HUR PÅVERKAS LIVS- KVALITETEN AV EN MAGSÄCKOPERATION I VIKTMINSKNINGSSYFTE?

Transkript

1 Hälsa och samhälle HUR PÅVERKAS LIVS- KVALITETEN AV EN MAGSÄCKOPERATION I VIKTMINSKNINGSSYFTE? EN LITTERATURSTUDIE MIKAEL CARLSSON CAMILLA HOLMKVIST Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2008

2 HUR PÅVERKAS LIVS- KVALITETEN AV EN MAGSÄCKOPERATION I VIKTMINSKNINGSSYFTE? EN LITTERATURSTUDIE MIKAEL CARLSSON CAMILLA HOLMKVIST Carlsson, M & Holmkvist, C. Hur påverkas livskvaliteten av en magsäcksoperation i viktminskningssyfte? En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Övervikt och fetma är ett snabbt växande folkhälsoproblem i Sverige, liksom i övriga världen, som ger upphov till bland annat hjärt-kärlsjukdomar och andra negativa fysiska och mentala tillstånd. Enligt den senaste forskningen har magsäcksoperation fastslagits som den mest effektiva metoden för viktminskning vid svår fetma. Syftet med denna studie, som bygger på nio vetenskapliga artiklar, är att belysa på vilket sätt livskvaliteten påverkas hos vuxna individer som genomgått en sådan operation. Resultatet visar att livskvaliteten förbättras, dock inte för alla. Tidigare depression eller ätstörningsbeteende kan i flera fall finnas kvar postoperativt och tenderar då att ge sämre utfall eller inverka negativt på det sammantagna förloppet för individen. Nyckelord: fetma, livskvalitet, magsäcksoperation, viktminskning, övervikt 2

3 HOW DOES WEIGHT LOSS THROUGH BARIATRIC SURGERY AFFECT QUALITY OF LIFE? A LITERATURE REVIEW MIKAEL CARLSSON CAMILLA HOLMKVIST Carlsson, M & Holmkvist, C. How does weight loss through bariatric surgery affect quality of life? A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Overweight and obesity is a fast growing public health problem in Sweden, as well as all over the world, and is a source to cardiovascular diseases and other negative physical and mental conditions. According to the latest research bariatric surgery has considered to be the most effective method for people with severe obesity to achieve weight loss. The aim of this study, which is based upon nine scientific articles, is to highlight in which way bariatric surgery affect the quality of life in adults who receive such treatment. The result shows an improvement in quality of life, but not for everyone. Earlier depression or eating disorders can still appear postoperatively and then tend to give a worsened fall-out and have a negative influence on the overall course to the individual. Keywords: bariatric surgery, obesity, overweight, quality of life, weight loss 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...5 BAKGRUND...5 PREVALENS...5 KOSTNADER...6 DEFINITION AV ÖVERVIKT OCH FETMA...6 ETIOLOGI OCH PATOFYSIOLOGI...6 RISKER...7 KONVENTIONELLA BANTNINGSMETODER...9 OPERATION SOM VIKTMINSKNINGSMETOD...9 Operationskriterier...9 Gastric Banding...10 Gastric Bypass...10 Kost och motion postoperativt...10 POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER...10 DEFINITION AV LIVSKVALITET...11 Metoder för skattning av livskvalitet...11 SYFTE...12 METOD...12 INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER...12 ARTIKELSÖKNING...13 Sökningar i MEDLINE via PubMed...13 Sökningar i CINAHL...14 Sökningar i Cochrane...15 ARTIKELGRANSKNING...15 BEARBETNING OCH ANALYS...16 RESULTAT...16 GENERELL FUNKTION...16 Allmänt välbefinnande...16 Självaktning...17 Sekundärsjukdomar...17 PSYKISK FUNKTION...17 Depression...17 Ätstörning...18 FYSISK FUNKTION...18 Aktivitet...18 SOCIAL FUNKTION...19 Aktivitet...19 Sexualitet...19 DISKUSSION...19 METODDISKUSSION...19 RESULTATDISKUSSION...21 Generell funktion...21 Psykisk funktion...21 Fysisk funktion...22 Social funktion...22 SLUTSATSER...23 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING...23 REFERENSER...24 BILAGOR

5 INLEDNING Operation är det mest effektiva sättet att bli av med fetma. Det visar två nya studier som gjorts i USA och Sverige. Med operation minskade risken att dö i hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och cancer kraftigt. Andra behandlingsmetoder visade sig däremot inte ha någon effekt alls. Citatet ovan är hämtat från ett reportage ur TV4 Nyheterna den 23 augusti 2007 och kom att inspirera till denna studie. Som blivande sjuksköterskor väcktes tankar gällande övervikt, fetma, omvårdnad och inte minst prevention, som utgör en viktig del av sjuksköterskans arbete. Övervikt och fetma har utvecklats till ett ständigt ökande hälso- och samhällsproblem, vilket utgör ett hot mot hälsa och livskvalitet hos befolkningen (SBU, 2004). I jämförelse med andra länder är problemet mindre utbrett i Sverige, men ökningstakten är i stort sett den samma (Persson & Ödegaard, 2005). Samtidigt uttrycks att målet för hälso- och sjukvården ska vara god hälsa för hela befolkningen (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763). Olika metoder med varierande effekt tillämpas för att minska i vikt. När det finns behov av mer omfattande viktminskning, som i fallet vid svår fetma, har magsäcksoperationer kommit att anses vara den enda verkningsbara metoden, medan konventionella bantningsmetoder i allt högre grad dömts ut (SBU, 2002). En magsäcksoperation torde dock utgöra en mycket omfattande förändring för individen som inte bara innebär reducering av magsäcken och därmed viktminskning, utan också påverkar psykiska och sociala grundläggande delar. BAKGRUND I det följande presenteras uppgifter om prevalens och kostnader för övervikt och fetma, liksom en definition av dito förhållanden. Vidare i denna bakgrund ges beskrivningar av fetmans etiologi och patofysiologi samt förekommande risker i samband med övervikt och fetma. En kort beskrivning av förekommande konventionella bantningsmetoder följs av en redogörelse för magsäcksoperationer och konsekvenser där utav. Slutligen ges en definition av begreppet livskvalitet. Prevalens Övervikt, obesitas, är en folksjukdom (Ericson & Ericson, 2002) och andelen överviktiga och feta ökar hela tiden. Några samstämmiga värden för prevalensen står dock ej att finna. Uppgifter från början av 2000-talet påvisar övervikt hos omkring 2,5 miljoner svenskar, medan fetma kunde ses hos cirka individer (SBU, 2002). Statens folkhälsoinstitut, FHI, uppger siffror från 2004 över andelen svenskar med fetma i åldrarna 18 till 84 år, vilka visar på ett genomsnitt för båda könen på 11 procent. Siffror från 2005 års årliga Undersökning av levnadsförhållanden, ULF-studien, visar att omkring 50 procent av den manliga befolkningen mellan 16 och 84 år var överviktiga eller feta medan motsvarande siffra för kvinnor uppgick till cirka 35 procent (SCB, 2007). 5

