarande ingen motsvarande enhet. Här hanteras klagomålsärenden via en förvaltningsövergripande chefläkarfunktion. Den 1 juni 2013 bildades den statliga myndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) med syfte att utöva tillsyn över verksamheter inom bland annat hälso- och sjukvården. IVO tog över dessa uppgifter från Socialstyrelsen för att bättre kunna följa upp och åtgärda problem som uppstår inom dessa områden. 1 IVO hanterar klagomålsärenden från patienter och anhöriga, egeninitierade ärenden, regeringsuppdrag samt lex Sarah- och lex Maria- ärenden. 2 Det finns därmed fler instanser för patienter och anhöriga att vända sig till vid klagomål och synpunkter idag jämfört hur det såg ut vid tidigare granskning. I de fall där misstag har skett finns sedan tidigare finns Patientnämnden, Patientförsäkringen, Läkemedelsförsäkringen samt personal eller chef. 3 Vid granskning av deras respektive webbplats uppger samtliga dessa instanser att de hanterar klagomålsärenden. En ny patientlag träder i kraft från och med den 1 januari Syftet är att tydliggöra och stärka patientens ställning samt att främja patientens självbestämmande, integritet och delaktighet. Lagen beskrivs ge möjlighet till nya arbetssätt, bättre bemötande och kommunikation för ökad kvalitet vid möte med patienter. 4 Kapitel 11 i lagen beskriver hur patientnämnderna ska tillhandahålla eller hjälpa patienter med att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal samt hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. För att belysa hur det ser ut idag jämfört med tidigare kommer vi i den fortsatta framställningen att jämföra svaren från de intervjuer och enkätundersökningar vi genomfört med motsvarande undersökning genomförd vid den tidigare granskningen (rapport nr 23/2011). Resultatet från båda enkätundersökningarna biläggs denna rapport i sin helhet (Bilaga 4 respektive Bilaga 5) Bedömning Vår bedömning är att Patientnämnden har genomfört flera organisatoriska förändringar för att bli mer tillgänglig och kvalitativ för både vårdgivande verksamheter och för patienter med klagomål och synpunkter på vården. Återkoppling till vårdverksamheterna har blivit mer anpassad och frekvent än tidigare och genomförs numera på ett sätt som gör det lättare att ta del av den och använda den i förbättringsarbete i verksamheten. Patientnämnden har även lyckats öka kännedomen om sin verksamhet bland patienter, anhöriga och närstående genom att förbättra sin informationsspridning. Patientnämnden har även förbättrat kännedomen om sin verksamhet bland patienter, anhöriga och närstående genom att förbättra spridningen av information om verksamheten. Informationsspridningen har blivit mer fokuserad till följd av den informatörstjänst som införts vilket har resulterat i ökat antal ärenden under de senaste två åren. Satsningen på informationsspridningen via vårdverksamheterna har även visat sig vara lyckad genom att fler idag än tidigare uppger att de fått information om Patientnämnden via vårdgivare än via Google. Man har även möjliggjort uppföljning och analys av inkommande ärenden genom vissa organisatoriska förändringar som exempelvis att omvandla en tidigare handläggartjänst till verksamhetscontroller. Detta är tänkt att bidra till att man lättare kan följa trender i klagomål samt åtgärder som är framgångsrika för att hantera och undvika klagomål. Dessa förändringar har också skett i enlighet med rekommendationer som lämnats i tidigare granskning. Vår bedömning är också att Patientnämnden på flera sätt har lyckats väl i spridning av information om sin verksamhet. Vi uppfattar dock att det kvarstår arbete inom detta område och att 1 Lagar/Utskottens- dokument/betankanden/arenden/201213/sou5/ 2 ivo/sidor/default.aspx 3 och- rattigheter/om- man- inte- ar- nojd- med- varden/ 4 6
7 Patientnämnden måste vara mer lättillgänglig för den som är i behov av kontakt, stöd och hjälp. Vår rekommendation är att i enlighet med Patientnämndens strategi arbeta vidare med spridning av information. Informationsspridningen kan med fördel ske i samarbete med vårdverksamheterna. Stärkt fokus på patienten och patientcentrering visar sig bland annat genom att lagstiftning som avser ansvarsfördelningen för klagomål tydliggjorts i den kommande patientlagen. Det har också tillkommit fler instanser dit patienter, anhöriga och närstående kan vända sig med synpunkter och klagomål. Vi bedömer att ökat antal instanser riskerar att skapa osäkerhet om vart man ska vända sig. Denna otydlighet ökar risken att man söker sig till fel instans. Detta bör också ses mot bakgrund av den redan utsatta situation man befinner sig som patient eller anhörig. I dessa fall skapas utdragna och ineffektiva processer för både patient och verksamhet. Vi rekommenderar att insatser görs för att samordna arbete och information med övriga instanser för klagomål och synpunkter från patienter, anhöriga och närstående. 