Spelmissbruk. En forskningsöversikt. FoU Välfärd. FoU rapport 2017:4

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Spelmissbruk. En forskningsöversikt. FoU Välfärd. FoU rapport 2017:4"

Transkript

1 Spelmissbruk En forskningsöversikt FoU Välfärd FoU rapport 2017:4

2

3 Spelmissbruk En forskningsöversikt Johan Fagerberg

4 FoU Rapport 2017:4 FoU Välfärd Region Gävleborg Layout: Gunilla Bloom Lundqvist Tryckeri: Backman Info, Gävle ISSN:

5 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 3 SAMMANFATTNING... 4 BAKGRUND... 7 Konsekvenser för socialtjänsten... 7 Beskrivning av uppdraget... 8 Rapportens disposition... 8 SYFTE... 9 METOD...10 Tillvägagångssätt vid sökning av litteratur...10 Brister med metoden TERMER OCH BEGREPP...11 Spelproblem...11 Spelmissbruk...11 Spelberoende...12 SPELPROBLEM SOM SAMHÄLLSFENOMEN...14 Förekomst av spelproblem...14 Social situation bland problemspelare...14 Riskfaktorer för spelproblem Skyddsfaktorer mot spelproblem Återhämtning från spelproblem...15 TEORIER OCH FÖRKLARINGSRAMAR KRING SPELPROBLEM...17 Medicinska förklaringar till spelproblem...17 Impulsivitet Tvångsmässighet Hjärnans belöningssystem Sociologiska förklaringar till spelproblem...18 Spelproblem från ett strukturfunktionalistiskt perspektiv Spel och symbolisk interaktionism BEHANDLING AV SPELPROBLEM...21 Motiverande samtal...21 Motiverande samtal och spelproblem Kognitiv beteendeterapi...22 KBT som behandling av spelproblem KBT i kombination med andra behandlingsformer...22 Kombinationsbehandlingars effekt på spelproblem Självhjälpsgrupper...23 GA som behandling av spelproblem Läkemedelsbehandling av spelproblem...24 Behandlingens effekter på spelproblem SLUTSATSER OCH DISKUSSION...27 Grupper att uppmärksamma avseende spelproblem...27 Val av behandling...27 Socialt arbete för att underlätta återhämtning från spelproblem...28 Avslutning...29 REFERENSER...30

6 4 Sammanfattning Spelproblem som samhällsfenomen syftar på hur spelproblemen yttrar sig i samhället. Faktorer som förekomst, problemspelares sociala situation, samt faktorer som påverkar förutsättningarna för återhämtning från spelproblem behandlas i denna rapport. Det framgår att andelen med spelproblem i befolkningen ligger relativt stabilt över tid kring två procent. Andelen med allvarliga spelproblem var enligt Folkhälsomyndighetens (2016c, s. 8) senaste undersökning 0,4 procent. De flesta problemspelare är män och spelproblem är vanligast i åldrarna år. Bland kvinnor är de flesta problemspelare i åldrarna år, det vill säga något äldre än problemspelare generellt. Spelproblem är enligt Binde (2013, s. 195) många gånger av övergående natur, då de flesta återhämtar sig utan att få någon behandling. Faktorer som gynnar en sådan återhämtning är att ha en stabil ekonomi. Folkhälsomyndigheten (2016c) lyfter fram att faktorer som att inte ha svårigheter med löpande utgifter, inga betalningspåminnelser angående bostaden samt en disponibel familjeinkomst över medianen förbättrar förutsättningar för återhämtning. Personer som inte återhämtar sig från spelproblem har i högre utsträckning sämre allmänhälsa, alkoholoch drogproblem, depression eller ångest jämfört med personer som gör det. Grupper som är relevanta för socialtjänsten att uppmärksamma är enligt Folkhälsomyndigheten (2016b) personer med psykisk ohälsa, män som riskkonsumerar alkohol, personer som har försörjningsstöd samt personer som utsatts för våld eller hot om våld. De sistnämnda grupperna gäller främst män. Skyddsfaktorer mot spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten (2017) bland annat en trygg uppväxt, ett tryggt bostadsområde samt ekonomisk och social trygghet. Spelproblem är det begrepp som huvudsakligen använts i föreliggande rapport. Begreppet syftar på spelande som leder till negativa konsekvenser, men har även en specifik betydelse som allvarlig spelproblematik i mätinstrumentet Problem Gambling Severity Index. Spelmissbruk är det begrepp som kommer användas i socialtjänstlagen och avser där enligt prop. 2016/2017:85 (s. 26) personer som utvecklat ett missbruk eller är beroende av spel om pengar. Man behöver inte vara diagnosticerad som spelberoende för att få hjälp av socialtjänsten med sitt spelande. Spelmissbruk syftar oftast på de sociala problem som kan uppstå av spelande. Spelberoende är en psykiatrisk diagnos som fastställs antingen genom diagnosmanualen ICD-10 eller DSM-5. Den förstnämnda är enligt prop. (ibid, s. 11) den som främst används inom hälso- och sjukvården. I DSM-5 benämns spelberoende som hasardspelsyndrom. Särskiljande för de båda diagnosmanualerna är att diagnosen i ICD-10 är kategoriserad som en impulskontrollstörning, medan den i DSM-5 är kategoriserad som substansrelaterad beroendesyndrom. Den sistnämnda kategoriseringen innebär ett likställande mellan spelberoende och alkohol- och drogberoende. Som framgår av Fauth-Büler m.fl. (2016, s. 885) vilar denna kategorisering av spelberoende på teorin om att det är liknande neurobiologiska mekanismer som ligger bakom såväl spelberoende som alkohol- och drogberoende.