6 Kostnader Några säkra uppgifter över kostnaderna för övervikt och fetma i Sverige finns inte i dagsläget, men Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi har gjort ungefärliga beräkningar som visar på att de direkta sjukvårdskostnaderna till följd av övervikt och fetma uppgår till 3,6 miljarder kronor per år. De indirekta kostnaderna, såsom för sjukskrivningar, sjukersättning och dödsfall före pensionsåldern, har bedömts uppgå till 12,4 miljarder årligen, sammantaget 16 miljarder per år (Persson & Ödegaard, 2005). Därtill kommer det mänskliga lidandet, som ju inte går att prissätta. Definition av övervikt och fetma I kliniska sammanhang finns ingen enkel och billig metod som samtidigt är säker för skattningen av en persons vikt och kroppssammansättning. En vanlig tillämpad metod som ger en tämligen god uppfattning om en persons överviktsgrad är Body Mass Index, BMI, vilken bygger på relationen mellan individens längd och vikt. Måttet är likvärdigt för båda könen och oberoende av ålder (WHO, 2007a). Enligt Världshälsoorganisationens, WHO:s, definition (2007b) är övervikt, overweight, samt fetma, obesity, ett överskott av kroppsfett till den grad att hälsan försämras. Med utgångspunkt i BMI-måttet definieras övervikt som ett värde på 25 eller mer och fetma som ett värde på 30 eller mer, vilket kan ses i tabell 1 nedan. Tabell 1. Body Mass Index (kg/m 2 ) WHO (2007a). Klassifikation BMI-värde (kg/m 2 ) Extrem fetma: 40 Svår fetma: 35 Fetma: 30 Övervikt: 25 Normalvikt: 18,5 Undervikt: < 18,5 BMI-värdet kan enligt WHO (ur Lönnqvist, 2007) sägas utgöra en indikator för graden av risk för ohälsa. Vid övervikt anses hälsorisken vara lätt ökad för att vid fetma vara måttligt till mycket ökad och vid extrem fetma är riskökningen klassad som extrem. Observeras bör att vid användandet av BMI som mätmetod är det viktigt att ha en överblick av personens totala kroppssammansättning i fråga om ben- och muskelmassa (Lilienthal Heitmann & Lander Svendsen, 1998). Individer med stor muskelmassa kan nå ett BMI över 25 och 30 kg/m 2 utan att för den delen betraktas som överviktiga eller feta. Därför bör också midjemått och kroppssammansättningen mätas samt utredning göras av den metabola riskprofilen inför eventuella viktreducerande behandlingar. Midjemåttet mäts stående mellan nedersta revbenskammen och höftkammen efter normal utandning. Bukfetma hos män definieras som ett bukomfång på över 102 cm och ett mått hos kvinnor på mer än 88 cm (Lönnqvist, 2007). Etiologi och patofysiologi Människans hungers- och mättnadskänslor styrs från ett centrum i hypotalamus, vilket i sin tur styrs av flera krafter som t ex födointag, ökningen av glukos i blodet, proteinet leptin samt olika psykologiska faktorer (Ericson & Ericson, 2002). Enligt Ericson & Ericson (a a) är huvudproblemet vid övervikt individens 6

7 aptitreglering som då är inställd på, så att säga, för hög nivå. Vidare menar författarna att denna felaktiga balans hos många överviktiga sannolikt är genetiskt betingad. Ur fysiologiskt hänseende utgör dock förmågan att lagra energi i fettförråden en viktig faktor för överlevnad (Ericson & Ericson, 2002), detta då fettväven deltar i ämnesomsättningen, metabolismen, genom att utifrån kroppens energibehov frisätta lipider (Arner & Hellström, 1998). Det faktum att inlagring av energi i fettförråden är livsnödvändig menar Ericson & Ericson (2002) får anses kunna förklara de starka signalerna för födointag från centrat i hypotalamus. Det är dock dessa signaler som en överviktig individ måste motstå för att kunna minska i vikt. Fettfördelning skiljer sig mellan könen, vilket styrs av hormoner, ärftlighet samt av kroppens upptag och frisättning av lipider. Kvinnor tenderar generellt att ha mer kroppsfett än män. Den kvinnliga, s k gynoida fettfördelningen visar sig främst som depåer runt stussen och låren och med ett kraftigare lager underhudsfett. Gynoid fetma ses ur ett utvecklingshistoriskt perspektiv som ofarlig och fullt normal då kvinnan av naturliga skäl inför graviditet och amning har ett större behov än män att på längre sikt lagra energi. Överskottsfettet hos män, s k android fetma ackumuleras i första hand över buken, vilket anses vara skadligt om inlagringen är omfattande (Lönnqvist, 2007). Sammantaget kan konstateras att oavsett olika etiologiska förutsättningar så orsakas fetma av ett över tid högre energiintag i förhållande till vad som förbrukas. Här har livsstilen en viktig roll där inte minst tv-tittande visat sig ha stor negativ inverkan, eftersom intag av mer kaloritäta livsmedel då ofta förkommer (Hemmingson, 2007). Därtill kommer kulturella traditioner och uppfattningar kring mat. Många gånger uppfattas fetma som ett tecken på friskhet och välstånd medan smalhet förknippas med ohälsa och fattigdom. Likaså är matvanor av stor betydelse bl a vad gäller måltidsordning, typ och mängd samt i vilka sammanhang maten äts (Agerberg, 2007). Risker Fetma medför flera allvarliga konsekvenser för kroppen. Det är framförallt bukfetma, visceralt och subkutant fett, som hos båda könen är kopplat till en rad metabola riskfaktorer, ökad morbiditet samt för tidig död. Mer visceralt fett minskar leverns insulinkänslighet och därmed bidrar till försämrad metabolism av både lipider och glukos (Lönnkvist, 2007). Risken att utveckla diabetes mellitus typ 2 anses vara uppemot 40-faldig vid hög grad av fetma (SBU, 2002). Den mest vanliga dödsorsaken är akut hjärtinfarkt, främst p g a ateroskleros men även p g a arytmier. Med utvecklandet av följdsjukdomar som hypertoni, diabetes mellitus, förhöjda triglyceridvärden och sänkt nivå av HDL-kolesterol, har fetma en indirekt roll i aterosklerosprocessen (Fagerberg, 2007). Hos personer med övervikt är hypertoni ungefär tre gånger vanligare än hos personer med normal vikt, särskilt hos yngre individer samt vid mer bestående övervikt. Andra förekommande hjärtproblem är vänsterkammarförstoring och hjärtsvikt samt därtill kan stroke relateras till fetma (SBU, 2002). Risken för gallstensbildning ökar vid såväl fetma som vid viktminskning då det i båda fallen sker en övermättnad av kolesterol i gallan samt sänkt motilitet i den samma. Redan vid måttlig övervikt, oavsett ålder eller kön, är det tre till fyra 7

