Nötallergi i prak-ken

Transkript

1 Nötallergi i prak-ken Mareike Fech-Bormann Barnallergolog Västmanlands Sjukhus Västerås Mareike Fech-Bormann 1

2 Mareike Fech-Bormann 2

3 Nötallergi genom -derna För ca 20 år sedan Undvika allergen mat första levnadsåret Pricktest jordnöt vid 12 mån ålder posigv, råd ai utesluta alla nöier (resten av livet?) Nu: Introducera allergen mat Gdigt för ai undvika ai bli allergisk KomponentdiagnosGk Har lärt oss mer om släktskap och korsreakgoner Mareike Fech-Bormann 3

4 Korsreak-vitet, komponentdiagnos-k Mareike Fech-Bormann 4

5 Mareike Fech-Bormann 5

6 Maria, 12 år Allergisk rinokonjunkgvit, besvär från mars Gll juli, pricktest posigv för björk och Gmotej Klåda i munnen och svullna läppar när hon har ägt jordnöier, hasselnöier och mandel Kan äta nougat, ballerinakaka, princesstårta utan några besvär Får även klåda i munnen av äpple, päron och persika Mareike Fech-Bormann 6

7 Hur går du vidare? Maria 12 år Klåda i mun av hasselnöt, jordnöt, mandel 1. Tar spec. IgE jordnöt, hasselnöt och mandel 2. Tar Spec. IgE jordnöt, ara h 8, hasselnöt, cor a 1 och mandel 3. Tar spec. IgE jordnöt, ara h 1,2,3,8, hasselnöt, cor a 1, 9, 14 och mandel 4. Inga prover, ger råd a0 man kan fortsä0a äta hasselnö0er, mandel och jordnö0er i processad form Mareike Fech-Bormann 7

8 Ska vi ta prover? Fördel Riskbedömning genom komponentanalys Konkretare råd Nackdel HiIar sensibilisering, som inte har någon klinisk betydelse NöGnvalid ProvokaGoner? Dyrt Mareike Fech-Bormann 8

9 Hur mycket prover ska vi ta? Inga prover som screening eller om pagenten kan äta födoämnet Tänk e_er innan du tar provet: kommer det ge mer informagon Gll klinisk nyia/ hjälp för pagenten? Om svåra reakgoner/anafylaxi: vikggt ai utreda ordentligt och hiia orsaken Undantag forskning Mareike Fech-Bormann 9

10 Hugo, 1 år 4 mån, modagningsbesök Atopisk eksem, allergi för mjölk och ägg. När man är i Thailand ägt gryta med kikärtor, kyckling och cashewnöier eller jordnöier (familjen osäker vilka nöier) och fåi rodnad i hela ansiktet och läi svullnad i ansiktet. Det hela la sig spontant, inga andra besvär. Har Gdigare ägt kyckling utan besvär E_er hemkomst vid två Gllfällen liknande besvär med utslag i ansiktet e_er intag av gryta med kikärtor Mareike Fech-Bormann 10

11 Hur går du vidare? Hugo 1 år, Quinckeödem eger ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt? 1. Hugo får utesluta alla nöier och kikärtor e_ersom han är så liten, inga blodprover eller pricktest 2. Tar spec. IgE på cashewnöt, jordnöt och kikärtor 3. Börjar med pricktest födoämnespanel (mjölk, ägg, vete, fisk, soja, jordnöt), e_ersom det är det jag kan få svar på direkt vid moiagningsbesöket 4. Tar spec. IgE på jordnöt, ara h 1,2,3, cashewnöt, ana o 3 och kikärtor Mareike Fech-Bormann 11

12 Spec. IgE Jordnöt 7,1 Spec. IgE Cashew 8,9 Spec. IgE kikärtor Mareike Fech-Bormann 12

13 Spec. IgE ara h 2 <0,1 Spec. IgE ara h 8 0,02 (Spec. IgE ara h 1 7,7) (Spec. IgE ara h 3 0,12) Mareike Fech-Bormann 13