2.2 Revisionsfråga 2: Får patienterna stöd, hjälp och återkoppling som de kan begära, inom ramen för nämndens och vårdens uppdrag, dels från Patientnämnden dels från sjukvården? Iakttagelser Enligt lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska Patientnämnden stödja och hjälpa enskilda patienter som har synpunkter och klagomål på vården och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Det sker genom att bistå med information, främja kontakt mellan patient och vårdgivare, hänvisa till rätt myndighet samt rapportera iakttagelser och avvikelser till vårdgivare/enheter. Det måste enligt intervjuad kanslichef dock finnas utrymme för individuell hantering av varje ärende. Handläggarna har därför stora friheter inom givna ramar. Exempel på hantering som faller utanför dessa ramar är att agera som ombud eller terapeut åt en patient eller anmälare. Hur väl möts förväntningarna på Patientnämnden? I enkäten till anmälare ställdes ett antal frågor om anmälarens förväntningar och faktiska upplevelser vid kontakt med Patientnämnden. Syftet var att kunna se hur väl de behov och de förväntningar som anmälaren hade inför kontakten med Patientnämnden stämde överens med den faktiska upplevelsen. FIGUR#1:#Möts#förväntningarna#på#Pa6entnämnden#vad#gäller#bemötande?# (Fler#än#eS#alterna6v#kunde#väljas.)#Förväntningar#(staplar#i#främre#raden)# jämförs#med#upplevd#kontakt#(staplar#i#bakre#raden).# %# Lyssnande# 5 27%# Empa6# 27%# 73%# Förståelse# och#respekt# 45%# 55%# 45%# 59%# Vänlighet# Tydlighet# 73%# 36%# 36%# Engagemang# 27%# Tid#för# diskussion# och# reflek6on# 14%# 14%# 5%# Vet#ej# Annat# Frågor:#"Vad#anser#du#är#vik6gt#vid#kontakt#med#Pa6entnämnden?"#och#"Med#vilka#ord# skulle#du#vilja#beskriva#hur#du#blev#bemös#i#din#kontakt#med#pa6entnämnden?"# Resultatet visade att bemötande genom förståelse och respekt och engagemang ansågs vara viktigast för anmälare med 73 procent på respektive alternativ. Även lyssnande, vänlighet och 7
8 tydlighet ansågs vara viktiga där samtliga alternativ översteg 50 procent. Den faktiska upplevelsen stämmer i dessa fall i relativt hög grad överens med förväntan. I fråga om förståelse och respekt och engagemang understeg dock den faktiska upplevelsen väsentligt vad som förväntas. Se Figur 1. Tidigare granskning visade liknande resultat vad gäller vilken typ av bemötande som förväntades respektive upplevdes. För de viktigaste påståendena förståelse och respekt och engagemang var skillnaderna mellan förväntan och upplevelse vid tidigare granskning dock mindre än vid denna förstudie. FIGUR#2:#Fick#man#den#hjälp#man#behövde#från#PaDentnämnden?#(Fler#än#eF# alternadv#kunde#väljas.)#förväntningar#(staplar#i#främre#raden)#jämförs#med# upplevelsen#(staplar#i#bakre#raden).# %# 68%# 18%# Anmäla# missförhållande/misstag# Behjälplig#informaDon# inom#vården# 23%# Hänvisning#Dll#räF# instans/myndighet# 9%# 18%# Stöd#och#hjälp#i#kontakt# med#myndighet# Hjälp#aF#hiFa#räF#i# vården# Frågor:#"Vilka#behov#hade#du#inför#kontakten#med#PaDentnämnden?"# och#"vad#gav#dina#kontakter#med#padentnämnden?"## 9%# 9%# 5%# 9%# 14%# Stöd#och#hjälp#i# kontakter#med# vårdgivaren# 14%# Vet#ej# Det skäl som flest (95 procent) angav om varför man väljer att ta kontakt med Patientnämnden var att anmäla missförhållande/misstag inom vården. I övrigt var behov av behjälplig information samt stöd och hjälp i kontakt med myndighet viktiga. Upplevelsen om vad kontakten faktiskt gav visar däremot att endast drygt två tredjedelar av respondenterna upplevde att de gavs tillträde till att anmäla missförhållande/misstag till vården. Istället uppgav man att man fick behjälplig information och stöd och hjälp i kontakter med vårdgivaren. Ett antal anmälare uppgav också att de inte vet vad kontakten med nämnden gav. Se Figur 2. Ungefär samma bild gavs vid granskningen Det vanligaste behovet inför kontakt var att anmäla missförhållande/misstag inom vården vilket överensstämmer med resultatet av denna förstudie. En tredjedel upplevde att de istället fick ut något annat av kontakten. Hur väl möts förväntningarna på vårdgivarna? Patientsäkerhetslagen medför en skyldighet för vårdgivaren att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. I detta ingår förebyggande åtgärder och händelseanalyser då något inträffat som medfört eller kunnat medföra vårdskada. I enkäten till anmälare ställde vi frågor om vilka förväntningar som fanns på vårdgivaren efter kontakt med Patientnämnden med följdfrågan om vårdgivarens agerade uppfattades efter kontakten man hade haft med Patientnämnden. Den vanligaste förväntningen var att åtgärder ska vidtas så att ingen annan drabbas. Cirka en tredjedel av respondenterna uppgav att deras ärende resulterade i denna åtgärd. Hälften uppgav att man förväntade sig att vårdgivaren skulle reda ut det inträffade, men endast 14 procent upplevde att detta blev resultatet. Svaren visade att det vanligaste agerandet (41 procent) från vårdgivarens sida var att be om ursäkt för det inträffade. Närmare en tredjedel 8
