Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Institutet / Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge

Transkript

1 Körkortsmedicinsk utredning Demens/kognitiva störningar Catarina Lundberg, leg psykolog, med dr, enhetschef Dorota Religa, specialistläkare i geriatrik, överläkare, docent, Karolinska Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Trafik- och körkortsmedicin, STMF, Stora Brännbo Vilka frågor ska den körkortsmedicinska utredningen besvara? Hur görs det? Hur bedöms resultaten? Möjliga utfall Att kommunicera resultaten 2 1

2 Frågan som den körkortsmedicinska utredningen i egentlig mening ska besvara: Uppfyller patienten de medicinska kraven för körkortsinnehav enligt föreskrifterna (TSFS 2013:2)? inte detsamma som: Är patienten trafiksäker? eller Kan patienten köra bil? (Brouwer & Ponds, 1994) 3 Körkort Ungefär 6,2 miljoner boende i Sverige har körkort många använder det dagligen för att identifiera sig 4 2

3 Mål: högst 220 omkomna i trafiken år Orsaker bakom trafikolyckorna Unga Medelålders Äldre Bristande erfarenhet Alkohol, narkotika Alkohol Somnar bakom ratten Nedsatt hjärnkapacitet Andra sjukdomar 6 3

4 Exempel på områden som den körkortsmedicinska utredningen ska undersöka Trafiksyn Risk för plötslig inkapacitering Riskfaktorer för insjuknande/återinsjuknande Rörelseförmåga/anpassningsbehov Kognition Insikt/Omdöme Läkemedelsanvändning 7 KKL 10 kap. 2 (SFS 1998:488) Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att inneha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Innan någon anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver dock inte göras, om det finns anledning anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens anvisning att avstå från att föra körkortspliktigt fordon. Om en läkare vid undersökning eller genomgång av journalhandlingar finner det sannolikt att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att ha körkort och körkortshavaren motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning, ska läkaren anmäla förhållandet till Transportstyrelsen. 8 4

5 Ett år på Transportstyrelsen 9000 återkallelser ( från polisen) Ca villkor (jämför med stroke eller nya demensfall/år) 9 Absoluta hinder för körkortsinnehav, exempelvis: Icke behandlingsbar nedsättning av synskärpa, synfältsinskränkning Måttlig-svår demens Påtaglig risk för plötslig incapacitering vid hjärt-kärlsjukdom Beroende (tills varaktig nykterhet kan verifieras och med god prognos) Diagnos epilepsi med anfall under senaste 12-månadersperioden Etc. Möjliga hinder för körkortsinnehav, exempelvis : Mild demens Sömnapné Kombination av möjliga körkortshinder (för fortsatt körkortsinnehav eller körkortstillstånd) Tecken på nedsatt körförmåga (anhörigas oro eller konstaterat avvikande förarbeteende) 10 5

6 Karolinska Institutet / Huddinge Universitetssjukhus 10 kap. Demens och andra kognitiva störningar: Demens utgör hinder för innehav Innehav i grupp I kan beviljas vid lindrig demens (med intakt omdöme) Allvarlig (ur trafiksäkerhetssynpunkt) kognitiv störning utgör hinder för innehav. (Uppmärksamhet, omdöme, minne, visuospatiala och psykomotoriska funktioner) Omprövning 1 år. Vid lindrig demens samt vid tillstånd med minnesstörning, där demensutveckling kan misstänkas, ska villkor om läkarintyg föreskrivas Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Inhämta information Bearbeta information Agera Fatta beslut 6

7 Problem vid demenssjukdom som kan påverka bilkörning A (activity of daily living) ADL aktiviteter i dagliga livet B(behavioral changes)- beteendestörningar C(cognition) kognitiva störningar D(disease awareness, insight)- sjukdomsinsikt Trafikmedicinskbedömning vid stroke Risken för stroke kap Hjärt- eller kärlsjukdom som innebär en påtaglig risk för att hjärnans funktioner akut försämras eller som i övrigt innebär en trafiksäkerhetsrisk, utgör hinder för innehav. 6 Risken för slaganfall (stroke) ska bedömas enligt detta kapitel. Vid bedömningen ska särskilt uppmärksammas transitoriska ischemiska attacker (TIA) samt övriga viktiga riskfaktorer såsom förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, förmaksflimmer och kärlmissbildning. 7 7 Vid innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. (TSFS 2013:2). Sena effekter av stroke 2 kap. syn 4 kap. rörelse 8 kap. epilepsi 10 kap kognition 14 kap psykiska sjukdomar 7