14 Föräldrarna vill nu veta vad de ska utesluta ur kosten Anamnes: Hugo har aldrig Gdigare ägt hasselnöier eller mandel Han har ägt gröna ärtor och vita bönor utan besvär Mareike Fech-Bormann 14

15 Vilka råd ger du? Hugo 1 år, Quinckeödem eger ä-t gryta med kikärtor, cashew/jordnöt? 1. Hugo ska utesluta alla nöier och alla baljväxter 2. Jag kontrollerar spec. IgE för andra nöier innan jag ger några råd 3. Hugo får utesluta jordnöier, cashewnöier och kikärtor, men äta alla andra nöier och baljväxter 4. Hugo får utesluta jordnö0er, cashewnö0er, pistagenö0er och kikärtor, men äta alla andra nö0er och baljväxter Mareike Fech-Bormann 15

16 soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt jordnöt hasselnöt valnöt cashew pistage soja Aminosyrasekvens idengtet mellan olika nöier och baljväxter Källa Jonas Lidholm Mareike Fech-Bormann 16

17 soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt jordnöt hasselnöt valnöt cashew pistage soja Aminosyrasekvens idengtet mellan olika nöier och baljväxter Källa: Jonas Lidholm Mareike Fech-Bormann 17

18 soja pistage cashew valnöt hasselnöt jordnöt jordnöt hasselnöt valnöt cashew pistage soja Aminosyrasekvens idengtet mellan olika nöier och baljväxter Källa Jonas Lidholm Mareike Fech-Bormann 18

19 Exempel PaHent 1 Jordnöt 37 Ara h1 25 Soja 0,8 Gly m 5 1,3 Hasselnöt 0,57 "Bakgrundsbrus" PaHent 2 Jordnöt 37 Ara h1 25 Soja 18 Gly m 5 14 Hasselnöt 58 Primär sensibilisering mot flera nöier/baljväxter Mareike Fech-Bormann 19

20 IgE-nivåer Högre IgE-värde è större risk för reakgon Ju yngre pagenten, desto vanligare med låga värden Låga nivåer av cashewnöt och ara h2 har kunnat ge svåra reakgoner VikGgt med individuell bedömning, anamnesen vikggast, inte blodprovet! Mareike Fech-Bormann 20

21 Vilka råd ger vi våra pa-enter? Jordnöt: Uteslut bara jordnöt, även om soja och baljväxter är släkt. Andra baljväxter och soja utesluts bara vid kliniska reakgoner. Hasselnöt: Inga andra nöier behöver uteslutas Valnöt: Undvik även pecannöt Mandel: Stenfrukt, undvik även aprikoskärnor Mareike Fech-Bormann 21

22 Vilka råd ger vi våra pa-enter? Macadamianöt: Inte släkt med andra nöier, från Australien, kan ge anafylaxi Sesam: Starkt allergen, i Israel näst vanligaste orsaken Gll anafylaxi, ingen korsreakgvitet med andra nöier eller fröer Paranöt: Inte släkt med andra nöier Senapsfrö: Ej släkt med annan frö eller nöt, kan ge anafylaxi, dock ovanlig Mareike Fech-Bormann 22

23 Vilka råd ger vi våra pa-enter? PinjenöIer: Frö, ej släkt med andra nöier Kokosnöt Palmfrukt, ej släkt med andra nöier Muscotnöt: Inga korsreakgoner med andra nöier eller fröer, men innehåller ei gi_: myrisgcin (>5g ger kräkningar) Cashewnöt: Undvik även pistagenöt. Även släkt med rosépeppar och mango, men dessa behöver inte uteslutas om inga reakgoner Förekommer i Pesto i stället för pinjenöier Mareike Fech-Bormann 23

