Födoämnes och läkemedelsallergi hos barn. Östen Jonsson, Barnallergolog Universitets sjukhuset, Örebro. Inga jävsförhållanden föreligger

Transkript

1 Födoämnes och läkemedelsallergi hos barn Östen Jonsson, Barnallergolog Universitets sjukhuset, Örebro Inga jävsförhållanden föreligger 1

2 Födoämnesallergi hos barn 2

3 Faktorer av betydelse för uppkomsten av astma och allergisjukdom hos barn Det finns inga belägg för att den blivande eller den ammande mamman ska undvika något livsmedel för att minska risken för allergisjukdom hos barnet. Amning har inte visats minska risken för utveckling av allergisk sjukdom eller sensibilisering. Det finns inget som talar för att man kan minska risken för allergier genom att undvika vissa livsmedel eller vänta med att ge barnet smakportioner. Betydelsen av att ge olika kosttillskott (fettsyror, probiotika och vitaminer) utvärderas. Deras eventuella effekt för att minska risken för allergier är inte klarlagd. Källa:BLF, allergisektion, riktlinjer Mycket talar för att livsstil kan modifiera risken för att ett barn ska utveckla allergi. Tydligast ses det för barn som växer upp på lantbruk med boskap men har också visats hos barn som vuxit upp med antroposofisk livsstil. Dock gör ett sannolikt mycket komplext samspel mellan arv, miljo och tidpunkt för exponering att kunskapen ännu är otillräcklig om vilka individer som har bäst förutsättning att får en gynnsam immunstimulering av en viss miljöfaktor. Allergi eller sensibilisering Barn/ungdomar som har IgE-antikroppar mot olika födoämnen, påvisade i blodprov eller hud- pricktest, men som inte har några symtom mot allergenet ifråga kallas för sensibiliserade. De som är sensibiliserade och har ätit livsmedlet utan symtom ska fortsätta äta detta! Reaktion på födoämne kan inträffa oavsett testresultat men risken för uppkomst av en reaktion har ett samband med IgE nivån. Ju högre nivå av IgE desto större risk för en allergisk reaktion. Födoämnesallergen som utlöser IgE-förmedlade allergiska reaktioner är alltid ett protein. Reaktionen uppkommer snabbt efter exponering, från några minuter till ett par timmar och kan ge upphov till symtom från hela kroppen. 3

4 När testa för allergi? Eksem små barn (<1år)och/eller svårbehandlade besvär Astma- < 3-4år om persisterande allvarliga symtom, daglig behandling, reducerad aktivitetsnivå, frekventa lunginflammationer >4 år alla för luftburna allergen om manifest astma. För att kartlägga och vara aktiv i behandling och minska allergenexponering Rhinokonjunktivit- om specifik fråga, svåra symtom, inför evt ASIT Reaktion vid födoämnesintag? Fall.1 Pojke, 10 år björkpollen allergi och jordnötsallergi, enligt mamma. Har snuva och ögonsymptom under pollensäsongen och egentligen inte testat jordnöt, men haft positivt pricktest. Kusin har jordnötsallergi. Mor rädd för flygresor pga jordnötsallergin. 4

5 Utredning allergier ANAMNES! hereditet, symtom, tidssamband misstänkt allergen, behandling som provats och dess effekt andra allergiska manifestationer registrering symtomutlösande faktorer Varför utreda barn Allergidiagnostik är relevant och kan bidra till att minska risken för försämring och/eller akuta astma genombrott. Fyra indikationer för allergidiagnostik av barn med astma(eaaci) 1. Som stöd för diagnosen. 2. För att allergi påverkar prognosen (gäller framför allt astma hos förskolebarn). 3. För att karakterisera astma-sjukdomen. 4. Identifiera faktorer som kan medföra symtom vid exponering. 5

6 Pricktest Specifikt IgE (RAST) + Svar direkt + Exakt halt, bra att följa utveckling + Billigt + Stort sortiment(t.ex ökenråtta) +Hög reproducerbarhet +Metodsäkert + Råd av allergi-sköterska -Dyrt - Osäker metod - Lång tid att få svar -Begränsas av medicinanvändning, svårt eksem - Kan ej användas att följa förlopp Pricktest Björk, timotej, gråbo, hund, katt, häst, D.pteronysus, D. Farinae, Alternaria, Cladosporium Mjölk, Ägg, vete, soja, fisk (torsk) Jordnöt, hasselnöt, mandel, valnöt, cashew, pistage, paranöt Prick-prick Mixar Phadiatop: Björk, timotej, gråbo, hund, katt, häst, kvalster, mögel Födoämnesmix: Mjölk, Ägg, Vete, soja, torsk Nötmix: Jordnöt, hasselnöt, mandel,valnöt,cashew,pistage, paranöt 6