9 upplevde att vårdgivaren agerade på ett sätt som fick dem att känna att ärendet inte togs på allvar. Detta framgick också i ett antal av intervjuerna med anmälare. I svar från vårdgivarna uppges att för de utvalda ärendena i denna förstudie har återkopplingen i 83 procent av fallen skett skriftligen och resterande via telefonsamtal. Yttranden har till största del författats på ett sätt som ska vara lätt tillgängligt och respektfullt för anmälarens upplevelse. Ungefär hälften svara att återkopplingen har skett inom föreskriven tid. Man anser också till övervägande del att återkopplingen från den egna verksamheten fungerade bra eller mycket bra. Endast i två fall uppgav man att den inte var tillräcklig. Anmälare bedöms också i ca 75 procent av fallen ha fått eller delvis ha fått det stöd eller den hjälp som han eller hon kunnat begära i samband med det specifika patientnämndsärende som har valts ut för studien. Se Figur 3. FIGUR#3:#Hur#möts#förväntningarna#på#vårdgivarna#om#hur#vårdgivarna#skulle# agera?#(fler#än#e=#svarsalterna@v#kunde#väljas.)#förväntningar#(staplar#i#främre# raden)#jämförs#med#upplevelsen#(staplar#i#bakre#raden).## %# Jag#hade#inte#några# förväntningar#på# vårdgivaren# 9%# 36%# 14%# 32%# A=#få#en#ursäkt#för# det#inträffade# 41%# A=#vårdgivaren# skulle#reda#ut#det# inträffade# A=#få#träffa# företrädare#för# vårdgivaren#för#a=# reda#ut#det# inträffade# A=#åtgärder#ska# vidtas#så#a=#ingen# annan#drabbas# Frågor:#"Vad#hade#du#för#förväntningar#på#hur#vårdgivaren#skulle#agera#eQer#din#kontakt#med## Pa@entnämnden?"#och#"Hur#agerade#vårdgivaren#eQer#din#kontakt#med#Pa@entnämnden?"# 5 14%# 14%# 5%# 77%# 27%# Vet#ej# 9%# 27%# Man#agerade,#men# på#e=#sä=#som#fick# mig#a=#känna#a=# mi=#ärende#inte# togs#på#allvar## Vid den tidigare granskningen framträder en liknande bild. Utifrån fritextsvar framgår att anmälare även i detta fall förväntade sig vissa åtgärder men beskrev att det sätt de blev bemötta på uppfattades som otillräckligt Bedömning Patientnämnden Av de svar som har lämnats från anmälare i både enkät och intervjuer görs bedömningen att anmälarna överlag får stöd, hjälp och återkoppling från Patientnämnden i den utsträckning de kan begära. Svar från enkätundersökning och intervjuer tyder på att patienter och anmälare till stor del uppfattar att de blir bemötta enligt de förväntningar de har angivit. Vi bedömer att det är en brist i bemötande från Patientnämndens sida som visar sig i dessa skillnader mellan förväntat och upplevt mottagande. Samtidigt gör vi bedömningen att Patientnämnden i de flesta fall lyckas ersätta det förväntade bemötandet med något annat som är lika tillfredställande. Vi kan dra slutsatsen att bemötande i form av engagemang är mycket viktig. Denna slutsats baseras på svar där förväntan och upplevelse av engagemang inte stämmer överens. Fyra av fem respondenter anger att de inte är nöjda med mottagandet från nämnden. Det skall dock framhållas att anmälare anser sig till stor grad vara nöjda med det mottagna bemötandet. Vi rekommenderar att Patientnämnden observerar och sätter sig in i vilka förväntningar anmälare har på bemötande från Patientnämnden. Vår bedömning är också att de behov anmälare har inför kontakt med Patientnämnden motsvaras av upplevelsen överlag. I de fall som diskrepansen mellan behov och upplevelse uppstår får anmälare oftast något i utbyte som tillfredsställer det behov som fanns vid initial kontakt. Nästintill alla som 9
10 kontaktar Patientnämnden förväntar sig att anmäla om missförhållande/misstag inom vården men cirka en tredjedel upplever att kontakten ger något annat. Endast två av de tillfrågade var missnöjda med den sammanvägda upplevelsen av kontakten. I övrigt uppgav anmälare att de var nöjda eller mycket nöjda med upplevelsen. Vårdgivaren Vår bedömning är att vårdgivarens agerande i de flesta fall inte tillfredsställer anmälarens behov av stöd, hjälp och återkoppling. Den främsta orsaken till att göra en anmälan till Patientnämnden är att åtgärder ska vidtas så att ingen annan drabbas. Den som inte fått denna förväntan infriad är i hög grad missnöjd med vårdgivarens agerande. Vi drar slutsatsen att anmälarens förväntan på vården inte kan ersättas med åtgärder i annan form, exempelvis en ursäkt. Vårdgivarnas agerande kan tolkas som att ärendet inte tas på allvar. Vi rekommenderar att Patientnämnden utifrån anmälares givna förväntningar stödjer vårdgivarna i hur återkopplingen sker. Exempelvis kan en lathund skapas med tillvägagångsätt för återkoppling vid inkommande patientnämndsärenden. Vi ser också tecken på en försämring i detta avseende jämfört med tidigare granskning. Vår rekommendation till Patientnämnden är att förmedla till vårdgivaren utifrån vilka förväntningar anmälningar görs. Vårdgivaren bör sätta sig in i vilket slags stöd, hjälp och återkoppling som anmälare har efterfrågat och arbeta ytterligare med att leva upp till de förväntningar som ligger inom vårdens uppdrag. 