8 gånger vanligare att drabbas av gallstenssjukdomar och risken är än mer ökad vid bukfetma. Vid bukfetma är också fettinglagring i levern, leversteatos, ofta förekommande. Långt gången fettlever kan utgöra en risk för att drabbas av levercirrhos och mortalitet p g a leversvikt (Torgerson, 2007). Ökad kroppsvikt ger ofta påfrestning på rörelseapparaten. Den ökade belastning på höfter och knän ökar risken för skador av artrostyp med broskreduktion. Akuta eller kroniska ledinflammationer orsakade av ansamling av urinsyra i kroppen, d v s gikt, ökar också vid fetma (SBU, 2002). Ett annat vanligt uppmärksammat besvär vid fetma är andningsuppehåll, vilket anses orsakas av luftflödesmotstånd p g a luftvägskollaps vid svalget (Stenlöf, 2007). Syrebrist som ofta kan bli en konsekvens därav, blir ofta mer påtaglig i liggande ställning. Sömnapné, d v s periodiskt återkommande andningsstillestånd är förekommande hos omkring tio procent av befolkningen med fetma, och då särskilt vid bukfetma. Vanligast förekommande symtom är snarkning, orolig sömn och uttalad trötthet under dagen. Sömnapné och dagtrötthet har påvisats som orsak till trafikolyckor och det finns även indikationer för att sömnapné kan öka risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom samt ökad dödlighet (SBU, 2002). Utöver viktminskning behandlas sömnapné även med nasal CPAP som genom ett övertryck öppnar upp luftvägarna (Stenlöf, 2007). Vid fetma finns också ökad risk för cancersjukdomar i bröst, livmoder, äggstockar, prostata, lever, gallblåsa, bukspottskörtel, och njurar. De hormonberoende cancerformerna är därtill vanligare vid bukfetma (SBU, 2002). Depression ses i hög utsträckning i kliniska grupper med övervikt och fetma, vilket kan ses som en konsekvens av att individen ofta får fysiska problem och rörelsehinder på grund av den ökade vikten. Ett emotionellt ätbeteende kan också kopplas till depressivitet då känslomässig problematik kan leda till överätning, vilket i sin tur leder till skuldkänslor. Tidigare förknippades aptitlöshet och viktnedgång med depression men enligt det psykiatriska klassificeringssystemet för sjukdomstillstånd och störningar, DSM-IV, är det numera vedertaget att förhållandet kan vara det omvända med ökad aptit och viktökning (Elfhag, 2007a). Prevalensen för ätstörning i samband med fetma uppgår till 5-30 procent i kliniska studier, jämfört med 1-2 procent av normalpopulationen. Ätstörningsbeteenden klassificeras liksom depression enligt DSM-IV kriterier. En av de mest förekommande ätstörningarna associerade till patienter med fetma är hetsätningstörning, Binge Eating Disorder, vilket innebär återkommande episoder av hetsätning av stora mängder mat som intas okontrollerat, hastigt och tills obehaglig mättnad uppnås. Personen har inga hungerkänslor under förloppet medan skam-, äckelkänslor och nedstämdhet vilar över patienten. I motsats till patienter med Bulimia Nervosa använder inte hetsätare sig av kompensatoriska beteenden som vomering, laxermedel och diuretika för att avlägsna överskottsintaget (Elfhag, 2007b). Manliga könshormoner, androgener, kan uppmätas i högre nivåer hos kvinnor med framförallt bukfetma. Detta anses vara nära kopplat till insulinresistens, men tros även vara stressrelaterat. Ökad mängd androgener hos kvinnor ger också vissa maskulina drag såsom ökad behåring och utgör även en oberoende riskfaktor för diabetes, hjärtinfarkt, hypertoni samt vissa former av cancer. Det är inte heller 8

9 ovanligt att fetma utgör orsak till infertilitet hos kvinnor där polycystiskt ovariesyndrom är framträdande (SBU, 2002). Hygienen kan vara svår att bibehålla till en tillfredställande grad då kroppens rent fysiska omfång försvårar nedre toalett och duschning (Rössner, 2007). I många sammanhang är det dock inte fetman i sig som vållar de största problemen, istället förorsakas de oftare av omgivningens uttalanden och reaktioner. Diskriminering i olika sammanhang är inte ovanligt liksom negativa attityder, vilka även kan antas av vårdpersonal. Sammantaget bidrar dessa omgivande attityder till en stigmatisering av personer med fetma (Elfhag, 2007a). Konventionella bantningsmetoder Kostterapi har en central roll vid viktnedgångsbehandling som fundamentalt handlar om att skapa en negativ energibalans, d v s att genom kostförändring i samband med ökad fysisk aktivitet få energiintaget att vara lägre än förbrukningen (Larsson & Lindroos, 2007). Viktreduktionen anses generellt uppgå till mellan tre och tio kilo under ett år (SBU, 2002). Very Low Calorie Diets, VLCD, dieter med en mycket låg kalorimängd, ger en stor viktminskning initialt men i de flesta fall följer en påtalad viktökning (Torgerson, 2007). Fysisk aktivitet har en direkt inverkan på kroppsvikten och kroppssammansättningen samt på riskerna som är förknippade med fetma. Därtill har fysisk aktivitet indirekt psykologiska och sociala effekter (Fogelholm, 1998). Fysisk aktivitet utan kombination med kostterapi anses dock vara föga effektivt för viktreduktion (SBU, 2002). Beteendeterapeutiska metoder är menade att förändra kostvanor och fysisk aktivitet för att nå viktminskning (SBU, 2002) och anses framgångsrika vid behandling av övervikt och ätstörningsbeteende (Lappalainen & Tuomisto, 1998). Läkemedelsbehandling av fetma påverkar antingen hjärnans aptitregleringssystem eller kroppens metabolism. Viktreducerande effekt på två till fem kilo har setts vid upp till två års behandling (SBU, 2002). Operation som viktminskningsmetod I Sverige utförs överviktsoperationer antingen i de större teaminriktade överviktsenheterna i Göteborg och Stockholm eller på mindre sjukhus i andra delar av landet. Huvudsakligen två sorters operationsmetoder tillämpas och flertalet varianter av de båda. Operationerna görs antingen genom laparotomi eller via laparoskopi (Kjöller, 2006). Operationskriterier För att få genomgå kirurgi krävs en rad yttre kriterier. Variationer finns internationellt, men generellt för kliniker i Sverige gäller att åldern är mellan år, att övervikten varit bestående under längre tid, oftast 5 år, samt att andra metoder för viktminskning har provats. Därtill kommer att individens BMI ska vara 40 kg/m 2 eller 35 kg/m 2 om etablerad sekundärsjukdom föreligger (Näslund & Granström, 2007). Den viktigaste förutsättning för operation är dock att patienten har ett egenintresse av att bli opererad samt att individen kan samarbeta och förstå konsekvenserna av ingreppet (a a). 9