7 Vad kan ge upphov till anafylaxi Vuxna insektsstick 50% födoämnen 24% läkemedel 17% Idiopatisk 9% <18 år födoämnen 92% insekter 4% läkemedel 2% Idiopatisk 2% Pistachio Fenugreek Pecan nut Myrtaceae Allspice Castanea Chestnut Buckwheat Modified after Dorsey, McGinely, HJ Thomson, Colorado State University 2010 Sensibilisering mot björkpollen, jordnöt och hasselnöt Björkpollen Jordnöt Hasselnöt Ara h 2 Cor a 9, Cor a 14 Ara h 2 Cor a 9 Cor a 14 Ara h 8 Cor a 1 7

8 Sensibilisering mot specifika födoämnesallergen vid 4 års ålder i en kohort omfattande 2600 barn Procent, % Mjölk Jordnöt Ägg Vete Soja Fisk n=195 n=112 n=111 n=88 n=68 n=17 Symptom EJ symptom Östblom et al. Acta Pædiatrica 2008 Födoämnen som rapporteras ge symptom i relation till sensibilisering bland 4-åringar (n=2563) Andel barn (%) n=85 Mjölk n=68 Ägg n=32 Fisk n=74 Jordnöt n=22 Soja n=14 Vete EJ sensibiliserad mot det födoämne som rapporteras ge symptom Sensibiliserad mot det födoämne som rapporteras ge symptom Östblom et al. Acta Pædiatrica 2008 Sensibilisering Anger sannolikhet för att reagera allergiskt Inte = allergi Kan inte förutsäga reaktionsgrad. 8

9 IgE förmedlade födoämnesreaktioner Testning av IgE tänk på ålder, allergen Testa endast för misstänka allergen Nivån av IgE i serum eller storleken av pricktest förutsäger aldrig svårighetsgraden vid reaktion (men sannolikhet att exponering ger symtom) Provokation/elimination golden standard Hur vanligt är det med anafylaxi under livet? Hur många är i riskzonen? <2 % får anafylaxi någon gång under livet Men ca 5 % är i riskzonen Att dö av anafylaxi: risken är mindre än att träffas av blixten 9

10 Behandling Antihistaminer, Vilken är bäst? Acrivastine (inte i Sverige), Cetirizine: T½: 10tim, max konc. ca.1tim Desloratadine: T½ :27tim, max konc. Ca.3tim. Ebastin(Kestin) T½: 14tim, Tmax 4-6tim Fexofenadine(Telfast): T½: 11-15tim. Levocetirizine(Avregistrerat) Loratadine: T½:8,5 tim, Tmax 1 tim mizolastine(avregistrerat) och rupatadine(inte i Sverige). Reflextest är inte att testa reflexerna När man beställer en analys, exempelvis jordnöt så får man om det slår ut positivt också analys av allergena komponenter ex. Ara H2 och Ara H8. Akademiska sjukhuset har under 2016 infört det och Sahlgrenska sjukhuset har det. Diskuteras just nu på USÖ, Infört på jordnöt. 10

11 Svarsrutiner, Uppsala Ara h 2 (f423) Kommentar: Förhöjd nivå av IgE-antikroppar mot Ara h 2 associeras med allvarliga reaktioner. Ara h 2 är ett lagringsprotein som är stabilt mot uppvärmning och matsmältning. Ara h 3 (f424) Kommentar: Förhöjd nivå av IgE-antikroppar mot Ara h 3 associeras med allvarliga reaktioner. Ara h 3 är ett lagringsprotein som är stabilt mot uppvärmning och matsmältning. Ara h 8 (f352) Kommentar: Isolerad förhöjd nivå av IgE-antikroppar mot Ara h 8 associeras huvudsakligen med lokala reaktioner (OAS - oralt allergisymtom). Kan korsreagera med björk. Ara h 8 är ett PR-10- protein som är instabilt mot uppvärmning och matsmältning. Rutiner i Uppsala Reflextestning kommer att utföras då analys ger 0,10 ke/l för specifikt IgE: Jordnöt (f13) - ger vidare analys av IgE mot Ara h 1, 2, 3, 8 och 9 Hasselnöt (f17) - ger vidare analys av IgE mot Cor a 1, 8, 9 och 14 Mjölk (f2) - ger vidare analys av IgE mot Bos d 8 Ägg (f1) - ger vidare analys av IgE mot Gal d 1 Rutiner Sahlgrenska Alfa-galo 215 (köttallergi) Apelsinf33 Cashewnötf202om positiv: Ana o 3 Fisk (torsk)f3 Fläskkött f26 Gliadinf98 (vid veteallergi) Hasselnötf17 om positiv: Cora 1, 9, 14 Jordnötf13 om positiv: Ara h 2, 8 11

12 Läkemedelsallergi hos barn Reaktionstyper 1/ Omedelbara reaktioner(bedöms som IgE-relaterade) 2/ Sena reaktioner(som vid T-cells medierad reaktion) Viktigt dokumentera tid för läkemedelsintag och tid för uppkomst av symtom. Dokumentera typ av reaktion, typ av hudutslag(bilder om möjligt) 12