2.3 Revisionsfråga 3: Vilka åtgärder har vidtagits/planerar man att vidta i vården efter att Patientnämnden får in yttranden från berörda verksamhetschefer med flera? Iakttagelser Den vanligaste åtgärden som vidtas är att vårdgivaren tar upp ärendet individuellt i samtal med berörd personal. Ärenden tas även upp exempelvis på arbetsplatsträffar, klinikmöte eller läkarmöte. Det sker nästan alltid i en form där ärendena är avidentifierade. Fler konkreta åtgärder som beskrivs i yttranden från vårdgivaren till Patientnämnden är: Förtydligande av befintliga rutiner Förändring kring befintliga rutiner Utbildning av vårdpersonal i samtalsprocesser Enkätundersökning kring bemötande på mottagningen Information till all personal via promemorior Av de åtgärder som har vidtagits till följd av inkommande patientnämndsärenden anser majoriteten av vårdgivarna att detta har utförts på sätt som bestående minskar risken för att liknande klagomål ska uppstå igen. Roller och ansvar uppges vara antingen tydliga eller delvis tydliga i handläggningen av patientnämndsärenden. Verksamheterna beskriver i fritextsvar att man ofta har rutiner om vem som bär ansvaret, vanligtvis verksamhetscheferna. Samtliga respondenter uppger att synpunkter och klagomål från patienter och anhöriga oftast eller helt är mycket viktiga för verksamhetens utveckling. De uppger också att de i någon form tar till sig och använder synpunkter och kunskaper från Patientnämnden i systematiskt förbättringsarbete. Hälften anser att patienters klagomål och synpunkter delvis beror på orimliga förväntningar. 95 procent av yttranden författas efter att man har gjort en bedömning utifrån journalanteckningar och dokumentation. Det inträffade tas upp i diskussion med berörda medarbetare innan yttrandet författas. Sällan eller aldrig sker delegering av yttrandehanteringen till berörd medarbetare. Få verksamheter utbyter kunskaper och erfarenheter gällande synpunkter och klagomål. Alla verksamheter registrerar inte patientnämndsärenden. En del verksamheter har ett särskilt avvikelsesystem för patientnämndsärenden vid sidan av det ordinarie avvikelsesystemet. De som 10
11 delvis eller inte registrerar ärenden anser antingen att man inte behöver ett avvikelsesystem för sådana fall eller att dessa ärenden inte är relevanta. Av enkätsvar framgår att en övervägande majoritet av respondenterna håller helt eller delvis med om att synpunkter och klagomål från patienter och anhöriga som endast rör bemötande och kommunikation är relevanta för verksamhetens systematiska förbättringsarbete. Vid jämförelse med tidigare granskning kan konstateras att åtgärder och praktisk hantering i stort sker på samma sätt. En viktig skillnad, som nämnts i avsnitt 2.1.1, är att chefläkarens roll är eliminerad när det gäller hanteringen och återkoppling av patientnämndsärendena. Vissa verksamheter beskriver att man idag arbetar mer fokuserat i syfte att skapa större värde för anmälaren eller patienten och undvika exempelvis endast skriftlig återkoppling. Återkoppling sker idag i större utsträckning än tidigare genom personligt möte eller samtal på telefon Bedömning De åtgärder som vidtas är vanligen samtal med berörd personal, föredragning av avidentifierade ärenden i grupp på verksamhetsmöten, förtydliganden eller förändring av befintliga rutiner samt utbildning av vårdpersonal. De åtgärder vårdgivarna har vidtagit alternativt planerar att vidta i respektive ärende utförs på samma sätt som vid tidigare granskning. Återkopplingen från patientnämndsärenden sker dock idag mer verksamhetsnära eftersom det hanteras direkt via verksamhetschef och inte som tidigare via chefläkare. Vi bedömer att det i vårdverksamheterna tycks finnas en strävan att ta tillvara synpunkter och klagomål som framkommer i patientnämndsärenden för att därigenom bidra till ökat lärande i verksamheten. Denna bedömning baseras på svar om hur återkopplingen på de enskilda ärendena hanteras i verksamheten samt svar där samtliga helt eller oftast håller med om att klagomål och synpunkter från anmälare är viktiga för verksamheten utveckling. Vår bedömning är också att det finns en strävan till förbättring i återkoppling och kontakt från vårdgivarnas perspektiv gentemot anmälarna. Respondenter anger att vårdgivarna exempelvis bjuder in till samtal för att visa sig tillgängliga och tillmötesgående. Vi rekommenderar att vårdgivarna ser över de åtgärder som görs till följd av inkommande patientnämndsärenden. Detta skulle kunna möjliggöra att åtgärder utförs som förhindrar eller minskar risken för liknande återkommande klagomål och synpunkter från patienter. Genom en mer strukturerad analys och återkoppling