SAMVERKAN FÖR KVALITET OCH HELHETSSYN

Transkript

1 SAMVERKAN FÖR KVALITET OCH HELHETSSYN Lokal plan för samverkan runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom i Lysekil PSYKIATRISKA TEAMET LYSEKIL- PRIMÄRVÅRDEN LYSEKIL - LYSEKILS KOMMUN

2 INLEDNING På uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar Primärvården i Lysekil för att ta initiativ till en gemensam överenskommelse mellan Primärvården, öppenvårdspsykiatrin och Lysekils kommun gällande samarbete/samverkan kring vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom i kommunen. För personer med psykisk sjukdom är det särskilt viktigt att samarbete/samverkan fungerar väl, oberoende om vården ges av offentliga eller privata vårdgivare. Lysekil är det enda område i Västra Götaland som erhåller psykiatrisk öppenvård genom vårdavtal med Psykiatriska teamet Lysekil AB. Under våren 2003 inleddes arbetet med att nå en gemensam överenskommelse mellan Primärvården, Psykiatriska teamet och Lysekils kommun gällande samarbete/samverkan kring vuxna personer med psykisk sjukdom. Representanter både på lednings- och handläggarnivå från Primärvården, Psykiatriska teamet samt Lysekils kommun har träffats regelbundet. VISIONER Utvecklingsarbetet med lokal samverkan runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom syftar till att möta förändringar och krav på hälso- och sjukvården i Lysekil och Västra Götalandsregionen. Vi tror att det behövs en sjukvård som är jämlik och som av medborgarna kan upplevas som trygg och lättillgänglig. Vården ska vara utformad efter de behov som föreligger i kommunen, valfrihet och med hög kvalitet samt hög patientsäkerhet. Det ska finnas möjlighet till mångfald, till exempel att olika samverkans/organisationsformer ska vara accepterade. God ekonomisk hushållning ska råda. Utgångspunkten för samtliga som deltagit i samverkanssamtalen är att behoven hos invånarna i Lysekils kommun ska vara styrande för all verksamhet och förnyelse. Varje person ska vara säker på att få en individuellt utformad vård. Omhändertagandet vid psykisk ohälsa/sjukdom ska präglas av en mycket god och nära relation mellan Socialförvaltningen, Primärvården, Psykiatriska teamet, övriga vårdgivare och aktörer inom området i Lysekil. En viktig förutsättning för att lyckas i våra strävanden mot ett modernt omhändertagande med närsjukvårdsperspektiv av personer med psykisk ohälsa/sjukdom är att forskning, utveckling och utbildning (FOUU) ska ske lokalt i Lysekil och med anknytning till universitet och högskola. Vi avser också att skapa utvärderingsinstrument och ansluta oss till kvalitetsregister för uppföljning, utvärdering och för jämförelser med andra kommuner och enheter. Integrerad närsjukvård vid psykisk ohälsa/sjukdom i Lysekil Vår gemensamma ståndpunkt och uppfattning är att vården formas efter individens behov och att värdet i vården bestäms av helhetssyn, tillgänglighet, kontinuitet och trygghet. Rehabiliteringsinsatserna bedöms som mycket viktiga och kräver nära samverkan och samarbete med Försäkringskassa och Arbetsförmedling. Vi vill även tidigt involvera intresseorganisationer och övriga viktiga vårdgivare. Vi har redan skapat flera olika samverkans- och samarbetsformer i Lysekils kommun alltifrån enskilda samtal till omfattande universitetsutbildningar. Effekterna av dessa ansträngningar har genomgående varit mycket goda och vi vågar därför se framtiden an med tillförsikt när det gäller våra fortsatta ansträngningar att utveckla samverkansformerna för omhändertagandet av personer med psykisk ohälsa/sjukdom. För att lyckas med detta krävs att vi tar till oss nya 2

3 arbetssätt, som kan utveckla och utvidga samarbetet mellan olika kunskapsområden och kompetenser, samt att befintliga resurser utnyttjas på ett effektivare sätt. Vårdinsatserna måste i högre grad erbjudas i patientens hemmiljö. Vi vill etablera en gemensam ledningsgrupp för integrerad närsjukvård som består av socialchef, verksamhetschef i Primärvård och psykiatrichef. Att arbeta med människor med psykisk ohälsa/sjukdom ställer krav på kunskap, mognad och förmåga att hantera etiska problem som kan uppstå i arbetssituationer Vi vill öka insatser i form av bland annat kompetensutveckling och handledning för att förebygga arbetsrelaterad psykisk ohälsa/sjukdom bland personal och uppnå ökad stabilitet i personalgrupperna. Vi vill skapa kontinuitet i personalgrupperna runt personer med psykisk ohälsa/sjukdom. En vision är att arbeta bort dagens behov av inhyrd bemanningspersonal i Primärvården. Integrerad närsjukvård vid psykisk ohälsa/sjukdom i Lysekil innebär att vi vill skapa en samverkansmodell som på ett tydligare och bättre sätt ligger till grund för ett förebyggande arbete och ökad egenvård. Vi vill strukturera oss så att vi har gemensamma intentioner och prioriteringar för att ge en mer differentierad/individualiserad och förebyggande vård. Unga vuxna Ett tilltagande bekymmer är unga vuxna med psykisk ohälsa/sjukdom som hittills inte har kunnat erbjudas relevant hjälp. Detta är ett komplext problem, och vi vill utveckla ett förstärkt nätverk runt denna grupp. Psykiskt sjuka missbrukare Visionen är att varje person med psykiskt sjukdom och samtidigt missbruk ska ha så trygga och tydliga behandlingskontakter att akuta besök och rundgång mellan vårdgivare undviks. Vi vill utveckla en lokal vårdkedja för omhändertagande och bemötande av personer med psykisk sjukdom och missbruk. Nollvision suicid I Sverige är antalet suicid ungefär tre gånger fler än antalet döda i trafiken. Vi ska nå en högre tillgänglighet och tidigare upptäcka psykisk ohälsa/sjukdom för att förebygga suicid. Avsikten är att höja kunskapsläget i första hand inom våra tre organisationer men också hos brukare och lokala vårdgrannar. Vi vill satsa på möjlighet till akut korttidsvård dygnet runt på plats i Lysekil istället för centrala kristeam. Sysselsättning Vi har en vision om daglig sysselsättning och fritidsaktiviteter utifrån individuella behov för personer med psykisk ohälsa/sjukdom och funktionshinder av olika grad. Här ska finnas möjlighet till samvaro som är förberedande för sysselsättning och arbetsuppgifter samt möjlighet till andra sociala aktiviteter. Utbildningsutbudet skall vara rikligt och specialinriktat. Tidigare erfarenheter från gemensamma sysselsättningsprojekt mellan Socialförvaltningen och Psykiatriska teamet har varit mycket positiva. Läkemedelsförskrivning Vi vill arbeta för en gemensam syn på förskrivning av psykofarmaka i Lysekil och öka kunskapen om förskrivningsmönster. Vi har stöd av Läkemedelskommittén, där en terapigrupp runt psykofarmaka arbetar med att ta fram kostnadseffektiv läkemedelsbehandling 3

