Operation men vad händer sedan?

Transkript

1 Operation men vad händer sedan? En systematisk litteraturstudie av arbetsterapeutisk insats efter kirurgisk behandling av karpaltunnelsyndrom Författare: Carina Stenberg, arbetsterapeut Närhälsan Karlsborg rehabmottagning Rapport 2015:5

2 Rapport 2015:5 FoU i VGR: Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent Närhälsan FoU-centrum Skaraborg Gärd Holmquist, arbetsterapeut, doktorand Vuxenpsykiatriska mottagningen, Skaraborgs Sjukhus Skövde

3 Sammanfattning Introduktion Karpaltunnelsyndrom (CTS) är en vanligt förekommande sjukdom. Den innebär att nervus medianus har kommit i kläm i karpaltunneln i handledsnivå och symtom som domningar och värk men även atrofi och funktionsnedsättning kan uppkomma. Arbetsterapeutens behandling är konservativ. Om inte fullgod symtomlindring ges är det aktuellt med kirurgisk behandling, antingen med öppen karpaltunnelklyvning eller endoskopisk karpaltunnelklyvning. I Skaraborg remitteras patienten till arbetsterapeut efter operationen för vidare postoperativ behandling. Syften Att beskriva postoperativ behandling vid CTS hos vuxna män och kvinnor över 18 år. Att undersöka om det finns evidens för den arbetsterapeutiska postoperativa behandling som görs i Skaraborg idag. Frågeställningar Vad finns beskrivet i vetenskaplig litteratur om postoperativ behandling av CTS? Vilka åtgärder/mått har evidens och bör vara med i en arbetsterapeutisk behandling efter en CTS-operation? Metod Systematisk litteraturgranskning. Resultat/konklusion Det som finns beskrivet om postoperativ behandling vid CTS är bandage/ortos som första behandling direkt efter operation. Studiernas kvalitet har visat på låg bias och måttlig stark eller begränsad evidens. Samtliga studier har visat att ingen signifikant skillnad fanns om patienterna erhöll bandage/ortos direkt efter operation och behöll bandage/ortos i 24 timmar eller 2 veckor efter CTS-operationen. Evidensen för träning efter CTS operation kan inte bedömas då endast en studie beskrev denna behandling. Frågan om vilken arbetsterapeutisk evidensbaserad insats som kan utföras har inte kunna besvarats. De åtgärder/mått som ofta beskrivs i studierna är dock de som arbetsterapeuter i Skaraborg idag bedömer och behandlar. Kunskapsluckorna är stora och fortsatta studier om arbetsterapeutisk postoperativ behandling vid CTS behövs. Nyckelord arbetsterapi, karpaltunnelsyndrom, postoperativ behandling

4 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Karpaltunnelsyndrom... 1 Diagnostik vid karpaltunnelsyndrom... 1 Behandling av karpaltunnelsyndrom... 2 Arbetsterapi... 3 Arbetsterapeutens roll vid behandling efter operation av karpaltunnelsyndrom... 4 Syften... 4 Frågeställningar... 5 Metod... 5 Studiedesign... 5 Definition av begrepp... 5 Databaser... 5 Sökord... 5 Inkluderingskriterier... 5 Exkluderingskriterier... 5 Datainsamling och urval av artiklar... 6 Dataanalys... 7 Etiska aspekter... 8 Resultat... 8 Utfallsmått/parametrar som används efter en operation av karpaltunnelsyndrom... 9 Resultat utifrån frågeställning vilka parametrar/mått som har evidens... 9 Träning som behandling efter operation av karpaltunnelsyndrom... 9 Ortos som behandling efter operation av karpaltunnelsyndrom Evidens Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Avslutande kommentar och konklusion Referenslista Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Exkluderade artiklar Mall för bedömning av relevans Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier

5 Introduktion Handen är en viktig del av kroppen vid aktivitet i alla dagliga göromål. Den skall kunna göra tyngre lyft men också fungera i det lilla, det vill säga även finmotoriskt och vid koordination. Viktig är också känseln vid all aktivitet som handen utför. Finmotorik och känsel störs ofta vid karpaltunnelsyndrom (Carpal Tunnel Syndrome, CTS) och även motorik och handkraft påverkas negativt. Senare kan också värk och förtvining (atrofi) tillstöta i tummens muskulatur. Karpaltunnelsyndrom Tillsammans med böjsenorna till handens fingrar passerar nervus medianus genom en tunnelformad bildning (karpaltunneln) vid handloven. Karpaltunneln är en trång kanal som avgränsas av bindväv, ligamentum carpi transversum. Om vävnadsvolymen ökar i tunneln på grund av till exempel svullnad minskar utrymmet för nervus medianus ytterligare. Detta kan leda till kompression av nerven, det vill säga nerven kommer i kläm, vilket leder till störningar i nervfunktionen (1). Nervus medianus är till 95 % sensorisk och försörjer känseln till delar av handflatan samt handens fingrar, tummen, pek- och långfingret. Nerven styr också motoriskt tummens opposition (2). Orsaken till CTS är oklar, men kliniska studier har visat på förhöjt vävnadstryck i karpaltunneln vid till exempel svullnad eller inflammation i senskidorna (tenosynovit) kring böjsenorna (1). Besvär med värk och domningar ökar ofta nattetid eftersom muskelaktiviteten minskar och eventuell svullnad då får svårare att dräneras från den trånga karpaltunneln. Detta kan påverka sömnen och patienten vaknar av domningar och/eller värk i sina händer. Lindring kan åstadkommas genom att man ändrar läge eller skakar handen. Prevalensen för klinisk säkerställd CTS är 4 % (3). Vanligast förekommer CTS hos kvinnor i års ålder, men det förekommer också hos män även om det är mindre vanligt. CTS kan bero på hormonell påverkan i samband med graviditet; symtomen släpper då för det mesta när barnet är fött. Det kan också uppträda vid reumatisk sjukdom och vid diabetes samt hos personer som arbetat med vibrerande verktyg under en längre tid (1). Diagnostik vid karpaltunnelsyndrom Diagnos ställs oftast genom anamnes och observation av kliniska symtom. Olika tester såsom till exempel Phalens test och Tinells tecken kan stärka diagnossättningen. Känseltest med Semmes-Weinstein monofilament och mätning av handstyrkan likaså. Vid Phalens test volarflekterar patienten handleden maximalt. Uppstår det domningar inom nervens utbredningsområde inom 60 sekunder anses testet positivt. Tinells tecken utförs genom att man knackar med ett finger över medianusnerven i handledsnivå. Om detta utlöser domningar är testet positivt (2). Monofilament-test är ett test som testar förmågan att uppfatta beröring och tryck. Filamentet appliceras vinkelrätt mot huden och skall böjas vid appliceringen, tre gånger på samma punkt, med lika lång paus mellan de tre appliceringarna. Patienten skall säga känner när han/hon förnimmer beröringen (4). 1

6 Om diagnosen är oklar kan läkaren skriva en remiss för neurofysiologisk undersökning. Om man bor i Skaraborg är det till Göteborgs universitetssjukhus, vilket är närmaste sjukhus där man utför detta test. Vid neurofysiologisk undersökning bedöms nervledningshastigheten vilket är nedsatt vid CTS. Undersökningen syftar till att säkerställa rätt diagnos och behandlingsstrategi. Behandling av karpaltunnelsyndrom Arbetsterapeutens behandling vid CTS preoperativt är konservativ. Konservativ behandling görs enligt riktlinjerna som har framtagits för Västra Götaland (2). En sådan behandling består av att patienten bär ortos nattetid och vid svårare besvär även dagtid samt profylax mot svullnad och ergonomisk rådgivning (2). Ett råd för att minska svullnaden kan vara att patienten skall knyta sina händer och sträcka händerna över huvudet, spreta med fingrarna, sedan knyta händerna igen och dra ned armarna mot bröstkorgen. Viktigt är att denna övning görs lugnt och kraftfullt. När det gäller ergonomiska råd kan det gälla att variera arbetsmoment, att undvika statiska grepp, ta pauser och att till exempel använda ryggsäck för att undvika att bära tungt i händerna (2). Det finns flera kompletterande behandlingar till ortosbehandling, till exempel nerv och senglidövningar (2). Vid utebliven symtomlindring kan det krävas ett operativt ingrepp där ligamentum carpi transversum delas. Därmed minskas trycket i tunneln och symtomen minskar eller försvinner helt. Operationen kan göras på två sätt, dels genom så kallad öppen karpaltunnelklyvning, dels genom endoskopisk karpaltunnelklyvning. Principen för en endoskopisk karpaltunnelklyvning är att karpalligamentet klyvs underifrån med en liten kniv som fälls upp från endoskopet. Den som utför endoskopisk karpaltunnelklyvning genomför operationen med hjälp av en bild som visas på en bildskärm. Ett sådant ingrepp är riskfyllt och operatören måste därför vara väl förtrogen med tekniken och handens anatomi (1). En fördel med denna operationsteknik är att inget längsgående hudsnitt behövs. Därmed delas inte de många tvärgående hudnerver som passerar mellan thenar- och hypothenarregionen. Oppositionskraften i tummen kan återkomma snabbare efter sådan operation och eventuellt kan något tidigare återgång i arbete ske jämfört med operation med öppen karpaltunnelklyvning (1). Öppen karpaltunnelklyvning har fördelen att den ger en god överblick över karpaltunneln vilket ger möjlighet att vid behov samtidigt ta bort inflammerade vävnader kring senskidan om senskidorna är svullna och inflammerade (1). Vid Skaraborgs Sjukhus Skövde/Falköping används metoden öppen karpaltunnelklyvning. Sjukskrivning sker initialt av opererande läkare och det finns anvisningar för sjukskrivningstid i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (5). Där står att tiden för sjukskrivning efter CTS-operation kan variera mellan 3 8 veckor. 2

