Läkares kostråd till patienter med övervikt eller fetma på Knivsta vårdcentral.

Transkript

1 Läkares kostråd till patienter med övervikt eller fetma på Knivsta vårdcentral. Esther Edvinsson ST-läkare i allmänmedicin Knivsta vårdcentral Handledare: Karin Lindhagen specialist i allmänmedicin, filosofie doktor. Sammanfattning För att kartlägga hur läkarna på Knivsta vårdcentral ger kostråd till patienter med övervikt och fetma har semistrukturerade intervjuer med tio läkare på Knivsta vårdcentral gjorts. Textmaterialet tolkades med hjälp av systematisk textkondensering. Det framkom att det fanns en osäkerhet på vårdcentralen bland annat kring vem som gör vad bland de olika professionerna. Läkarna gav varierande kostråd. Många gav generella kostråd och såg dem som en del av en helhet. En del av rekommendationerna från Livsmedelsverket fanns med bland de mer specifika kostråden som en del läkare uppgav att de gav till patienterna. De flesta läkare var skeptiska till trenddieter och ingen skulle f öreslå det till en patient. De flesta läkarna önskade utbildning om kostråd. Inledning Vi utsätts dagligen för olika råd och åsikter om vad och hur vi bör äta för att gå ner i vikt. Det finns många idéer, myter och trender kring kost och viktnedgång. Det är inte så enkelt att veta vad som är en myt och vad som verkar fungera när det undersöks i vetenskapliga studier (1). En stor del av den vuxna befolkningen i Sverige är överviktiga eller feta års folkhälsoenkät visar att 27% av kvinnor och 41% av män är överviktiga. 12% av kvinnor och 13 % av män är drabbade av fetma. Personer med låg utbildning och låg inkomst är mer drabbade av övervikt och fetma ( 2).Det kommer ständigt nya trender inom området och det är inte lätt för varken patient eller doktor att veta vilka kostråd som är bra. Råd kring viktnedgång efterfrågas av patienterna och i broschyren "Testa dina levnadsvanor!" fr ån Landstinget i Uppsala län och Nätverket Hälsofrämjande sjukvård, HFS, kan man i slutet av kostråden läsa att man som patient kan ta kontakt med sin vårdgivare om man vill minska i vikt eller få fler tips om hälsosamma matvanor. Många läkare pratar hellre om motion än om vikt och kost. Det är enklare att ge råd om motion och det är känsligare att prata om vikt och kostförändringar ( 3). Många med övervikt och fetma får inte råd kring kost och motion av sin läkare. Om man har en komplicerande sjukdom som till exempel hypertoni är det större chans att läkaren pratar om kost och motion (4). Att få kostråd av vårdpersonal ökar chanserna att personer med övervikt och fetma försöker gå ner i vikt, så det är viktigt att våga ta upp det under konsultationen (5). Det finns f ördomar kring varför personer drabbas av fetma och övervikt, och det finns risk att vårdpersonal speglar dessa fördomar till patienter som söker vård (6). Att kunna samtala om övervikt, fetma och kost på ett bra sätt är viktigt. Patienterna vill enligt en väntrumsenkät i Australien ha kostråd. Så många som 80 % tyckte att kost-och motionsråd var användbara eller mycket användbara. Patienterna trodde att de skulle f ölja råden. De ville hellre ha r åd från sin familjeläkare än av en dietist eller vid ett informationsmöte (7). Bakgrund Vid behandling av fetma börjar man med kostråd och r åd om fysisk aktivitet. Man har tidigare mest givit råd om lågfettskost, då den kosten har ett lågt energiinnehåll per viktenhet samt på grund av att högt intag

2 av fett har ansetts vara dåligt för hjärta och kärl. De senaste åren har dock f örespråkare för kost med högt fettinnehåll och lågt kolhydratinnehåll skapat debatt i Sverige. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har gjort en systematisk litteraturöversikt (8) f ör att undersöka det vetenskapliga underlaget för kostråd till personer som lider av fetma. Fetma definieras som BMI > 30 kg/m2 eller midjeomfång > 102 cm för män eller > 88cm för kvinnor. SBU-rapporten har inte granskat litteratur som rör överviktiga (BMI 25-30). SBU har också genom en enkät undersökt vilka rekommendationer olika professioner inom vården ger. Svarsfrekvensen för allmänläkare var låg s å det är svårt att dra några säkra slutsatser. 