4 vid psykisk ohälsa/sjukdom. Visionen är minskning av den totala förskrivningen av psykofarmaka. Inskrivningar högspecialiserad psykiatri Vi arbetar för att begränsa antalet inskrivningar inom högspecialiserad psykiatri. Visionen är att genom lokalt utvecklad integrerad närsjukvård vid psykisk ohälsa/sjukdom kunna begränsa inskrivning inom högspecialiserad psykiatri. Inskrivningarna ska i huvudsak endast omfatta personer med vårdbehov i samband med psykiatriskt tvångsomhändertagande eller personer dömda till rättspsykiatrisk vård. Ökad hälsa Vi vill arbeta för att minska ohälsotalen i Lysekils kommun och öka andelen deltidssjukskrivningar i förhållande till heltidssjukskrivningar. Vårt gemensamma ansvar För en person som drabbas av psykisk sjukdom/ohälsa är det primära att få känna trygghet och bli bemött utifrån den person den är, inte vem som är huvudman för de insatser som krävs. Vårt gemensamma ansvar är att ha kunskap om vem som hjälper personen bäst och att underlätta kontakter inom och mellan våra organisationer för att göra vägen till optimalt omhändertagande så smidig och snabb som möjligt och undvika dubbelarbete. Att samverka innebär inte att alla gör samma sak utan att tydligare göra sin egen sak och i ett större sammanhang. Samverkan leder inte till utslätning av specialistkompetens utan istället förstärks specialistrollen samtidigt som den integreras i en större helhet. Detta förutsätter att vi alla som möter vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom har kunskap om både den egna organisationens resurser, möjligheter och ansvar och samtidigt vad övriga samverkanspartners erbjuder och ansvarar för. Inom vårt gemensamma ansvar ligger även att genom ökad kunskap skapa förutsättningar för kontinuitet och effektivitet i samverkan, samarbete och patientkontakter och på så sätt öka säkerhet och trygghet både för personer med psykisk ohälsa/sjukdom och medarbetare i respektive organisationer. DEFINITIONER Psykiska tillstånd Psykisk hälsa Bygger på ett psykiskt välmående så att personen kan - hävda och utveckla sin integritet - ha god medvetenhet om självtillit och självförtroende - upprätta och bibehålla sociala samband, funktioner och relationer Psykisk ohälsa Personen upplever brist på välbefinnande och otillräcklighet i den egna funktionen till exempel minskad förmåga att hantera konflikter, relationer och annan psykosocial belastning. Ofta upplever personen sjukdomskänsla med kroppsliga symtom till exempel smärta och värk, andnöd, hjärtklappning eller yrsel. 4

5 Psykisk sjukdom Vid psykisk sjukdom framträder symtom eller sjukdomstecken som kan identifieras genom gemensamma diagnossystem för psykiska sjukdomar som DSM IV eller ICD 10. Psykiska funktionshinder Psykiskt funktionshinder innebär att svår psykisk sjukdom har orsakat funktionshinder som medför nedsatt kapacitet avseende personlig omvårdnad, omsorg om det egna hemmet, sociala färdigheter, arbete m m. Patientgrupper Resurser, behov och förutsättningar varierar i det oändliga hos oss alla även då vi drabbas av psykisk ohälsa/sjukdom. Gruppen av personer med psykisk ohälsa/sjukdom är omfattande och heterogen. Under samverkanssamtalen i Lysekil har vi kunnat urskilja tre behovsgrupper bland vuxna personer med lätt, medelsvår och svår psykisk ohälsa/sjukdom. Personer med psykisk ohälsa/sjukdom av lindrig/tillfällig karaktär Denna grupp består av ett större antal personer med mindre allvarliga störningar. Behovet av behandling och stöd är tidsbegränsat. Ofta finns goda individuella resurser och ett fungerande nätverk runt personen. Det rör sig till exempel om personer med depression, ångest, utmattningsreaktioner, livskriser eller psykosomatiska tillstånd. Dessa personer har huvudsakligen kontakt med Primärvården i Lysekil. Personer med medelsvår psykisk ohälsa/sjukdom. Gruppen omfattar personer med komplicerade depressioner, svårare ångesttillstånd, tvångstillstånd, bipolära syndrom, maladaptiva stressreaktioner som inte kan behandlas inom Primärvården samt personer med begåvningshandikapp. Gruppen omfattar även personer med allvarliga symtom som självmordstankar, vanföreställningar, manier, ätstörningar. Dessa personer har huvudsakligen kontakt med Psykiatriska teamets öppenvårdsmottagning. Personer med svår psykisk ohälsa/sjukdom Antal personer med psykisk ohälsa/sjukdom i så omfattande grad att funktionshinder av långvarig karaktär uppstår är färre i antal. Behoven är dock betydligt mer omfattande. Många gånger är de individuella resurserna begränsade och personens nätverk är glest eller saknas helt. Behovet av psykiatrisk behandling och stöd sträcker sig över längre tid, ibland är behovet livslångt. Det rör sig till exempel om personer med psykossjukdom, neuropsykiatrisk sjukdom, personlighetsstörning eller psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Dessa personer har huvudsakligen kontakt med Psykiatriska teamet och/eller kommunens Socialförvaltning. En inventering gjord hösten 2002 visade att det i Lysekils kommun fanns cirka 125 personer med varaktiga psykiska funktionshinder. Specialiseringsnivåer Vi har under arbetets gång enats om en uppdelning av omhändertagandet vid psykisk ohälsa/sjukdom i tre nivåer för att närmare kunna beskriva patientströmmar, vård och rehabilitering. Definition av nivåerna är integrerad närsjukvård, specialiserad närpsykiatri och högspecialiserad psykiatri. Integrerad närsjukvård vid psykisk ohälsa/sjukdom Närsjukvården utgör basen för omhändertagande vid psykisk ohälsa/sjukdom och utgörs av Primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården samt Psykiatriska teamets 5