7 Arbetsterapi Som vägledning i arbetsterapeutens arbete finns olika modeller att tillgå. En sådan är den biomekaniska modellen Conceptual Foundation of Occupational therapy (6) vilken bygger på den arbetsterapeutiska modellen A Model Of Human Occupation (MOHO) (7). Den biomekaniska modellen bygger på tre komponenter som förklarar förutsättningarna för funktionell rörelse. Dessa begrepp är rörelseomfång i leden, styrka i musklerna samt uthållighet. Rörelseomfång i lederna innebär att var led kan röra sig i olika riktningar och begränsning av rörelsen beror på den omgivande strukturen. Det är viktigt att muskler och hud har en förmåga att sträcka ut och sedan återfå normal form för att en rörelse ska kunna utföras på ett bra sätt. Rörelseomfång kan beskrivas som passivt uttag eller aktivt uttag av rörelse och med passiv rörelse menas att någon annan utför/hjälper till med rörelsen/övningen och när man utför den aktivt så gör personen det av egen kraft (6). Styrka Kielhofner beskriver styrka som att musklerna kontraheras. I vardagliga aktiviteter krävs rörelser och därmed styrka, musklerna samarbetar och därmed stabiliseras inte bara en led utan även flera leder och ger då förutsättning för rörelse (6). Uthållighet innebär att ha förmåga att upprätthålla en muskelaktivitet för att utföra en viss aktivitet/rörelse (6). Vid handrehabilitering används ofta den biomekaniska referensramen. Den är användbar i bedömning och behandling hos personer med aktivitetsproblem på grund av sjukdom eller skada (6). MOHO är en teoretisk arbetsterapeutisk modell. Modellen förklarar hur aktivitet byggs upp och vad som förmår oss att vara aktiva, hur våra dagliga aktiviteter struktureras och anpassas till begränsningar orsakade av skada eller sjukdom (7). Modellen är till sin natur aktivitetsfokuserad, holistisk, evidensbaserad och klientcentrerad. Den ser varje klient som en unik individ vars egenskaper utgör en grund för valet av behandlingsmål och strategier. Den betraktar det klienten gör, tänker och känner som centrala mekanismer för förändring (7). Bedömning och behandling av handens funktion är viktig för att minska aktivitetsproblem efter exempelvis en CTS-operation. Ett gott möte samt god dialog med klienten är förutsättningen för att kunna bedöma klientens behov av rehabilitering. Förutom handstatus är det viktigt att veta vilken aktivitet som klienten skall utföra/återgå till, och i vilken miljö som aktiviteten ska ske. Arbetsterapeuten ska arbeta för att ge patienten möjlighet till aktivitet utifrån sina resurser och begränsningar. Enligt MOHO kommer arbetsterapeuten genom sin erfarenhet att lära sig vilka terapeutiska processer och strategier som är till bäst nytta vid vissa problem. Genom att använda överensstämmande teoretiska begrepp, så som vanor/rutiner, roller, vilja och utförande gör det möjligt för arbetsterapeuten att tänka mer systematiskt kring klienten och dennes behandling och på så vis öka och förstärka de kunskaper som arbetsterapeuten tillägnar sig genom erfarenhet (7). 3

8 Det finns även en yrkesetisk kod, som har till syfte att vägleda arbetsterapeuten i sin yrkesroll. Där står det att arbetet skall baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet samt ta hänsyn till både möjligheter och hinder som kan finnas i omgivningen. Arbetsterapeuten skall också utreda patientens förutsättningar, främja och förebygga risk för nedsatt förmåga till aktivitet och delaktighet. Arbetsterapeutiska metoder skall utvecklas i linje med vetenskaplighet och med hänsyn till förändringar i samhället. Arbetsterapeuten skall också använda de resurser som finns på ett kostnadseffektivt sätt så att det står i rimlighet till nyttan för personen (8). Arbetsterapeutens roll vid behandling efter operation av karpaltunnelsyndrom Det är oklart om riktlinjerna för behandling hos arbetsterapeut före CTS-operation också kan gälla efter operation. Idag bedöms oftast rörelseomfång (ROM), ärr, svullnad, känsel, eventuellt styrka samt aktivitetsnivå efter en CTS-operation. Även fortsatt behov av ortos utreds. Behandlingen består av träningsråd och svullnadsprofylax. Instruktioner i ärrmobilisering ges och handledsortos provas eventuellt ut. Parametrar/mått såsom smärta, styrka, ärrutseende och handledsrörelseomfång samt känsel används för att bedöma resultatet och vidare behandling efter en CTSoperation. För att bedöma tiden och behovet av behandlingsinsatser inför återgång i dagliga aktiviteter och i arbete är det viktigt att också ta hänsyn till aktivitetsförmåga, det vill säga hur aktiviteter såsom knäppa knappar (finmotorik) samt olika grepp kan utföras. Det är viktigt att beakta den miljö som handen skall befinna sig i. Att anpassa en aktivitet eller ett arbetsmoment kan öka aktivitetsnivå. Att ha fint ärr och att återfå styrka, känsel, rörelseomfång i handleden samt att vara smärtfri efter operation ger förutsättningar för att få patienten snabbt tillbaka till vardagsaktiviteter och till arbetslivet. Trots att det är en tämligen likartad organisation och likartade förutsättningar i primärvården i Skaraborg kan det finnas olika rutiner för hur patienter skall omhändertas efter en CTS-operation. Rutinerna kring vad som skall bedömas/behandlas kan skilja sig åt. På Närhälsans rehabmottagningar i Skaraborg möter arbetsterapeuten idag patienten efter det att stygnen har tagits bort, det vill säga cirka två veckor efter operation. Patienten kommer på remiss från den opererande läkaren för att få en uppföljning och fortsatt rehabilitering. Det är viktigt att symtomen efter en CTS-operation bedöms och behandlas med evidensbaserade metoder för att få ett bra resultat och ge bästa möjliga förutsättningar att återgå i vardagens aktiviteter, till arbete och för att motverka recidiv. Syften Att beskriva postoperativa behandlingar vid CTS hos vuxna män och kvinnor över 18 år och att undersöka om det finns evidens för den arbetsterapeutiska behandling som görs i Skaraborg idag efter en CTS-operation. 4

9 Frågeställningar Vad finns beskrivet i vetenskaplig litteratur om postoperativ behandling av CTS? Vilka mått/åtgärder har evidens i den arbetsterapeutiska behandlingen efter CTSoperation? Metod Studiedesign Studiedesignen är en systematisk litteraturgranskning av studier som beskriver behandling efter en CTS-operation hos vuxna män och kvinnor över 18 år. Definition av begrepp Följande definitioner används i denna studie: Karpaltunnelsyndrom: att patienten har symtom såsom domningar i nervus medianus utbredningsområde i handen, det vill säga oftast i pek- och långfinger samt tumme. Även värk kan uppkomma och tummens muskulatur kan förtvinas. Symtomen kan variera över dag och natt (1). Operativt ingrepp: att ligamentum carpi transversum delas antingen genom öppen karpaltunnelklyvning eller endoskopisk karpaltunnelklyvning (titthålsteknik) (1). Mått/åtgärder för arbetsterapeutisk behandling efter operation för karpaltunnelsyndrom: rörelseomfång, ärrflexibilitet, styrka, känsel och behovet av ortos samt aktivitetsförmåga (9). Databaser Sökningar gjordes i PubMed, CINAHL, ViS (Vårdprogram i Sverige) och Cochrane. Sökord Sökord hämtades från MeSH. De som användes var: occupational therapy, physical therapy, carpal tunnel syndrome, postoperative, scar, cicatrix, splints, treatment, orthotic devices. Inkluderingskriterier Att artiklarna skulle gälla vuxna män och kvinnor över 18 år som har genomgått CTS-operation. Artiklarna skulle innehålla beskrivning av behandlingen som utförts. Exkluderingskriterier Artiklar om gravida exkluderades då dessa oftast behandlas endast med konservativ behandling. 5