73% av de allmänläkare som svarade uppgav att de ibland kände sig osäkra kring vilka kostråd som är evidensbaserade vid önskan om viktnedgång. I SBU-rapporten tar man upp att sättet att f örmedla kostråden kan förväntas påverka hur väl dieten utfaller. Mer intensiv kostrådgivning med till exempel matdagbok, regelbunden kontakt och/eller beteendeterapi kan förväntas ge bättre effekt än ett enstaka samtal.man tar också upp att det inte finns någon studie som tittar på effekten av individualiserade kostråd. Många, kanske de flesta patienter med fetma har försökt minska i vikt och det är värdefullt att höra hur patientens tidigare försök till viktnedgång har gått och sedan anpassa råden efter det (8). Kostråden verkar bli mer individualiserade om läkaren frågar patienten om vad hon eller han tror är orsaken till övervikten (9). Slutsatser från SBU-rapporten: På kort sikt är råd om en lågkolhydratkost effektivare än råd om en lågfettskost. På lång sikt är det ingen skillnad mellan effekten av råd om lågkolhydratkost, lågfettskost, högproteinkost, medelhavskost, kost med lågt glykemiskt index eller kost med hög andel enkelomättade fetter. För att bibehålla en lägre vikt är det bättre med råd om lågfettskost med lågt glykemiskt index och/eller mycket protein än med lågfettskost med högt glykemiskt index och /eller lite protein. För lågkolhydratskost och medelhavskost finns det inte tillräckligt underlag för bedömning i detta avseende. Råd om medelhavskost ger lägre risk för hjärtkärlsjukdom (insjuknade eller död) än råd om lågfettskost. Minskat intag av söta drycker kan leda till viktminskning. Ökat intag av mejeriprodukter (ost och mjölk i studierna) kan leda till viktminskning (8). De nya nordiska näringsrekommendationerna från 2012 ersätter Livsmedelsverkets tidigare svenska rekommendationer fr ån De har tagits fram av en nordisk arbetsgrupp med hjälp av över 100 forskare och experter. Ändringarna handlar framför allt om mer fokus på helheten, vilken typ av fett och kolhydrater man bör välja. Öka intaget av enkelomättat fett (olivolja, rapsolja och nötter). Öka intaget av grönsaker, baljväxter, frukt, bär, fisk, skaldjur, nötter och frön. Byta ut vitt mjöl mot fullkorn i olika produkter. Det är viktigt att tänka på fettkvaliteten. Byta ut smör mot vegetabiliska oljor. Byta ut feta mejeriprodukter mot magra alternativ. Begränsa intaget av charkprodukter, rött kött, samt drycker och livsmedel med tillsatt socker, salt och alkohol. De nordiska näringsrekommendationerna är dock inte avsedda för viktnedgång utan handlar om att förebygga övervikt och fetma och hålla vikten efter en viktnedgång. Livsmedelsverket har inte speciella kostråd för dem som vill gå ner i vikt, men på sin hemsida skriver de om saker som är bra att tänka på vid övervikt. Göra av med mer energi än man får i sig, äta regelbundet, modifierad tallriksmodell (öka rotfrukt och grönsaksdelen till halva tallriken, minska kolhydrater till en fjärdedel), välja magra alternativ för att minska fettintaget, mer frukt och grönt, inte äta godis, glass, snacks och bakverk, undvika läsk och saft, se över alkoholvanorna, röra på sig dagligen, ökad vardagsmotion, individuella råd och att hitta en kost som fungerar livet ut (10). Syfte/frågeställningar

3 Syftet med projektet är att unders öka hur läkare ger kostråd till överviktiga patienter som söker på Knivsta vårdcentral. Frågeställningar: -Hur uppger läkare att de ger kostråd? -Hur väl överensstämmer råden med de rekommenderade kostråden? -Hur är läkarnas inställning till trenddieter? -Känner sig läkarna osäkra på vilka kostråd som bör ges? -Vilken utbildning om kostråd önskar de? Material och metod Studien är en kvalitativ intervjustudie med de läkare som arbetar på Knivsta vårdcentral. Knivsta kommun är en ung kommun med en medelålder på 36,6 år (2013). Knivsta vårdcentral är en landstingsdriven vårdcentral med cirka 9700 listade patienter. Där arbetar sju