6 öppenvårdsmottagning. I uppdraget ingår diagnostik och behandling vid akut/subakut psykisk ohälsa/sjukdom, psykoterapi, farmakologisk behandling, stödsamtal och rehabilitering. Kommunens ansvar omfattar i första hand sociala insatser i form av ekonomiskt stöd, boende och boendestöd samt sysselsättning för personer med olika grad av psykiskt funktionshinder. Specialiserad närpsykiatri Den specialiserade närpsykiatrin i Lysekil utförs i huvudsak av Psykiatriska teamet. Teamet ansvarar för omhändertagande vid svårare psykisk ohälsa/sjukdom och omfattar öppenvårdspsykiatri med slutenvårdsplatser, akuta inläggningar, utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering. Högspecialiserad psykiatri Den högspecialiserade psykiatrin utförs i huvudsak inom läns- och regionssjukvården. Psykiatriska teamet i Lysekil har främst kontakt med SU Göteborg och NU-sjukvården. Länsoch regionssjukvården ansvarar för omhändertagande vid ovanliga och svåra psykiska sjukdomar och omfattar specialutredning, diagnostik och behandling samt vård enligt LPT/LRV. VERKSAMHETSBESKRIVNING Primärvården i Lysekil Primärvården är basen i hälso- och sjukvården och ska upplevas som ett självklart första alternativ för befolkning, patienter och samarbetspartners. Primärvården erbjuder patienterna en trygg och nära hälso- och sjukvård under livets alla faser och fungerar som vägledare i sjukvårdssystemet. Förekomsten av psykisk ohälsa/sjukdom hos befolkningen verkar öka. Patienten söker sjukvård utifrån de problem man upplever. Dessa problem är ofta av kroppslig karaktär såsom värk, yrsel, hjärtklappning, magbesvär och huvudvärk. En stor del av de personer som söker Primärvård gör det relaterat till psykisk ohälsa/sjukdom. Det krävs ofta en fast och varaktig kontakt med patienten för att upptäcka underliggande psykiska och sociala problem. Det krävs att vården präglas av bra bemötande, god tillgänglighet, kontinuitet och ett professionellt omhändertagande. Ett kompetent patientomhändertagande kräver aktiv samverkan över huvudmannagränser med till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Psykiatriska teamet och länssjukvården. Primärvården har en viktig roll att behandla och följa upp somatisk sjukdom hos patienter med psykisk ohälsa/sjukdom. Inom Lysekils primärvård finns vårdcentraler i Lysekil, Brastad och en distriktsläkarmottagning på Skaftö. Man har öppet dagtid och erbjuder planerad och oplanerad vård. Här arbetar distriktsläkare, distriktssköterskor, specialistsjuksköterskor med olika kompetenser, kuratorer och undersköterskor organiserade i vårdlag. Det finns också Barnavårdscentral, Barnmorskemottagning och Ungdomsmottagning. Distriktsläkarna ansvarar även för läkarinsatserna inom den kommunala hemsjukvården och på kommunens särskilda boenden. 6

7 Primärvården i Lysekil bedriver också Jourcentral som är öppen kvällar, nätter och helger. Hit kan man vända sig vid akut sjukdom. Här arbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Sedan hösten 2002 bedrivs ett projekt i Primärvården Lysekil med syfte att förbättra det psykosociala omhändertagandet. Projektet benämns Psykosociala vårdlaget. Två kuratorer och en psykiatrisjuksköterska arbetar med samtalsbehandling, rehabilitering och rådgivning i samråd med övriga primärvården och vårdgrannar. I Psykosociala vårdlaget arbetar även en undersköterska på deltid som samordnare och igångsättare av självhjälpsgrupper. Till Psykosociala vårdlaget kan man söka med egenremiss eller med remiss från annan vårdgivare. Tillgängligheten är hög och akuta tider kan oftast erbjudas samma dag. I Lysekil finns en ungdomsmottagning som Primärvården ansvarar för tillsammans med Lysekils kommun. Ungdomsmottagningen erbjuder samtal, råd och stöd till ungdomar år. På mottagningen arbetar kurator och barnmorska. Inom mödra- och barnhälsovård arbetar en psykolog deltid i samverkan med Primärvårdens övriga personal. Inom rehabiliteringsområdet ligger sjukgymnastik och arbetsterapi utanför Primärvården. Distriktssjukgymnastiken drivs av sjukgymnastikgruppen Kuling, ett personalkooperativ. Lysekils kommun driver arbetsterapi och fullgör också regionens ansvar på primärvårdsnivå genom ett långsiktigt avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden. Psykiatriska Teamet i Lysekil I Lysekil drivs den vuxenpsykiatriska öppenvården jämte ett behandlingshem för psykiskt långtidssjuka av Psykiatriska Teamet Lysekil AB med stöd av vårdavtal med Västra Götalandsregionen. Den öppenpsykiatriska mottagningen erbjuder teaminsatser av specialistläkare, leg. psykolog, kurator, specialistsjuksköterska och case manager som samarbetar i ett multidiciplinärt team. Verksamheten bedrivs i lokaler vid Lysekils sjukhusbyggnad. Som alternativ till farmakologiska och psykologiska terapier vid säsongsdepression erbjuds även ljusbehandling. Behandlingsstrategierna utgår ifrån såväl medicinska, biologiska, sociala som psykologiska behov. Patienter tas emot via egenremiss eller remiss från annan vårdgivare. Behandlingshemmet erbjuder vård och behandling till personer med svåra psykiska sjukdomar som psykossjukdom eller liknande funktionshinder. Diagnoser är i huvudsak schizofreni, schizoaffektiv sjukdom, svåra tvångstillstånd. Patienter kommer från vårdenheter inom Västra Götalandregionen, framförallt NU-sjukvården, SU samt Lysekil. Av behandlingshemmets åtta platser är två platser avsedda för akuta/korta vårdinsatser med tillgänglighet under dygnets alla timmar. Vuxenpsykiatrin i Lysekil bedrivs i entreprenadform sedan 1994 och har varit föremål för konkurrensutsättning. Psykiatriska Teamets gällande vårdavtal omfattar tiden Nuvarande organisationsmodell innebär att samtliga medarbetare i Psykiatriska Teamet tillämpar ett integrerat vårdprogram, Integrerad Psykiatri. Integrerad Psykiatri innehåller viktiga principer för att öka patientens delaktighet i vården och låta patientens behov styra behandlingen. För att genomföra en individanpassad psykiatri 7