rörande vilken typ av ärenden som är återkommande och hur dessa hanteras på bästa sätt kan Patientnämnden bistå med stöd till verksamheterna och därigenom stötta det organisatoriska lärandet. Här bör fokus även läggas på hur åtgärder och återkoppling bör utformas så att anmälaren känner sig respekterad och lyssnad på. 2.4 Revisionsfråga 4: Vilken upplevelse har patienterna av hanteringen efter att de fått stöd och hjälp av Patientnämnden? Iakttagelser Den sammanvägda upplevelsen av Patientnämnden Enkätsvaren visar att 77 procent av de tillfrågade anmälarna uppger sig nöjda med bemötandet från Patientnämndens handläggare. Över hälften av respondenterna uppger att de är antingen nöjda eller mycket nöjda med den sammanvägda upplevelsen av kontakten med Patientnämnden. 14 procent svarar att de är mycket missnöjda med upplevelsen av kontakten med Patientnämnden. Se Figur 4. Vid den tidigare granskningen svarade 89 procent att de var nöjda med bemötandet från Patientnämnden och fler var nöjda eller mycket nöjda med kontakten än vad som är fallet i denna förstudie. 11
12 Den sammanvägda upplevelsen av kontakten med vårdgivaren efter kontakt med Patientnämnden På frågan om anmälare är nöjda med bemötandet de fått av vårdgivaren efter den kontakt de haft med Patientnämnden svarar 68 procent nej. Gällande den sammanvägda upplevelsen av kontakten med vårdgivaren efter kontakt med Patientnämnden svarade endast 9 procent att de var mycket nöjda och 5 procent att de var nöjda. Cirka hälften av respondenterna angav att de var mycket missnöjda med den kontakt de haft med vårdgivaren i efterhand. Se Figur 5. Av enkätsvar framgick att en majoritet uppgående till 73 procent uppfattade att ärendet hanterades utan onödigt dröjsmål. Av flertalet intervjuer framgick att ärendena hanterades inom angiven tid men att detta inte behöver anses som rimlig. En anmälare uttryckte följande Det tycker man ju aldrig när man är i den situationen. Men jag kan säga att jag fick svar inom den tiden jag skulle få svar. Men man vill ju alltid få upprättelse direkt. 55 procent av anmälarna i tidigare granskning var inte nöjda med bemötandet de fått från vårdgivaren efter att de hade varit i kontakt med Patientnämnden. Färre anmälare är idag nöjda eller mycket nöjda med den sammanvägda upplevelsen av kontakten med vårdgivaren Bedömning Vår bedömning är att anmälarna har en övervägande positiv upplevelse av tillhandahållande av stöd och hjälp från Patientnämnden. Enkätsvaren visar i de flesta fall att de förväntningar som finns på Patientnämnden överensstämmer med den faktiska upplevelsen av kontakten. Dock är fortsatt cirka en av fem anmälare inte nöjd med bemötandet. Denna förstudie kan inte ge svar på exakt orsak men möjligen skulle enskilda handläggares bemötande kunna påverka helhetsbedömningen. En annan förklaring kan vara att anmälarens missnöje med responsen från vårdgivarna kan gå ut över förtroende för och upplevelse av Patientnämndens hantering i stort. 12
13 I enkätsvaren framkommer tydligt att en stor del av anmälarna inte är nöjda med kontakten de haft med vårdgivarna i samband med sitt patientnämndsärende. Detta står i kontrast till hur vårdgivaren själv upplever att de hanterar ärenden. Vår bedömning är därför att de åtgärder som vidtas av vårdgivarna inte är tillräckliga. Exempelvis räcker inte ett brev innehållande ursäkt och löften om att rutiner ska ses över. Det är allvarligt att det fortfarande finns ett så stort missnöje bland anmälare av patientnämndsärenden. Vi tycker oss dessutom kunna skönja en försämring jämfört med tidigare granskning. Vår rekommendation är därför även här att Patientnämnden förmedlar till vårdgivarna vilka förväntningar som ställs på dem och vikten av att anmälaren bemöts på ett konstruktivt och respektfullt sätt. Vi rekommenderar också att Patientnämnden bistår med stöd till verksamheterna för att bidra till det organisatoriska lärandet i verksamheterna, så att ärenden hanteras på ett sätt som bekräftar och respekteras så att anmälaren känner sig respekterad och lyssnad på. 2.5 Sker Patientnämndens arbete på ett ändamålsenligt sätt? Sammanfattningsvis är vår bedömning att Patientnämndens arbete sker på ett ändamålsenligt sätt och att de initiativ till utveckling som tagits går i rätt riktning. Däremot drar vi slutsatsen att det kvarstår mycket åtgärder vad gäller förbättring av vårdgivares hantering av patientnämndsärenden. Vi bedömer att vårdgivarna inte har tillräckligt fokus på anmälaren/patienten i den hantering som följer på ett patientnämndsärende och att hanteringen av ärendena som helhet därmed inte kan sägas vara ändamålsenlig. 13
Granskning år 2015 av patientnämnden
Granskning år 2015 av patientnämnden Rapport nr 20/2015 Mars 2016 Jonas Hansson, revisionskontoret Diarienummer: REV 21:2 2015 Innehåll 1. SAMMANFATTANDE ANALYS... 3 1.1. REKOMMENDATIONER... 3 2. BAKGRUND...