13 Symtombild Urtikaria och/eller angioödem, rhinit, bronkospasm eller anafylaxi är läkemedelsöverkänslighet av omedelbar typ i nära anslutning till läkemedelsintag. Vanligaste sena reaktionstypen är makulopapulöst exantem men även urtikaria kan uppstå under eller avslutad behandling. De infektiösa exantemen är diff diagnoser(viroser) Ovanliga men allvarliga reaktioner finns som; Steven- Johnsons syndrom, Toxisk epidermal necrolys(ten), Akut generaliserad exantematös pustolos(agep), DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Epidemiologi Hos barn står misstänkte allergiska läkemedelsreaktioner för 0.4% till10.3% av alla sjukhusbesök (2.9%) och 0.6% till 16.8% av alla barn som läkemedelsbehandlas under en sjukhusvistelse får en oönskad läkemedelsreaktion.(smyth R et al. PLoS One 2012;7:e24061) På fråga till föräldrar uppger 10% att deras barn är allergiska men endast ett fåtal av dessa kan bekräftas efter utredning och provokation. Typ av läkemedel B-laktamantibiotika(PcV,PcG,ampicillin,cefalosporiner) rapporteras stå för 45% av alla läkemedels överkänslighetsreaktioner och 23% av non-bl antibiotika. Den uppskattade prevalensen av överkänslighetsreaktioner till B-laktam antibiotika varierar mellan 1% till 10% (Drug Allergy Interest Group. Drug hypersensitivity in children: report from the pediatric task force of the EAACI Drug Allergy Interest Group. Allergy 2016; 71: ). Infektioner (Viros) är risk faktor och diff diagnos. Studier har visat att många av hudutslagen under PcV behandling har berott på infektionen och läkemedelsöverkänslighet har bara bekräftats hos <10% av fallen (Ponvert et.al,pediatr Allergy Immunol 2011;22: Heinzerling et al.br J Dermatol 2012;166: ). 13

14 Egna data på provokationer Pc-provokationer USÖ Hur många reagerade? Vi delade upp det i: -Tidiga reaktioner, inom 3 timmar -Sena reaktioner, på kvällen samma dag eller påföljande dag. - Diffusa, svårtolkade symtom 14

15 Provokationer Läkemedel Antal Antal, tidig reaktion Antal, sen reaktion % tidig reaktion % sen reaktion % tot Amoxicillin ,7 Heracillin Kåvepenin ,9 2 5,9 Spektramox Totalsumma ,5 7,6 Typ av läkemedel, forts Ampicillin ger hos 5-10% ett finprickigt exantem. De har inte ökad risk för allvarlig reaktion utan tål vanligtvis ampicillin vid förnyad behandling NSAIDs rapporteras på första plats bland vuxna som orsak till läkemedelsöverkänslighet men som nr.2 hos barn. Hud och luftvägssymtom var det vanligaste symtomet. I en studie med barn <2 års ålder, behandlade med ibuprofen och paracetamol för någon typ av feber sjukdoman så skedde inga akuta sjukhusinläggningar på grund av akut anafylaxi (Lesko et al.pediatrics 1999;104:e39). Övriga läkemedelsprovokationer, Barnkliniken USÖ Radetiketter Summan av antal Summan av tidig reaktion Summan av sen reaktion Erytromycin Ibuprofen Totalsumma

16 Övriga läkemedel Perioperativa läkemedel: beräknad incidens: En på anestetika procedurer. Kontrastmedel: <0,5% Vid vissa cytostatikabehandlingar finns reaktioner upp mot 40% av patienterna. Lokal anestetika: Oftast inte IgE medierat, ger oro som föranleder remiss för provokation(ref. BLF-a) Utredning/handläggning Labutredning: Vid omedelbar reaktion ta S-Tryptas i akutfasen samt ett kontroll prov i lugn fas. Vid omedelbar reaktion finns misstanke om IgE medierad reaktion, ta IgE mot respektive läkemedel efter 4 veckor men innan 6 månader gått. Prov finns för PcV, PcG, Ampicillin, Amoxicillin samt Cefaclor. Ta total IgE eftersom generellt höga nivåer kan ge falskt positivt svar(multisensibiliserade, utbredda eksem) De med anafylaxi behöver inte utredas vidare. Drug Allergy Interest Group. Drug hypersensitivity in children: report from the pediatric task force of the EAACI Drug Allergy Interest Group. Allergy 2016; 71:

17 Sammanfattning: B-laktamantibiotika är vanligaste orsaken till läkemedelsreaktion hos barn Peroral provokation med penicillin kan användas i de flesta fall för att utesluta allvarlig allergi mot penicillin. Utslag utan klåda. Magbesvär med illamående diarre. Ingen utredning krävs. Pc kan åter ges vid behov. The End 17