10 Datainsamling och urval av artiklar Urvalet inkluderade randomiserade kontrollerade studier (RCT). Övriga kontrollerade studier och kohort- och observationsstudier samt riktlinjer och vårdprogram inkluderades också i sökningen men ingick inte i granskningen. Urvalet gjordes utifrån titel och abstrakt, oberoende av varandra bedömdes abstrakt av författaren och arbetsterapeut/studiekollega. Urvalet för sökningen var engelskspråkiga artiklar samt artiklar på nordiska språk. Sökning av artiklar begränsades till mellan och Abstrakt som valts ut enligt inkluderingskriterierna granskades som tidigare nämnts av två personer oberoende av varandra, författaren och arbetsterapeut/studiekollega. Om en av granskarna bedömde abstraktet relevant beställdes artikeln i fulltext. Fortfarande oberoende av varandra granskades artiklarna utifrån om de uppfyllde inkluderingskriterierna. Artiklarna som inte uppfyllde kriterierna exkluderades och orsaken anges i Tabell 1 (Bilaga 1). De båda granskarna var samstämmiga men diskussion fördes inför beslut om vilka som skulle inkluderas (Figur 1). Antal abstrakt i sökningarna 420 Exkluderade abstrakt (inte relevanta) 399 Antal beställda artiklar 20 Exkluderade artiklar (inte relevanta eller uppfyller inte inkluderingskriterierna) 15 Antal inkluderade artiklar 5 Låg risk för bias 5 Medelhög risk för bias 0 Hög risk för bias 0 Figur 1. Flödesschema över litteratursökningsprocessen. 6

11 Dataanalys I nästa steg bedömdes relevans och kvaliteten på de inkluderade artiklarna utav författaren och en arbetsterapeut/studiekollega (samma som ovan). För bedömning av relevans bedömdes studiepopulation, intervention, jämförelseintervention, effektmått samt studielängd enligt Mall för bedömning av relevans (Bilaga 2). Mallen som användes vid bedömning av studie kvaliteten var Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (Bilaga 3). Vid bedömningen granskades artiklarnas studiekvalitet det vill säga risk för systematiska fel och risk för intressekonflikter. Sammanvägning gjordes av risk för bias i sex kategorier: selektion, behandling, bedömning, bortfall, rapportering samt om intressekonflikt förelåg. Beroende på hur välgjord studien var fick den omdömet låg, medelhög eller hög risk för bias (Figur 1). Mallen hämtades från Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) handbok Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (10). Det vetenskapliga underlaget värderades på de återstående 5 artiklarna enligt GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation). Evidensstyrkan är en bedömning av hur starkt det vetenskapliga underlaget är för att besvara en viss fråga. GRADE är ett internationellt utarbetat evidensgraderingssystem. Den utgår från studiens design, därefter påverkas evidensstyrkan av förekomsten av försvagande eller förstärkande faktorer (Figur 2). Evidensstyrkan graderas i fyra nivåer: starkt vetenskapligt underlag ( ), måttligt starkt vetenskapligt underlag ( O), begränsat vetenskapligt underlag ( OO) eller otillräcklig vetenskapligt underlag ( ООО) (7). Evidensstyrka för studierna på bandage/ortosbehandling utgick från studiedesign och utifrån den sammantagna kvaliteten. Det fanns brister i överförbarhet och att studierna hade exkluderat personer med exempelvis diabetes och reumatisk sjukdom, endast personer med idiopatisk CTS deltog i studierna (Tabell 7). Enligt SBU bygger begränsat vetenskapligt underlag på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning (10). Därav fick studierna måttlig stark eller begränsad evidens. 7

12 Figur 2. Evidensgradering enligt GRADE återgiven från SBU (10). Etiska aspekter För en litteraturstudie krävs vanligtvis inte någon etisk prövning. Men det är av vikt att bibehålla sin opartiskhet och redovisa alla resultat så att man inte belyser mer eller tonar ned vissa fakta. Det var två oberoende granskare av artiklarna vilket minskar risken för detta. Resultat Samtliga fem artiklar var RCT-studier, och samtliga hade låg risk för bias. En beskrev behandling med hemträningsövningar och jämförde dessa med hemträningsövningar samt övervakad träning under 2 veckor. Fyra artiklar beskrev ortos/bandage som behandling från 24 timmar upp till 2 veckor postoperativt efter en karpaltunneloperation. De 5 artiklarna hade åtgärd/utfallsmått såsom greppstyrka, känsel, smärta och symtomens svårighetsgrad/upplevd aktivitetsförmåga. Resultat i förhållande till frågeställningarna: visade att det finns få postoperativa behandlingar beskrivna de senaste 10 åren i vetenskaplig litteratur. Evidens för bandage/ortos som postoperativ behandling är måttlig stark eller begränsad. Evidensen för träning efter CTS-operation kan inte bedömas då endast en 8

13 studie hittades som beskrev denna behandling. Det finns vetenskapliga kunskapsluckor angående arbetsterapeutisk postoperativ behandling, det vill säga att det saknas systematiska litteraturöversikter om den arbetsterapeutiska behandlingen och att evidensen i nuläget är begränsad för den arbetsterapeutiska insatsen gällande postoperativ behandling efter en karpaltunneloperation. Utfallsmått/parametrar som används efter en operation av karpaltunnelsyndrom I de 5 artiklar som ingår i denna studie bedömer författarna sina resultat av behandlingarna genom olika parametrar. Den första artikeln/studien (11) har parametrarna grepp, smärta, funktionsförmåga samt återgång i arbete. Artikel 2 (12) och 5 (15) har parametrarna symtomens svårighetsgrad och funktionsnedsättning. Symtomens intensitet samt känsel var de parametrar som mättes i artikel 3 (13). I artikel 4 (14) var det känsel och grepp, styrka, ärrsmärta och distal nervledningshastighet som utvärderade behandlingens resultat. Resultat utifrån frågeställning vilka parametrar/mått som har evidens Ingen artikel har jämfört vilken/vilka mått som är viktigast att bedöma, behandla/träna och därmed återfå viktig funktion och aktivitetsförmåga. Därmed kan ingen evidens påvisas för någon av de åtgärder/mått som arbetsterapeuten idag bedömer/behandlar i dagsläget. Grepp, styrka och känsel samt upplevd funktion är dock några utfallsmått som återkommer i flera artiklar. Träning som behandling efter operation av karpaltunnelsyndrom Artikel 1 Outcomes of carpal tunnel surgery with and without supervised postoperative therapy (11). 9

14 Tabell 2. Träning som behandling efter karpaltunneloperation. Författare År Land Studie design Population Behandling / Intervention Pommerance et al USA Referens 11 RCT-studie blindad 150 personer: 110 kvinnor 40 män som opererats för CTS Randomiserades till 2 grupper: Grupp 1: n=73 Grupp 2: n=77 Grupp 1 Instruktion om hemträningsprogram Grupp 2 Hemträningsprogram samt terapeutisk övervakad riktat program under 2 veckor Uppföljning vid 2 veckor, eventuellt 8 veckor samt vid 3 och 6 månader Ålder år Effektmått Resultat Återgång i arbete Grepp/nypstyrka Ingen signifikant skillnad i återgång i arbete mellan grupp 1 och 2 (Student s t- test, p 0,05) Smärta VAS Funktionsförmåga DASH (hälsoenkät vid hand-, arm- och axelproblem) Kostnad Skillnad kunde ses i vilken försäkring/ersättning de var inom. Patienter som omfattades av olycksfallsförsäkring hade senare återgång i arbete jämfört med de övriga. Greppstyrka ingen signifikant skillnad på grepp/nypstyrka vid någon av uppföljningarna mellan grupp 1 och 2 Preoperativ smärta i genomsnitt på VAS 6 av max 10 och postoperativt 1 av max 10 Dashpoäng ingen signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2.(Student s t-test<0,05) Kostnad dollar för den övervakade terapin Kommentarer studiekvalitet Inget bortfall i studien 3 patienter fick komplikation sårruptur vid stygnborttagning. Ingen ytterligare behandling för detta behövdes Låg bias 10