7 5 Här behandlas två olika perspektiv av spelproblem, nämligen det medicinska och sociologiska perspektivet. Det framgår att spelproblem kan betraktas som ett medikaliserat fenomen där orsaker och lösningar huvudsakligen beskrivs i medicinska termer och att forskning fokuserar på hjärnans neurobiologi. M edi ci nskt p ers pek tiv: Redogörelsen för det medicinska perspektivet kretsar kring impulsivitet, tvångsmässighet och hjärnans belöningssystem, som anses utgöra centrala neurobiologiska mekanismer för att förstå spelberoende. Impulsivitet antas förklara varför personer börjar spela om pengar trots att spelandet i längden oftast medför ekonomiska förluster. Impulsivitet främst i detta sammanhang att göra val som ger kortsiktiga, små belöningar i stället för sådana som ger större belöning på sikt. Tvångsmässighet syftar på beteenden som fortsätter trots att de medför negativa konsekvenser. Denna mekanism antas förklara varför en individ fortsätter spela trots ekonomiska förluster. Exempel på tvångsmässigt beteende kan vara att försöka jaga ikapp förluster eller utövning av tur-ritualer. Hjärnans belöningssystem innefattar exempelvis signalsubstanserna dopamin och glutamat. Det teoretiska resonemanget handlar delvis om att personer med spelberoende har okänsliga dopaminreceptorer, varför de behöver spela längre perioder och vinna större vinster för att uppnå samma känsla av belöning som personer utan spelberoende. Impulsivitet och tvångsmässigt beteende brukar hänföras till prefrontal cortex i främre pannloben som enligt Brené (2007, s. 16) är ett viktigt område för impulskontroll och beslutsfattande. De studier som undersökt neurobiologiska mekanismers kopplingar till spelberoende utgör dock enligt Grant m.fl. (2016, s. 191) ett otillräckligt underlag för att slutsatser ska kunna dras kring vilka områden och funktioner i hjärnan som orsakar spelberoende. S o ciologiskt p erspek tiv: Som sociologiskt perspektiv på spelproblem presenteras en strukturfunktionalistisk samt en symbolinteraktionistisk teori. Enligt den strukturfunktionalistiska teori som beskrivs kan spelandet lätta på spänning och frustration hos individer som är oförmögna att leva upp till samhällets syn på lyckade och framgångsrika liv. Spelandet blir vidare ett sätt att uppleva en känsla av kontroll, samtidigt som det ger en förhoppning att vinna drömvinsten och erhålla högre status. Spel utgör således en utloppsventil för aggressioner hos underprivilegierade grupper som annars riskerar hota maktstrukturerna i samhället. Teorin om social belöning kan som symbolinteraktionistisk teori belysa spelandets mellanmänskliga aspekter. Spelandet kan utifrån detta synsätt vara ett sätt för individen att skapa och omskapa sin karaktär. Det kan vara ett sätt att vinna erkännande och respekt hos andra, genom att ge intryck av en stark karaktär. Teorin kan enligt Binde (2009, s. 18) bidra till förståelsen om de sociala drivkrafter som kan ligga bakom spelproblem. Liksom man inte med säkerhet kunnat härleda spelberoende till specifika funktioner och områden i hjärnan har även ovanstående sociologiska teorier brister. Som Binde (2009, s. 14) påpekar finns det få studier som undersökt spelproblem med en strukturfunktionalistisk utgångspunkt, samtidigt som detta perspektiv har svårt att förklara samhällelig förändring då samhället betraktas som statiskt. Vidare fokuserar teorin om social belöning främst på spelmiljöer som är typiskt mansdominerade och missar även spelformer som sker på tu man hand. Behandling av s p elproblem : Merparten forskning om behandling av spelproblem har undersökt metoder riktade mot individen i form av psykologisk behandling och läkemedelsbehandling. De psykologiska behandlingar som beskrivs i rapporten är motiverande samtal (MI), kognitiv beteendeterapi (KBT), KBT i kombination med andra behandlingar samt självhjälpsbehandling i form av Gamblers Anonymous (GA).

8 6 Utmärkande för MI är att det kan användas enskilt eller i kombination med annan behandling. Som framgår ovan är det till exempel vanligt att KBT används tillsammans med någon form av MI-behandling vid behandling av spelproblem. GA skiljer sig från övriga behandlingar bland annat genom att inte förmedlas av professionella behandlare. Det vetenskapliga stödet för psykologiska behandlingar av spelproblem är svagt. Enligt SBU (2016, s. 5) tenderar grupper som inte fått behandling av något slag förbättra sig i samma utsträckning som de som fått behandling. Den enda behandlingen som möjligen har effekt är KBT-behandling. Detta gäller avseende minskning av spelproblemens svårighetsgrad. Det föreligger enligt SBU (ibid, s. 24) alltså inget stöd för att KBT är effektivt för att minska antal dagar med spel eller den totala spelinsatsen de senaste 30 dagarna eller att behandlingen leder till tillfrisknande eller avsevärd förbättring. Vidare framgår av SBU (ibid, s. 24) att behandlingens effekt minskar över tid. Utöver KBT lyfter regeringen i sin promemoria (Ds 2015:48, s. 83) fram MI som evidensbaserad behandling av spelproblem. Det vetenskapliga stödet för MI framstår i föreliggande rapport som bristfälligt. MI minskar enligt SBU (ibid, 2016, s. 21) inte antalet speldagar per månad, belopp som satsas på spel, självskattade problem med spelandet eller tillfrisknande jämfört med vad som var förmodat inaktiva kontrollinsatser. Även för att kombinera KBT med andra metoder är det vetenskapliga stödet svagt. Enligt SBU (ibid, s. 6) har KBT i kombination med MET eller mindfulness möjligtvis en måttlig effekt för att minska spelproblemens svårighetsgrad. Som Petry m.fl. (2017) påpekar råder oklarheter kring huruvida MI behandlingen bidrar till effekten i kombinationsbehandlingar. Vidare framgår av Petry m.fl. (2017, s. 7) att MI inte verkar leda till att fler fullföljer behandlingen, vilket talar mot tesen att MI kan användas för att motivera personer med spelproblem till behandling. GA tycks vara behandlingen med sämst påvisad effekt. Det framgår av Schuler m.fl. (2016, s. 1273) att annan aktiv behandling eller GA i kombination med annan behandling ger bättre resultat jämfört med endast GA-behandling. Läkemedel som har testats för att behandla spelproblem är bland annat olika typer av opiodantagonister, antidepressiva och stämningsstabiliserande. Sådan behandling syftar till att reglera hjärnans signalsubstanser och motverka faktorer som affektiv instabilitet, brist på impulskontroll och andra beroendemekanismer. Liksom för de psykologiska behandlingsmetoderna är det vetenskapliga stödet för att behandla spelproblem med psykofarmaka svagt. Viss evidens föreligger för opiodantagonisten naltrexon samt det antidepressiva läkemedlet paroxetin, men det behövs enligt SBU (2016, s. 40) mer forskning för att göra en säker bedömning kring läkemedlens effekt.