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merVerksamhetsplan patientnämnden och patientnämndens kansli
1(8) Förvaltningsnamn Avsändare Verksamhetsplan 2017 2018 patientnämnden och patientnämndens kansli Inledning Den bärande tanken med en verksamhetsplan är att skapa fokus och riktning för kommande år.
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merKvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen
STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...
Läs merMaria Åling. Vårdens regelverk
2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på
Läs mer1 Verksamhetsberättelse Sammanfattning
2016-01-20 Patientnämnden Annika Lundgren, Carina Rissvik, Ingrid Sivermo 1 Verksamhetsberättelse 2015 2 Sammanfattning I januari infördes den nya patientlagen som syftar till att stärka och tydliggöra
Läs merÖvergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad
Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merKvalitet inom äldreomsorgen
Revisionsrapport* Kvalitet inom äldreomsorgen Mora kommun Februari 2009 Inger Kullberg Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning...3 2 Inledning och bakgrund...4 2.1 Revisionsfråga...5 2.2 Revisionsmetod...5
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merSedd, hörd och respekterad
Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården Delbetänkande av Klagomålsutredningen Stockholm 2015 SOU 2015:14 SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. Beställningsadress:
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merPatientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?
Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.
Läs merRutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara
Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara Äldre och personer med funktionshinder med omsorger från Socialförvaltningen ska få en god vård alternativt få gott stöd och god service och
Läs merKommittédirektiv. En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården. Dir. 2014:88. Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014
Kommittédirektiv En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården Dir. 2014:88 Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014 Sammanfattning En särskild utredare ska se över den nuvarande
Läs merRiktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS
Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering
Läs merVerksamhetsplan för patientnämnden och patientnämndens kansli
1(7) Förvaltningsnamn Avsändare Verksamhetsplan 2019 2020 för patientnämnden och patientnämndens kansli Inledning Tanken med denna verksamhetsplan är att den ska skapa fokus och riktning för de två kommande
Läs merAtt styra och leda för ökad patientsäkerhet
Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora
Läs merPATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET
PATIENTSÄKERHET RIKTLINJE FÖR PATIENTSÄKERHET KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppdaterad: 2016-07-01 POLICY Uttrycker
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merVårdgivarens klagomålshantering Lagändringar
Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Lagar Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) (PSL) Patientlagen (2014:821) (PL) Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (KL) Träder i kraft
Läs merPatiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG
Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...
Läs merSedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14)
REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-03-13 S2015/1547/FS Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm Sedd, hörd och respekterad ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merAvvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisionskontoret 2017-06-15 Johan Magnusson Rev/17017 Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning Rapport 3-17 Avvikelsehantering och kunskapsåterföring - uppföljning
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merHANDIKAPP FÖRBUNDEN. Vår referens Sofia Karlsson s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se
HANDIKAPP FÖRBUNDEN 2015-06-16 Dnr.nr S2015/1547/FS Vår referens Sofia Karlsson s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Remissvar: Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem
Läs merSvensk författningssamling
Svensk författningssamling Patientlag; utfärdad den 19 juni 2014. SFS 2014:821 Utkom från trycket den 1 juli 2014 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. 1 kap. Inledande bestämmelser 1 Denna lag
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merPatientnämnden. en länk mellan patienten och vården
Patientnämnden en länk mellan patienten och vården 2013 Patientnämndens uppdrag Lag 1998:1656 Utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merUppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS)
Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården 2018 delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis
Läs merStöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122)
Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122) Bakgrundsfakta Region Norrbotten 80 60 40 20 0 Synpunkter/klagomål registrerade i verksamheten Patient/närstående - klagomål/synpunkt
Läs merHur ska bra vård vara?