10 Gastric Banding Gastric banding är en s k restriktiv metod (Näslund & Granström, 2007), som vanligtvis utgör ett förstahandsval. Metoden går ut på att krympa ventrikeln till att rymma cirka en halv deciliter. Detta kan göras t ex med Vertical banded gastroplasty, VBG, som dock i allt högre grad ersatts av det s k svenska bandet, Swedish adjustable gastric band, SAGB, vilket är ett justerbart silikonband som spänns fast runt övre delen av ventrikeln. Bandet kan fyllas eller tömmas på vätska via en subcutan dosa och därigenom ändra ventrikelns tömningstakt. Önskvärt är att tömningstakten är så långsam som möjligt för att individen ska kunna äta med behållning och uppleva varaktig mättnadskänsla. Risken att överäta och på så sätt töja ut magsäcken förhindras av kräkreflexer, vilka uppkommer vid inmundigande utöver mättnad (Kjöller, 2006). Gastric Bypass Gastric bypass är liksom gastric banding en restriktiv metod. Vid en gastric bypassoperation skapas en liten ficka av magsäcken, vilken sammankopplas direkt med tunntarmen som förkortats. På så sätt skapas även malabsorption av maten i tarmen (Näslund & Granström, 2007). Metoden är irreversibel och innebär större risker, men kan ses mer effektiv än banding då den ger mer bestående viktminskning samt sundare matvanor. Operationen ges främst till individer med BMI 40 kg/m 2, eller till individer som har otillfredsställande viktminskning efter en tidigare bandoperation (Kjöller, 2006). Roux-en-Y är en beteckning för en ofta tillämpad variant av gastric bypass (Näslund, 1998). Kost och motion postoperativt För att nå optimal effekt efter en magsäcksförminskning krävs förändring av såväl livsstil som matvanor. Operationen medför att en rad kostrestriktioner måste följas resten av livet. De första fyra till åtta veckorna får patienten inta endast flytande kost i långsam takt. En deciliter vätska bör konsumeras under tjugo minuter. Därefter får patienten gå över till purékost i ungefär fem veckors tid. Det är viktigt att äta regelbundet och att spara drycker till efter maten. Dessa nya matrutiner bör följas även när individen avancerar till normalkost (Kjöller, 2006). Kjöller (2006) uppger en rad generella råd och restriktioner vilka omfattar att: maten äts regelbundet, långsamt och i små portioner, totalt sex gånger per dag. dryck bör intas 30 minuter före och 30 minuter efter måltid. Alkoholhaltiga drycker bör undvikas då de innehåller mycket kalorier. bandingopererade avråds från vissa trådiga livsmedel såsom sparris, rabarber, rött kött, citrusfrukter. Likaså hårdsmälta produkter som nötter och torkad frukt samt kletiga livsmedel såsom vitt orostat bröd, pasta och popcorn då de kan fastna i den trånga passagen med smärta eller kräkning som följd. Naturligtvis är detta högst individuellt. Det nya livet efter operation behöver även kompletteras med någon form av motion. Rekommendationer ges vanligtvis om att viga åtminstone 45 minuter om dagen till någon aktivitet, promenader är tillräckligt (a a). Postoperativa komplikationer Kroppen påverkas på olika sätt efter en operation. Flera typer av komplikationer är vanliga. 10

11 Ett laparoskopisk ingrepp kan förorsaka läckage, blödning, lungemboli eller adherenser i buken. Mortalitetsrisken anses vara mindre än 0,4 procent. Öppen kirurgi kan ge upphov till ärrbråck, längre vårdtid och därmed svårmobiliserade patienter som i sin tur lider ökad risk för lungkomplikationer (Näslund & Granström, 2007). Båda operationsmetoderna kan ge upphov till kräkning eller smärta då det kan fastna mat i den lilla magsäcksfickan. Framförallt vid banding då bandet är mindre töjbart än anastomosen efter en bypass (Kjöller, 2006). Den mer omfattande viktminskningen postoperativt ger dessutom upp till 30 procents ökad risk för gallsten (Näslund & Granström, 2007). Omfattande viktminskning efter grav fetma ger ofta upphov till hängande hudveck som kan besvära patienten (Rössner, 2007). Mängden överskottshud varierar och uppkommer då den uttänjda kroppen börjar tappa fett på överarmar, bröst, buk och lår. Överskottshuden kan då komma att hänga ned likt en påse och ge upphov till svamp eller eksem. Flera patienter kan få möjlighet att plastikopereras för detta (Kjöller, 2006). Definition av livskvalitet Livskvalitet är ett mångdimensionellt begrepp och är liksom hälsa svårt att på ett enkelt och tydligt sätt definiera. Båda är synonymt med och associeras till välbefinnande, men livskvalitet anses omfatta ett bredare spektrum (Sullivan m fl, 2007). I denna studie har begreppet livskvalitet valts att definieras utifrån ett filosofiskt resonemang där begreppet ses som en värdeterm för huruvida en person har livskvalitet eller inte. Det är individens subjektiva uppfattning som är avgörande. En person har god livskvalitet om hon själv anser sig ha det, d v s har ett bra liv som hon själv anser är värt att leva (Brülde, 2003). Metoder för skattning av livskvalitet För att utvärdera befolkningens hälsonivå tillämpas idag en rad allmänt accepterade mätvärden. Sin givna plats i dessa sammanhang har mått på livslängd, mortalitetstal, data från sjuk- och socialförsäkringsregister samt traditionella medicinska effektmått. Dessa mått är dock inte tillräckliga för att mäta det som är viktigast för den enskilde individen upplevelsen av god livskvalitet (Sullivan m fl, 2007). Vid utvärdering av livskvalitet i förhållande till fetma används såväl generella som specifika mätinstrument. De generella mätverktygen kan i hög grad belysa fysisk- och psykisk livskvalitet. Short Form Health Survey, SF-36, är det mest använda generella mätinstrumentet för livskvalitet vid fetmaforskning. Detta då det är ett validerat mått 1, kort, lättförståligt och korrekt utformat. Instrumentet berör åtta domäner; fysisk funktion, fysisk rollfunktion, smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell rollfunktion, psykiskt välbefinnande. De generella mätverktygen bör dock kombineras med fetmaspecifika instrument som kan ge inblick i hur viktminskning, återgång av sekundärsjukdomar och livskvalitet påverkas av en magsäcksoperation (Kolotkin, 2001). Exempel på fetmaspecifika instrument som figurerar i denna studie är Bariatric Analysis Reporting Outcome System, BAROS (Moorehead-Ardelt, 2007) och Three Factor Eating Questionnaire, TFEQ, med fokus på patientens förhållningssätt till mat och ätande (Sullivan m fl, 2007). 1 Instrumentet har validerats mot stora populationer och på så vis kan resultat för varje mätt område jämföras med referenspopulationer (Livingston & Fink, 2003). 11

