Sammanfattning. Nyckelbegrepp: Incest, Sexuella övergrepp, Livskvalitet, Känsla av sammanhang.

Transkript

1

2 Sammanfattning I en kvalitativ studie undersöktes sju kvinnors upplevelser av eventuellt höjd livskvalitet efter att de har genomgått den peda-terapeutiska behandlingen i Incestcentrum, Göteborg. Behandlingen består av gruppterapi och individuella samtal med fokus på traumabearbetning för vuxna kvinnor, som har varit utsatta för incest och andra sexuella övergrepp i sin barndom. Syftet med studien var också att undersöka vad kvinnorna ansåg om den pedaterapeutiska behandlingen. Undersökningen genomfördes med djupintervjuer och det insamlade materialet analyserades utifrån ett psykosocialt perspektiv med hjälp av begrepp som empowerment, stigmatisering och KASAM. Begreppen användes för att spegla kvinnornas upplevelse av livskvalitet. Resultatet visar att kvinnorna upplever en bättre livskvalitet efter att de har genomgått behandlingsprogrammet, i form av minskade fysiska och psykiska symtom. Resultaten har även visat att kvinnornas sociala funktion i form av förmåga till arbete och nära relationer har förbättrats och att kvinnorna idag upplever mål och mening i sina liv. Nyckelbegrepp: Incest, Sexuella övergrepp, Livskvalitet, Känsla av sammanhang.

3 Jag vet inga offer som lider så mycket och så länge som de här barnen. De förlorar inte bara sin barndom och sin ungdom. De förlorar sin framtid och ibland sina liv. Förlorar tro, tillit och hopp, förutsättningarna för ett rikt liv. Svikna, besvikna och rättslösa går barnen ut i livet. Till ett samhälle som inte respekterar dem men som ändå kräver att de skall växa upp till fullvärdiga medborgare. Idag möter vi offren, som ungdomar, som kvinnor och män. En del av dem hamnar på livets skuggsida, som prostituerade, som missbrukare, kriminella, psykiskt störda eller sjuka och som nya förövare av sexuella övergrepp. I de vuxna gärningsmännen ser jag barn som sveks av sin generation vuxna. Vår tids sexualbrott hade kunnat förhindras om dessa män och kvinnor hade fått hjälp som barn Om övergreppen hade blivit synliga, barnen trodda och både offer och förövare hade fått hjälp. (Dahlström Lannes, 1994, ss ) Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. (Kierkegaard) Tack till alla starka, underbara kvinnor som har delat med sig av sina erfarenheter från att ha varit brottsoffer till att ha tagit makten över sina liv. Med sin medverkan har de gjort denna studie möjlig och därmed medverkat till spridning av kunskap om sexuella övergrepp och vikten av behandling! Tack till Torsten Glansholm och Stefan Widell för visat förtroende genom att få utvärdera denna behandlingsmetod i en pilotstudie. Ni har dessutom gett grundförutsättningarna för denna studie genom att förmedla kontakten med kvinnorna och upplåta Incestcentrums lokaler som plats för intervjuerna. Tack att ni har hjälpt mig i min läkningsprocess och gett mig möjlighet att lära mig hur jag bäst kan hjälpa andra. Tack till handledare Birgitta Ljungberg som genom stort kunnande har stöttat mig med praktiska råd om hur det stora intervjumaterialet skulle kunna begränsas och bli läsbart. Tack för det stöd Du har gett mig i min egen process under uppsatsskrivandet!