15 Syftet Syftet med denna studie var att bedöma om terapeutisk handledd handträning förbättrar utfallet och motiverar dess kostnad. Metod/Design Etthundrafemtio patienter ingick i studien. Fördelningen var 110 kvinnor och 40 män. Patienterna som uppfyllde kriterierna randomiserades blint till de två olika grupperna, grupp 1 med terapeutisk handledd terapi, grupp 2 utan sådan terapi. Alla fullföljde studien i de grupper de slumpmässigt valdes till. Arbetet klassificerades enligt yrkestitlar i kategorierna stillasittande, lätt, medium, tunga eller mycket tunga. Inkluderingskriterier En klinisk bild i linje med CTS, smärta, domningar främst nattetid och i nervens utbredningsområde, positiv Phalens test eller karpalkompressionstest. Inga tidigare operationer i hand/handled, frånvaro av cervikal patologi, avsaknad av avancerad sjukdom exempelvis atrofi i thenarmuskulatur eller diabetes och sköldkörtelsjukdom. Nervledningshastighetsstudie konfirmerade diagnosen. Behandlingen Båda grupperna instruerades preoperativt om att det inte fanns någon begränsningar gällande rörelse i hand och handled och att ingen skena skulle komma att användas postoperativt. Alla instruerades före operation om senglidövningar och ärrmobilisering. Även diskussion om återgång till önskad daglig aktivitet samt arbetsåtergång gjordes före operationen. Alla tilläts vara från arbetet fram till första uppföljningen efter operationen. Patienterna blev opererade med samma teknik och samma första postoperativa bandage, ingen bilateral operation tilläts. Stygnen togs bort efter 5-7 dagar. Patienterna uppmuntrades att använda handen i dagliga aktiviteter. De som randomiserats till grupp ett, handträning i 2 veckor, fick ytterligare 6 övningar som tillägg till de redan givna. Dessa var nervglidövningar, rörelser och styrkeövningar. Uppföljning Patienterna följdes upp var fjortonde dag under den första månaden. Om patienten inte var tillbaka på sitt ordinarie arbete efter 6 veckor skedde en extra uppföljning efter ytterligare 2 veckor, annars skedde uppföljning vid 3 och 6 månader efter operationen. Utfallsmått mättes, tiden för återgång till arbetet, smärta och pinch (nyp-grepp, tumme pekfinger) och greppstyrka. DASH hälsoenkät, som är ett självskattningsformulär för att mäta symtom och funktionsförmåga hos personer med besvär i övre extremiteterna vid hand, arm och axel problem, fylldes i (12). 11

16 Resultat Efter 12 veckor postoperativt var alla åter i ordinarie arbete. Det fanns ingen skillnad i tid mellan de två grupperna med eller utan handledd postoperativ träning (Student s t-test, p>0,05). Det kunde ses en skillnad mellan de patienter som omfattades av olycksfallsförsäkring och de som inte gjorde det. Jämfört med de andra grupperna/försäkringarna återvände dessa senare till anpassat eller ordinarie arbete. Den postoperativa pinch- och greppstyrkemätningen visade inte på någon signifikant statistisk skillnad vid någon av uppföljningarna. Ingen signifikant statistisk skillnad i smärta och poäng på DASH frågeformulär (funktionell förmåga) fanns mellan de två grupperna (Student s t test, p=0,05). Betalning för terapin/träningen varierade mellan olika försäkringstagare. Varje handträningslektion med handterapeuten varade i en halv timme och eventuellt kunde det förekomma ytterligare behandling, exempelvis massage. För 2 veckors behandling lades en kostnad för den handledda behandlingen på, och denna varierade mellan 600 och 900 dollar. Slutsats enligt artikeln Ingen signifikant skillnad mellan grupperna ingen eller formell träning kunde ses i denna studie. Kostnaden för en formell träning vid en okomplicerad CTSoperation verkar omotiverad. Resultat utifrån frågeställningen postoperativ behandling av karpaltunnelsyndrom I studien fick alla patienter preoperativt information om att ingen begränsning i rörelse fanns, och att ingen ortos skulle användas. Instruktion om behandling gavs till båda grupperna gällande ärrmobilisering och senglidövningar. Grupp 2 med övervakad terapi fick postoperativt ytterligare instruktion om rörelse, styrka och nervglidövningar. Evidens för att träning ger förbättrat resultat postoperativt vid CTS kan inte bedömas då det endast fanns en artikel som beskrev denna behandling. Ortos som behandling efter operation av karpaltunnelsyndrom Artikel 2 The impact of dressings on recovery from carpal tunnel decompression (13). 12

17 Tabell 3. Bandage/ortos som behandling efter karpaltunneloperation. Författare Land År Studiedesign Population Behandling/ intervention Williams et al. Storbritannien 2008 Referens 13 RCT-studie 100 personer randomiserades Grupp1: n=51 Grupp 2: n=49 Grupp 1: skrymmande förband/ortos under 24 timmar efter CTSoperation Deltagare: Grupp 1: 38 kvinnor 13 män Grupp 2: 40 kvinnor 9 män Ålder: Grupp 1: Grupp 2: Grupp 2: skrymmande förband i 2 veckor efter CTS-operation Uppföljning skedde efter 2 veckor Effektmått Resultat Jämförelse mellan preoperativ och postoperativ Symtomsvårighetsgrad Levine självskattnings frågeformulär Funktionell svårighetsgrad Levine självskattningsformulär För symtomens svårighetsgrad skillnad mellan grupp 1 och 2: 0,072 p=0, % konfidensintervall (-0,316 ;0,172) Funktionell svårighetsgrad skillnad mellan grupp 1 och 2 0,086; p=0, % konfidensintervall (-0,427; 0,245) Ingen signifikant skillnad i utfallet i symtomens svårighetsgrad och funktionell svårighetsgrad mellan grupp 1 och 2 Kommentarer studiekvalitet Inget bortfall i studien Inga komplikationer är nämnda Låg bias 13

18 Syftet Denna studies syfte var att utvärdera effekten av att bära ett skrymmande bandage/ortos i 24 timmar eller 2 veckor efter en karpaltunneloperation. Metod/design Prospektiv RCT-studie. Etthundra patienter randomiserades. Femtio patienter, 13 män och 38 kvinnor, randomiserade till att ha sitt bandage under 2 veckor och 49 patienter, 9 män och 40 kvinnor, fick ha sitt bandage 24 timmar. Medelåldern var 55 år i första gruppen och 57 år i grupp 2. Alla hade preoperativt fyllt i Levine frågeformulär som består av 2 skalor där den första baseras på klinisk bedömning och berör funktionella symtom och den andra berör funktionellt status. Levinepoäng mättes gällande svårighetsgraden av symtom samt funktionellt status exempelvis förmåga att knäppa knappar (14). Inkluderingskriterier Patienten skulle ha diagnos karpaltunnelsyndrom. Behandling Öppen karpaltunneloperation gjordes. Patienterna uppmanades att ta bort det skrymmande förbandet antingen efter 24 timmar eller efter 2 veckor. Uppföljning Patienterna ombads återkomma om problem uppstod, annars var uppföljningen efter 2 veckor, då de fick svara på Levines frågeformulär igen. Frågorna analyserades och jämfördes med deras preoperativa poäng. Resultat Inga patienter återkom före 2-veckorsuppföljningen. Inga komplikationer uppges ha uppkommit. Den genomsnittliga Levinepoängen i 2-veckorsgruppen var 3,2 för symtomens svårighetsgrad och 2,6 för funktionsnedsättning, jämfört med 2,9 för symtomens svårighetsgrad och 2,2 för funktionsnedsättning i 24-timmarsgruppen. Genomsnittlig förbättring av symtomens svårighetsgrad var 1,4 och den genomsnittliga funktionella förbättringen var 0,6 i gruppen som hade bandaget i 2 veckor. I 24-timmarsgruppen var den genomsnittliga förbättringen i symtomens svårighetsgrad 1,1 och i funktionell förbättring var det 0,2. Slutsats enligt artikeln Det fanns inga skillnader i förbättringsutfall mellan 24-timmarsgruppen och 2- veckorsgruppen, både vad gäller symtomens svårighetsgrad och funktionell förmåga. Vissa patienter rapporterade om en känsla av trygghet att ha bandaget på i 2 veckor medan andra kunde känna en olägenhet att ha den och att de endast var nedsatta i funktion på grund av bandaget. Tidig borttagning av det yttre skrymmande förbandet verkade inte påverka resultatet av operationen. 14