12 Vid utvärdering av effekten av magsäcksoperationer används inte bara enkäter för att mäta livskvalitet. Ett annat konsekvent använt mått för att följa progressen av sådana operationer är överskottsvikt i procent. Genom att subtrahera den nuvarande vikten hos en individ med dennes idealvikt (BMI <25) erhålls personens överskottsvikt (Highland Hospital Bariatric Surgery Center, 2007). I de flesta studier anses operationsresultatet vara tillfredsställande om patienten når en viktminskningsgrad motsvarande 50 procent av överskottsvikten (Highland Hospital Bariatric Surgery Center, 2007, Suter m fl, 2005). Graden av viktminskning som följer på en magsäcksoperation kan dock variera kraftigt. Vidare visar studier med längre uppföljningsperiod ofta på att den mest omfattande viktminskningen generellt sker under det första året efter operation för att omkring tre år efter operation stagnera eller rent av åter öka (Martikainen m fl, 2004). Viktnedgång är det centrala målet för de patienter som genomgår en magsäcksoperation. I flera studier av livskvalitet i relation till denna typ av operationer har graden av viktnedgång visat sig vara direkt korrelerad med förändringen av individens livskvalitet. En person som minskar mycket i vikt, minst 50 procent av sin överskottsvikt, visar oftare på en kraftigare förstärkning av livskvaliteten i motsats till den individ som uppnår en lägre grad av viktminskning (Highland Hospital Bariatric Surgery Center, 2007). Forskning kring fetma har kommit att utvecklas allt mer för att i dag involvera de flesta läkemedelsföretag, universitet och forskningsinstitut (Agerberg, 2007). Sedan slutet av 1980-talet har Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet bedrivit en interventionsstudie kallad SOS-studien, Swedish Obese Subjects, vilket också är en av de studier som omtalas i citatet i inledningen. Sammantaget har de kunnat påvisa att människor med svår fetma mår betydligt sämre än normalviktiga, såväl psykiskt som fysiskt. Livskvaliteten vid kraftig fetma har uppmätts vara lika låg som vid ryggmärgsskador, svår kronisk smärta och avancerad cancersjukdom (Sahlgrenska akademin, 2004). SYFTE Syftet med den här studien är att få veta hur en magsäcksoperation i viktminskningssyfte inverkar på den vuxne individens livskvalitet. METOD Detta examensarbete genomförs som en litteraturstudie med utgångspunkt i en modell för evidensbaserad omvårdnad utarbetad av Willman m fl (2006). I detta kapitel kommer inledningsvis en beskrivning att ges av valt tillvägagångssätt för artikelsökning för att finna underlag till föreliggande studie. Därpå följer en redogörelse av granskningen av funnet material samt dess resultat. Inklusions- och exklusionskriterier Innan artikelsökning företogs bestämdes inklusions- och exklusionskriterierna för arbetet. Fem sökområden identifierades och inkluderades; magsäcksoperationer, 12

13 livskvalitet, fetma, viktminskning samt vuxna. Då magsäcksoperationer utförs med olika anledningar som grund, alltså inte bara i viktminskningssyfte, var det nödvändigt att begränsa för andra alternativ än just fetma och viktminskning. Vidare utgör begreppet livskvalitet en central del i detta arbete för en vuxen studiepopulation. För att identifiera innehållet i sökt material togs beslut om att välja artiklar med abstract samt att arbeten skrivna på andra språk än engelska skulle väljas bort. Då så aktuellt material som möjligt önskades bestämdes publiceringsperioden till de senaste fem åren. Artikelsökning Sökningar har gjorts i databaserna MEDLINE via PubMed, CINAHL samt Cochrane i slutet av september I enlighet med Willman m fl (2006) användes flera alternativa sökord för att nå merparten av det som finns publicerat kring ämnet för detta arbete. Vid elektronisk sökning i MEDLINE används MeSH-termer, Medical Subjects Headings, d v s kontrollerade termer som relaterar till medicinsk terminologi i litteraturen. Dessa termer har utformats och uppdateras av National Library of Medicine i USA (Karolinska institutet, 2007). Karolinska institutet, KI, tillhandahåller ett MeSH-sökverktyg för att utifrån svenska ord nå korrekta MeSH-termer. I tabell 2 nedan redovisas tillämpat sökordsurval och där till kopplade MeSH-termer. Tabell 2. Sökord och MeSH-termer ur Karolinska Institutets sökverktyg. Sökord i KI:s MeSH-sökverktyg MeSH-termer Fetma Obesity Obesity, Morbid Överviktsoperationer Bariatric Surgery Bariatrics Gastroplastik Gastroplasty Viktminskning Weight Loss Livskvalitet Quality of Life Barn Child Ungdomar Adolescent Sökningar i MEDLINE via PubMed Efter att ovan redovisade MeSH-termer identifierats gjordes en successiv sammanslagning av termerna för att nå ett för syftet användbart urval. För att utesluta barn och ungdomar ur studien exkluderades de dels genom Mesh-termer och dels genom att använda den förinställda begränsningen för ålder där vuxna anges All adult: 19+. Hela sökmönstret kan ses i tabell 3 nedan. 13