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid 1. Bakgrund 1 Inledning Syfte Frågeställning 2 2. Metod Urval av intervjupersoner En presentation av intervjupersonerna Insamlingssituation Intervjumall Bearbetning av intervjuerna Övrigt material som inte tagits med i resultat- 5 och analysredovisningen 2.6 Att bli intervjuad Etiska överväganden 6 3. Definition av incest och andra sexuella övergrepp 6 4. Tidigare forskning om incest och sexuella övergrepp Tidigare forskning om sexuella övergrepp mot barn Förekomst Samhällsinsatser i Sverige 8 5. Trauma och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Definition av trauma Konsekvenser av traumatisering Långvariga effekter Den peda-terapeutiska behandlingen Incestcentrum Målgruppen Kvinnornas övergreppsproblematik Definition av peda-terapeutisk behandling Beskrivning av behandlingsformen Behandlingsinsatserna Internutbildningen Tidigare forskning om utvärdering av gruppterapi för 16 överlevare av sexuella övergrepp 7.1 Gruppterapi som behandlingsform Utvärdering Teorier och begrepp som använts i analysarbetet Resultat och analys 22

5 9.1 Frågeställning nr 1: Upplever kvinnorna som har genomgått den 22 peda-terapeutiska behandlingen att de har fått bättre livskvalitet Kontakt med Incestcentrum Symtom vid behandlingens början Tidigare bemötande i vården Ekonomin Hur mår kvinnorna efter gruppbehandlingen Meningsfullhet Begriplighet och hanterbarhet Hoppfullhet Resurser Styrka Gruppens kraft Relationsmönster Mammans betydelse för kvinnan Kvinnornas kontakt med barndomsfamiljen idag Relation till partner och barn Vänner Andra människor Framtiden Vad anser kvinnorna att de behöver arbeta vidare med Frågeställning nr 2: Vad anser kvinnorna om den peda-terapeutiska behandlingen Vad hade kvinnorna för syn på gruppledarna Vad ville kvinnorna ha mera av eller vad saknades i gruppen Diskussion Egen process och egna tankar Slutsats Slutord 56 Referenser 57 Sid Bilaga 1 Intervjuguide Bilaga 2 Känsloverkstad

6 1 1. BAKGRUND Inledning Att ta makten över sitt eget liv: Berättelser om bearbetning av sexuella trauman. När jag kom i kontakt med Incestcentrum hösten 1997 hade jag ingen aning om vad det skulle leda till och hur det skulle förändra hela mitt liv. Incestcentrums peda-terapeutiska behandlingsprogram har genom sin kombination av gruppspeglingar och jagstärkande samtal hjälpt mig bland annat i mitt nya yrkesval, att bryta med det gamla och börja studera till socialpedagog. Behandlingsprogrammet har också fått mig att inse vilka tanke- och beteendemönster som har påverkat mina tidigare relationer och på det viset också hjälpt mig i mitt steg mot en ny nära relation, där jag och min partner står på en ny plattform. Jag har således själv upplevt förändringar i mitt liv och även sett förändringar hos många andra som har genomgått behandlingsprogrammet. Jag blev därför intresserad av att veta om andra kvinnor också kunde ha liknande erfarenheter av en positiv förändringen av sin livskvalitet. Kan man alltså säga att kvinnorna, efter att ha bearbetat sina trauman både individuellt och i grupp, upplever en bättre livskvalitet? Incestcentrum i Göteborg är en privat verksamhet, som gemensamt leds av Dr Torsten Glansholm, (specialist i allmän psykiatri) och Stefan Widell (leg. psykolog och leg. psykoterapeut). Incestcentrum bedriver ett gruppbehandlingsprogram som i genomsnitt omfattar tre terminer. Den första terminen kallas för grundkurs och är i lika delar pedagogisk som psykoterapeutisk till sitt innehåll. Detta är en intensiv behandlingstid som tar i anspråk en hel förmiddag och en kväll varje vecka sammanlagt motsvarande en hel arbetsdag. Därefter erbjuds gruppdeltagarna en fortsättningsgrupp, med ett möte per vecka, och med en mindre formaliserad struktur varvid dialogen/gruppdynamiken ges successivt större utrymme. Efter att själv ha genomgått hela programmet, och därpå följande stödgrupp, fick jag göra min praktik på min socialpedagogiska utbildning vid Kriscentrum för kvinnor i Ale. Kriscentrum hör till den kommunala öppenvården och har Stefan Widell som verksamhetschef. Auskultationen, det vill säga i mitt fall, att sitta med i gruppen för att observera och lära mig gruppledarnas arbetssätt och grupprocessen, förlängdes med en termin och därmed var jag inne i Incestcentrums interna utbildning till gruppledare. Min auskultation har sedan fortsatt vid Incestcentrum och jag kommer därefter att delta aktivt som assisterande gruppledare under våren Glansholm och Widell har gemensamt utvecklat det peda-terapeutiska behandlingsprogrammet från starten av Incestcentrums första behandlingsgrupp i januari Framtida arbete Min C-uppsats är en del av en kommande utvärderingsrapport om Incestcentrums pedaterapeutiska behandlingsprogram. Klientunderlaget är omfattande och unikt för Sverige. Sedan första gruppstart i januari 1996 har 81 kvinnor ingått i behandlingsprogrammet. Utvärderingen kommer att ha ett holistiskt perspektiv där Dr Torsten Glansholm genomför en enkätundersökning med tonvikt på kvantifierbara medicinska data medan jag och Nina Nilsson, fil.kand. i psykologi, gör en kvalitativ undersökning med hjälp av djupintervjuer med inriktning på psykosociala frågor.