19 Resultat utifrån frågeställning postoperativ behandling av karpaltunnelsyndrom Bandage som en direkt behandling efter operation kan vara en bra behandlingsstrategi för vissa patienter. Risken för komplikationer såsom hematom eller sårrupturer kan finnas den första tiden efter operation om bandaget tas bort i tidigt skede. Det fanns ingen signifikant skillnad i resultat om behandling med bandage skall vara 24 timmar eller 2 veckor. Utifrån arbetsterapeutens synvinkel är ortos ett handledsskydd att ha vid behov för att stödja eller att möjliggöra ökad aktivitet efter en karpaltunnelsyndrom operation och i denna artikel fanns ingen behandling med denna sorts ortos. Ofta kommer denna arbetsterapeutiska behandling med ortos in efter 2 veckor postoperativt som behandlingen ser ut i Skaraborg i dagsläget. Artikel 3 Wrist immobilization after carpal tunnel release (15). 15

20 Tabell 4. Bandage/ortos som behandling efter en karpaltunneloperation. Författare Land År Studiedesign Population Behandling/ intervention Martins et al. Brasilien 2006 Referens (15) RCT-studie Blindad 52 personer randomiserades till 2 grupper Grupp 1: n=26 fick ortos Grupp 2: n=26 ingen ortos Deltagare: 46 kvinnor 7 män Ålder år Alla 52 deltagarna erhöll samma lätta bandage de första 48 timmarna, därefter fick: Grupp 1: ortos i neutralläge att ha i 2 veckor Grupp 2: ingen ortos utan fri mobilisering Uppföljning: 2 veckor efter utförd CTSoperation Operation skedde på sjukhus Effektmått Resultat Kommentarer studiekvalitet Symtomens svårighetsgrad (SSI) och intensitet (SII) jämfördes de preoperativt och postoperativt, Levine frågeformulär Mätvärden: Känsel 2 punktsdiskriminering Symtomens svårighetsgrad ingen signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2 p=0,059 Symtomens intensitet: ingen signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2 p=0,386 Inga bortfall i studien Komplikationer: En postoperativ infektion En med stor artär och därmed större snitt Låg bias Känsel: ingen signifikant skillnad mellan grupp 1 och 2 p=0,756 16

21 Syftet Att jämföra parametrar mellan två grupper, 2 veckors immobilisering och ingen immobilisering av handled efter en karpaltunneloperation. Metod/Design Prospektiv RCT-studie. Patienter med karpaltunnelsyndrom valdes slumpmässigt ut efter sin öppna karpaltunneloperation. Grupp 1 var n= 26 och patienterna hade ett bandage/skena i neutralt läge kontinuerligt i 2 veckor. I grupp 2 var n= 26 och ingen handledsimmobilisering användes. Ålder varierade mellan 26 år till 74 år och genomsnittsåldern var 49,8 år. Fyrtiosex var kvinnor och i 63,5% av fallen var det högerhanden som opererats. Sju patienter hade bilaterala engagemang och genomgick kirurgisk behandling men vid olika tillfällen. Inkluderingskriterier Alla patienter med idiopatisk karpaltunnelsyndrom vid avdelning Peripheral Nerve- enheten, sjukhuset Santa Marcelina i Sao Paulo i Brasilien. Exkluderingskriterier Oförmåga att besvara ett frågeformulär, en tidigare karpaltunnelfrigivning, förekomst av medicinsk sjukdom såsom diabetes mellitus, hypotyreos eller handledstrauma samt tidigare kirurgi i området. Behandling Alla patienter fick samma omedelbara postoperativa vård. Varje opererad handled immobiliserades i ett litet mjukt förband och ett lätt bandage 48 timmar och efter detta behandlades patienterna utifrån vilken grupp de antagits i: grupp 1 som använde en neutral skena under 2 veckor; grupp 2 ingen immobilisering utan uppmanades att röra sina händer och fingrar fritt. Uppföljning Uppföljning skedde blindat efter 2 veckor. Samtliga undersöktes av en av författarna. Patienterna besvarade åter Levines frågeformulär. Resultat Det var 52 personer som fullföljde studien, 2 fick komplikationer. En patient fick postoperativ sårinfektion som behandlades med antibiotikabehandling under 2 veckor. Den andra patienten hade klassiska CTS-symtom men hade fått stort snitt vid operation på grund av stor artär. Svårighetsgraden och intensiteten av symtom minskade efter det kirurgiska ingreppet hos alla patienterna. Preoperativt var genomsnittet för symtomens svårighetsgrad i grupp 1, 33,38 poäng och i grupp 2, 31,77 poäng. Postoperativt var den 11,38 poäng i grupp 1 och 12,33 i grupp 2, ingen signifikant skillnad kunde noteras i svårighetsgraden om jämförelse gjordes mellan grupp 1 och 2 (p = 0,059). 17

22 När det gäller symtomens intensitet så var siffrorna för grupp 1, 8,65 poäng och grupp 2, 8,23 preoperativt, samt postoperativt var det 0,77 i grupp 1 och 1,54 i grupp 2. Ingen signifikant skillnad kunde noteras mellan de båda grupperna.(p=0,386). Den genomsnittliga 2-punktsdiskrimineringspoängen förbättrades från 5,85 mm före operation till 3,69 mm efter operation i grupp 1. I grupp 2 var motsvarande värden 7,92 mm före operation och 5,12 mm efter. Ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna kunde ses (p=0,756). Slutsats enligt artikeln Resultaten i denna studie tyder på att handledens immobilisering efter öppen karpaltunnelklyvning inte är nödvändig vid idiopatisk karpaltunnelsyndrom, men att ytterligare studier måste till för att utvärdera om liknande resultat ses hos patienter med exempelvis reumatiska besvär. Resultat utifrån frågeställningen postoperativ behandling av karpaltunnelsyndrom Även i denna artikel var det direkta förbandet/bandaget efter opererad CTS och inte ortos i ett senare skede som beskrevs som behandling. Inte heller här kunde någon signifikant skillnad ses mellan att ha bandage i 2 veckor eller ingen alls som behandling. Slutsatsen var därmed att immobilisering med bandage/ortos de första 2 veckorna inte har någon fördel jämfört med ingen immobilisering när det gäller symtom för de som opererats för idiopatiskt karpaltunnelsyndrom. Artikel 4 Postoperative splinting after open carpal tunnel release does not improve functional and neurological outcome (16). 18

23 Tabell 5. Bandage/ortos som behandling efter karpaltunneloperation. Författare Land år Studiedesign Population Behandling/ Intervention Huemer et al. Österrike 2007 Referens 16 RCT-studie 50 personer som var opererade för CTS randomiserades till 2 olika grupper Grupp 1: n=25 lätt bandage/ortos Grupp 2: n=25 skrymmande bandage/ ortos med volarskena Ortoserna/bandaget erhölls vid operationen, togs bort efter 48 timmar och alla fick ett lätt bandage/ ortos Uppföljning skedde dag 2 och efter 3 månader Deltagare: Ålder och kön nämns inte i denna studie Effektmått Resultat Kommentarer Studiekvalitet Smärta VAS Ärr Grupp 1 Grupp 2 Smärta (mean) Preoperativ: 4 5 Dag 2: månader: 1 1 Inget bortfall i studien Inga komplikationer Greppstyrka dynamometer Plocktest Känsel 2-punktsdiskriminering Distal nervledningsförmåga Ärr Ingen smärta: Smärta vid tryck: 7 9 Kvarstående smärta: 2 0 Greppstyrka (mean) Preoperativ: 50 kg 47 kg 3 månader: 44 kg 40 kg Plocktest (mean) Pre-operativ: 21 s 19 s 3 månader: 19 s 17 s Låg bias Inget p-värde är noterat Känsel Preoperativ: 7 mm 7 mm 3 månader: 6 mm 6 mm Distal nervledning 3 månader: 2,47 ms 2,48 ms 19