8 Riktlinjer för bilkörning vid olika demenssjukdomar saknas EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, Fladby T, Gainotti G, Gurvit H, Nacmias B, Pasquier F, Popescu BO, Rektorova I, Religa D, Rusina R, Rossor M, Schmidt R, Stefanova E, Warren JD, Scheltens P; EFNS Scientist Panel on Dementia and Cognitive Neurology. Published in Eur J Neurol Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Risk för trafikolycka vid olika medicinska tillstånd Monash University, Accident Research Centre: Influence of chronic illness on crash involvement of motor vehicle drivers (2004) Diagnos Prevalens (Populationsbaserad) % Övergripande olycksrisk Alkoholmissbruk och beroende Missbruk: 3%, Beroende: 4% Lätt till måttligt förhöjd Demens 2-3% Måttligt förhöjd Epilepsi 1% Lätt till måttligt förhöjd Multipel Skeros 0,05-0,06% Måttligt förhöjd Det går inte att definiera en självklar acceptabel risknivå på vetenskaplig grund det är snarare en politisk fråga! 16 8

9 Förvirrad körning enligt polisen 1: H.G. 89-årig man. Maj 2014 en incident där patienten blev stoppad av polisen och körkortet togs på plats. Enligt remissen körde patienten mot färdriktningen på en stor väg. Patienten bekräftar att detta inträffat på väg ut ur en tunnel i närheten av Häggvik. Patienten hävdar dock att han blev osäker då han aldrig kört på samma väg tidigare och berättar att det som hände var att han skulle vända och byta riktning och i samband med det körde han tillfälligtvis på felsida av vägen, men han hann inte krocka innan han styrde över till höger väghalva. Tycker själv att han kan få behålla körkortet eftersom ingen kollision inträffade och han bara körde en kort sträcka på fel sida. H.G. Kognitiv screening: Klarar ej kub-kopiering, hävdar att han aldrig varit bra på rita. Klocktest: ger upp innan han ritar färdig klockan. Vid klocktestet framgår att patienten har svårt att läsa texten på testblanketten. Synskärpa: SH=0,16, SV=0,13, SHV=0,16 med egna glasögon. SH=0,13, SV=0,13, SHV=0,13 utan korrektion. Den korrigerade synskärpan var nära gränsvärdet för körkort redan 2010 (höger 0,4, vänster 0,25 med egna glasögon vid preoperativ bedömning vid S:t Eriks ögonsjukhus ), och enligt journalanteckning förbättrades inte synen efter kataraktoperationen av vänster öga i april Om HG i framtiden skulle uppvisa godtagbar synskärpa krävs kompletterande undersökning av kognitiva funktioner (TSFS 2013:2 10 kap. 1 ). Kommentar: Kört med synnedsättning utan olycka. På 5 år har inget hänt. Synnedsättningen ger sig tillkänna när patienten prövar nya vägar. Men stor risk för olycka. 9

10 Förvirrad körning enligt polisen 2: G.I. 86-årig kvinna. Blev stoppad av polisen efter en biljakt. Körde först långsamt och vingligt. Körde sedan omvägar, bl a in på en parkeringsplats, och i allt högre hastighet. G.I. Patienten uppger att hon körde långsamt, cirka 30 km/tim, eftersom hon skulle ladda bilbatteriet enligt instruktioner hon fått från en tekniskt kunnig bekant. Stannade till vid vägrenen ett par gånger i samband med detta för att beundra utsikten vid Saltsjöbaden och Nacka. Annan bilförare rapporterade (tydligen via mobiltelefon) den långsamma vingliga bilkörningen till Polisen som misstänkt rattfylleri och började följa efter patienten i hennes bil. Patienten förklarar sin körning med att hon försökte bli av med den andra bilen som hon var rädd för och uppfattade som en förföljare som planerade att begå brott. Kognitiva screeningtestu.a. Syn u.a. Simultantest visar smärre avvikelser men resultatet bedöms som åldersadekvat. Patienten uppfyller för närvarande de medicinska kraven för körkort. Kommentar: Polisens diagnoser osäkra. OK 10