14 Tabell 3. Sökmönster samt antal träffar vid sökning i MEDLINE/PubMed. MeSH-termer Antal träffar Obesity Obesity, Morbid Bariatric Surgery Bariatrics Gastroplasty Weight Loss Quality of Life Child Adolescent Obesity OR Obesity Morbid Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR Bariatrics OR Gastroplasty Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 251 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 127 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 103 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 71 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 69 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Abstracts Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 65 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Only items with abstracts, Language: English Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 63 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Only items with abstracts, Language: English, Published in the last 10 years Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 47 Bariatrics OR Gastroplasty AND Quality of Life AND Weight Loss NOT Adolescent NOT Child + Limits: All Adult: 19+ years, Only items with abstracts, Language: English, Published in the last 5 years Sökningar i CINAHL Sökningar har även gjorts i den omvårdnadsbaserade databasen CINAHL. Sökord som användes här var de som sånär liknar de som användes i föregående sökning i PubMed. Exempelvis fanns inte termen Bariatrics som ett enskilt alternativ, utan ordet Bariatric Surgery var det av databasen enda föreslagna alternativet, även presenterat med variationer som t ex Surgery, Bariatric. Då CINAHL:s utbud av artiklar är tämligen mindre än PubMeds och dess sökväg, d v s hur man kombi- 14

15 nerar och begränsar sökningen, skiljer sig på flera sätt, valdes sökningar att göras med hjälp av breda ord, d v s ord som täcker ett brett ämnesområde. Tabell 4. Sökmönster samt antal träffar vid sökning i CINAHL. Sökord Antal träffar Obesity Obesity Morbid 543 Bariatric Surgery 394 Gastroplasty 129 Weight Loss Quality of Life Obesity OR Obesity Morbid Bariatric Surgery or Gastroplasty 497 Obesity OR Obesity Morbid AND Bariatric Surgery OR 15 Gastroplasty AND Quality of Life När begränsningar tillfördes såsom krav på abstract eller att studiepopulationen skulle utgöras av endast vuxna blev resultatet så kraftigt reducerat att avgränsningar inledningsvis valdes bort. En manuell avgränsning gjordes dock av de 15 artiklar som kvarstod efter att tidigare valt sökmönster i PubMed fullföljts. Studier som visade sig använda barn och ungdomar som studieobjekt, som saknade abstract eller där studiens fokus låg på jämförelse av olika operationsmetoder exkluderades. Kvar blev en artikel av intresse, som dock redan hittats vid tidigare sökning i PubMed. Sökningar i Cochrane Liksom i CINAHL är Cochranes tillvägagångssätt för sökning inte helt jämförbar med den i PubMed, vilket medfört att vald sökväg i PubMed inte heller kunnat appliceras fullt ut i Cochrane. Sökorden har varit de samma, men har trots detta givit en stor spridning av ämnesområdet i sökresultatet. Vidare har avgränsningar i form av språk, abstract och tidsbegränsning för artiklarnas publiceringsår inte låtit sig göras, varför spridningen inte kunnat begränsas. Det samma gäller antalet träffar som varit för stort, sammantaget 141, för att bearbetas manuellt. Av denna anledning har resultatet från databasen Cochrane valts att inte användas. Artikelgranskning Ovan beskriven sökning resulterade i 47 artiklar. Abstracten till samtliga lästes igenom, varpå 26 artiklar valdes ut för fullständig genomläsning. Artiklarna som valdes bort fokuserade antingen jämförelser av olika operationsmetoder eller olika undersökningsinstruments validitet. Antalet artiklar för genomläsning kom dock att reduceras till 23 då en artikel visade sig vara oåtkomlig i fulltext och två artiklar var skrivna på spanska respektive franska, språk som exkluderats. Artiklarna skrevs därefter ut i fulltext från SpringerLink via Google, Elsevier och Science Direct. Kvaliteten på de totalt 23 artiklarna var något ojämn. Efter genomläsning exkluderades ytterligare 14 artiklar på grund av olika orsaker. Fem studier valdes bort på grund av ett alltför omfattande bortfall, mellan 49 och 79 procent. Exkluderades gjordes även två studier som inte studerade begreppet livskvalitet i egentlig mening. Ytterligare fyra artiklar valdes bort vars metod och resultatpresentation var bristfällig och bitvis mycket oklar. En studie exkluderades på grund av att respondenterna ännu inte genomgått någon operation och en studie på grund av att 15

16 den visade sig utgöra en första undersökning i en longitudinell studie vars resultat togs upp i en senare publicerad studie som också ingår i föreliggande litteraturstudie. Slutligen sorterades ytterligare en studie bort vari studiepopulationen utgjordes av personer som var 60 år eller äldre. Vid skärskådan av de 23 artiklarna, vilket utförts konsekvent av båda författarna till detta arbete, användes ett granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman m fl, 2006). Fokus vid granskningen lades därmed vid urval, studiepopulationens storlek, tillämpade mätinstrument, studiens upplägg, bortfall och resultatmått. Respektive moment poängsattes. Ett poäng om momentet fanns med och noll poäng om dito saknades eller var otillräckligt beskrivet. Poängen sammanställdes och räknades om till procentsatser där ett procentvärde på procent gav en styrka på 3, en styrka på 2 och en styrka på 1 en kvalitetsgradering utifrån Willman m fl (a a). Nio studier kom att inkluderas i det för denna studie fortsatta arbetet, vilka närmare presenteras i en sammanställning i bilaga 1. Bearbetning och analys I det fortsatta studiet av de nio artiklarna lades fokus vid de faktiska resultat som varje studie presenterar, resultat som beskriver hur livskvaliteten påverkats av en magsäcksoperation. Vid denna granskning utkristalliserades fyra nyckelområden generell, fysisk, psykisk och social funktion. Dessa kom att framstå utifrån de olika parametrar som använts av de många forskarna för att mäta skillnader mellan olika tidpunkter och grupper i varierande konstellation. Därtill har inspiration hämtats från SBU (2002) som också valt olika huvudområden för att belysa fynden av sina litteraturstudier om livskvalitet. RESULTAT Som presenterats i artikelgranskningen i bilaga 1 för detta arbete så har positiva livskvalitetseffekter kunnat uppmätas i samtliga studier och som beskrivs i bakgrunden anses i många fall graden av viktminskning stå i direkt korrelation till vilken grad livskvaliteten förbättras. Resultaten som presenteras ämnar beskriva hur livskvaliteten påverkats hos individer som genomgått en magsäcksoperation utifrån de fyra nyckelområden som beskrivits ovan. Vissa resultat som av artikelförfattarna uttrycks som statistiskt signifikanta verifieras inte alltid med p-värden. I de fall det görs presenteras de även i detta arbete. Generell funktion Allmänt välbefinnande Graden av allmänt välbefinnande är inte mätt i studierna av Boan m fl (2004), Green m fl (2004) och Tolonen & Victorzon (2003) men i samtliga andra vilka visar på att det allmänna välbefinnandet statistiskt signifikant förbättras efter en magsäcksoperation. Förbättringen är i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) korrelerad med viktminskningen. En viss försvagning av det inledningsvis förstärkta allmänna välbefinnandet (p=0.001) kan emellertid ses över tid i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) som följer sina respondenter under fem år. Slutvärdet är dock fortsatt statistiskt signifikant förbättrat i förhållande till det preoperativa värdet (p<0.010). 16