24 Low percentage of clinically relevant pistachio nut and mango co-sensi-sa-on in cashew nut sensi-sed children J. P. M. van der Valk Clin Transl. Allergy (2017)7:8 29 barn, alla allergiska mot cashewnöier och sensibiliserad mot pistagenöt Endast 34% reagerade vid dubbelblindprovokagon med pistagenöier Ingen reagerade klinisk vid intag av mango Mareike Fech-Bormann 24

25 Kan innehålla spår av " Är en varningsmärkning och i dagsläget finns det inte några gränsvärden Halterna av allergen kan ibland vara obefintliga och ibland högre, tom i samma produkt De allra flesta, som är allergisk för nöier klarar av ai äta det som är deklarerad med spår av nöier Anamnesen avgör om man behöver utesluta Gdigare har reagerat på något som innehåller spår av reagerad med anafylaxi för små mängder Mareike Fech-Bormann 25

26 Anton, 16 år Sedan 7 åå typiska besvär under pollensäsongen från maj-juni Tidigare kunnat äta nogger och M&Ms utan problem September ägt två nävar mandlar, någon cashewnöt och valnöt på fastande mage och däre_er gei sig ut för ai springa 5 km intervallträning När han kommer hem klåda och utslag, som sprider sig snabbt över hela kroppen, även utslag och klåda i hårboien. Klåda och svullnadskänsla i halsen. Inga andningsbesvär dock Mareike Fech-Bormann 26

27 Pricktest: Mandel 3+ Hasselnöt 2+ Jordnöt neg Mareike Fech-Bormann 27

28 Spec.IgE hasselnöt 3,2 Cor a 1 4,1 Cor a 9 <0,35 Cor a 14 <0,35 Cashew <0,35 Valnöt <0, Mareike Fech-Bormann 28

29 Vilken medicinering tycker du är lämplig ad Anton utrustas med? Anton, 16 år, urgcaria, klåda på hela kroppen inkl hårboien, svullnadskänsla i halsen 1. Allergitable0 2. AllergitableI och Betapred 3. AllergitableI, Betapred och Adrenalinpenna Mareike Fech-Bormann 29

30 Indika-on Adrenalinpenna Anafylaxi grad 2 eller 3 utlöst av födoämne eller bi/gegng Allergi mot födoämne med reakgon mot lu_buret allergen Anafylaxi grad 2 eller 3 av okänd orsak vid mer än 1 Gllfälle RelaGv indikagon: Anafylaxi grad 1 där speciella yire omständigheter föreligger så som långt avstånd Gll sjukvården, reagerad på mycket liten mängd, Mareike Fech-Bormann 30

31 Defini-on Anafylaxi för klinisk bruk enl SFFA (Svensk Förening för Allergologi) Anafylaxi är en akut, svår, o_ast snabbt insäiande systemisk överkänslighetsreakgon från flera organsystem och är potengellt livshotande. ReakGonen inkluderar allgd en objekhv påverkan på andningen och/eller cirkulahonen och /eller en kranig allmänpåverkan Mareike Fech-Bormann 31

32 Hur gick det för Anton? Äter mandel i mindre mängder utan några besvär Äter även andra nöier utan besvär Mareike Fech-Bormann 32

33 Vilka pa-enter ska man provocera? Problem: resurskrävande; nöier inget baslivsmedel, därför inte prioriterad ProvokaGon på sjukhuset: Alla, som påstår sig vara allergiska vid lu_buren kontakt med nöier PaGenter med stor rädsla för allvarliga reakgoner och posigva tester ProvokaGon i hemmet: NegaGva tester (om ej Gdigare anamnes på anafylaxi eller mycket kra_ig reakgon) Ara h2 neg och IgE ara h 8 > IgE björk kan provoceras i hemmet Ara h2 > 2: ingen provokagon, får utesluta jordnöier Mareike Fech-Bormann 33

34 Figure 3. Threshold doses of peanut in the same child at the two peanut challenges. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO, Borres MP, Nilsson C (2013) Oral Peanut Challenge IdenGfies an Allergy but the Peanut Allergen Threshold SensiGvity Is Not Reproducible. PLOS ONE 8(1): e hips://doi.org/ /journal.pone hip://journals.plos.org/plosone/argcle?id= /journal.pone Mareike Fech-Bormann 34