8 krävs, utöver den humanistiska aspekten, ett nytänkande vad avser organisation, vårdprogram och kontroll. En huvudidé i Integrerad Psykiatri är att aktivt samverka med övriga samhällsaktörer och vårdgivare samt att insatser sker i större utsträckning i patientens hemmiljö. Psykiatriska Teamet deltar i forskningsprojekt och har ett eget forskningsråd för att vidareutveckla Integrerad Psykiatri. Lysekils kommun Sedan 1995 ansvarar kommunerna för insatser i form av särskilt boende, stöd i eget boende, hemsjukvård och rehabilitering, omvårdnad och sysselsättning för personer med psykiskt funktionshinder. Kompetensen avgränsas upp till och med sjuksköterskenivå. Lysekils kommun organiserar huvuddelen av sina insatser för psykiskt funktionshindrade inom avdelningen för LSS-psykiatri. Ett stödboende finns på Ekgatan i Lysekil sedan fem år. Det stöttade boendet innehåller åtta boendeplatser och en satellitlägenhet. En planering för flyttning eller renovering av befintliga lokaler pågår. Boendestöd organiseras genom en egen boendestödsenhet med fem medarbetare som i dagsläget ger stöd till sju personer alla veckans dagar förutom nattetid. Denna verksamhet leds av samma enhetschef som det stöttade boendet. Dessutom ges omfattande stödinsatser till den aktuella målgruppen genom hemtjänsten. Sjuksköterskeinsatser ges dels genom avtal med Psykiatriska teamet och genom insatser av egna sjuksköterskor i hemsjukvård (somatisk vård). Kommunen ansvarar för att vara väl förtrogen med människors levnadsförhållande och har genom socialsekreterare, biståndsbedömare och hemtjänstpersonal god kännedom om de psykiskt funktionshindrades villkor i Lysekil. En inventering av målgruppen gjordes under hösten 2002 på socialnämndens uppdrag. Socialförvaltningens enhet för narkotika-, alkohol- och drogfrågor (ENAD) arbetar också med psykiskt störda missbrukare och har ett utvecklingsprojekt med bland annat utbildning tillsammans med Psykiatriska teamet. För närvarande ligger verksamheten Daglig sysselsättning nere då kommunen saknar resurser att under 2004 återetablera denna verksamhet, som tidigare drevs genom avtal med RSMH. Verksamheten har hög prioritet i budgetarbetet inför En samverkansgrupp runt personer med psykiska funktionshinder har sedan länge etablerats mellan Socialförvaltningen och Psykiatriska teamet. Gruppen leds av socialchefen och verksamhetschefen för Psykiatriska teamet. Efter en försöksverksamhet på tio orter i landet beslutade riksdagen år 2000 att genom ekonomiska bidrag stödja kommuner som påbörjar verksamhet med personligt ombud i psykiatrin. Ombudets roll är att företräda enskilda psykiskt funktionshindrade gentemot myndigheter, hyresvärdar, fodringsägare och andra där ett professionellt stöd erfordras. Socialnämnden i Lysekil hade fram till och med 2002 långtgående planer på att tillsammans med Orust kommun påbörja en sådan verksamhet. Planerna fick dock avbrytas av kostnadsoch arbetsmiljöskäl. 8

9 Översikt ansvarsgränser runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom Lysekils kommun. PRIMÄRVÅRDEN AKUTA BEDÖMNINGAR DYGNET RUNT UPPTÄCKARROLL VID PSYKISK OHÄLSA/SJUKDOM BEDÖMNING AV TVÅNGSVÅRDBEHOV MEDICINSK BEHANDLING OCH SAMTALSBEHANDLING VID: -depressioner av lindrig och tillfällig karaktär -ångesttillstånd av lindrig och tillfällig karaktär -psykosomatiska tillstånd -krisreaktioner - utmattningsreaktioner STÖD OCH RÅDGIVNING OM PSYKISK HÄLSA BASAL UTREDNING AV DEMENSSJUKDOMAR PREVENTION UTIFRÅN KUNSKAP OM BEFOLKNINGENS HÄLSA OCH SJUKLIGHET INSATSER INOM BVC/ BMM/ UNGDOMSMOTT. SAMVERKAN VÅRT GEMENSAMMA ANSVAR PSYKIATRISKA TEAMET AKUTA PSYKIATRISKA BEDÖMNINGAR DAGTID PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD KOMMUNEN BOENDE ENLIGT SoL/LSS BOENDESTÖD MEDICINSK BEHANDLING OCH SYSSELSÄTTNING PSYKOTERAPI VID: -akuta psykoser HEMTJÄNST -schizofrena syndrom -svåra personlighetsstörningar INSATSER FÖR HEMSJUKVÅRD -depressioner med suicidrisk PSYKISKT SJUKA upp till och med ssk-nivå -svårbehandlade ångesttillstånd MISSBRUKARE -ätstörningar INSATSER FÖR -psykoterapeutisk krisintervention MISSBRUKARE -bipolär sjukdom PSYKIATRISK PREVENTION SLUTENVÅRDSPLATSER I ÖPPENVÅRD 9