24 Syfte Syftet med denna studie var att ge information om effektiviteten av postoperativ ortos i en prospektiv randomiserad studie. Metod/Design Alla patienter mellan januari och maj 2006 med idiopatisk karpaltunnelsyndrom ingick i studien. Efter genomförd öppen karpaltunnelklyvning randomiserades de slumpmässigt i två grupper. Grupp 1 behandlades med lätt bandage och grupp 2 med skrymmande förband med volarskena. Preoperativt registrerades patientdata såsom ålder, BMI (body mass index), rökvanor och medicinintag. Även fysiska tester gjordes och tvåpunktdiskriminering som visar på känseln och greppstyrka mättes med handdynamometer. Smärta mättes med visuell analog skala (VAS). Inkluderingskriterier Patient med diagnos karpaltunnelsyndrom. Diagnosen ställdes på följande kriterier: känselnedsättning i medianusnervens utbredningsområde samt smärta. Ett elektrofysiologiskt test som visar på latens i ledningshastighet på nerven medianus område mellan handled och pekfingret. Behandling Efter operation randomiserades de 50 patienterna till grupp 1 (lätt bandage) eller grupp 2 (ett skrymmande förband med volarskena). Fyrtioåtta timmar efter det kirurgiska ingreppet togs alla bandage bort. Lätt skyddande bandage erhölls och stygnen togs efter 2 veckor. Uppföljning Efter 3 månader gjordes uppföljning på alla 50 patienterna, med elektrofysiologiskt test och funktionell utvärdering. Pre- och postoperativa värden jämfördes oavsett tidigare behandling. Resultat Alla 50 patienterna fullföljde studien. Det påvisades inte några komplikationer som till exempel nerv- eller senruptur eller fördröjd sårläkning. De parametrar/mått som utvärderades preoperativt och postoperativt dag 2 samt 3 månader efter operation var smärta, ärrömhet, greppstyrka och känsel. Statistisk analys visade signifikant förbättring i båda grupperna efter kirurgiskt ingrepp oberoende av postoperativ behandling, för parametrarna smärta, känsel och distal nervledningshastighet. Intressant är att båda grupperna hade minskad styrka efter operation. Slutsats enligt artikeln Vid jämförelse mellan de postoperativa behandlingarna kunde ingen statistisk signifikant skillnad i resultat mellan de olika parametrarna hittas mellan de 2 grupperna vid 3 månaders uppföljning. 20

25 Resultat utifrån frågeställning postoperativ behandling av karpaltunnelsyndrom I denna artikel var det ett bandage med volarskena som utvärderades jämfört med lätt bandage utan skena. Tiden för behandling var 48 timmar. Ingen signifikant skillnad kunde ses gällande skrymmande ortos/bandage med volarskena jämfört med lätt bandage som behandling. Som i övriga artiklar med bandage/ortos som postoperativ behandling fanns inte någon signifikant skillnad i resultat mellan olika bandage/ortoser och tiden för bandaget som postoperativ behandling. Den arbetsterapeutiska behandlingen med ortos i senare rehabiliteringsskede, 2 veckor efter CTS-operation fanns inte med i denna artikel. Artikel 5 Use of splint following open carpal tunnel release a comparative study (17). 21

26 Tabell 6. Bandage/ortos som behandling efter en karpaltunneloperation. Författare Land År Studiedesig n Population Behandling/ intervention Cebesoy et al. Turkiet 2007 Referens 17 RCT-studie 46 personer randomiserades till 2 grupper Grupp1: n=20 som fullföljde Grupp 2: n=20 som fullföljde Deltagare: Grupp 1: 13 kvinnor 7 män Grupp 2: 15 kvinnor 5 män Ålder grupp 1: år Ålder grupp 2: år Grupp 1: bandage med skena, fick övningar 10 dagar efter CTS-operation Grupp 2: skrymmande bandage utan skena, fick övningar direkt att utföra efter CTS- operation Uppföljning skedde efter 1 månad och 3 månader Effektmått Resultat Jämförelse mellan preoperativ och postoperativ För symtomens svårighetsgrad skillnad mellan grupp 1 och 2 Levine frågeformulär Jämförelse av symtomsvårighetsgrad (SSS) och funktionell svårighetsgrad (FSC) mellan grupp 1 och grupp 2 vid uppföljningarna Pre-op p= månad p= månader p=0,023 Funktionell svårighetsgrad skillnad mellan grupp 1 och 2 Pre-op p= 0,549 1 månad p=0,326 3 månader p= 0,190 Ingen statistisk signifikant skillnad noterades preop/1 månad på SSS men vid 3 månader. Ingen signifikant skillnad gällande FSC Kommentarer studie kvalitet Bortfall i studien 3 i vardera gruppen på grund av att uppföljningen ej gjordes enligt protokoll Inga komplikationer är redovisade Låg bias 22

27 Syfte Att jämföra kliniska effekterna och kostnaden för postoperativt bandage/ortos och sen rehabilitering med skrymmande bandage och tidig rehabilitering efter en karpaltunneloperation. Metod/design Fyrtiosex personer delades slumpmässigt in i 2 grupper. De två grupperna var lika ifråga om preoperativ funktionell statuspoäng i Levines frågeformulär. De har alla svarat på Levines frågeformulär bestående av 2 skalor, den första baseras på klinisk bedömning och berör funktionell symtom svårighetsgrad (SSS) med 11 frågor och den andra berör funktionellt status (FSC) som består av 8 frågor. Tre personer i var grupp exkluderades på grund av felaktig uppföljning. Inkluderingskriterier Idiopatiskt karpaltunnelsyndrom där ingen effekt av konservativ behandling har uppnåtts. Exkluderingskriterier Tidigare trauma eller medianusnervskada i handled. Bilateral CTS samt tidigare kirurgiskt ingrepp i handled. Diagnoser som diabetes och reumatisk artrit samt sköldkörtelsjukdom eller svår thenarmuskelatrofi. Behandling Den första gruppen fick bandage med skena att ha 10 dagar efter operation, därefter fick de instruktion om standardövningar att utföra. Grupp 2 fick skrymmande bandage och fick instruktion om standardövningar direkt efter operation. Uppföljning Grupperna har fått svara på frågorna preoperativt och efter 1 månad och vid 3 månader. Resultat Preoperativt jämfört med postoperativt kunde det ses en statistiskt signifikant förbättring gällande grupp 1 och 2. Men om jämförelse gjordes mellan grupp 1 och 2 kunde ingen signifikantskillnad noteras angående preoperativ symtomsvårighetsgrads (SSS) poäng och första månaden postoperativt p= 0,632 vs p= 0,353. När de två grupperna jämfördes avseende SSS-poäng vid 3 månader var poängen lägre till förmån för grupp 2 med skrymmande bandage och tidig rehabilitering (p=0,023). Ingen signifikant skillnad gällande funktionell poäng (FSC) efter tre månader gällande SSS-poäng tillskrevs tillämpning av omedelbar rehabilitering. 23

28 Slutsats enligt artikeln Bandage med skena är dyrare än skrymmande bandage och 16 av 20 patienter i grupp 1 rapporterade obehag av att använda bandage med skena. Slutsatsen är att skrymmande förband utan skena bör användas för att förhindra onödiga utgifter utan att ge avkall från patientens välbefinnande. Resultat utifrån frågeställning postoperativ behandling av karpaltunnelsyndrom Även i denna artikel undersöktes behandling med bandage/ortos de första 2 veckorna. Det ingår även rehabilitering omgående eller efter 10 dagar men det beskrevs inte vilka övningar som skulle utföras. 24

29 Evidens Evidens för träning som postoperativ behandling kan inte uttalas om då det endast fanns en studie att bedöma. När det gäller bandage/ortos som behandling från tiden vid operation och 2 veckor framåt finns det måttlig stark ( O) / begränsad evidens för ( OO) (Tabell 7). Tabell 7. GRADE, effektmått vid bandage/ortos postoperativ behandling av karpaltunnelsyndrom. Studier Patienter Design Studie kvalitet Samstämmighet Överförbarhet Oprecisa data Publikationsbias Styrka i grepp 2 studier n=200 (ref 11,16) RCT Låg bias 0-2 */** 0 0 Känsel 2 studier n=102 (ref 15,16) RCT Låg bias 0-1 ** 0 0 Funktionell förmåga 2 studier n=270 (ref 11,13) RCT Låg bias 0-2 */** 0 0 Svårighetsgrad av symtom 3 studier n=172 (ref 13,15,17) RCT Låg bias 0-1 ** 0 0 Smärta 2 studier n=200 (ref 11,16) RCT Låg bias 0-2 */** 0 0 *Studien (11) är inte helt överförbar till svenska förhållande gällande försäkrings- /betalningssystem ** Samtliga studier är gjorda på patienter som har idiopatiskt karpaltunnelsyndrom; exkluderade är exempelvis reumatiker, diabetiker, samt om tidigare operation i området är gjorda Ref 11 Pommerance J et al Ref 13 Williams A et al Ref 15 Martins R et al Ref 16 Huemer G et al Ref 17 Cebesoy O et al