9 7 Bakgrund Sedan 1980-talet har det enligt Binde (2014, s. 194) skett en expansion av den svenska spelmarknaden tillsammans med en intensifierad marknadsföring och tilltagande kommersialisering. Detta har lett till ökad tillgänglighet, ett bredare urval av spel och en utveckling mot mer riskfyllda spelformer (ibid, s. 196). Även om spel om pengar har minskat i befolkningen i stort sedan 2008, ligger andelen med allvarliga spelproblem enligt Folkhälsomyndigheten (2016a, s. 1) kvar på samma nivå. Uppskattningsvis har två procent av befolkningen (ca personer) någon form av spelproblem, något som enligt regeringen (Ds 2015:48, s. 22, 24) är mest förekommande i utsatta grupper. Personer med spelproblem har i högre utsträckning än övriga personer psykisk ohälsa, socioekonomiska problem och andra missbruk. Utifrån detta betraktas spelproblematik enligt Binde, Svensson och Engström (2013, s. 2) som ett betydande folkhälsoproblem. Från och med 1 januari 2018 får kommunernas socialtjänster ett ökat ansvar för personer med spelmissbruk. Lagändringen innebär att kommunernas ansvar att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra substanser även kommer att omfatta spel om pengar. Lagändringen syftar enligt regeringen (prop. 2016/2017:85, s. 10) bland annat till att personer som missbrukar spel om pengar ska ges bättre förutsättningar till stöd och behandling. Bakgrunden till lagändringen utgörs enligt regeringen (Ds 2015:48, s. 18) av flera orsaker. En av dem är att spelmissbruk sedan 2013 betraktas som ett substansrelaterat beroendesyndrom i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). DSM-5 är den senaste diagnosmanualen utgiven av American Psychiatric Association (APA). Där behandlas spelberoende under samma kapitel som alkohol- och narkotikamissbruk och benämns som hasardspelsyndrom (prop. 2016/2017:85, s. 11). Tidigare upplagor av DSM kategoriserade enligt Edman och Berndt (2016, s. 85) spelberoende som en impulskontrollstörning. Synen på spelberoende som ett psykiatriskt beroendetillstånd jämförbart med alkohol- och drogberoende kräver enligt regeringen (Ds 2015:48, s. 18) en tydligare ansvarsfördelning mellan kommun och landsting i lagstiftningen. Förutom ändrade diagnoskriterier av spelmissbruk påpekar regeringen (Ds 2015:48, s. 18) att spelmissbruk är ett folkhälsoproblem eftersom det bidrar till negativa konsekvenser avseende hälsa, ekonomi och det sociala livet för en betydande del av befolkningen. Slutligen motiveras lagändringen med att det behövs bättre förutsättningar att arbeta förebyggande mot missbruk, vilket enligt regeringen (Ds 2015:48, s. 18) förutsätter en tydligare ansvarsfördelning och bättre samverkan mellan kommun och landsting. Konsekvenser för socialtjänsten Regeringen lyfter i sin promemoria (Ds 2015:48, s. 6) fram tre områden den nya lagstiftningen syftar till att påverka gällande spelmissbruk. Dessa områden utgörs av förebyggande arbete, stöd och behandling samt ökad kunskap, varav socialtjänstens arbete huvudsakligen berörs av de två förstnämnda.

10 8 Vad gäller det förebyggande arbetet får socialtjänsten i uppdrag att utöver sitt förebyggande arbete mot alkohol- och narkotikamissbruk även förebygga spelmissbruk. Detta arbete kommer även att riktas mot barn och ungdomar. I proposition 2016/2017:85 framgår att socialtjänsten kan arbeta förebyggande genom samarbete med föreningar och genom skolan. Regeringen (ibid, s. 56) betonar även likheterna mellan spelmissbruk och andra typer av missbruk, och menar därför att socialtjänstens förebyggande arbete mot spelmissbruk kan anta liknande form som arbetet mot alkohol- och narkotikamissbruk. Arbetet kring stöd och behandling för personer med spelmissbruk måste enligt regeringen (Ds 2015:48, s. 8) bli mer samordnade mellan kommun och landsting. Det ska även bli lättare för personer med spelmissbruk att söka hjälp. Kunskap om spelmissbruk hos socialarbetare inom exempelvis vuxenärenden och försörjningsstöd kan göra det lättare att uppmärksamma personer som behöver stöd och behandling. Vidare påpekar regeringen i sin proposition (2016/2017:85, s. 30) att socialtjänsten inte kommer ansvara för behandling där vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen är aktuell, som är fallet vid den psykiatriska diagnosen spelberoende. Beskrivning av uppdraget Med anledning av beslutet om kommuners ökade ansvar för personer med spelproblem har socialcheferna i Gävleborgs län begärt en forskningsöversikt kring spelproblem. I föreliggande rapport ges en överskådlig bild av forskning kring ämnet som är relevant för socialtjänstens arbete. Med spel avses i det här fallet spel om pengar, och syftar alltså inte på exempelvis TV- och datorspel. Spelproblem är ett begrepp med något bredare innebörd än spelmissbruk, och är det begrepp som huvudsakligen används i rapporten. Rapportens disposition Rapporten är disponerad som följande: nedan beskrivs rapportens syfte och vilken metod som användes vid insamling av litteratur. I kapitlet Termer och begrepp redogörs för de vanligaste benämningarna på spelproblem och vad som skiljer dessa åt. Kapitlet Spelproblem som samhällsfenomen beskriver förekomsten av spelproblem i befolkningen och utmärkande risk-, skydds- och återhämtningsfaktorer. I kapitlet Teorier och förklaringsramar ges exempel på medicinska och sociologiska perspektiv på spelproblem. Vidare beskrivs forskningsläget kring behandlingsmetoder för spelproblem under kapitlet Behandling av spelproblem. Rapporten avslutas med slutsatser samt en diskussion utifrån rapportens innehåll kring hur socialtjänsten kan komma att arbeta med personer med spelproblem.

11 9 Syfte Rapportens syfte är att ge en översiktlig bild av kunskapsläget kring spelproblem. Genom att belysa olika områden inom fältet, syftar rapporten vidare till att tjäna som stöd för socialtjänstens arbete med spelproblem. Rapporten har till största delen ett teoretiskt fokus för att redogöra för begrepp och termer som används inom spelområdet, hur spelproblemen ser ut i samhället samt olika teorier och förklaringsramar för hur spelproblem uppkommer. Vidare redogörs för olika behandlingsmetoder för spelproblem, samt om evidens för behandlingarnas effekt föreligger.