10 SAMVERKAN IDAG I Lysekil finns förutsättning för en framgångsrik samverkan kring patienter med olika former av psykisk ohälsa/sjukdom. Dialogen mellan inblandade parter utvecklas och idag kan vi mötas i flera samverkans- och samarbetsformer runt vuxna personer med psykisk sjukdom. Som vi ser det så sker samverkan/samarbete på två olika nivåer, organisationsnivå och individnivå. Vi definierar samverkan som det arbete som utförs på organisationsnivå där övergripande frågor handläggs. I ärenden rörande enskilda personer samarbetar vi kontinuerligt på individnivå. Flera väl etablerade samverkans- och samarbetsformer finns redan idag. Psykiatriska teamet och Socialförvaltningen möts varannan månad och diskuterar övergripande frågor på ledningsnivå. Handläggare inom Psykiatriska Teamet och Primärvårdens psykosociala vårdlag möts två gånger/termin runt gemensamma patientärenden. I enskilda ärenden samarbetar vi kontinuerligt tillsammans med patient och handläggare från olika verksamheter. Gemensam utbildning case management/psykosociala strategier Personalen i kommunens stöttade boende och personal inom Psykiatriska Teamet har gemensam utbildning i omhändertagande av personer med psykisk ohälsa/sjukdom. Socialförvaltningen och Psykiatriska teamet började tidigt att samverka och ett exempel på detta är en gemensam 20- poängs utbildning i case management/psykosociala strategier. Denna genomfördes i samarbete med Hälsohögskolan i Jönköping. Tio personer från vardera organisation deltog och på så sätt lades grunden för ett gemensamt synsätt runt integrerad närsjukvård vid psykisk ohälsa/sjukdom. Deltagarna från Socialförvaltningen är idag i huvudsak verksamma inom Ekgatans stöttade boende där Psykiatriska teamet fortlöpande bidrar med handledning, utbildning och insatser av specialistsjuksköterska i psykiatri. IPV Integrerad Psykiatrisk Vård Hemtjänsten och Psykiatriska Teamet har ett utvecklat samarbete runt gemensamma patienter/vårdtagare. En arbetsgrupp bildades i november Idén var att starta ett samverkans- och samarbetsprojekt med vårdtagaren/patientens behov i centrum och att organisatoriska och administrativa aspekter formades utifrån individens behov. Vidare var idén att rehabilitering och vård skulle ske nära vårdtagaren, företrädesvis i hemmet, för att nå bästa behandlingsresultat. Projektet startade med en gemensam behovsundersökning som låg till grund för det fortsatta arbetet och resulterade i att hemtjänsten och Psykiatriska teamet idag har fastlagda rutiner för arbetsinsatser runt gemensamma patienter/vårdtagare. Psykiskt sjuka missbrukare Ett större samverkansprojekt mellan Socialförvaltningens missbruksenhet ENAD (Enheten för narkotika och andra droger) samt Psykiatriska teamet har nyligen genomförts och lagt grunden för fortsatta regelbundna samarbetsträffar. Målgruppen för projektet var vuxna personer med psykiskt sjukdom i kombination med missbruksproblematik. Projektet initierades gemensamt av ENAD och Psykiatriska teamet. Projekttiden omfattade

11 Under kvällar, nätter och helger då personer med missbruk och psykisk sjukdom ej kan nå sin ordinarie behandlare, söker flera av personerna akut vid Primärvårdens jourcentral. Under pågående samverkansarbete har ett tydligt behov av förstärkt samarbete och tydliga riktlinjer för insatserna inom Primärvården på jourtid runt personer med missbruk och psykisk sjukdom identifierats. Representanter från Psykiatriska teamet, ENAD samt Primärvårdens jourcentral och psykosociala vårdlag ska träffas för inledande samverkanssamtal augusti Unga vuxna Samtliga högstadie- och gymnasieelever i Lysekils kommun har tillgång till skolläkare, skolsköterska samt skolkurator. Vid sidan av skolhälsovården finns även ungdomsmottagningen med kurators- och barnmorskemottagning för ungdomar mellan år. Ungdomsmottagningen har sina lokaler i Lysekils sjukhusbyggnad. Ungdomar med allvarligare psykisk ohälsa/sjukdom remitteras till eller söker på eget initiativ till specialistpsykiatrin i Lysekil. Mellan Psykiatriska teamet i Lysekil och barn- och ungdomspsykiatrin i Lysekil (BUP) finns en samverkan som bygger på regelbundna träffar två gånger om året. Vid dessa träffar diskuteras frågor som på en övergripande nivå berör båda verksamheterna som till exempel organisatoriska förändringar, ändringar i arbetssätt och förändringar på en samhällelig nivå vilka påverkar verksamheterna. Det kan till exempel röra förväntade tillskott av större grupper asylsökande personer till kommunen. Det är vanligt att man på BUP behåller patienten en bit över 18-årsgränsen i de fall man ser en möjlighet att den unga personen senare kan klara sig utan stöd från vuxenpsykiatrin. Psykiatriska teamet tar ganska ofta emot nya patienter som ej tidigare haft kontakt med BUP, redan något halvår innan de fyllt 18 år. Det ovan beskrivna arbetssättet hos BUP och Psykiatriska teamet är ett resultat av en gemensam ambition att undvika avbrott i behandlingskontakterna. Då det blir nödvändigt med ett byte av behandlare används, förutom det vanliga remissförfarandet, även möjligheten att deltaga i varandras behandlingskonferenser. Gruppen unga vuxna som nyinsjuknar i psykossjukdom är relativt sett liten och utifrån det välfungerande samarbete som etablerats mellan Psykiatriska teamet och BUP finns möjlighet att möta dessa ungdomars behov i ett tidigt skede. Inom samarbetet finns möjlighet att från BUPs sida i god tid signalera om överflyttning och det finns även möjlighet att arbeta parallellt under en längre tid. Här har naturligtvis även kommunen en viktig funktion att fylla när det gäller behov av sysselsättning, kontaktperson och andra insatser som rör brister i social funktion. Den enskildes behov av insatser utreds av kommunens biståndbedömare enligt SoL eller LSS. Vid samverkanssamtalen har en specifik grupp av yngre vuxna identifierats. Ungdomarna saknar en tydlig psykiatrisk diagnos men har en påtaglig funktionsnedsättning som på olika sätt försvårar deras inträde i vuxenlivet. Dessa unga vuxna har kontakter både inom Socialförvaltningen, Psykiatriska teamet och Primärvården. I dagsläget har några av ungdomarna fångats upp inom olika sysselsättningsåtgärder men behovet är större än tillgången på platser. Ungdomarna löper en stor risk att falla mellan stolarna. Behovet av samverkan runt denna grupp av unga vuxna är stor. Arbetsförmedlingen har tillsammans med skolan och individ- och familjeomsorgen startat upp en arbetsgrupp. Även inom Socialförvaltningens handikappomsorg finns en grupp ungdomar som faller mellan stolarna. Idag saknas uppbyggd verksamhet för de ungdomar som ej hör till LSS men 11