specialister i allmänmedicin och tre ST-läkare. Ibland finns det en AT-läkare och/eller en randande ST-läkare från psykiatrin. I gruppen av läkare finns det både yngre och äldre läkare med varierande bakgrund, erfarenhet, utbildning och nationalitet. Av de tio läkare som intervjuades var det tre kvinnor och sju män. Intervjuerna var enskilda och semistrukturerade. De utgick från öppna frågor om hur läkarna ger kostråd till patienter med övervikt och fetma. Vid behov kompletterades de med mer specifika frågor. Intervjuerna spelades in och transkriberades. Vid transkriberingen var målet att återge samtalet i sin helhet, men vid ett fåtal tillf ällen ändrades ordföljden för att göra det begripligt. Det läkarna hade fått veta var endast att det skulle handla om kostråd. Intervjuernas längd varierade från 4 minuter och 37 sekunder till 11 minuter och 30 sekunder som längst. En provintervju gjordes med en läkare från en annan vårdcentral för att få vägledning kring formulering av frågorna. Provintervjun finns ej med i resultatet. För att tolka materialet från intervjuerna användes en form av kvalitativ innehållsanalys som kallas systematisk textkondensering (11). Det är en metod för att tolka text som går i fyra steg. I första steget gjordes en genomläsning av de transkriberade intervjuerna för att få ett helhetsintryck och för bekanta mig med materialet. Vid genomläsningen hittades några teman som var starten för att försöka organisera materialet. Både det som syns tydligt i texten och det som kan tolkas mellan raderna noterades. I andra steget organiserades materialet vidare genom att skilja ut meningsbärande enheter ur textmaterialet. Meningsbärande enheter är text som innehåller information som kan ge svar på frågeställningarna. Det kan också vara ny information. De meningsbärande enheterna systematiserades i olika kodgrupper. En kodgrupp innehåller meningsbärande enheter som berör samma ämne. Kodgrupperna utformades med hjälp av teman som hittats vid första genomläsningen och det skapades även nya kodgrupper om ett tema visade sig innehålla information om flera saker. Tredje steget var att arbeta med de meningsbärande enheterna i respektive kodgrupp för att få fram olika nyanser i materialet som belyste olika delar av fr ågeställningen. Vissa kodgrupper var stora och omfattande och delades in i subgrupper. Innehållet i varje subgrupp kondenserades till en sammanfattning av de meningsbärande enheterna i gruppen i form av ett konstgjort citat. I samma skede valdes några äkta citat ut som senare kunde användas i resultatpresentationen. Det fjärde steget i analysen var att sammanfatta det som framkommit och försöka förmedla resultaten så att de stämde överens med vad läkarna hade sagt och i vilket sammanhang det hade sagts. Varje subgrupp sammanfattades f ör sig. Sedan lästes sammanfattningarna igenom och hela

4 tiden skedde en jämförelse med det ursprungliga materialet, både de meningsbärande enheterna och orginalutskrifterna för att försöka undvika felaktiga tolkningar. Nackdelar med metoden är att det är ett litet material. Om man vill kunna dra slutsatser om andra grupper är den jag undersökt behövs ett större intervjumaterial. Tolkningen är personberoende. Jag känner personerna jag intervjuar och kan ha förutfattade meningar om dem och deras inställning till kostråd. Etiska överväganden De enda som kommer att ha tillgång till materialet är jag och min handledare. Intervjuerna spelades in på ljudband istället för på video för att göra det mindre utlämnande. Resultatet redovisas anonymt så att man ej kan veta vem som sagt vad för att minska risken att någon känner sig utpekad. När arbetet är färdigt kommer materialet att raderas. Inga patienter medverkade. Resultat Varje kodgrupp redovisas för sig. Det blev 11 kodgrupper och två av dessa delades upp i tre respektive fyra subgrupper på grund av dess omfattning (vilken slags kostråd och inställning till trenddieter). Varje kodgrupp innehåller en sammanfattning av de meningsbärande enheterna som sorterats in i respektive grupp