12 10 Metod För att ge en översiktlig bild av kunskapsläget kring spelproblem genomfördes en narrativ litteraturgenomgång. Med detta tillvägagångssätt kan den litteratur som presenteras enligt Campbell, Taylor och McGlade (2017, s. 23) struktureras i olika teman och rubriker som anses relevanta för att skapa en sammanhållande bild av forskningsläget. De källor som genomsökts i forskningsöversikten är statliga dokument, riktlinjer och dokument från myndigheter och organisationer samt vetenskapliga tidskrifter och databaser. Tillvägagångssätt vid sökning av litteratur De tidskrifter som användes vid sökning av litteratur var Socialmedicinsk tidskrift, Socialvetenskaplig tidskrift, Journal of Social Work Practise in Addictions, Journal of Gambling Issues, Asian Journal of Gambling Studies and Public Health och Nordic Studies on Alcohol and Drugs. Databaser som tillämpades var PubMed, Social Sciences Abstracts, Web of Science, Sociological Abstracts och Google Scholar. Söktermer som användes var gambling, gambling AND perspective, gambling AND theory, gambling AND motivation, gambling AND sociological AND review, gambling AND treatment (med och utan endast review ), treatment AND gambling AND swed*, gambling AND mental illness samt för de svenskspråkiga tidskrifterna behandling och behandling AND spelberoende. Utöver ovanstående sökningar hittades litteratur genom referenslistor, hänvisningar på hemsidor som behandlar spelproblem samt sökning efter statliga dokument och annan grå litteratur som dokument från myndigheter och organisationer. Brister med metoden Brister som föreligger med ovan beskrivna tillvägagångssätt är att sökningen efter litteratur har skett utan den systematik som tillämpas i systematisk litteraturöversikt, som enligt Campbell m.fl. (2017, s. 24) skiljer sig från en narrativ litteraturöversikt genom att tillämpa mer rigorösa och systematiska tillvägagångssätt vid insamling av litteratur. Detta kan enligt Bowers-Brown och Stevens (2010, s. 82) vara lämpligt vid exempelvis utvärdering av olika behandlingsmetoder. Eftersom föreliggande rapport är explorativ och syftar till att ge en så bred bild av spelproblem som möjligt, ansågs det inte som nödvändigt att tillämpa en systematisk litteratursökning. Som påpekas av Bergmark, Bergmark och Lundström (2011, s. 61) avgörs kvaliteten i en narrativ översikt av dess språkliga argumentation och resonerande snarare än statistisk precision som är fallet med en systematisk översikt.

13 11 Termer och begrepp Flera olika termer och begrepp används i litteratur som behandlar spelproblem. I Sverige är spelproblem, spelmissbruk och spelberoende enligt Binde och Forsström (2015, s. 221) några av de mest förekommande, varav dessa tre begrepp redogörs för nedan. Spelproblem Spelproblem är enligt Binde och Forsström (2015, s. 222) tredje vanligaste benämningen på problem av varierande storlek orsakade av spel om pengar i svenska tidningar. Begreppet syftar enligt Binde och Forsström (ibid, s. 222) vanligtvis på problem av mildare svårighetsgrad än sådana kopplade till spelberoende. En grundläggande definition kan enligt Binde (2013, s. 21) vara att individen dels har bristande kontroll över sitt spelande om pengar, dels att dessa medför negativa konsekvenser för honom eller henne. Medan Binde (ibid, s. 21) argumenterar för att begreppet bör användas om personer vars spelande medför påtagliga negativa konsekvenser under en längre tidsperiod, menar Folkhälsomyndigheten (2016b, s. 1) att begreppet kan användas oavsett storlek på problemen. Vidare föreligger enligt Folkhälsomyndigheten (ibid) en åtskillnad mellan spelproblem som samlingsbegrepp och spelproblem med en specifik betydelse. I det senare fallet används benämningen som ett mått på allvarlig spelproblematik inom mätverktyget Problem Gambling Severity Index (PGSI). Det är den senare innebörden som åsyftas när Folkhälsomyndighetens prevalensstudier om spelproblem redogörs för nedan. Det är alltså viktigt att uppmärksamma i vilket sammanhang användningen av ordet spelproblem sker. Begreppet kan användas för att beteckna spelande som leder till negativa konsekvenser för en individ, men det kan även användas som ett specifikt mått på spelproblem inom mätverktyget Problem Gambling Severity Index (PGSI), som används vid Folkhälsomyndighetens prevalensstudier om spelproblem i Sverige. Spelmissbruk Inom socialt arbete används ofta begreppet spelmissbruk eftersom missbruk är den term som förekommer i socialtjänstlagen (Folkhälsomyndigheten, 2016b, s. 1). Begreppet används många gånger synonymt med spelproblem, eftersom det som avses är spelande som medför negativa konsekvenser (Binde, 2013, s. 23). Det som särskiljer spelmissbruk från de andra begreppen är enligt Binde (ibid, s. 23) att det ofta syftar på de sociala problem som kan uppstå av spelande. Användningen av begreppet förutsätter som Binde (ibid, s. 23) påpekar ett antagande om att spelande kan ske på ett sätt som är positivt för individen, och att det inte alltid är aktuellt att tala om missbruk av spel. Som Binde (ibid, s. 24) poängterar bör man även vara medveten om de moraliska associationer begreppet missbruk ofta sammankopplas med. Begreppet kan ha en stigmatiserande effekt genom att individen skuldbeläggs för att inte ta ansvar för sitt spelande.

14 12 Som framgår i Prop. 2016/2017:85 (s. 26) avses med spelmissbruk i socialtjänstlagen personer som utvecklat ett missbruk eller är beroende av spel om pengar. Detta medför inte att personen behöver vara diagnostiserad som spelberoende för att få hjälp av socialtjänsten. Förutom den växelvisa användningen mellan begreppen spelproblem och spelmissbruk, förekommer alltså en överlappning mellan spelmissbruk och spelberoende på det sätt begreppet används i socialtjänstlagen. Detta trots att begreppet missbruk enligt Binde (2013, s. 23) ofta anses irrelevant i medicinska sammanhang, eftersom det främst lägger vikt vid de sociala konsekvenserna av problematiken. Spelberoende Spelberoende är, som framgår av Binde (2013, s. 21), en psykiatrisk diagnos och skiljer sig därmed från spelmissbruk. Vidare är det enligt Binde och Forsström (2015, s. 221) den mest förekommande benämningen av spelproblem i svenska tidningar. Användningen av begreppet speglar enligt Binde och Forsström (ibid, s. 221) en medikalisering av beteenden som tidigare ansågs bero på bristande karaktär, men som nu tillskrivs medicinska orsaker. Det föreligger två uppsättningar bedömningskriterier; dels WHO:s tionde upplaga av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) samt ovan nämnda DSM-5. I ICD-10 används diagnosen spelberoende, medan diagnosen hasardspelsyndrom används i DSM-5. Spelberoende omfattar båda dessa diagnoser. Diagnosmanualerna skiljer sig i och med att ICD-10 kategoriserar spelberoende som en impulskontrollstörning, medan diagnosen i DSM-5 ses som ett substansrelaterat beroendesyndrom av samma typ som alkohol- och narkotikaberoende (Folkhälsomyndigheten, 2016b, s. 2). Den sistnämnda kategoriseringen av spelberoende utgår enligt Fauth-Büler, Mann och Potenza (2016, s. 885) från teorin om att det är liknande neurobiologiska mekanismer som ligger bakom såväl spelberoende som alkoholoch drogberoende. Även om ICD-10 är den manual som används för kliniska bedömningar i den svenska hälso- och sjukvården, hänvisar regeringen i sin proposition (2016/2017:85) mestadels till definitionen i DSM-5. I DSM-5 definieras hasardspelsyndrom som ihållande och återkommande problematiskt spelbeteende som leder till kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning (Prop. 2016/2017:85, s. 12). Fyra av de nio kriterier som följer definitionen ska vara uppfyllda för att hasardspelsyndrom ska föreligga. Kriterierna berör bland annat personens upptagenhet av spel, huruvida personen behöver spela för större och större summor för att uppnå önskad spänningseffekt och om personen blir rastlös eller irriterad vid försök att begränsa eller sluta upp med sitt spelande. Som Binde (2013, s. 22) påpekar vilar definitionen för spelberoende på en psykobiologisk grund. Det innebär ett antagande om att drivkraften till spelande har sin orsak i psykologiska och biologiska drivkrafter som spelaren inte kan kontrollera. Därav går en skiljelinje mellan missbruks- och beroendebegreppet, där det förstnämnda enligt Binde (ibid, s. 23) snarare sätter de sociala aspekterna av problematiken i fokus. Som framkommit ovan avser dock socialtjänstlagens användning av begreppet spelmissbruk även personer som utvecklat ett beroende (Prop. 2016/2017:85, s. 26). Trots att det föreligger en teoretisk distinktion mellan spelmissbruk som socialt fenomen och spelberoende som medicinskt fenomen sker därmed en viss överlappning.