7 2 1.1 Syfte Studien har ett psykosocialt perspektiv och jag vill undersöka om behandlingsprogrammet har hjälpt kvinnorna i deras traumabearbetning mot en bättre livskvalitet. Det kan vara svårt att uttala sig om det är behandlingen som hjälper eller om utläkningen är en följd av att kvinnorna träffas regelbundet under en lång tidsperiod och därmed hjälper varandra genom att dela erfarenheter, bryta sin isolering och därmed få en läkande vetskap om att de inte är ensamma om sina upplevelser. Vetskapen om att inte vara ensam är i sig en viktig komponent i läkningsprocessen mot en bättre livskvalitet. Man kan också fråga sig om det inte är så att kvinnorna själva organiserar sin självläkning genom att ta det bestämda steget att söka hjälp. Att således själva motivationen kommer att förändra tanke- och handlingsmönster. 1.2 Frågeställning Min första frågeställning är: Upplever kvinnorna som har genomgått den peda-terapeutiska behandlingen att de har fått bättre livskvalitet? Begreppet livskvalitet kommer att definieras i kapitel åtta. Min andra frågeställning är: Vad anser kvinnorna om den peda-terapeutiska behandlingen? 2. METOD Jag har valt en kvalitativ metod för att kunna få svar på min frågeställning. Den kvalitativa metoden, där kunskapssyftet är förståelse, innebär att man ger den subjektiva presentationen störst utrymme. Patel och Tebelius (1987) menar att kvalitativ forskning bygger på förutsättningen att man genom språket kan ta del av varandras inre världar. Forskarens värderingar och erfarenheter, det vill säga förförståelsen, är hjälpmedel vid försök att komma de människor nära som han eller hon vill få information om. Den datamängd jag samlat in genom intervjuer med sju av kvinnorna som genomgått Incestcentrums behandlingsprogram har jag sedan analyserat och tolkat utifrån de teorier som redovisas i kapitel åtta samt med hjälp av mina egna erfarenheter och kunskap i området. Det innebar för mig att sätta mig in i och försöka förstå dessa kvinnors berättelser om upplevelse av livskvalitet genom att exempelvis fråga om både deras dåvarande och nuvarande livssituation. Under tolkningsarbetet har jag utifrån kvinnornas berättelser om sina liv och upplevelser av behandlingen letat efter teman eller mönster som eventuellt kunde påvisa att en eventuell förändring i deras uppfattning om livskvalitet har skett. 2.1 Urval av intervjupersoner Denna c-uppsats baseras på intervjuer med sju kvinnor som har genomgått det pedaterapeutiska behandlingsprogrammet och som tidigare fått en enkät och förfrågan om intervjun. Alla hittills tillfrågade, 22 stycken för denna pilotstudie, kom till intervjun. På grund av tidsbrist togs bara sju med i denna föreliggande uppsats. Kvinnorna deltar anonymt och frivilligt. Dr Glansholm har sökt kontakt via telefon med sina nuvarande och före detta klienter och kommit överens om intervjutider med mig. Samtidigt har kvinnorna fått förfrågan om eventuellt intresse att delta i Dr Glansholms enkätundersökning, vilken vid ett eventuellt godkännande har skickats i förväg till de intresserade. De besvarade enkäterna lämnades i ett förslutet kuvert, enbart försedd med en kod, till mig vid intervjutillfället för vidareförmedling till Dr Glansholm. Jag har endast fått veta koden samt förnamnet på kvinnorna. Alla är