30 Diskussion Metoddiskussion När sökningen påbörjades söktes artiklar i Cochrane, PubMed och CINAHL samt ViS. Sökorden utgick ifrån MeSH-termer. Första sökorden var occupational therapy och postoperative, treatment samt carpaltunnelsyndrome. Det fanns ingen artikel som motsvarade sökningen så sökorden utvidgades med scar, cicatrix, splints, orthotic devices samt physical therapy då det är vanligare i andra länder att sjukgymnast och inte arbetsterapeut behandlar denna patientgrupp. Det fanns mycket beskrivet om de olika operationsteknikerna och därför exkluderades flertalet abstrakt redan från första sökningen då de inte motsvarade interventionen. Då frågeställningen också inkluderade vilka av de parametrar/mått som fanns för behandling efter en karpaltunneloperation och som hade evidens så togs 20 artiklar ut i fulltext. Där exkluderades 15 artiklar som inte uppfyllde inkluderingskriterierna. Sökning i ViS, Vårdprogram i Sverige gav en träff, ett vårdprogram från Värmland. Eftersom kirurgisk behandling är en vanlig åtgärd vid karpaltunnelsyndrom (18) så finns det säkert flera lokala program för rehabiliteringsåtgärder men dessa är inte anmälda i VIS och var inte tillgängliga. En svaghet med denna studie är att de rätta sökorden möjligen inte användes. Det är skillnad på behandlingsförfarandet i olika länder och även vilka som behandlar patienten med CTS postoperativt och sökorden för att finna artiklar i detta ämne kan då variera. Att sökorden också skulle innefatta både behandling generellt och parametrar/mått gjorde att det var svårare att finna sökord och detta är också en svaghet. För att få de senast publicerade studierna begränsades sökningen till Under denna 10-årsperiod har det gjorts många studier gällande operationsteknikerna. Studierna är gjorda för att bedöma vilken teknik som är bäst utifrån exempelvis upplevd funktions- och aktivitetsförmåga och därmed snabb återgång till vardagsaktivitet och arbete efter operationen. När det gäller beskrivning av den postoperativa behandlingen var den inte lika väldokumenterad och framtida forskning bör också koncentrera sig på postkirurgiska behandlingsprogram (19). Möjligen skulle sökningen ha utvidgats till tidigare år, det finns möjligheter att det kan finnas artiklar publicerade före 2004 som beskriver postoperativ behandling av CTS. Styrkan är att det är två personer som oberoende av varandra har granskat abstrakt och artiklarna och därmed ökat trovärdigheten att artiklar har hittats med tanke på de få inkluderade artiklar som är funna kring detta ämne. Resultatdiskussion Handträning används ofta som postoperativ behandling av flertalet personalkategorier men det finns få tidigare studier som dokumenterat dess användbarhet. Detta ökar intresset för att finna evidens dels för behandling i stort men även för den arbetsterapeutiska insatsen. Resultaten i första artikeln (11) om övervakad träning under två veckor är inte helt överförbara till svenska förhållanden på grund av olika försäkringssystem/ betalningsförfarande. När det gäller träningen i denna artikel som gavs pre- och 26

31 postoperativt finns det stora likheter med den träning och de råd som patienterna erhåller idag av arbetsterapeuten på Närhälsans Rehabmottagning i Skaraborg. Träningen i artikeln är endast över de första två veckorna efter karpaltunneloperationen. I Skaraborg idag kommer patienten i kontakt med arbetsterapeut först efter att de två veckorna gått, vilket inte överensstämmer med artikeln (11). Intressant är att alla patienter oavsett grupp fick instruktioner om mobilisering preoperativt samt vissa behandlingsråd. Ur min synvinkel som arbetsterapeut kan jag inte se att studien helt visar på om övervakad behandling/träning ger förbättrat resultat jämfört med en icke övervakad behandling då träning finns i båda grupperna. Studien som beskrivs i artikel 1 (11) med viss modifiering till svenska förhållande, skulle kunna vara en framtida studieidé. Denna skulle jämföra ingen postoperativ träning med övervakad postoperativ träning (av arbetsterapeut) samt över längre tidsperiod än de två första veckorna. Syfte vore att se resultat i förhållande till effektmått, tid för återgång i arbete samt kostnader och om utfallet då blir annorlunda än resultatet i artikel 1 (11)? När det gäller artiklarna om bandage (13,15,16,17) som behandling beskrivs där bandage/ortos som patienten erhåller omgående efter CTS-operation och inte sådana ortoser som arbetsterapeuten i Skaraborg ordinerar i rehabiliteringssyfte efter de två första postoperativa veckorna. I artiklarna beskrivs rehabilitering som påbörjas direkt efter operation. Det är viktigt att se hela förloppet och att även första tiden är viktig för fortsatt bra resultat. Arbetsterapeuter träffar idag patienten först efter två veckor och där intensifieras träningen utefter patientens behov. Behovet av ortos bedöms och skulle kunna vara en nödvändig behandling för fortsatt bra läkning och träning samt återgång i arbete men detta har denna studie inte kunnat visa. Ytterligare studier behövs för att se om det finns evidens för denna behandling. Tiderna för användande av bandage/ortos i studierna är korta och detta kan tänkas vara en anledning till att ingen signifikant skillnad, mellan om patienten erhåller bandage/ortos eller inte kunnat påvisas. Det som är överensstämmande i de artiklar som granskats är att de har exkluderat personer med exempelvis underliggande sjukdom såsom reumatisk sjukdom, diabetes och sköldkörtelsjukdom. Artiklarna bedömer endast resultat av postoperativ behandling på idiopatiskt karpaltunnelsyndrom men i det dagliga arbetet som arbetsterapeut möter vi patienter som även har dessa bakomliggande sjukdomar. Det har inte kunnat visas med dessa studier (11,13,15,16,17) huruvida den postoperativa behandlingen skulle vara annorlunda för denna patientkategori. Viktigt att notera från artiklarna är att behandling skall formas utifrån patientens behov och att postoperativ behandling kan vara olika beroende på patientens förutsättningar. Detta synsätt styrks i den arbetsterapeutiska etiska koden och MOHO att det är så arbetsterapeuten skall tänka och ha som grund för sin behandling/ rehabilitering (7). I de två artiklar (11,16) som har handstyrka som effektmått visar på nedsatt styrka postoperativt jämfört med före operation och detta kan eventuellt tyda på att det är viktigt att följa styrka som effektmått och behandling för ökad styrka är viktigt. 27

32 När det gäller resultatet så fanns det en misstanke om att det möjligen inte skulle finnas så mycket beskrivet gällande postoperativ behandling efter karpaltunneloperation och därmed väcktes tanken till denna studie. Trots detta var det inte väntat att det skulle finnas så få studier gjorda under de senaste 10 åren och att det inte skulle finnas en enda som gällde arbetsterapi och postoperativ behandling efter karpaltunneloperation. Förekomsten av karpaltunnelsyndrom är stor och även operation förekommer ofta som en behandlingsmetod (3,14). Med tanke på att det kan medföra aktivitetsnedsättningar för patienten och få ekonomiska konsekvenser både för samhället och patienten själv bör behandlingen efter en operation vara väl dokumenterad och evidensbaserad. Det bör vara noggrant undersökt så att den bästa behandlingen görs för att få den opererade personen tillbaka i aktiviteter i det dagliga livet (ADL) samt till återgång till arbetet så snabbt som möjligt. Detta blir speciellt viktigt när sjukskrivningstiden har reglerats i försäkringskassans beslutsstöd. Vid sökningen hittades studier som förordade rehabilitering enligt sedvanligt program eller att patienterna skulle starta sin aktivitet i den mån som handen klarade av det, så fort som det var möjligt efter operation (20,21,22). Även om inte ett träningsprogram beskrevs detaljerat eller att evidens har kunnat styrkas då det inte fanns studier som jämför träning eller icke träning postoperativt så kan det möjligen ändå tolkas som att tidig mobilisering är att föredra jämfört med längre immobilisering. Den behandling som beskrivs i de granskade artiklarna är sen och nervglidövningar, greppstyrka, ärrmobilisering och då framför allt för att minska postoperativ smärta. Svullnadsprofylax nämns inte specifikt i någon av artiklarna men kanske är det så naturligt att det alltid behandlas om det finns? De utfallsmått som ofta används vid bedömning av behandlingsresultat i artiklarna är de som arbetsterapeuterna i dag bedömer/behandlar. Detta kan tyda på att de riktlinjer som finns preoperativt även kan gälla postoperativt. Någon evidens för de åtgärder/mått som arbetsterapeuten idag använder inför den arbetsterapeutiska postoperativa behandlingen har inte kunnat stödjas fullt ut och är angeläget att fortsätta att undersöka. Avslutande kommentar och konklusion Det som har beskrivits om postoperativ behandling vid CTS är bandage/ortos som första behandling direkt efter operationen. Studierna har haft låg bias och måttlig stark eller begränsad evidens enligt GRADE. Samtliga studier (13,15,16,17) har visat att ingen signifikant skillnad fanns om patienterna behöll bandage/ortosen de fått direkt efter CTS-operation 24 timmar eller upp till två veckor. Evidens för träning efter CTS-operation kan inte bedömas då endast en studie beskrev denna behandling (11). Frågan om vilken arbetsterapeutisk evidensbaserad insats/åtgärd som kan utföras har inte kunnat besvaras. De åtgärder/utfallsmått som ofta beskrivs i studierna är dock de som arbetsterapeuter i Skaraborg idag bedömer och behandlar. Det finns kunskapsluckor inom området och fortsatta studier behövs.. 28