17 Självaktning Bortsett från de tre studier som fokuserar ätstörningar (Boan m fl, 2004, Larsen m fl 2004, Green m fl, 2004) så har samtliga andra undersökt hur graden av självaktning påverkas av en magsäckoperation. Resultaten visar på en generell förbättring hos dem som genomgått en operation som behandling mot fetma, men endast i två av studierna har förbättringen påvisats med p-värden (Mathus-Vliegen & de Wit 2007) (p=0.001), Boan m fl, 2004 (p=<0.0001). Graden av förbättrad självaktning ser därtill ut att hålla i sig över tid, vilket är fallet i den förstnämnda studien ovan. I den sist nämnda studien ovan mäts den förbättring som sker sex månader postoperativt. Graden av självaktning kom dock inte vid denna tidpunkt att nå upp till samma nivå som den hos normalpopulationen. Vid närvaro av depression, som tycks utgöra en negativ faktor för graden av självaktning, blev förändringen inte lika stor postoperativt som hos de individer som saknade dito sinnestillstånd (Sanchez-Santos m fl, 2006). Sekundärsjukdomar I de tre studier som mätt förändringar i ohälsa utifrån förekommande sekundärsjukdomar, vilket gjorts på mycket varierande sätt, kan förbättringar ses i samtliga efter magsäcksoperation och beskrivs i den löpande texten nedan. Att förbättring även sker över tid påvisas i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007) (p=0.001). Att graden av viktminskning också har statistiskt signifikant betydelse för reducering av besvär som hypertension (p<0.0001), smärtor i rygg och leder (p=0.0201) samt sömnapné (p=0,0162) kan ses i studien av Ahroni m fl (2005). Preoperativt använde 80.9% av individerna andningshjälpmedel i form av CPAP mot sömnapné. Ett år efter operation hade andelen som behövde denna typ av behandling reducerats till nästan hälften (p=0.0001). Statistiskt signifikant tillbakagång av det metabola syndromet kunde ses hos patienterna efter operation i studien av O Brien m fl (2003) i relation till patienter som genomgick konventionell viktminskningsbehandling (p<0.001). Psykisk funktion Depression Som omtalats i bakgrunden är det inte ovanligt att individer med fetma även är deprimerade. I samtliga tre studier som undersökt problemet kan statistiskt signifikanta förbättringar ses, såväl utifrån ett kortare tidsperspektiv som utifrån ett längre. I studien med multipel uppföljning sågs den största förbättringen ett år efter operation för att därefter fortsatt svagt förbättras (p<0.010) (Mathus-Vliegen & de Wit, 2007). Att reducering av depressivt tillstånd efter magsäcksoperation håller i sig över tid kan även ses i studien av Shai m fl (2003) (p=0.006). I studien av Ahroni m fl (2005) kunde förekomsten av depression ses vara korrelerad med graden av minskad överskottsvikt (p<0.0001). 17

18 Ätstörning Ätbeteendet hos individer med fetma ser ofta annorlunda ut mot dem som har normal vikt. Att genomgå en magsäcksreducerande operation innebär därför en förändring av matvanorna. Statistiskt signifikanta förbättringar av preoperativa ätstörningsbeteenden kan i denna litteraturstudie ses i all de tre artiklar som fokuserat ämnet. I den ena korttidsstudien påvisas en tillbakagång av hetsätning hos samtliga 30 procent som före operation bedömts ha måttlig till svår grad av beteendet (p<0.001) (Boan m fl, 2004). I tvärsnittsstudien med uppföljning av patienter i olika operativa stadier av Larsen m fl (2004), kunde hetsätningsbeteende påvisas hos 55,9 procent av de preoperativa. Bland dem som opererats upp till två år tidigare var andelen 31,9 procent, för att uppgå till 37,4 procent i gruppen av individer som genomgått en magsäcksoperation mer än två år tidigare (p<0.01). I studien av Green m fl (2004) kunde positiva förändringar ses postoperativt av vanor relaterat till ätande som hunger, restriktivitet samt självkontroll såväl hos individerna med hetsätningsbeteende som hos dem som saknade dito (p<0.001). De som var hetsätare påvisade dock ett sämre medelvärde. Liknande mönster kunde ses i studien av Larsen m fl (2004) där individerna med fortsatt hetsätningsbeteende efter operation visade på ett högre fettintag och ökat kostintag mellan måltiderna, högre grad av känslostyrt ätande samt mindre kontroll över sitt ätande än individerna som inte led av hetsätning postoperativt (p<0.05 för första parametern och p<0.001 för de följande) (Larsen m fl, 2004). Andra följder av hetstätningsbeteende hos magsäcksopererade personer är att de inte minskar lika mycket i vikt och därtill har sämre mental hälsa i förhållande till dem som saknar denna typ av ätstörning (p<0.001) (Larsen m fl, 2004). Indikation på att magsäcksoperation i viktminskningssyfte skulle kunna ge ett omvänt ätstörningsbeteende ges i artikeln av Shai m fl (2003) som beskriver hur kräkningar förekom i högre grad hos de postoperativa patienter som kände sig tillfredsställda med operationen i motsats till dem som var missnöjda. Fysisk funktion Aktivitet Graden av fysisk funktion har uppmätts i samtliga studier, med undantag för Larsen m fl (2004) och Green m fl (2004), och påvisar statistiskt signifikanta förbättringar över lag. Vid en sexmånadersuppföljning kunde förbättringar ses mellan pre- och postoperativ mätning för generell aktivitetsgrad, grad av motion i viktminskningssyfte samt total tid individen spenderade framför TV:n (p=0.0001), men inte för tiden som personerna färdades i bil, som var obetydligt förändrad (Boan m fl, 2004). Över tid påvisades dock den från början positiva utvecklingen sjunka i studien av Mathus-Vliegen & de Wit (2007). Det preoperativa antalet på 20 fysiskt aktiva individer ökade till 37 individer under det första året (p<0.01) för att vid de två nästföljande mättillfällena sjunka till 27 individer. Att det inte sker en förbättring för alla kan också ses i den andra uppföljningsstudien där förmågan att utföra 18