11 Svenska Demensregistret För att förbättra kvaliteten av diagnostik, vård och behandling vid demenssjukdom. Finansiering via Sveriges Kommuner o Landsting o Swedish Brain Power REGISTERANSVARIG: Prof. Maria Eriksdotter LANDSKOORDINATOR Ann-Katrin Edlund How and to Which Extent Physicians Address Driving and Dementia 17% 8% 1% Agreement only Report only Report and agreement None 74% 11

12 Table 1:1;Associations between patient characteristics and the physician reporting them to the Swedish Transport Agency (STA- Transportsyrelsen) Reportto the STA Unadjusted model Adjusted model O.R. (CI 95%) p-value O.R. (CI 95%) p-value Age 0,98 (0,97-0,99) <0,001 0,97 (0,96-0,98) <0,001 Gender (Male) 2,48 (2,16-2,84) <0,001 2,97 (2,52-3,50) <0,001 MMSE Score 0,98 (0,96-0,99) <0,001 0,96 (0,95-0,98) <0,001 Alzheimer's disease (reference) Mixed dementia 0,95 (0,80-1,13) 0,561 0,90 (0,73-1,11) 0,316 Vascular dementia 1,26 (1,06-1,50) 0,008 0,98 (0,77-1,24) 0,849 Dementia with Lewy bodies 0,73 (0,47-1,14) 0,162 0,58 (0,36-0,93) 0,025 Frontotemporal dementia 3,63 (2,73-4,83) <0,001 2,38 (1,61-3,52) <0,001 Dementia with Parkinson's disease 0,80 (0,46-1,39) 0,423 0,60 (0,32-1,11) 0,102 Unspecified dementia 1,31 (1,10-1,56) 0,003 0,92 (0,73-1,16) 0,477 Other 1,87 (1,28-2,75) 0,001 0,81 (0,45-1,44) 0,467 Table 1:2;Associations between patient characteristics and the physician reporting them to the Swedish Transport Agency (STA) Report to the STA Unadjusted model Adjusted model O.R. (CI 95%) p-value O.R. (CI 95%) p-value Living alone 1,20 (1,06-1,36) 0,003 1,67 (1,44-1,95) <0,001 Registered by specialist clinic 0,78 (0,68-0,90) <0,001 0,88 (0,72-1,07) 0,195 Neuropsychiatric evaluation 1,22 (1,07-1,39) 0,003 1,35 (1,14-1,6) 0,001 Clock Drawing Test 0,79 (0,65-0,96) 0,018 0,81 (0,64-1,04) 0,096 Number of medications 0,96 (0,94-0,98) <0,001 0,97 (0,94-1,00) 0,041 Cholinesterase inhibitors 0,76 (0,67-0,86) <0,001 0,86 (0,72-1,03) 0,109 NMDA-antagonist 0,92 (0,74-1,13) 0,414 0,89 (0,69-1,15) 0,366 Drugs for cardiovascular risk factors 0,94 (0,83-1,07) 0,377 1,09 (0,92-1,30) 0,331 Antidepressants 0,79 (0,68-0,91) 0,001 0,77 (0,65-0,92) 0,004 Antipsychotics 1,42 (1,09-1,85) 0,009 1,26 (0,91-1,73) 0,160 Anxiolytics 1,14 (0,90-1,44) 0,293 0,87 (0,64-1,20) 0,399 Hypnotics 1,33 (1,12-1,57) 0,001 1,68 (1,37-2,07) <0,001 12