33 Referenslista 1. Lundborg G. Handkirurgi-skador, sjukdomar, diagnostik och behandling, Andra upplagan, Lund: Studentlitteratur Västra Götalandsregionen, Arbetsterapeutisk behandlingsriktlinje för karpaltunnelsyndrom version 1. api/behandlingsriktlinjer1/karpaltunnelsyndrom/ (åtkomst ). 3. Artroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I, JAMA 1999;282 (2): Handkirurgiska klinken, Malmö-Lund, rehabiliteringsavdelning, Skåne universitets sjukhus, 2011, (åtkomst ) 5. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd ICD kod G560,15 juni altunnelsyndrom#anchor_3 (åtkomst ) 6. Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy Tredje upplagan, 2004, F.A. Davis Company USA. 7. Kielhofner G, Model Of Human Occupation. Fjärde upplagan, svensk översättning upplaga 1:2, Studentlitteratur Etisk kod för arbetsterapeuter reviderad version 2012, (åtkomst ) 9. Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C, Handens rehabilitering volym 1 undersökning behandling, Lund studentlitteratur, SBU. Kunskapscentrum för Hälso- och Sjukvården. Handbok utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. (åtkomst ). 11. Pomerance J, Fine I. Outcomes of carpal tunnel surgery with and without supervised postoperative therapy. J Hand Surg Am Okt 2007; 32: The Disabilitie of the Arm, Shoulder and Hand (åtkomst ). 13. Williams A.M, Baker P.A, Platt A.J. The impact of dressings on recovery from carpal tunnel decompression, Journal of Plastic Reconstructive Aestethetic Surgery 2008; 61: Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy L.H, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN. Journal of Bone and joint Surgery, 1993; 75: Martins R.S, Siqueira M.G, Simplicio H. Wrist immobilization after carpal tunnel release, Arq Neuropsiquiatr 2006;64(3A):

34 16. Huemer GM, Koller M, Pachinger T, Dunst K.M, Schwarz B, Hintringer T. Postoperative splinting after open carpaltunnel release does not improve functional and neurological outcome. Muscle & Nerve, 2007;36: Cebesoy O, Cagri Kose K, Kuru L, Altinel L, Gul R, Demirtas M, Use of a splint following open carpal tunnel release: A comparative study, Advances in Therapy 2007;24: Nesbitt KS, Innis PC, Dubin NH, Shaw Wilgis EF. Plastic and Reconstructive Surgery 2006; 118: Huisstede BM, Randsdorp MS, Coert JH, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal tunnel syndrome. Part II: Effectiveness of surgical Treatment A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: Vasiliadis HS, Xenakis TA, Mitsionis G,Paschos N, Georgoulis A, Endoscopic versus open carpal tunnel release, journal of arthroscopic and releated surgery,2010;vol.26: (1): Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, Turner JA, Chan L, Heagerty P, Hollingworth W, Kerringan CL, Deyo RA. Surgery versus non surgical therapy for carpaltunnelsyndrome: a randomized parallel-group trial. Lancet 2009; 374: Ejiri S, Kikuchi SI, Maruya M, Sekiguchi Y, Kawakami R, Konno SI. Shortterm results of endoscopic versus palmar incision open carpaltunnel release:a prospective randomized controlled trial. Fukushima J Med.Sci 2012; 58:

35 Bilaga 1 Tabell 1. Författare, Tidskrift Titel År och Land Exkluderingsorsak Green TP, Tolonen EU, Clarke MRA, Pathak P, Newey ML, Kershaw CJ, Kallio MA. Clinical Neurophysiology 2012; 42: The relationship of pre-and postoperative median and ulnar nerve conduction measures to a selfadministered questionnaire in carpal tunnel syndrome 2012 England/Finland Inte relevant intervention jämför/ utvärderar relation mellan Boston frågeformulär och nervledningsmätning pre-postoperativt Nesbitt KS, Innis PC, Dubin NH, Shaw Wilgis EF. Plast Reconstr Surgery 2006; 118: Ref 14 Staged versus simultaneous bilateral endoscopisk carpal tunnel release 2006 Amerika Inte relevant intervention, jämför postoperativt resultat bilat CTS-operation Vasiliadis HS, Xenakis TA, Mitsionis G, Paschos N, Georgoulis A Endoscopic versus open carpal tunnel release 2010 Grekland/Sverige Inte relevant intervention jämför två olika operationstekniker The Journal of Arthoscopic and related Surgery 2006; 26: Ref 16 Kang HJ, Koh H, Lee TJ, Choi YR. Clin Orthop Relat Res 2013;47: Endoscopic carpal tunnel release is preferred over miniopen despite similar outcome 2012 Korea Inte relevant intervention, jämför två olika operationstekniker Mallick A, Clarke M, Kershaw CJ. J Hand Surgery 2007; 32A: Comparing the outcome of carpal tunnel decompression at 2 weeks and 6 months 2007 United Kingdom Ingen kontrollgrupp Crnkovic T, Bilic R, Trkulja V, Cesarik M, Gotovac N, Kolundzic R Int Orthop 2012;36 : The effect of epineurotomy on the median nerve volume after the carpal tunnel release 2012 Kroatien Inte relevant intervention, utvärderar effekten median nerv- volym och hastighet samt kliniska resultat

36 Bilaga 1 Fortsättning Tabell 1 Författare, Tidskrift Titel År och Land Exkluderingsorsak Szczechowicz J, Pieniazek M, Pelczar-Pieniazek M Ortopedia traumatologia rehabilitacja 2008; 2 (6): 10: Restoration of hand function and ability to perform activities of daily living following surgery for carpal tunnel syndrome 2008 Krakow Ingen kontrollgrupp Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, Turner JA, Chan L, Heagerty PJ, Hollingworth W, Kerrigan CL, Deyo RA Surgery versus nonsurgical therapy for carpal tunnel syndrome 2009 USA Inte relevant intervention jämför pre-postoperativ behandling Lancet 2009; 374: ref 17 Hansen TB, Majeed HG Hand Clin 2014;30: Endoscopic carpal tunnel release 2013/2014 Danmark Inte relevant intervention jämför två olika operationstekniker Ratzon N, Schejter- Margalit T, Froom P. Occupational Medicine 2006; 56: Time to return to work and surgeons recommendations after carpal tunnel release 2005 Israel Inte relevant intervention, jämför återgång till arbete utifrån operatörens rekommendation Ejiri S, Kikuchi SI, Maruya M, Sekiguchi Y, Kawakami R, Konno SH. Short-term results of endoscopic versus palmar incision open carpal tunnel release 2012 Japan Inte relevant intervention, jämför två olika operationstekniker Fukushima J. Med Sci 2012; 58: ref 18 Huisstede BM, Randsdorp MS, Coert JH, Glerum S, van Middelkoop M, Koes BW. Carpal tunnel syndrome.part II Effectiveness of surgical treatments 2010 Holland systematisk review Arch Phys Med Rehabil 2010;l 91: Ref 15

37 Bilaga 1 Fortsättning Tabell 1 Författare, Tidskrift Titel År och Land Exkluderingsorsak Karsidag S, Sahin S, Karsidag SH, Ayalp S. Eura medicophys 2007;43: Long term and frequent electrophysiological observation in carpal tunnel syndrome 2007 Turkiet Inte relevant intervention, ingen postoperativ studie Kim JK, Kim YK. J Hand Surgery 2011; 36A: Predictors of scar pain after open carpal tunnel release 2011 Syd Korea Inte relevant intervention, jämför ärr- smärta/ depressions nivå pre-postoperativt. Ingen kontrollgrupp Hubbard BA, Henry SL, Concannon MJ. Plast Reconstr Surgery 2008;122: Splinting after carpal tunnel release: current practice, scientific evidence, and trends 2008 Texas/ Columbia Inte relevant intervention, ingen kontrollgrupp

38 Bilaga 2

39 Bilaga 3

40 Bilaga 3

41 Bilaga 3

42 Bilaga 3

43 Bilaga 3