utifrån sitt innehåll och mening. Att ta upp ämnet övervikt/fetma och kost. Ett par av läkarna tog upp att övervikt är en känslig fråga, man behöver vara försiktig när man för det ämnet på tal. En del pratade sällan om det om inte patienten själv tog upp problemet medan andra tyckte det var viktigt att iallafall lyfta frågan. Ett par läkare berättade att det var s ällan patienterna själva tog upp problemet. Om patienten hade någon sjukdom som var associerad till övervikten uppgav flera att det var större sannorlikhet att man började prata om övervikten. Om man började prata om det tyckte flera att det var bra att unders öka om patienten var intresserad av att få hjälp med vikten och kosten. Som en läkare uttryckte sig:"det är ett s ådant tidsslöseri att ge kostråd till någon som inte vill lyssna.". För en läkare var samtal om kost och motion vanligt med patienter generellt sett. Tidsbrist. Fyra av tio läkare tog upp tidsbrist som ett hinder för att hinna prata om kosten. "I den mån jag hinner ger jag kostråd. De kommer för diverse andra saker och då ska man först hinna med det". Vid tidsbrist var det svårare för läkarna att hinna ta upp problemet med övervikt eller fetma. En läkare funderade på om motiverande samtalsteknik kunde vara ett sätt att spara tid genom att samtalet blir mer effektivt. Andra sjukdomar som gör läkaren mer benägen att prata om övervikt/fetma och ge kostråd. Sex av tio läkare tog upp att vissa sjukdomstillstånd som till exempel diabetes och hypertoni gör dem mer benägna att prata om patientens övervikt och kost. Vid diabetes eller hjärtsjukdom satsade man lite mer och dietisten blev oftare inkopplad. Diabetes gjorde att vissa alltid kom in på kosten medan en del kom in på det om sockervärdena låg dåligt. En läkare brukade förklara för patienten att övervikten kunde påverka sjukdomen för att skapa motivation till förändring. En läkare var särskilt noga vid psykisk sjukdom då det kunde behövas mer basal genomgång av kosten och läkaren tyckte det var extra viktigt att patienten äter frukost vid stress och ångest för att inte kroppens stresshormoner skulle öka på grund av hunger. Helhetssyn. Det fanns ingen fråga om helhetssyn i intervjun, men de flesta läkare pratade spontant om andra faktorer

5 än kosten som är viktiga vid övervikt eller fetma. Sju av tio läkare pratade om vikten av att r öra på sig och några erbjöd kontakt med sjukgymnast för att hjälpa patienten att komma igång med motion. Fyra av tio läkare tog upp hela livsstilen med kost, motion, alkohol och en läkare tog upp sömnbrist som en viktig faktor som kan öka risken för dålig kosthållning. "Det handlar kanske mer om hälsosamma r åd snarare än om kostråd". Försöka få igång positiva cirklar där motion leder till att man äter bättre mat. Osäkerhet kring vilken kost som är rekommenderad. Flera läkare uttryckte på olika s ätt en osäkerhet om vilka råd som man som läkare bör ge till patienter med övervikt och fetma. Endast en läkare sa det tydligt. "Jag känner ju att jag inte riktigt kan, jag känner ju att jag inte är så bra på det". En läkare uttryckte att remiss skickades till dietist för att patienten skulle få professionell hjälp. Någon uttryckte osäkerhet när de hänvisade till Livsmedelsverkets rekommendationer angående till exempel fettintag. Andra svarade rätt ospecifikt att de ger bara allmänna kostråd. Vilken slags kostråd? 1. Allmänna råd. Många pratade om regelbundenhet och struktur. Äta frukost. Inte äta för sent på kvällen. Portionsstorlek. Äta allsidigt. En mer sund kost. Mat som ger bra mättnadskänsla. 