15 I K O R T H E T : Ovan beskrivs tre av de vanligaste begreppen som används när man talar om spelmissbruk. Begreppen uppvisar stora likheter, vilket kan bidra till en viss överlappning. En skillnad mellan begreppen, som framgår av Binde (2013, s. 24), är att spelproblematik oftast uppfattas neutralt, medan spelmissbruk lägger vikt vid de sociala aspekterna av spelandet. Begreppet spelberoende är den vanligaste benämningen av fenomenet i svenska tidningar. Begreppet skiljer sig från spelproblematik och spelmissbruk eftersom det är en psykiatrisk diagnos. Diagnosen kan ställas efter att en klinisk bedömning gjorts inom hälso- och sjukvården. Även om diagnosen fastställs genom vissa kriterier varierar definitionen även här. I ICD-10 betraktas diagnosen som en impulskontrollstörning, medan den i DSM-5 går under substanssyndrom där även beroende av alkohol och narkotika ingår. Även om de olika benämningarna har någorlunda specifika innebörder görs ofta avsteg från dessa. Samtidigt som regeringen i sin proposition (2016/17:85) framhäver fenomenets medicinska status, kommer det icke-medicinska begreppet spelmissbruk användas i socialtjänstlagen. 13

16 14 Spelproblem som samhällsfenomen I detta kapitel beskrivs spelfenomenet från ett samhälleligt perspektiv. Som påpekas i regeringens promemoria (Ds 2015:48, s. 76) krävs en helhetssyn på individen för att kunna erbjuda vård för spelproblem. Nedan redogörs därför för hur spelproblem yttrar sig bland befolkningen i sin helhet. Problemspelares sociala situation gällande familj, utbildning och inkomst behandlas. Vidare redogörs för risk- och skyddsfaktorer för att spelproblem ska utvecklas samt vad som är viktigt för återhämtning från spelproblem. Utgångspunkt tas främst i Folkhälsomyndighetens befolkningsstudier om spelproblem. Förekomst av spelproblem Mellan åren 2008 till 2015 minskade befolkningen sitt spel om pengar från 70 till 58 procent, enligt Folkhälsomyndigheten (2016a). Hushållen spenderar dock lika mycket pengar på spel som 2008, vilket betyder att en mindre andel av befolkningen spelar för mer pengar. Vidare har av hela befolkningen i åldrarna år ungefär två procent enligt Folkhälsomyndigheten (2016a, s. 1) spelproblem. Med spelproblem avses här personer som enligt det ovan nämnda mätinstrumentet PGSI har förhöjd risk eller spelproblem enligt instrumentets poängskala. Personer inom dessa två kategorier klassas av Folkhälsomyndigheten (2011, s. 81) som problemspelare. Andelen problemspelare ligger enligt Binde (2014, s. 195) på en jämn nivå över tid, vilket även verkar vara fallet i övriga västländer. Vidare påpekar Binde (ibid) att en stor del av dem som klassas som problemspelare spontanläker över tid och ersätts av nya problemspelare. Individuella spelproblem är alltså sällan statiska, utan är ofta av övergående natur. Enligt PGST:s definition av spelproblem, det vill säga den allvarliga graden av spelproblematik, är det enligt Folkhälsomyndigheten (2016c, s. 9) 0,4 procent av befolkningen som når upp till kriterierna. Denna andel har legat relativt stabilt sedan 2008, medan andelen med förhöjd risk har minskat (ibid, s. 9). Fler män än kvinnor är problemspelare med en andel på 2,6 procent av männen respektive 0,9 procent av kvinnorna (Folkhälsomyndigheten, 2016c, s. 8). Vidare utgörs gruppen problemspelare främst av yngre personer, då de flesta är mellan år (ibid, s. 8). Bland kvinnor är det vanligast med problemspelande i åldersgruppen år (ibid, s. 10). Gällande spelens geografiska placering visar internationella studier enligt Delfabbro och King (2017, s. 312) att möjligheterna till spel är större i socioekonomiskt utsatta områden, bland annat genom en högre koncentration av spelautomater än övriga områden. Detta kan leda till att spelproblem lättare uppstår i socioekonomiskt utsatta områden. Social situation bland problemspelare Av Folkhälsomyndighetens (2016c, s. 8) senaste nationella undersökning om spelproblem framgår att vissa faktorer är utmärkande för gruppen problemspelare. Däribland att spelproblem är vanligast bland ensamstående personer, utan någon större skillnad mellan de som har