35 Figure 2. Severity scores according to AsHer [20] in the same child at the two peanut challenges. Glaumann S, Nopp A, Johansson SGO, Borres MP, Nilsson C (2013) Oral Peanut Challenge IdenGfies an Allergy but the Peanut Allergen Threshold SensiGvity Is Not Reproducible. PLOS ONE 8(1): e hips://doi.org/ /journal.pone hip://journals.plos.org/plosone/argcle?id= /journal.pone Mareike Fech-Bormann 35

36 LEAP-studien Randomized Trial of Peanut Consump-on in Infants at Risk for Peanut Allergy G du Toit et al NEJM Feb 2015 Tidig introdukgon av jordnöier (barn 4-10 mån, med svårare eksem och/eller äggallergi, åt 6g/vecka, uppdelat på 3 Gllfällen) De barn, som åt jordnöier, blev i mycket mindre utsträckning allergisk jämfört med de som fick placebo De som hade negagva testresultat för jordnöt: 13,7% allergiska mot jordnöt i placebogruppen vid 5åå 1,9% i behandlingsgruppen De med sensibilisering mot jordnöt, men ej allergi: 35,3% allergiska i placebogruppen 10,6% i behandlingsgruppen Mareike Fech-Bormann 36

37 Bör nöder introduceras -digt? Läget idag: Finns inget råd ai man bör/skall introducera nöier Gdigt i kosten generellt Gll befolkningen, men det finns ju inte heller något råd ai avstå Man håller på ai gå igenom kunskapsläget och i samarbete med livsmedelsverket ska det komma nya rekommendagoner I USA och Australien har man börjat rekommendera ai akgvt introducera jordnöier i kosten Mareike Fech-Bormann 37

38 Tidig introduk-on av allergener I USA: klämgrötar innehållande allergener: The only baby food designed to introduce 8 common allergens" Från 4 mån Första steg : Innehåller jordnöt, ägg, trädnöier, soja Nästa steg : Innehåller vete, sesam, torsk och räkor Mareike Fech-Bormann 38

39 Immunotherapy for Food Allergy: Are we there yet? J Allergy Clin Immunol Pract march/april 2017 Gernez Y and Nowak-Wegrzyn A OIT (oral immunterapi) Många uppnår desensibilisering, men bara få utvecklar tolerans OIT med Xolair (ang-ige-ak): Minskar biverkningar, men har hiwlls inte visat sig vara mer effekgv än OIT SLIT: Sublingual immunterapi Inte lika effekgv som OIT, men färre systemiska biverkningar EPIT: Epikutan immunterapi (plåster) Mareike Fech-Bormann 39

40 Behandling? Epicutanous immunotherapy for the treatment of peanut allergy in children and young adults J Allergy Clin Immunol Apr, Jones SM et al 74 pagenter med jordnötsallergi (4-25 år) Fick behandling med jordnötsplåster 100 ug resp 250 ug eller placebo dagligen under 52 veckor Man ansåg ai man hade lyckats med behandlingen, om man tålde > 10x så stor mängd jordnötsprotein jämfört med innan behandlingen 12% i placebogruppen mot 46 resp 48% i behandlingsgruppen lyckades Mareike Fech-Bormann 40

41 SammanfaDning Ta en ordentlig anamnes, det slår alla labbtester Ta inga onödiga prover, risk finns ai det förvirrar mer än ai det ger (t.ex. om man hiiar låga IgE-nivåer, som är svårtolkade) De som har reagerat med anafylaxi ska utredas noggrant så ai man kan ge konkreta råd Inga råd om ai utesluta alla nöier De allra flesta behöver inte utesluta spår av nöier Mareike Fech-Bormann 41

42 TACK! Mareike Fech-Bormann 42