13 RESULTAT Läkare hade ej vidtagit någon åtgärd i 17 % av fallen. Manligt kön (OR 2,97, p<0.001) och att bo ensam var förknippat med en ökad sannolikhet att bli anmäld till Transportstyrelsen. I jämförelse med Alzheimers sjukdom, påvisades ett liknande samband för frontotemporal demens (OR 2,38, p<0,001), medan ett omvänt förhållande observerades för Lewykropp-demens (OR 0,58, p<0,025). Publicerad: Lovas J, Fereshtehnejad SM, Cermakova P, Lundberg C, Johansson B, Johansson K, Winblad B, Eriksdotter M, Religa D. Assessment and Reporting of Driving Fitness in Patients with Dementia in Clinical Practice: Data from SveDem, the Swedish Dementia Registry. J Alzheimers Dis May 5;53(2):631-8 Frontotemporal demens utlöser kriminellt beteende Åtta % av patienter begått en kriminell handling under sin sjukdomstid, men de med frontotemporal demens (37,4 procent): stöld, trafikbrott, sexuella trakasserier, olaga intrång, urinering offentligt De kan förstå och verbalisera att det de gjort har varit fel men ändå säga att de skulle göra samma sak igen om de fick möjlighet Låg empatisk förmåga och konsekvensanalys och nedsatt impulshämning Ref: Liljegren M, et al. JAMA Neurology

14 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Hur länge kan en person med Alzheimers sjukdom fortsätta köra? Treårsuppföljning av 84 personer med AD-diagnos Vid mycket mild demens (CDR 0,5) vid studiestart mediantid 605 dagar tills man slutade köra Vid mild demens (CDR 1) vid studiestart, mediantid 324 tills man slutade köra Orsaker till att man slutade köra: underkänt körtest, trafikolycka som vållande part eller progression av demenssjukdomen. (Ott, Heindel, Papandonatos et al, 2008) Hur görs? - Läkarundersökning Anamnes (sjukhistoria, körkortsstatus, körvanor, olycksinblandning, läkemedel) Enkla test av minne och visuokonstruktiv förmåga Kroppsundersökning Synprövning Synskärpa (ev. refraktionering) Synfält (Kontrastseende) 28 14

15 Hur görs undersökningen? Information som undersökningen kan ge utöver de konkreta resultaten: Medverkan Samspel Anhörigs roll Behov av ytterligare undersökningar / konsultation 29 Vad görs? Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Kognitiva funktioner att undersöka (TSFS 2013:2, 10 kap, 1 ): Psykomotoriskt tempo Förmågan att ta in och bearbeta synintryck (= visuospatial förmåga) Minne Mental flexibilitet/omställningsförmåga Uppmärksamhet Omdöme Exekutiva funktioner 15

16 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Testmetoder: Allmän kognitiv förmåga (MMSE, MoCA) Enklare test av specifika kognitiva förmågor Neuropsykologiska test Test som är speciellt framtagna för att bedöma lämplighet för bilkörning Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Femsaksprovet (minne) 16

17 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge kopiera kub (visuospatiala funktioner) Instruktion: Rita en urtavla, sätt ut siffrorna och sätt klockan på 10 över 11 17

18 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Trail Making Test (TMT), part A Trail Making Test (TMT), part B END 8 2 END D A 7 6 STAR T START 1 2 B 5 C 3 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge 18

19 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Kombination av olika testmetoder ökar träffsäkerheten Piersma, Fuermaier et al, 2016: 81 bilförare med AD Klinisk intervju med 2 områden ur Clinical Dementia Rating (Orientering och Omdöme) samt patientens egen uppfattning om körförmåga samt aktuell körerfarenhet Test: MMSE, Reaktionshastighet, Hazard Perception Test, kunskap om trafikregler Körsimulator Klinisk intervju x 0,328+Neuropsykologiska test x -0,620+ Körsimulator x 0,483 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Syftet med test av kognitiva funktioner är inte att vara en ersättning för körtest, utan att bedöma om personen med kognitiv nedsättning riskerar att bli inblandad i en trafikolycka RISK = UTFALL / EXPONERING Exempel på utfall: olycksinblandning, avvikande förarbeteende, prestation på körtest m m Exempel på exponering: körsträcka per år, antal körkortshavare i aktuell åldersgrupp 19