19 fysiska aktiviteter var oförändrad hos 22 procent och försämrad hos 17 procent (Shai m fl, 2003). En faktor som beskrivits inverka negativt på den fysiska aktiviteten är en lägre postoperativ viktminskning. Hos åtta individer som förlorat mindre än 50 procent av överskottsvikten kunde förbättrad grad av fysisk aktivitet ses hos en knapp tredjedel mot drygt två tredjedelar hos dem som förlorat 50 procent eller mer av överskottsvikten (p=0.016). Ett likartat negativt utfall kunde ses hos individer med en stressfull livssituation (Sanchez-Santos m fl, 2006). Social funktion Aktivitet Personer med fetma ökar mängden sociala aktiviteter efter att de magsäcksopererats enligt de fem studier som undersökt just detta, vilket i samtliga kunnat påvisas som statistiskt signifikant (p< ) (Ahroni m fl, 2005, Boan m fl, 2004, Mathus-Vliegen m fl, 2007, Sanchez-Santos m fl, 2006, Tolonen & Victorzon, 2003). I relation till patienter med fetma som fick konventionell viktminskningsbehandling skedde en statistiskt signifikant ökning av deltagande i sociala aktiviteter för de opererade (O Brien m fl, 2006) (p-värde saknas). I den longitudinella studien kan en tillbakagång ses av de inledningsvis förbättrade värdena efter magsäcksoperation. Vid sista uppföljningstillfället efter fem år var graden av social aktivitet nära nog på samma nivå som preoperativt (Mathus- Vliegen & de Wit, 2007). I studien av Sanchez-Santos m fl (2006) sågs den statistiska signifikanta förbättringen hos de individer som inte var deprimerade i motsats till dem som fortsatt led av depression efter operation. Sexualitet Ett statistiskt signifikant ökat sexuellt intresse samt ökad sexuell aktivitet kunde ses i de fyra studier som belyst ämnet, dock med vissa variationer (Boan m fl, 2004 (p<0.0001), Sanchez-Santos m fl, 2006 (p=0.037), Tolonen & Victorzon, 2003 (p<0.0001), Shai m fl, 2003 (p-värde saknas)). Över tid tycks en lägre positiv utveckling av den sexuella aktiviteten infinna sig efter magsäcksoperation (Shai m fl, 2003). Det är färre som upplever en förbättring och några upplever till och med en försämring, dock ej statistiskt signifikant. Den statistiskt signifikanta förbättringen i studien av Sanchez-Santos m fl (2006) framkom hos de icke deprimerade i jämförelse med de deprimerade. DISKUSSION Metoddiskussion I det följande kommer vi att reflektera över och föra en diskussion kring vald metod för denna litteraturstudie, undersökningens kvalitet och resultatens generaliserbarhet. 19

20 Vid en litteratursökning torde det ofta finnas en risk för att inte alla relevanta studier i valt ämne framkommer. Orsakerna till detta är sannolikt flera och ofta kan de säkert bero på vald sökmetod och sökord. En annan faktor skulle sannolikt kunna vara att artikelförfattarna valt sökord som vi inte har använt oss av och att vi därmed missat vissa arbeten. En tredje faktor som i vårt fall kan sägas göra sig gällande är att vår förförståelse kring studiet av detta ämne var mer begränsad än vi kunnat ana, vilket skulle kunna ha avhjälpts genom en mer djupgående inläsning av ämnet i förväg. Sedan vi bearbetat utvalda artiklar har vi funnit att det förekommer flera olika typer av operationsmetoder. Vi har dock valt att bortse ifrån dessa vid vår gransking, men inser att detta kan ha kommit att påverka utfallet av skillnaderna i livskvalitet, då olika operationsmetoder tycks ge olika omfattning av komplikationer och olika grad av viktminskning. De båda i bakgrunden beskrivna operationsmetoderna finns dock representerade i vår studie, varav gastric banding i olika varianter. Vidare har vi efter hand insett att en rad olika instrument tillämpas för att mäta livskvalitet och därtill har inte begreppet definierats i någon av i denna litteraturstudie figurerande artiklar, vilket enligt Brülde (2003) är en brist som är vanligt förekommande. I vårt fall har det medfört en rad svårigheter, inte minst vad gäller sammanställningen, då de olika mätverktygen har ett varierande upplägg och vi tvingats tolka de olika variablernas betydelse och innebörd. De fynd som vi valt att lyfta, med utgångspunkt i vår breda definition av begreppet livskvalitet och valda nyckelområden, skulle kanske få annorlunda prioritet om denna studie genomförts av någon annan. Att mäta livskvalitet genom olika typer av enkäter som mätinstrument har därtill kritiserats. Brülde (2003) menar att indirekta frågeställningar via enkäter inte ger någon större tillförlitlighet när ett så subjektivt ämne ska mätas. Ett högt numeriskt värde för en individ betyder inte nödvändigtvis att denna person har bättre livskvalitet än den som har ett lägre värde. Livskvalitet menar han istället bör mätas genom direkta frågor genom intervju för att på så sätt komma närmre sanningen, exempelvis genom att fråga om individen anser sig ha det bra. Vidare kan olika bias figurera när individer själv ska skatta sina förhållanden exempelvis hur mycket de äter dagligen, hur mycket de motionerar etc. Inte på så sätt att de medvetet undanhåller sanningen utan att de helt enkelt tror att det förhåller sig på ett sätt som det i själva verket inte gör (Altman, 1999). Denna kritik leder oss vidare in på resultatens generaliserbarhet som naturligtvis försvagas av ovan angivna omständigheter. Merparten av enkäterna i denna studie är visserligen erkända och har testats för sin reliabilitet och validitet, men om det varit möjligt att välja en särskild mätmetod för livskvalitet och för den delen även samma operationsmetod, hade våra fynd troligen bättre kunnat säkerställas. Att fler studier varit av uppföljningskaraktär hade troligtvis också kunnat bidra till detta. Samtidigt får sägas att de resultat som artiklarna presenterar i många fall berör samma eller likvärdiga nyckelområden och därtill är bortfallet i valda studier lågt ( 30 procent), varför resultaten torde kunna generaliseras, dock med försiktighet. 20