2. Konkreta kostråd. De flesta läkarna nämnde att man bör undvika snabbmat, sötsaker, söta drycker och onödiga snacks. Två nämnde alkohol. Två pratade om snabba och långsamma kolhydrater och de var flera som pratade om att minska mängden vitt mjöl till förmån för fullkorn och fibrer. Fem pratade om frukt och grönsaker. Två nämnde tallriksmodellen och lika många pratade om att det var nyttigt med nötter. En läkare tog upp medelhavskosten som något som rekommenderas och två nämnde Livsmedelsverkets råd. Flera pratade om att det var bra att dra ner på mängden animaliskt fett. Två av läkarna uppgav att de inte brukar ge så mycket konkreta råd. 3. Utgå från patienten. "Då brukar jag först fråga: vad vet du själv? ". Merparten av läkarna, sex stycken, nämnde att de utgick från patientens unika situation och kunskap. Råden anpassades till patienten utifrån nuvarande kosthållning. En läkare brukade fr åga patienterna vad de trodde problemet var. Dietistremiss. Alla läkarna använder sig av möjligheten att skicka patienterna till dietisten för kostråd. Några berättade att de alltid skickar patienterna dit, några skickar dem som verkar motiverade och några när de upplever att patienten behöver mer råd än de själva kan ge eller har tid och möjlighet att ge. "Tar ofta upp möjligheten att få komma till dietist eftersom de kan mer". Vad tror läkaren händer hos dietisten? Två uppgav att de förutsätter att dietisten är uppdaterad på aktuella kostråd. En läkare sa att det varierar vad patienterna tycker om besöket. Samtidigt som många verkar nöjda så kommer en del inte på återbesöken. Ett par upplevde att vissa patienter inte var nöjda med råden, bland annat att de rekomenderades att köpa matfettet Becel. "När man skickar patienten, vad gör hon?" Två läkare upplevde att de ej fick återkoppling av dietisten. Två läkare tyckte det var bra att utnyttja resurserna rätt på vårdcentralen, både ekonomiskt och professionellt. Inställning till trenddieter. 1. Osäkerhet. Flera läkare sa att de hade f ör lite erfar enhet för att kunna avgöra vilka av trenddieterna som kunde vara bra eller dåliga."om man inte är insatt ska man kanske inte ge råd". Trenddieter kan det vara mycket debatt kring och vara svårt att få opartisk information. Svårt att veta vad som är rätt eller fel. En läkare tyckte det var dietistens fr åga och en annan villle gärna lära sig mer för att kunna dela med sig av kunskapen till sina patienter.

6 2. Skepticism. De flesta läkarna uppgav att de var skeptiska till alla nya dieter och att det inte var något de rekommenderar sina patienter. Majoriteten ansåg att det inte bara handlar om att gå ner i vikt utan att hitta något som fungerar livet ut. Hitta en balans i tillvaron. 3. Negativt. Fem av tio läkare hade en negativ inställning till dieter med lågt kolhydratinnehåll och högt fettinnehåll ( lchf) med tanke på blodfettsstegring och risk för hjärtkärlsjukdom. De uttryckte sig i termer som "en tickande bomb", "förskräckligt" och "man måste vara försiktig". 4. Positivt. Sex av tio läkare sade att om en patient valde att prova en diet så var de generellt sett positiva och uppmuntrande. Positivt att patienten verkar motiverad till förändring. Flera hade bekanta och patienter som provat bland annat 5:2 dieten med gott resultat. Individuellt vad som fungerar f ör olika människor. "Om det fungerar för dig är det säkert bra". Önskemål om utbildning. Sex av tio läkare föreslog en utbildning via dietist. Gärna en aktuell uppdatering och gärna med dietisten som arbetar på vårdcentralen eftersom det är henne vi hänvisar till. Gärna riktat mot patienterna vi träffar. Två läkare tyckte att man inte behövde utbildning om trenddieter på grund av att man kan läsa på det själv respektive att det inte ingick i uppdraget som husläkare. En läkare vill gärna lära sig mer om stenålderskost och lchf. Två läkare pratade om utbildning i motiverande samtalsteknik. En var inte inresserad av någon utbildning. En tyckte att kost och hälsa är intressant men var tveksam till om det ingick i en husläkares uppdrag att prata med patienter om kostråd. Önskemål till vårdcentralen. Ett par läkare var nöjda med resurser na på vårdcentralen för att ta hand om patienter med övervikt och fetma. En läkare saknade möjligheten att föra in patientens vikt i lablistan i Cosmic för att enkelt kunna följa den. Ett par läkare efterfrågade broschyrer. Flera nämnde att de skulle vilja ha möjlighet att få hjälp av en distriktssköterska med rådgivning, stöttning och vägning. Tre läkare trodde att det fanns sådana