20 Hur bedöma resultaten? Olämplighet på grund av en kombination av flera nedsättningar (TSFS 2013:2, 1 kap, 5 ; i praktiken ofta svårt att tillämpa) Insikt / omdöme Nedsatta kognitiva förmågor, men misstanke om låg premorbid nivå och/eller god körfärdighet 39 Bedömning av rörelseförmåga och anpassningsbehov Styrka Rörlighet Uthållighet Känsel Komfort Uppföljning vid progredierande sjukdom Ta sig i och ur bilen självständigt Kunna ta med ev. hjälpmedel i bilen Villkorskodning och utprovning i samarbete med trafikinspektör Stötta patienterna på vägen till bil och körkort! 20

21 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Möjliga utfall av den körkortsmedicinska utredningen: a. Olämplighet för fortsatt körkortsinnehav: läkaranmälan b. Körkortskraven är uppfyllda, ej risk för försämring c. Körkortskraven är uppfyllda, men behov av uppföljning finns på grund av risk för försämring (intyg till Transportstyrelsen) d. Resultaten av de kliniska undersökningarna befinner sig i ett svårbedömt gränsområde (TSTS 2013:2, 10 kap, 8 ) körtest/körprov? Indikationer för att genomföra ett praktiskt körprov: De kliniska undersökningarna har inte varit konklusiva på grund av svårigheter att genomföra de olika testuppgifterna (kort skolgång, bristande språkförståelse, annan kulturell bakgrund, låg begåvning etc.) Möjlig kompensationspotential till följd av lång och gedigen körerfarenhet (exvis yrkesförare) Catarina Lundberg 42 21

22 Körtest Bedömningen ska i första hand göras utifrån en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov ( ) eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning av utredningsresultaten göras. (TSFS 2013:2, 10 kap, 8 ) Körtest vid TrMC görs med arbetsterapeut som bedömare och med medverkan av trafiklärare, i standardbil med dubbelkommando Körprov för äldre körkortshavare vid Trafikverket genomförs i körkortshavarens egen bil (Lundberg & Hakamies-Blomqvist (2003): Driving tests with older patients: effect om unfamiliar versus familiar vehicle) Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Hur finna det lämpligaste utfallsmåttet för att avgöra lämplighet som bilförare körtest? Fördelar: Uppenbar validitet Standarisering möjlig (körsträcka, tid på dagen, väglag ) Observationsprotokoll ger en nyanserad bild av prestationen Nackdelar: Total kontroll över viktiga omständigheter saknas Begränsad bild av det typiska förarbeteendet (effekt av att veta sig vara observerad, kurshållning ) Vid studier med patientgrupper och friska kontroller kan även de senare bli underkända vid körtest 22

23 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Möjliga utfall av den körkortsmedicinska utredningen: a. Olämplighet för fortsatt körkortsinnehav: läkaranmälan b. Körkortskraven är uppfyllda, ej risk för försämring c. Körkortskraven är uppfyllda, men behov av uppföljning finns på grund av risk för försämring (intyg till Transportstyrelsen) d. Resultaten av de kliniska undersökningarna befinner sig i ett svårbedömt gränsområde (TSTS 2013:2, 10 kap, 8 ) körtest/körprov? Brasklappen : Anmälan behöver dock inte göras, om det finns anledning anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens anvisning att avstå från att föra körkortspliktigt fordon. OBS! Gäller endast medicinska tillstånd med begränsad varaktighet (ca 6 månader) och skall följas upp. Ej lämplig vid minnesstörning. Skriftlig överenskommelse rekommenderas! 23

24 Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Efter inkommet läkarintyg: Transportstyrelsen fattar beslut om det fortsatta körkortsinnehavet Körkortshavaren meddelas Om körkortsinnehavet förenas med villkor, får körkortshavaren en påstötning tre månader före sista datum Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Villkor om läkarintyg 6 Vid lindrig demens ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Vid övriga förhållanden som regleras i detta kapitel får villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Allmänna råd. Vid tillstånd med minnesstörning, där demensutveckling kan misstänkas, bör villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras minst en gång om året. 24