12 trots det har påtaglig funktionsnedsättning. Deras behov av boendestöd och strukturerad sysselsättning är stor. Kommunen planerar att i första hand genomföra en kartläggning av hur många personer som omfattas, vilka dessa personer är samt hur deras funktionsnivå ser ut. Äldre med psykisk ohälsa/sjukdom I kommunen finns många äldre personer med psykisk ohälsa/sjukdom. Dessa personer har specifika behov av vård och omvårdnad. För många äldre är ensamhetsproblematiken stor. Risken finns att äldre människors psykiska ohälsa/sjukdom uppfattas som en naturlig del av åldrandet och att adekvat hjälp därför ej fås. Behov av stöd till anhöriga är stort. De äldre som har kontakt med kommunens hemtjänst och hemsjukvård kan med hjälp av dessa slussas in till Primärvården eller Psykiatriska teamet om behov finns. Hemtjänst- och hemsjukvårdspersonalen är ovärderliga i rollen som upptäckare av psykisk ohälsa/sjukdom. För de äldre som ej har kontakt med kommunens vårdpersonal krävs eget eller anhörigas initiativ till kontakt med vårdgivare. Äldre personer med psykisk ohälsa/sjukdom som på eget initiativ vänt sig till psykosociala vårdlaget inom Primärvården för samtalsstöd har ökat betydligt under senaste året. Ansvaret för den dagliga omvårdnaden av äldre med psykisk ohälsa/sjukdom vilar på kommunens hemtjänst och hemsjukvård. En särskild vårdavdelning för äldre med omfattande psykiska funktionshinder planeras att skapas på Lysekilshemmet. Avdelningen ska vara ett komplement till kommunens övriga psykiatriska boendeformer på vilka det ställs högre krav på de boendes funktionsförmåga. Till avdelningen kommer personal med särskild kompetens och intresse för området att knytas. Avdelningen planeras att öppnas under år 2005 efter ombyggnation. Inom Lysekils kommun och Primärvården Lysekil finns sjuksköterskor med speciell utbildning som är delaktiga i utredningen gällande dementa personer. Asylsökande I Lysekils kommun vistas periodvis personer som söker asyl i Sverige. Många som söker asyl befinner sig i en mycket pressad livssituation och psykisk ohälsa/sjukdom är vanligt förekommande. Innan uppehållstillstånd är beviljat har dock dessa personer endast rätt till begränsad tillgång till samhällets resurser. Det finns därför behov av att förtydliga rutinerna gällande asylärenden. Asylsökande vuxna över 18 år har rätt till akut vård och vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, vård och åtgärder enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt akut tandvård och tandvård som inte kan anstå (utdrag ur Förordning (1996:1357 2) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande ). Samtliga asylsökande i Lysekils kommun erbjuds hälsosamtal hos sjuksköterska i Primärvården. Vid allvarlig psykisk sjukdom, till exempel depression med suicidrisk, hänvisas till länssjukvårdens psykiatriska akutmottagning på NÄL. Statliga Migrationsverket ansvarar för psykosocialt stöd rörande till exempel bostad, ekonomi, skolgång, avvisning och anhöriga. Varje asylsökande person/familj har en handläggare på Migrationsverket som följer upp asylärendet. Asylsökande barn och ungdomar under 18 år har rätt till fri hälso- och sjukvård samt tandvård. Anmälningsplikten angående barn som far illa omfattar även asylsökande barn och 12

13 ungdomar. I Lysekil finns ett nätverk kring barn till asylsökande och deras familjer. I nätverket ingår representanter från Psykiatriska teamet, Primärvården, Socialförvaltningen tillsammans med BUP och skola. Anhöriga och brukarorganisationer Anhöriga till personer med psykiskt funktionshinder av långvarig karaktär har särskilda behov. Inom Psykiatriska teamet arbetar man kontinuerligt med resursgrupp och familjestöd runt varje individ enligt Ian Falloons modell Integregad psykiatri. Målet är att skapa ett stödjande nätverk runt patienten där förutom anhöriga/närstående även kommunens stödpersoner och andra ska ingå utifrån patienetens behov och önskemål. Detta nätverk kallas resursgrupp. I det fortlöpande arbetet med patienten är resursgruppen navet där samtliga insatser gemensamt initieras, verkställs samt utvärderas. Resursgruppsarbetet syftar till att öka patienetens och närståendes livskvalitet och underlätta personalens arbetssituation. Det är ett verktyg för att tillvarata allas resurser och möjligheter att hjälpa och stödja varandra. Det sker genom ökad kunskap, som förmedlas så att alla kan omfattas och förstå, samt genom att skapa och vidmakthålla en god förmåga till kommunikation och problemlösning. Runt barn till föräldrar som har en psykisk sjukdom finns en väl etablerad samarbetsgrupp i Lysekil. Representanter från Psykiatriska teamet, Barn- och ungdomspsykiatrin, Socialförvaltningen, Barn- och Utbildningsförvaltningen samt Primärvården träffas tre gånger/termin och samarbetar i patientärenden. Då det behövs finns möjlighet att arbeta praktiskt tillsammans i olika konstellationer. Samarbetet runt barn till föräldrar med missbruksproblematik har påbörjats i projektform. Projektansvarig är behandlare vid Socialförvaltningens familjeenhet. Anhöriga till personer med allvarlig psykisk sjukdom har även möjlighet att få stöd genom samtalskontakt hos psykosociala vårdlaget inom Primärvården. Det finns även möjlighet att träffa andra i liknande situation genom att delta i Primärvårdens självhjälpsgrupper. Lysekils kommun har en sjuksköterska anställd som samordnar insatser för anhöriga till i första hand demenssjuka. Anhörigsamordnaren arbetar med avlösning i olika former, utbildning, gruppaktiviteter samt stöd och samtal i olika former. Kyrkorna i Lysekil gör stora insatser både för brukare och anhöriga genom det sociala projektet Arken samt själavård i olika former. Tyvärr finns för närvarande ingen fungerande lokal brukarorganisation i Lysekils kommun. Psykiatriska teamet har genom åren haft en kontinuerlig kontakt med IPS Norra Bohuslän och även deltagit vid deras träffar. När RSMH fanns som lokalavdelning i Lysekil hade teamet ett nära och väl utvecklat samarbete med dem. Tidig och samordnad rehabilitering Sjukskrivningarna relaterade till psykisk ohälsa/sjukdom här ökat kraftigt inom Lysekils kommun liksom i övriga landet. Behovet av samarbete över organisationsgränserna är tydligt för att möta behoven hos personer med långtidssjukskrivning. Både Psykiatriska teamet och Primärvården har regelbundet samarbete med Försäkringskassan i enskilda patientärenden. Inom Primärvården arbetar Psykosociala vårdlaget förutom behandling, med information om och samordning av samhällets resurser. 13