17 15 barn och de som inte har barn. Spelproblem är vanligare bland personer som inte har läst på universitet eller högskola. Vidare är det vanligare med spelproblem bland personer med låg inkomst, samt personer födda utanför Norden. Riskfaktorer för spelproblem Det är enligt Folkhälsomyndigheten (2016a) fyra grupper som bör uppmärksammas av socialtjänst och hälso- och sjukvård avseende spelproblem. Dessa är personer med psykisk ohälsa, män som riskkonsumerar alkohol, personer som har försörjningsstöd samt personer som utsatts för våld eller hot om våld. I de två sistnämnda grupperna gäller sambandet till problemspelande främst för män. Eftersom det enligt regeringen (Ds 2015:48, s. 7) endast är en liten andel av alla med allvarliga spelproblem som söker hjälp för detta, kan det vara viktigt att dessa personer uppmärksammas vid kontakt med socialtjänst. Anderberg och Dahlberg (2015, s. 514) visar att screening-instrument för spelproblem kan vara ett lämpligt verktyg för att kartlägga socialtjänstens klienters spelproblem, samtidigt som man bör göra detta främst i fall där indikatorer på spelproblem föreligger. De screening-instrument som Anderberg och Dahlberg (ibid, s. 509) framhäver som lämpliga för socialtjänsten är NODS och NODS-PERC. Det sistnämnda är kortare och används när klienten uppvisar andra symptom som missbruksproblem, kriminalitet och psykisk ohälsa. Båda instrumenten har visat sig vara tillförlitliga att mäta spelproblem (ibid, s. 509). Skyddsfaktorer mot spelproblem Skyddande faktorer som framhävs av Folkhälsomyndigheten (2017, s. 1) är trygg uppväxt, tryggt bostadsområde samt ekonomisk och social trygghet. Vidare lyfts en god allmän hälsa, fullständiga skolbetyg samt att spel inte betraktas som viktigt av personer i ens omgivning som skyddsfaktorer. Förebyggande arbete mot spelproblem kan därför vara att stärka individens sociala och ekonomiska trygghet. Även ett förebyggande arbete mot skolor och arbetsplatser anses viktigt, eftersom spelande under skol- och arbetstid enligt Folkhälsomyndigheten (2017, s. 2) är en ytterligare riskfaktor för att utveckla spelproblem. Återhämtning från spelproblem Som framgår ovan tenderar många att återhämta sig från sina spelproblem utan att de genomgått någon form av behandling. Denna naturliga återhämtning kan enligt Carlbring, Jonsson, Josephson och Forsberg (2010, s. 101) möjligen förklara frånvaron av skillnad mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp i studier om behandling av spelproblem vilket, som kommer framgå i nedanstående kapitel om behandlingar, är ett tämligen vanligt utfall. I Folkhälsomyndighetens (2016d, s. 10) undersökning av spelproblem hade två av tre problemspelare återhämtat sig mellan åren 2008/2009 till Spelande med negativa konsekvenser verkar alltså vara av övergående natur. Det föreligger dock faktorer som är viktiga för återhämtningsprocessen. Nedanstående uppgifter är hämtade från ovan nämnda undersökning av Folkhälsomyndigheten (ibid). De återhämtningsfaktorer som här valts att redovisas kan anses vara relevanta för socialtjänstens arbete med spelproblem.

18 16 Vad gäller individens ekonomi föreligger signifikanta, positiva samband mellan återhämtning från spelproblem och att inte ha personliga svårigheter med löpande utgifter, betalningspåminnelser angående bostaden samt att ha en disponibel familjeinkomst över medianen. För personer över 24 är även förvärvsarbete en stärkande faktor för återhämtning. Vidare är känslomässigt stöd under uppväxten samt praktiskt stöd i vuxenlivet viktigt för återhämtning från spelproblem. Bland dem som inte återhämtade sig i Folkhälsomyndighetens (2016c, s. 32) undersökning hade en högre andel sämre allmänhälsa, alkohol- eller drogproblem, depression eller ångest jämfört med dem som återhämtade sig från sina spelproblem. I K O R T H E T : Förekomst av spelproblem, risk- och skyddsfaktorer samt faktorer för återhämtning har behandlats. Nedan sammanfattas några huvudsakliga punkter. De grupper som socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör uppmärksamma avseende spelproblem är enligt Folkhälsomyndigheten (2016a) personer med psykisk ohälsa, män som riskkonsumerar alkohol, personer som har försörjningsstöd samt personer som utsatts för våld eller hot om våld. Vidare framgår ovan att trygg uppväxt, tryggt bostadsområde samt ekonomisk och social trygghet utgör skyddande faktorer mot spelproblem. Spelproblem verkar vara av övergående natur, i och med att de flesta med spelproblem återhämtar sig från dessa. Det finns faktorer som förbättrar möjligheterna för detta. Bland annat verkar individens ekonomiska förutsättningar vara viktiga. Stabil inkomst, kontroll över utgifter och att inte ha betalningspåminnelser om hyra är faktorer som påverkar individens förutsättningar att minska sina spelproblem. Vidare är individens allmänhälsa och psykiska välmående viktiga för återhämtning. De som inte återhämtar sig har i högre utsträckning dålig allmänhälsa, alkohol- eller drogproblem samt depression och ångest än personer som blir av med sina spelproblem.

19 17 Teorier och förklaringsramar kring spelproblem I detta kapitel ges en beskrivning av teorier och förklaringsramar som används för att förklara spelproblem. I SOU 2008:124 (s. 156) konstateras att flertalet förklaringsmodeller kring spelproblem föreligger. Faktorer som nämns sträcker sig från samhälle och kultur till individens känsloliv, psykologi och biologi. Spelproblem är på så sätt vad man kan kalla för ett flerdimensionellt fenomen. Huvuddelen av forskning kring spelproblem utgår dock enligt Binde (2009, s. 6) från en medicinsk förklaringsmodell där förklaringar hänförs till patologiska faktorer i hjärnan. Nedan beskrivs därför till en början det medicinska perspektivet på spelproblem. För att ge en bred förklaringsram kontrasteras sedan det medicinska perspektivet mot ett sociologiskt perspektiv. Medicinska förklaringar till spelproblem Som Edman och Berndt (2015, s. 87) påpekar är spelproblem ett snabbt växande forskningsfält som huvudsakligen domineras av synen på fenomenet som en patologi eller ett beroende. Detta perspektiv på spelproblem speglas i regeringens promemoria (Ds 2015:48), där det uttrycks att spelberoende är av samma typ som beroende av alkohol och narkotika och påverkar hjärnans belöningssystem på ett likartat sätt. Även om detta påstående ofta uttrycks ges det sällan en förklaring till vad det egentligen innebär (Edman & Berndt, 2015, s. 100). Nedan skisseras några huvudsakliga resonemang kring spelproblem från ett medicinskt perspektiv. Utgångspunkt tas i impulsivitet, tvångsmässighet och processer kring hjärnans belöningssystem. Dessa är enligt Fauth-Büler m.fl. (2016, s. 887) centrala kognitiva funktioner för att förstå spelberoende som psykiatrisk diagnos. Impulsivitet I en forskningsöversikt över neurobiologiska och psykologiska orsaker till spelberoende framhäver Grant, Odlaug och Chamberlain (2016, s. 189) impulsivitetens roll vid utveckling av spelberoende. I en svensk studie har till exempel Sundqvist och Wennberg (2014, s. 1291) visat på ett positivt, om än svagt, samband mellan impulsivitet och riskspelande. Impulsivitetens huvudsakliga aspekter utgörs enligt Fauth-Büler m.fl. (2016, s. 887) av ett omoget beteende där man inte tar hänsyn till handlandets konsekvenser. Impulsivitet kan enligt Fauth- Büler m.fl. (ibid, s. 887) sägas bestå av två komponenter, nämligen impulsivt handlande och kognitiv impulsivitet. Den förstnämnda innebär en reducerad förmåga att kontrollera kroppsliga impulser. Den andra handlar om beslutsfattningsförmåga och innebär att man gör val som ger kortsiktiga, små belöningar i stället för sådana som ger större belöning på sikt. Förmågan till en sådan uppskjuten belöning har studerats av Mischel, Shoda, and Peake (i Kidd, Palmeri & Aslin, 2013, s. 110) i det så kallade Marshmallowexperimentet. I det fick barn välja mellan att äta en marshmallow på direkten eller vänta för att då få två. Resultatet visar att de barn som väntade innan de åt godiset kom att uppvisa bättre självförtroende och förmåga att hantera problem än barn som väntade kortare tid. Barn som väntade en längre tid utvecklade i mindre utsträckning alkoholism och levde överlag mer framgångsrika liv än barn som åt godiset snabbare.