Hur ska bra vård vara? God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk värdegrund med vårdtagaren i centrum Hålla sig uppdaterad vad som händer
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9
Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:
Läs merPatientnämndens verksamhetsberättelse
Patientnämndens verksamhetsberättelse 2016 1 Verksamhetsberättelse 2016 2 Sammanfattning Under året har Region Kronoberg fattat ett formellt beslut om att arbeta mot en mer personcentrerad vård vilket
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merPatientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning
Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet
Läs merÅrlig granskning Patientnämnd-Etisk nämnd. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret
Årlig granskning Patientnämnd-Etisk nämnd Revisionspromemoria LANDSTINGETS REVISORER 2014-04-09 14REV46 2(7) Sammanfattning Vår bedömning är att Patientnämnd-Etisk nämnds verksamhet har bedrivits på ett
Läs merKvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer
Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna
Läs merPatiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF
Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4
Läs merNLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada
NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar
Läs merKlagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018
Klagomål inom hälso- och sjukvård förändringar från 1 januari 2018 Eva-Lena Petersson Inspektör och processutvecklare Emelie Karlsson Utredare 21 maj 2018 Bakgrund till förändringen? Vad innebär förändringen?
Läs merDnr Patientnämndens Verksamhetsplan 2015
-03-24 Dnr Patientnämndens Verksamhetsplan Innehållsförteckning 1. Vision/verksamhetsidè... 3 2. Medborgarperspektivet... 4 3. Processperspektivet... 5 4. Ekonomiperspektivet... 6 5. Nyckelindikatorer...
Läs merGranskning år 2014 av patientnämnden
Granskning år 2014 av patientnämnden Rapport nr 26/2014 Mars 2015 Jonas Hansson, Revisor, revisionskontoret Diarienummer: Rev 24:2-2014 Innehåll 1. SAMMANFATTNING... 3 2. INLEDNING... 4 3. NÄMNDENS UPPDRAG...
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merRemiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Christina Erlandsson 2016-11-14 ON 2016/0122 53592 Omsorgsnämnden Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012
Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter
Läs merVerksamhetsberättelse Patientnämnden Gäller för: 2017 Enhet: Kansliavdelningen Patientnämnden
Verksamhetsberättelse Patientnämnden 2017 0 Gäller för: 2017 Enhet: Kansliavdelningen Patientnämnden SAMMANFATTNING INVÅNARE De senaste årens ökning av ärenden har planat ut även om några verksamheter
Läs merDnr PN Patientnämndens Verksamhetsplan 2019
20160101 Dnr PN-2018-1100 Patientnämndens Innehållsförteckning 1. Vision/verksamhetsidé... 1 2. Medborgarperspektivet... 2 3. Processperspektivet... 2 4. Ekonomiperspektivet... 3 5. Nyckelindikatorer...
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merDnr PN Patientnämndens Verksamhetsplan 2017
20160101 Dnr PN--1 Patientnämndens Verksamhetsplan Verksamhetsplan Innehållsförteckning 1. Vision/verksamhetsidé... 3 2. Medborgarperspektivet... 4 3. Processperspektivet... 5 4. Ekonomiperspektivet...
Läs merTemadag om det nya klagomålssystemet
Temadag om det nya klagomålssystemet Marie Åberg Petra Carlbaum Inspektionen för vård och omsorg 13 december 2017 Förändrad klagomålshantering 1 januari 2018 IVO Vårdgivaren Patientnämnden Ändamålsenlig
Läs merLex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande
Vård- och omsorgsförvaltningen Riktlinje Gäller för Vård- och omsorgsförvaltningen Dokumentansvarig Godkänd av Monica Holmgren, chef vård- och omsorgsförvaltningen Diarienr VON 198/15 Version 1 Gäller
Läs merGranskning år 2012 av patientnämnden
Granskning år 2012 av patientnämnden Rapport nr 22/2012 Februari 2013 Jonas Hansson, Revisor, revisionskontoret Innehåll Innehåll... 2 1 Sammanfattning... 3 2 Inledning... 3 2.1 Bakgrund... 3 2.2 Revisionsfrågor...
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merRapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.