möjligheter på distriktssköterskemottagningen, men visste inte i vilken omfattning. Här kommer önskemål om bra flödesschema in för att tydliggöra vilka resurser som finns. Överviktsgrupp trodde några kunde vara bra för att ytterligare hjälpa och sporra patienterna. Träningsgrupp via sjukgymnastiken var ett annat förslag. Diskussion Gav intervjuerna svar på frågeställningarna? -Hur uppger läkare att de ger kostråd? De kostråd som läkare uppgav att de gav till patienter var varierande. Många gav generella råd och såg kostråden som en del av en helhet. -Hur väl överensstämmer råden med de rekommenderade kostråden? Endast en nämnde medelhavskosten som något positivt och det är en kosthållning som SBU lyfter fram som kan minska risken insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom. Två läkare nämnde Livsmedelsverkets rekommendationer, men verkade inte säkra på vad de innehöll. Flera nämnde tallriksmodellen, men ingen nämnde den modifierade tallriksmodellen med mer grönsaker som beskrivs på Livsmedelsverkets hemsida. I övrigt stämde många av råden överens med det Livsmedelsverket skriver om. -Hur är läkarnas inställning till trenddieter? Vad gäller trenddieter verkade de flesta läkare negativt inställda till LCHF på grund av rädslan f ör stegrade blodfetter och hjärtkärlsjukdom. Några läkare var mer positivt inställda till 5:2-dieten och det berodde på positiva erfarenheter bland patienter eller bekanta. Ingen hänvisade till studier de läst om 5:2- dieten, så det tycks som att positiva erfar enheter i omgivningen räcker för att skapa en positiv bild av en ny trenddiet. Ingen läkare uppgav att de skulle föreslå någon trenddiet till en patient utan föredrog de

7 klassiska råden. -Känner sig läkarna osäkra på vilka kostråd som bör ges? Flera läkare uttryckte en viss osäkerhet om vilka kostråd som bör ges. I efterhand konstaterades att ingen specifik fråga fanns om osäkerhet i intervjun, men genom hur läkarna uttryckte sig kunde det ändå besvaras. Det kunde det vara en idé att uppmuntra läkare att då och uppdatera sin kunskap inom detta område, till exempel på Livsmedelsverkets hemsida. -Vilken utbildning om kostråd önskar de? Åtta av tio läkare önskade utbildning om kostråd och det kan tolkas på flera sätt. Att kostråd och livsstilsfrågor är viktiga och intressanta. Att det finns ett behov av att lära sig mer. Samtalsteknik torde vara viktigt f ör hur man tar upp ämnet med patienterna. Sex av tio läkare önskade utbildning via dietist. Det fanns för- och nackdelar med att välja den vårdcentral där jag har min ST-tjänst. Fördelarna var att det är lättare att prata med kollegor jag känner och att det var praktiskt för mig när jag utförde intervjuerna. Nackdelarna var att jag känner läkarna och kan ha förutfattade meningar om dem och deras inställning till kostråd och att de kunde känna sig obekväma under intervjun eftersom vi känner varandra. Intervjuerna med tio kollegor visar att många olika faktorer tycks påverka vad som händer när en patient med övervikt eller fetma kommer till sin doktor på vårdcentralen. Som det har visats tidigare togs ämnet övervikt och kost oftare upp vid vissa sjukdomstillstånd (4). Läkarens intresse för kost och hälsa kan påverka hur mycket de har läst om ämnet, och läkarens inställning till vad som ingår i uppdraget som allmänläkare kan påverka hur mycket tid läkaren väljer att lägga på samtal kring övervikt och kost. Något som blev tydligt under bearbetningen av intervjumaterialet var att det finnns en osäkerhet på vårdcentralen kring vem som gör vad och vad man kan förvänta sig att f å hjälp med. Alla läkare hänvisar till dietist, men vad händer egentligen där? Socialstyrelsen rekommenderar rådgivande samtal med särskild uppföljning och /eller kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor (12). Rådgivande samtal med särskild uppföljning är minuter i dialog med patienten och med anpassade åtgärder utifrån den enskilda patienten. Det kan vara med motiverande samtalsteknik och man kan använda verktyg som matdagbok. Det är något som