14 I Lysekil finns en väl fungerande lokal samverkansgrupp. Gruppen samverkar runt personer i Lysekils kommun som är långtidssjukskrivna för bland annat psykisk sjukdom samt saknar arbete. I gruppen ingår representanter på både lednings- och handläggarnivå från Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Socialförvaltningen, Psykiatriska Teamet samt Primärvården. Ledningsgruppen möts två till tre gånger per termin och samverkar i övergripande frågor. Handläggargruppen samarbetar i gemensamma patientärenden och möts en gång i månaden. Samvärkan är systematiserat samarbete på Brastad vårdcentral mellan Primärvård, sjukgymnast, ortopedkonsult och Försäkringskassa runt patienter med långtidssjukskrivning. Teamet träffas en gång i månaden. Berörd patient har möjlighet att delta. Liknande modell för samarbete runt enskilda patienter planeras att införas på Lysekils vårdcentral under Samarbetet med länssjukvården Psykiatriska teamet har arbetat med att den psykiatriska öppenvården i Lysekil ska omfattas av samma villkor som psykiatrisk öppenvård i länssjukvårdens regi vad gäller informationsöverföring, kontakter och vårdplaneringar. Detta givetvis i linje med gällande lagar och förordningar. Under senaste året så har kommunikationen mellan Psykiatriska teamet och vuxenpsykiatriska kliniken utvecklats. Idag finns rutiner för vårdplaneringar och regelbundna samarbetssamtal. Tillsammans med patient och anhöriga utformas gemensamma vårdplaner. För informationsöverföringen mellan länssjukvården, Primärvården och Lysekils kommun finns tydliga och välfungerande rutiner utarbetade genom Vårdsamverkan FyrBoDal.. Primärvården, Socialförvaltningen samt Psykiatriska teamet deltar samtliga i pågående vårdkedjeprojekt som Vårdsamverkan FyrBoDal ansvara för med uppdrag att förbättra och förtydliga insatserna kring vuxenpsykiatri. NÄRsjukvårdsgruppen är en samverkansgrupp där Lysekils kommun, Primärvården och NUsjukvården samverkar runt övergripande sjukvårdsfrågor. Psykiatriska teamet har för avsikt att ansluta till gruppen hösten Boende och daglig sysselsättning Lysekils kommun har idag ett stödboende för psykiskt funktionshindrade med nio platser där det finns personal dygnet runt som ger stöd och hjälp. Alla bor i egna lägenheter och det finns tillgång till gemensamhetsutrymmen för social samvaro och trygghet. Stödboendet är i behov av utökning och utveckling. En projektering rörande detta har påbörjats. Avdelningen för LSS / psykiatri arbetar också med att bygga upp ett fungerade boendestöd där den enskilde får stöd och hjälp i det egna hemmet men också stöd i att komma ut i samhället så att den enskilde känner delaktighet i samhällslivet. Det finns en ambition i verksamheten att den enskilde ska få möjlighet att leva som andra. Lysekils kommun har ingen samlad organisation för daglig sysselsättning för personer med psykiska funktionshinder men det finns en ambition att samverka och utveckla verksamhet tillsammans med de olika verksamheter som finns i Lysekil. Det är främst Datorteket, Lysekils dagcenter, Samhall och Arbetslivsenheten. En inventering av vad den enskilde har för behov av sysselsättning pågår. Resultatet av inventeringen samt förslag till åtgärdsprogram ska i rapportform lämnas till socialnämnden i juni