25 Föreläggande om läkarintyg Utfärdas exempelvis om intyg enligt villkor inte har inkommit Kan rekommenderas av anmälande läkare (exvs utredningsanmälan; kan också gälla intyg om godkänt körprov) Kan beslutas av Transportstyrelsen efter polisrapporterad trafikhändelse På föreläggandehandlingen rekommenderas körkortshavaren att medtaga föreläggandet till läkarbesöket Föreläggande innebär att körkortet återkallas om intyget inte inkommit senast vid angivet slutdatum (oftast tre månader efter att föreläggandet utfärdats) Dispens från de körkortsmedicinska kraven Förutsätter att körkortet är återkallat Körkortshavaren ansöker om dispensen och bifogar underlag, exempelvis intyg avseende medicinsk utredning Beslutas av Transportstyrelsen Hänsyn tas till sociala omständigheter Kan beviljas vid synfältsinskränkning, nedsatt mörkerseende Kan i princip avse geografisk inskränkning, körning endast med passagerare m m (beviljas dock nästan aldrig) 25

26 Hur kommunicera utredningsresultaten? Skillnad mellan körfärdighet och körlämplighet Starka reaktioner (olämpligheten ofta inte uppenbar för patienten) Tid för förklaring/bearbetning Ev ny undersökning efter en tid Diskutera alternativa transportmöjligheter 51 Information till patienten vid anmälan Vi har nu granskat resultaten av våra bedömningar (inklusive det praktiska körtestet) som gjordes här på Trafikmedicin. Tyvärr måste vi konstatera att man finner så påtagliga nedsättningar i några av dina förmågor att du inte längre uppfyller de krav lagstiftarna ställer för körkortsinnehav. 26

27 Transportstyrelsens trafikmedicinska råd (Borlänge) Läkare och jurister Handlägger dispensärenden och är rådgivare åt körkortsenheten Har rätt att infordra sekretessbelagda journaler för bedömning av körkortslämplighet En grupp av specialister inom olika områden bedömer ärendena. Man kan ringa och be om råd i knepiga fall. Tel: Webb-plats om körkortsinnehav m m: Physicians' Warnings for Unfit Drivers and the Risk of Trauma from Road Crashes Redelmeier et al. NEJM 2012 Totalt patienter fick en medicinsk varning av totalt 6098 läkare Under 3 års baslinje intervall fanns 1430 trafikolyckor där patienten var en förare, jämfört med 273 trafikolyckor under 1 års efterföljande intervall, vilket motsvarar en minskning med cirka 45% i årstakt på krascher per 1000 patienter efter varningen (4,76 vs 2,73, P <0,001) 27

28 Physicians' Warnings for Unfit Drivers and the Risk of Trauma from Road Crashes. NEJM 2012 Läkarnas varningar till patienter som är potentiellt olämpliga att köra kan bidra till en minskning av efterföljande trauma från trafikolyckor......men de kan också förvärra depressiva besvär och äventyra relation mellan läkare och patient. Morfin Långtidsbehandling med morfinpreparat (långsam frisättning) undersöktes med kognitiva tester under 1 år med doserna mg/dygn vid en 12- månadersuppföljning. Resultaten låg hela tiden inom normalvärdesgränserna för de olika testerna och man såg inte heller något samband mellan dos och testresultat (ref:tassain et al Pain). riskfyllt_arbete_och_lakemedel.html?search=trafik&id=trafikriskfyllt-arbete-och-lakemedel-1-#trafik-riskfyllt-arbete-ochlakemedel

29 Tack! Alla SveDem enheter och patienter Prof. Maria Eriksdotter, registerhållare och handledare Prof. Bengt Winblad Joel Lovas läkarstudent Dr Pavla Cermakova Dr Seyed-Mohammad Fereshtehnejad Doc. Björn Johansson Dr Catarina Lundberg Dr Kurt Johansson Tack för uppmärksamheten! Catarina Lundberg 58 29

30 59 30