1 (5) Områdescheferna ansvarar för att personal kontinuerligt informeras och påminns om lex Sarah-bestämmelserna och om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Informationen
Läs merSOCIALFÖRVALTNINGEN Lillemor Johansson 2015-02-26
SOCIALFÖRVALTNINGEN Lillemor Johansson 2015-02-26 Rutin lex Sarah BAKGRUND Lex Sarah är de bestämmelserna i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade (LSS) som
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden
Läs merErfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB
Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens
Läs merKvalitet och Ledningssystem
Kvalitet och Ledningssystem Arbetsmiljö Abello arbetar kontinuerligt med arbetsmiljön och använder erfarenheten från tidigare arbetsplatser för att undersöka, identifiera, förebygga, åtgärda och följa
Läs merAvvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin
Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merInte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001
Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad ISO 9001 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska
Läs merRutin för hantering och handläggning av klagomål och synpunkter
FÖRFATTNINGSSAMLING (6.4.7) Rutin för hantering och handläggning av klagomål och synpunkter Dokumenttyp Rutin Ämnesområde Klagomål och synpunkter Ägare/ansvarig Förvaltningsområdeschef Antagen av 2012-11-27
Läs merPrincipärende. Patientförsäkringsvillkor. Ärendet
Handläggare: Gunilla Larsdotter PaN 2015-02-03 P 4 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-01-20 PaN V1303-0128359 Principärende Patientförsäkringsvillkor Ärendet En kvinna opererade sin fot för tredje gången, till följd
Läs merUrban Oskarsson Patientnämndshandläggare TJÄNSTESKRIVELSE. Landstingsdirektörens stab Kanslienheten. Patientnämnden. Landstinget i Kalmar län
TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum 2017-01-27 Diarienummer 160288 Patientnämnden Utredningsuppdrag 16/03 I samverkan med vårdförvaltningarna ska patientnämnden utveckla
Läs merRiktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah
Tyresö kommun 2015-03-02 Socialförvaltningen 1 (10) Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah Fastställt av socialnämnden 2015-xx-xx, x 2 (10) Innehållsförteckning Riktlinje för
Läs merSenaste version av SOSFS 2011:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah
Detta är den senaste internetversionen av författningen. Här presenteras föreskrifter och allmänna råd i konsoliderad form, det vill säga med alla gällande bestämmelser och rekommendationer från grundförfattningen
Läs merInformation om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård
Läs merPatientnämnden. - När patienten inte är nöjd med vården
Patientnämnden - När patienten inte är nöjd med vården PATIENTNÄMNDEN Oberoende instans för utredning av problem i vården Patientnämnden ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter
Läs merRevisionsrapport. Granskning av. Patientnämnden. Norrbottens läns landsting. Datum Mars Jan-Erik Wuolo
Revisionsrapport Granskning av Patientnämnden Norrbottens läns landsting Datum Mars 2005 Namn Jan-Erik Wuolo 1 Innehållsförteckning 1. Uppdrag, revisionsfråga och metod...3 2. Patientnämndens ansvarsområde...3
Läs merHösten Vad tycker du om patientnämnden?
Hösten 2016 Vad tycker du om patientnämnden? Patientenkät våren 2016 2 INLEDNING Till patientnämndens förvaltning kan patienter och anhöriga kostnadsfritt vända sig när det uppstått problem i kontakterna
Läs merGör lex Maria vården säkrare?
Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten
Läs merFÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013
Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen
Läs merPatientnämnderna i Västra Götalandsregionen Anne-Kathrin Schneider, sektionschef
Patientnämnderna i Västra Götalandsregionen Anne-Kathrin Schneider, sektionschef Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (proposition 2016/17:122) ersätter Lag ( 1998:1656) om patientnämndsverksamhet
Läs merRiktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för
Läs merRutin för avvikelsehantering
1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson
Läs merPatientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.
Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka
Läs merGemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens
Läs merLokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah. En del av kvalitetsarbetet
Lokala rutiner vid hantering av rapporter och anmälningar enligt lex Sarah En del av kvalitetsarbetet Fastställd av Individ- och familjenämnden 2014-11-18 Innehåll Skyldighet att rapportera 1 Skyldighet
Läs merVälkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017
Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,
Läs merRemiss Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (2015:14).
Nina Alander Riksförbundet för Barn, Unga och REMISSVAR Vuxna med utvecklingsstörning, FUB 2015-05-28 Socialdepartementet Remiss Sedd, hörd och respekterad Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merAvvikande händelser och risker kopplat till verksamhetens kvalitet Riktlinjer
Avvikande händelser och risker kopplat till Riktlinjer Beslutad av: Kommunstyrelsen Beslutsdatum: 2017-06-21 Framtagen av: Susanne Rönnefeldt Berg, utv.strateg Dokumentansvarig: Utvecklingsstrateg Uppdaterad:
Läs mer1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument
1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen
Läs merPatientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.
Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt
Läs merRutin för lex Sarah 2014-11-01
RUTIN FÖR LEX SARAH Rutin för lex Sarah 2014-11-01 Bakgrund och syfte Den 1 juli 2011 trädde nya bestämmelser om lex Sarah i kraft. De nya bestämmelserna ska tillämpas inom hela socialtjänsten. Det innebär
Läs merHandläggning av patientnämndsärenden
Revisionsrapport Handläggning av patientnämndsärenden Norrbottens läns landsting Oktober 2009 Fredrik Markstedt, Revisionskonsult 2009-10-07 Fredrik Markstedt, Projektledare Revisionskonsult Carina Olausson,
Läs merLex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande
Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande Styrdokument Riktlinje Dokumentansvarig SAS Skribent SAS Beslutat av Förvaltningschef dnr VON 137/18 Gäller för
Läs merPatientnämnden i Stockholms län. Eva Ljung Förvaltningschef Patientnämndens förvaltning
Patientnämnden i Stockholms län Eva Ljung Förvaltningschef Patientnämndens förvaltning Patientnämnden Är en del av landstinget. Finns i alla landsting. Är en politisk nämnd. Är fristående från vården och
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs mer