20 18 Gällande spelberoende visar Moccia m.fl. (2017, s. 104) att störd aktivitet i prefrontal cortex, den främre delen av pannloben som enligt Brené (2007, s. 16) är ett viktigt område för impulskontroll och beslutsfattande, möjligtvis kan bidra till försämrad kontroll över spelandet. Som Grant m.fl. (2016, s. 191) påpekar, påverkas troligtvis sambandet mellan spelberoende och impulsivitet av faktorer som socioekonomisk status, kön och ålder vid speldebut. Vidare menar Moccia m.fl. (2017, s. 111) att de studier som undersökt kopplingen mellan specifika hjärnområden och kognitiv kontroll över spelande är för få och att de metodologiska tillvägagångssätten inte möjliggör några generaliseringar av resultaten. Tvångsmässighet Det som skiljer tvångsmässighet från impulsivitet är enligt Fauth-Büler m.fl. (2016, s. 890) att impulsivt beteende syftar till att nå någon form av belöning, medan tvångsmässighet utmärks av upprepade handlingar oavsett om de leder till belöning eller inte. Exempel på tvångsmässigt beteende hos personer med spelberoende kan enligt Fauth-Büler m.fl. (ibid, s. 890) vara att försöka vinna igen förluster och att utöva olika tur-ritualer. Tvångsmässighet hänförs enligt Fauth-Büler m.fl. (ibid, s. 890) till områden i hjärnan som processar inlärning via straff och belöning. Tvångsmässigt beteende kan enligt Grant m.fl. (2016, s. 189) vara en relevant faktor för att förstå varför personer fortsätter med spel trots eventuellt negativa konsekvenser. Medan impulsivitet driver personer till att börja spela för att uppnå belöning kan spelandet sedan kan övergå till en tvångsmässig handling trots de negativa konsekvenser det medför. Hjärnans belöningssystem Som framgår av Fauth-Büler m.fl. (2016, s. 890) tros hjärnans belöningssystem utgöra en viktig faktor i spelberoendets orsaker. Belöningssystemet stärker de beteenden som gynnar artens överlevnad och involverar bland annat aktivering av dopaminerga och glutamanerga neuron. Man antar här enligt van Holst, van den Brink, Veltman och Goudriaan (2010, s. 91) att människans beteende styrs av klassisk betingning, vilket innebär att handlingsmönster som aktiverar belöningssystemet förstärks. Vad gäller utveckling av spelberoende är en teori enligt van Holst m.fl. (2010, s. 91) att personer med spelberoende har mindre känsliga dopaminreceptorer, varav de skulle behöva spela längre perioder och vinna större vinster för att uppnå samma belöningseffekt som personer utan spelberoende. Vidare menar Grant m.fl. (2016, s. 190) att störningar av signalsubstansen glutamat kan hindra kommunikationen mellan prefrontal cortex och accumbenskärnan vilket kan bidra till ett belöningssökande beteende. Till skillnad mot vad som verkar vara fallet vid substansmissbruk, menar Grant m.fl. (2016, s. 189) att man inte kunnat fastställa ett samband mellan spelberoende och okänsliga dopaminreceptorer. Vidare framgår av Grant m.fl. (ibid, s. 90) att sambandet mellan spelberoende och signalsubstansen glutamat inte är lika utforskat som det mellan spelberoende och dopamin. Sociologiska förklaringar till spelproblem Som framgår ovan framställs spelproblem ofta som ett medicinskt fenomen. Man kan tala om spelproblem som ett medikaliserat begrepp. Som framgår av Topor (2010, s. 69) betyder medikalisering att socialt avvikande beteende klassificeras i medicinska ordalag och anses behöva medicinsk behandling, samtidigt som man bortser från handlingarnas sociala sammanhang. Som Bergmark (2012, s. 237) visar är denna utveckling tydlig i den svenska missbruks-