15 SAMVERKANSMÅL Unga vuxna Skapa en välfungerande vårdkedja för unga vuxna med psykisk ohälsa/sjukdom inom två år genom att utveckla samarbetet mellan individ- och familjeomsorgen, skolhälsovården, ungdomsmottagningen och BUP. Psykiskt sjuka missbrukare Upprätta gemensamma riktlinjer för tvångsomhändertagande. Tydliga rutiner för omhändertagande på Primärvårdens nivå av personer med psykisk sjukdom och samtida missbruk. Vägar för informationsöverföring mellan Primärvården, Psykiatriska teamet och ENAD samt gemensam mall för samtycke till sekretesslättnad. Skapa möjlighet till inskrivning akut korttidsvård på plats i Lysekil för kända patienter som tillfälligt sviktar i sin sjukdom. Suicidnära patienter Utbildningsprogram genomförs riktat till personal inom Primärvård och Socialförvaltning angående tidig upptäckt psykisk ohälsa/sjukdom. Utbildning riktad mot allmänheten i samarbete med kommunens folkhälsosamordnare, till exempel depressionsskola. Fortsatt utveckling av Primärvårdens självhjälpsgrupper. Skapa möjlighet till akut korttidsvård på plats i Lysekil för personer med psykisk ohälsa/sjukdom. Sysselsättning Starta gemensam verksamhet för psykiskt funktionshindrade i Lysekil. Huvudansvariga för projektet blir kommunen och Psykiatriska teamet. Verksamheten ska omfatta flera olika sysselsättningsmöjligheter. Vi räknar med en försiktig uppstart av verksamheten hösten Läkemedelsförskrivning Starta en dialog angående förskrivning av psykofarmaka i enlighet med Läkemedelskommitténs mellan läkarna inom Primärvården, Psykiatriska teamet och ENAD. Inhämta information angående aktuell läkemedelsförskrivning. Inskrivning inom högspecialiserad psykiatri Utveckla samarbete och samverkan mellan specialiserade närpsykiatrin Psykiatriska teamet och högspecialiserade psykiatrin inom NU-sjukvården Ökad hälsa Utveckla tydliga rutiner för tidig och samordnad rehabilitering. En samverkansmodell för rehabilitering skapas med Primärvården som bas där till exempel Försäkringskassan, sjukgymnaster, samt konsulter från t ex ortopedi, medicin och psykiatri deltar. Vi skall utveckla förutsättningarna för ett sådant team och en gemensam mall för samtycke till sekretesslättnad. Vi avser att starta detta i Lysekil under Vi avser att analysera och sammanställa befintligt material från Försäkringskassan och Hälsooch sjukvårdskansliet angående kommuninvånarnas hälsa/ohälsa. Vårt mål är att minska heltidssjukskrivningarna. 15

16 Ledningsgrupp Ledningsgruppen består av socialchef, psykiatrichef samt verksamhetschef i Primärvården. Sammankallande är verksamhetschefen i Primärvården. Första ledningsgruppsmötet är planerat torsdag klockan 9.00 i Primärvårdens konferenslokal Kajutan. Ledningsgruppens uppgifter är att vidareutveckla lokala definitioner av samverkan samt skapa specifika arbetsgrupper utifrån de gemensamma målsättningarna till exempel utbildningsfrågor. Det fortsatta samverkansarbetet och ledningsgruppens resultat följs upp två gånger/år genom avstämning med representanter från intresseorganisationer, Hälso- och sjukvårdsnämnden 1 samt Socialnämnden i Lysekil. Den lokala planen för samverkan runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom i Lysekil revideras senast Ekonomi Primärvården, Psykiatriska teamet och Socialförvaltningen står själva för respektive kostnader. Överläggningar sker kontinuerligt om hur gemensamma ekonomiska satsningar skall hanteras och prioriteras. Tidsplan Lysekil Anders Fischer Tommy Nordén Åsa Lind socialchef verksamhetsansvarig verksamhetschef Lysekils kommun Psykiatriska teamet Lysekil Primärvården Lysekil UTVECKLINGSGRUPPENS DELTAGARE Tommy Nordén verksamhetsansvarig Psykiatriska Teamet Lysekil Håkan Olsson enhetschef Anders Fischer socialchef Socialförvaltningen, Lysekils kommun Bengt Mattsson avdelningschef Individ- och familjeomsorgen Nina Roos avdelningschef Handikappomsorgen Åsa Lind verksamhetschef Primärvården, Lysekil Annika Selstam specialistsjuksköterska Psykosociala vårdlaget 16

17 SAMMANFATTNING Primärvården i Lysekil har på uppdrag av HSN 1 tagit initiativet till en gemensam överenskommelse mellan Primärvården, Psykiatriska teamet samt Lysekils kommun avseende samverkan runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom i Lysekil. Obehandlad psykisk ohälsa/sjukdom leder förr eller senare till en personlig kris som kan leda till bestående sjukdom, funktionshinder, aggressivitet eller suicid. Samarbetet runt människor i kris bör därför inledas i ett mycket tidigt skede. Vid genomgång av verksamheterna har vi funnit att flera samverkansformer redan finns även med andra vårdgivare inom kommunen. Vi har använt detta som ett utgångsläge för att beskriva det fortsatta samarbetet och fokuserat på respektive organisations specifika intresseinriktningar, prioriteringar och uppnådda mål, i stället för att se till respektive organisations olikheter. Exempel på detta är hur Lysekils kommun har utvecklat ett välfungerande stöttat boende för personer med svåra psykiska funktionshinder. Primärvården Lysekil har ett pågående psykosocialt projekt. Ett tvärprofessionellt vårdlag förstärker det psykosociala omhändertagandet inom Primärvården och utvecklar samverkan med övriga vårdgrannar. Psykiatriska Teamet Lysekil har utvecklat vårdprogrammet integrerad psykiatri för personer med svår psykisk ohälsa/sjukdom och svåra psykiska funktionshinder. Spridning av IPprogrammet sker inom kommunen men även till andra kommuner. Nu är avsikten att tillsammans skapa förutsättningar för en modern samverkan runt vuxna personer med psykisk ohälsa/sjukdom där vårdtagarnas behov styr utvecklingen. Vi vill samverka för ökad hälsa med minskade sjukskrivningar och inläggningar i den högspecialiserade vården samt sänkt suicidtal som mål. För att lyckas med att omsätta kunskapsläget i den dagliga verksamheten är ett första viktigt steg att tillgodose utbildningsbehov hos medarbetare och brukare. Kvalitet, resultat och vidareutveckling måste säkerställas genom kontinuerlig uppföljning, utvärdering och forskning. Ledningen för samverkan runt personer med psykisk ohälsa/sjukdom består av verksamhetschef i Primärvården, socialchef och psykiatrichef. Ledningen utser arbetsgrupper och revisionen av verksamheten föreslår vi vilar hos intresseorganisationerna och HSN 1. 17

18 TELEFONLISTA Primärvården, Lysekil Psykiatriska Teamet Lysekil Socialförvaltningen, Lysekils kommun Anhörigsamordnaren i Lysekils kommun Arbetsförmedlingen Lysekil Arken, kyrkorna i Lysekil BUP Lysekil IFP Uddevalla Försäkringskassan Lysekil Migrationsverket Trollhättan Psykiatriska kliniken, NU-sjukvården Självhjälpsgrupper i Primärvården Skolhälsovården, högstadiet Skolhälsovården, gymnasiet Ungdomsmottagningen