Sammanfattning av olycksundersökning Brand i byggnad Brand i förpackning på spis

Transkript

1 Sammanfattning av olycksundersökning Brand i byggnad Brand i förpackning på spis Sammanfattning av händelsen Brand i kök på s.k. seniorboende (äldreboende). Branden startade på spisen vid matlagning. Innehåll i undersökning (undersökningens djup) Utredningen belyser händelsen i olika nivåer och aktörer. En grafisk framställning med tidslinje över händelsen ingår. Direkta och bakomliggande orsaker till olyckan och olyckans förlopp Direkt orsak är att brännbart material på spisplatta har antänts. Bakomliggande orsaker är att timer styr både ugn och spisplatta. Innehavaren skall använda ugnen och lägger förpackningen på spisplattan, timer till spis är så kopplad att den styr både spisplattor och ugn samtidigt. Denna funktion var inte känd för lägenhetsinnehavaren. Insatsutvärdering Framgår inte av rapporten. Åtgärder som föreslås Timer bör inte styra både spisplattor och ugn. Kan vara förvillande. Brandlarmet bör höras. Larmsignal i lägenheten.

2 Uppdragsgivare: Ängelholms räddningstjänst. Utredning utförd: Brandmästare Jan klauser. Upplysningar om olyckstillfället. Larmtid; 19:25: 52. Adress; xxxxxxxxxxxx servicehus, Munka Ljungby. Objektstyp; Vård- sjukhem. Startutrymme; Kök. Startföremål; Pappersförpackning. Brandorsak; Pappförpackning som låg på en spisplatta. Insatsrapport; 2006A00384 Sändlista: Ängelholms kommun, Fastighetsavdelningen Kenneth Gustavsson. Munka-Ljungby byggen, Bengt Gustavsson. NCO Räddningsverket.

3 Sammanfattning Erfarenheter. Torsdagen den 28 september klockan 19:26: 43, inkommer det larm gällande automatiskt brandlarm nivå 1 till räddningstjänsten i Ängelholm. Räddningstjänsten följer enligt standard rutin och åker med en släckenhet bestående av IL, SL samt tre brandmän. Vid ankomst till fastigheten och dess centralapparat kunde det konstateras att sektion nr 12 indikerade på brand. Sl samt en brandman begav sig till den aktuella sektion som visade sig vara på sjätte våningen, på våningsplanet kunde dom härleda en viss röklukt från lgh nr 19. Då dom kom in i lägenheten, konstaterades att en mindre brand förekom på spisen samt att innehavaren av lägenheten befann sig i ett angränsande rum och pratade i telefon. Branden åtgärdades och ventilering av lägenheten påbörjades med hjälp av öppnande av fönster. Sjukvården erbjöd innehavaren att följa med detta erbjudande avböjdes. Bakgrundsbeskrivning. xxxxxxxxxxx räknas enligt uppgift som ett s.k. Seniorboende vilket menas med att det skall betraktas som ett eget boende där individen skall klara sig själv jämnställs med ett vanligt lägenhetsboende. Dock delas detta boende med ett antal lägenheter som kan betraktas som vårdboende, där individen får tillsyn av hemtjänsten. Denna uppdelning av boendeformer gäller fram till den dagen då den sista personen flyttar ut som kräver ett s.k. vårdboende. Därefter skall xxxxxxxxxxx enl. uppgift räknas som ett seniorboende. Fastigheten ägs av Munka Ljungby byggen. Ängelholms kommun hanterar det automatiska brandlarmet. Händelseförlopp. Innehavaren till lägenheten skulle vid det aktuella tillfället värma mat i ugnen, matpaketet sattes in i ugnen och ugnen sattes på. Att observera var denna matförpackning inte ämnad att värmas i en vanlig ugn, utan skall värmas i en vanlig mikrovågs ugn.

4 Innan ugnen kan startas måste dock en timer kopplas på för att ugnen skall starta. Denna timer ombesörjer tillslagen både till ugn samt till spisen. Ugn och spis är åtskilda åt, där ugnen är placerad på den högra sidan av spisen i en höjd som gör det lätt att använda i upprätt ställning. Timern kopplades på, därefter gick innehavaren in i ett angränsande rum för att prata i telefon. Under pågående samtal uppstod brand på spisen, detta observerades inte av lägenhetsinnehavaren. Branden försiggick i det pappersemballage som till hörde den mat förpackning som stod i ugnen. Branden åtgärdades av brandkåren samt att utvädring skedde. Kontaktman från kommunens jour var på plats och informerades om händelsen. Direkta orsaker till olyckan. Att lägenhetsinnehavaren lagt pappersförpackningen på spisplattan. Detta upplystes innehavaren om, att inte lägga något på spisen. Det är dock osäkert om innehavaren förstod innebörden av denna upplysning. Bakomliggande orsaker till händelsen. Är att timern styr både spis och ugnen, det som hade hänt var att ena spisplatta var påslagen (oklart hur detta skett). Sannolikt har innehavaren i ett tidigare skede kommit åt vredet till spisen. Så när timern kopplades på, sattes även spisplattan på. Detta utan vetskap från innehavaren, som i det läget enbart trodde att ugnen var påkopplad. Förslag till åtgärder/förbättringar. Ett övervägande bör ske om timern skall manövrera både spis och ugn. En förbättring kan vara att sätta dubbla timers, en till ugnen och en till spisen. Timern är en 60 minuters timer, kanske skulle det vara 30 minuters i stället. Detta för att de boende i lägenheterna är då tvungna att titta till köket i tättare intervaller än vad som är fallet nu. Skulle de boende ex somna/ eller av någon annan anledning glömma att spis/ugn är påslagna. Sänks risken att brand utbryter.

5 Det automatiska brandlarmet hördes inte i lägenheten. Detta bör man titta på. Detta larm var det andra denna dag som inkom som automatiskt brandlarm, där bägge larmen kunde härledas till köksarbete. Det första gällde också matlagning, där innehavaren hade mat i stekjärnet som slog eld, dock kunde innehavaren själv släcka branden, brandkåren vädrade ut lägenheten.

6 Munka-Ljungby byggen. Går in för att prata i telefon. Sätter in förpackningen i ugnen. Samma timer till både spis och ugn. Spisplatta påslagen. Förpackningen till matbehållaren Rök i lgh 19 samt mindre brand på spisen. Innehavaren uppfattar inte allvaret. Äldre person. Brandkåren släcker, samt tar kontakt med innehavaren.. Ängelholms kommun. Har ej hört larmet, hörs inte i lgh, enl rökdykarna. Kommunens jour på plats samt informeras. Slår på timern. Värma mat i ugnen. Pappersförpackning på platta. Mindre brand på spisen. Undersöker aktuell sektion, samt lgh. Enhet 301 på plats. Lägesrapport till SOS Räddningstjänst avslutad. Kommentarer: Timern visar sig vara en bariär som där finns brist med och bör åtgärdas. Automatlarmet är en barriär som har fungerat H 1 Timer. Automat larm.h 2 H 3 H 4 H 5 19:26:18 19:34:18 19:46:37 20:00:58