21 19 vården, som gått från ett socialt fokus vid behandling av missbruk till att allt mer betona neurobiologiska aspekter av missbruket. Denna medikaliseringstendens gäller även spelproblem, som enligt Edman och Berndt (2015, s. 90) började betraktas i termer av ett beroende först under 1990-talet. För att ge en bred förståelse för spelproblem är det därför relevant att redogöra för alternativa teorier kring spelproblem utöver det medicinska. Nedan ges en beskrivning av två sociologiska perspektiv på spelproblem, varav ett är makrosociologiskt och ett mikrosociologiskt. Makrosociologiska teorier tar enligt Giddens (1994, s. 158) fasta på den institutionella och strukturella bakgrunden till våra handlingar. Här kommer spelproblem från ett strukturfunktionalistiskt synsätt presenteras. Mikrosociologiska perspektiv intresserar sig främst enligt Giddens (ibid, s. 158) av den vardagliga interaktionen mellan människor. Som exempel på mikrosociologisk teori redogörs nedan för symbolisk interaktionism. Folkhälsomyndighetens (Binde, 2009) översikt om samhällsvetenskapliga teorier om spelproblem kommer att tjäna som underlag för nedanstående redogörelse. Spelproblem från ett strukturfunktionalistiskt perspektiv Som framgår av Binde (2009, s. 12) kan samhället, från ett strukturfunktionalistiskt perspektiv, ses som en organism vars delar fyller en specifik funktion. Konflikter som uppstår hanteras genom mekanismer som upprätthåller balans i systemet och utgör således ett skydd för samhällets strukturer. Spelande kan enligt Binde (ibid, s. 12) betraktas som en sådan mekanism. Edward Devereux (i ibid, s. 13) menar att spelande bör ses som en utloppsventil för sociala spänningar och frustration. Frustration uppstår när individen upplever sig oförmögen att leva upp till samhällets krav på att vara en lyckad och framgångsrik person. Spelande blir enligt Devereux (ibid, s. 13) en förhoppning om att genom drömvinsten tillägna sig den status och rikedom som krävs för att betraktas som framgångsrik. Vidare ger spelandet en känsla av kontroll för individer som ofta känner sig maktlösa. Spelande har på så sätt en samhällsbevarande funktion, eftersom frustration och ilska hos människor långt ned i den sociala hierarkin, annars riskerar att riktas mot strukturella orättvisor. Som Binde (ibid, s. 14) påpekar är den strukturfunktionalistiska teorin om spel som ett utlopp för frustration ett rimligt antagande om varför människor spelar. Perspektivet framstår som relevant när det speglas mot de grupper som regeringen i sin proposition (2016/2017:85) lyfter fram som särskilt utsatta för spelproblem. Samtidigt har strukturfunktionalismen enligt Binde (2009, s. 14) svårigheter med att förklara samhällelig utveckling och förändring. Till exempel ovan att rörligheten i gruppen med spelproblem är stor och att de flesta människor återhämtar sig från sina spelproblem. Den ovan beskrivna teorin kan svårligen förklara varför det förhåller sig på det sättet. Vidare påpekar Binde (2009, s.14) att det är få studier om spel som utgår från ett strukturfunktionalistiskt perspektiv. Spel och symbolisk interaktionism Som mikrosociologiskt perspektiv kan symbolisk interaktionism enligt Binde (2009, s. 16) användas för att förstå spelandets sociala betydelse. Människans handlingar styrs från detta synsätt utifrån hur hon tolkar sin omvärld. Vid diskussionen om spelproblem ligger den symboliska interaktionismen därmed långt från exempelvis den neurobiologiska förklaringen med beteendemässig inlärning. Enligt den sistnämnda lär sig människor beteenden genom straff och belöning. Den symboliska interaktionismen uppstod enligt Binde (2009, s. 16) som motvikt mot sådana förklaringar till mänskligt beteende genom att betona den ständigt skiftande

22 20 meningen med vår sociala interaktion. Gällande spel antas här att det sker i sammanhang som kan tolkas och tillskrivas mening. Som exempel på ett interaktionistiskt synsätt på spelproblem redogör Binde (2009, s. 16) för Erving Goffmans teori om social belöning. Huvuddragen i denna teori är att spelande kan vara ett sätt för en individ att skapa och omskapa sin karaktär. Genom spel och andra riskfyllda aktiviteter vill man ge intryck av en stark karaktär, samtidigt som man riskerar att förlora sitt anseende om det inte går som man hoppats. Spelandet blir ett sätt att vinna erkännande och respekt hos andra. Denna teori lyfter enligt Binde (ibid, s. 17) spelandets sociala aspekter. Det är i relation till andra spelandet får mening. Således kan teorin om social belöning, som Binde (ibid, s. 18) påpekar, bidra till förståelsen för varför människor spelar, och vidare för vilka sociala drivkrafter som kan ligga bakom spelproblem. Kritik som kan lyftas mot forskning som använder denna utgångspunkt är enligt Binde (2009, s. 17) att den har ett mansdominerat fokus. Prestige och spänning är inte ofta förknippade med kvinnodominerade spelformer som bingo och spelautomater. I K O R T H E T : M e d i c i n s k a f ö r kl a r i n g a r a v s p e l p r o b l e m. Redogörelsen har kretsat kring tre områden, nämligen impulsivitet, tvångsmässighet och hjärnans belöningssystem. Dessa områden valdes utifrån att de enligt Fauth-Büler m.fl. (2016, s. 888) är centrala neurobiologiska mekanismer för att förklara spelberoende som psykiatrisk diagnos. Impulsivitet och tvångsmässighet antas samspela vid utveckling av spelberoende genom att individen drivs av impulsivitet att börja spela för att uppnå belöning, men att spelandet sedan kan övergå till en tvångsmässig handling som fortsätter trots negativa konsekvenser. Vidare antas hjärnans belöningssystem utgöra en faktor till att vissa utvecklar spelberoende, genom att okänsliga dopaminreceptorer kräver starkare stimulus för att uppnå samma belöningseffekt. De studier som undersökt neurologiska och psykologiska orsaker till spelberoende utgör dock enligt Grant m.fl. (2016, s. 191) ett otillräckligt underlag för att hänföra spelberoende till störningar i specifika hjärnområden eller funktioner. T e o r i e r k r i n g s p e l missbruk. En skiljelinje har dragits mellan en medicinskt och en sociologisk utgångspunkt, där den förstnämnda kan sägas utgöra huvudfåran inom forskningen om spelproblem. I centrum för det medicinska perspektivet är de neurobiologiska mekanismer som antas orsaka spelproblem. Egenskaper som impulsivitet och tvångsmässigt beteende lyfts fram som bidragande orsaker. Vidare belyses neurobiologiska likheter mellan spelberoende och substansberoende. Ett exempel är hypotesen om att personer med spelberoende liksom personer med substansberoende behöver starkare belöning i form av vinst eller alkohol för att uppnå samma lyckokänsla på grund av okänsliga dopaminreceptorer. Det medicinska perspektivet kontrasterades mot ett sociologiskt. Här har två sociologiska teorier redovisats i form av strukturfunktionalism och symboliska interaktionism. Snarare än individens psykobiologiska egenskaper läggs tonvikten här på samhällsstrukturens respektive den mellanmänskliga interaktionens betydelse för utvecklingen av spelproblem. Från ett strukturfunktionalistiskt perspektiv kan spelande betraktas som en utloppsventil för frustration som uppstår i ett ojämlikt samhälle. Här får spelet en samhällsbevarande funktion genom att lätta på sociala spänningar. Den interaktionistiska teorin om social belöning belyser spelandets mellanmänskliga betydelse. Spelandet blir här ett sätt att skapa och omskapa sin karaktär samtidigt som spelandet kan ge en respekt och anseende bland ens motspelare riskerar man att förlora denna lika snabbt.