läkare, distriktssköterska och kanske framför allt dietist verkar lämplig för. Kvalificerat rådgivande samtal är ett teoribaserat eller strukturerat samtal där man använder exempelvis motiverande samtalsteknik eller kognitiv beteendeterapi. Utbildning krävs och kan vara individuellt eller i grupp. Det verkar kanske mest lämpligt för dietist och psykolog. Om man utgår från rekommendationerna fr ån Socialstyrelsen verkar det helt riktigt att remittera till dietist och på Knivsta vårdcentral har vi förmånen att ha god tillgång till dietist. Jag tror det skulle vara bra för både läkare och patient att veta vad man kan förvänta sig av besöket hos dietisten och för läkaren att unders öka hur motiverad patienten är så att rätt patienter skickas vidare. På distriktssköterskemottagningen finns det tillgång till kunniga distriktssköterskor som kan ge kostråd och ge stöttning till patienter. Det visste inte alla läkare och det kan åtgärdas med bättre information, kommunikation och, som en läkare sa, flödesschema. Det finns även broschyrer på distriktssköterskemottagningen som några läkare efterfrågade och som skulle kunna underlätta vid samtal med patienterna. Det finns olika syn på vem som ska prata om ämnet kost och vikt med patienter, men det är till allmänläkaren patienterna kommer med sina olika bekymmer och läkarbesöket borde kunna vara en lämplig plattform för att iallafall lyfta fr ågan och höra om patienten är intresserad av att få hjälp precis som vi gör vid rökning. Att kämpa mot övervikt och fetma kan tyckas hopplöst då de flesta går upp i vikt igen, men ett sätt att se på övervikt och fetma är att det är en kronisk sjukdom som behöver behandling livet ut.(13) Inför och under arbetets gång har jag själv lärt mig mer om kostråd från litteraturen, förel äsningar och

8 mina kollegor. Jag kan konstatera att det i slutet av arbetet känns mycket enklare att prata om patienter om övervikt och fetma och att ge råd om kosten när jag har vant mig vid att samtala om det och känner mig säkrare på vad jag kan ge för råd. REFERENSER 1) Cazazza K, Fontaine KR et al Myths, Presumptions and Facts about Obesity. New England Journal of Medicine 2013:368 (5): ) FHI, Folkhälsoinstitutet, , oktober 3) Smith AW et al US Primar y Care physicians diet-, physical activity- and weightrelated care of adult patients. Am. J Pev Med 2011, 41: ) Booth AO, Nowson CA, Patient recall of receiving lifestyle advice for overweight and hypertension from their General Practitioner BMC Family Practice 2010,11:8 5) Galuska DA, Will JC, Serdula MK, Ford ES: Are health care professionals advising obese patients to lose weight? JAMA 1999,98:S44-S48 6) Malterud K, Ulriksen K, Obesity, stigma, and responsibility in health care: A synthesis of qualitative studies. Int J Qualitative Stud Health Well-being 2011,6:8404-DOI 7) Tan D et al, Weight management in general practice: what do patients want? MJA 2006; 185: ) SBU,2013 Rapport nr 218, Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. 9) Heintze C Counseling overweight in primary care: An analysis of patient-physician encounters. Patient Education and Counseling 80, 2010: ) Livsmedelsverket, , december 11) Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Kirsti Malterud Studentlitteratur. Andra upplagan. S ) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen S ) Robert F. Kushner, MD. Donna H. Ryan MD: Assessment and Lifestyle Management of Patients With Obesity: Clinical Recommendations From Systematic Reviews. JAMA.2014; 312 (9): Bilaga 1. Intervjufrågor: 1) Vill du berätta hur du tänker kring kostråd till patienter som söker med övervikt eller fetma? 2) Hur brukar du göra när en patient med övervikt ber dig om kostråd? 3) Om du ger konkreta råd kring kost- vad brukar du säga då? 4) Vad tänker du om olika trenddieter, tex 5:2 eller LCHF? 5) Vilken slags utbildning skulle du vilja ha om kostråd? 6) Saknar du något på vårdcentralen som skulle göra det enklare att ta hand om patienter som söker dig och önskar råd om kost för viktnedgång och förbättrad hälsa?