8 okända för mig. På grund av att jag själv har både varit med i en behandlingsgrupp som klient och i två andra grupper som auskultant har cirka 30 för mig kända kvinnor uteslutits från den här undersökningen. 2.2 En presentation av intervjupersonerna De intervjuade är sju kvinnor i åldrarna 30 till 49 år. Kvinnorna har fått uppdiktade namn, men ålder och livshistoria stämmer: Amanda, 30 år, Beata, 49 år, Carmen, 36 år, Dorotea, 45 år, Emma, 33 år, Felicia, 32 år, Greta, 34 år. De övergrepp kvinnorna varit utsatta för har pågått under lång tid, som längst från 3 till 26 års ålder. Fyra av de sju kvinnor har erfarenhet av att övergreppen började före skolåldern. Förövaren har för samtliga varit den biologiska fadern utom för en där förövaren var vän till en äldre bror. Tre av kvinnorna har dessutom erfarenhet av en eller flera förövare utanför familjen. En av kvinnorna hade båda föräldrarna som förövare. Återviktimisering, det vill säga att bli offer på nytt, sker i Amandas fall i och med att hon bli utsatt för nya övergrepp av en pedofil och i Felicias fall att hon inte kan skydda sig mot fosterpappan. I Carmens fall är fortsatta övergrepp organiserade av fadern. Beskrivning av kvinnorna Amanda är en kvinna som är 30 år. Hon har blivit utsatt för sexuella övergrepp av sin biologiska far från det att hon var från fem år till tio års ålder. Hon har också blivit utsatt för övergrepp av en känd pedofil, som besökte familjen, när hon var nio år gammal. Amanda beskriver en kärlekslös uppväxtmiljö där hon ständigt blev vittne till fysisk misshandel av sin bror och där hon även själv blev utsatt för fysisk misshandel. Hennes enda tillåtna sätt att visa och få kärlek var genom familjen hund. Hon beskriver även en upprepning av våld och psykisk terror som pågått under sju år efter en våldtäkt hon blir utsatt för i 20- årsåldern. Beata är 49 år. Hon har varit utsatt för sexuella övergrepp av sin biologiska far från tre års ålder till det att hon var år. Beata har även varit offer för psykisk misshandel och grov fysisk misshandel. Beata berättar om en uppväxt i ständig skräck. Carmen är en kvinna på 36 år. Hon har blivit utsatt för sexuella övergrepp av sin biologiska far från tre års ålder till det att hon var 26 år. Hon har även varit utsatt för sexuella övergrepp av andra män från fem- sex års ålder. Carmen beskriver sin uppväxtmiljö som skrämmande på grund av faderns drogmissbruk. Dorotea är en kvinna på 45 år. Hon har blivit utsatt för sexuella övergrepp av sin biologiska far. Dorotea kommer inte ihåg när övergreppen började men har ett tydligt minne från års ålder. Dorotea beskriver en allmänt sexualiserad uppväxtmiljö. Emma är en kvinna på 33 år. Hon har blivit utsatt för sexuella övergrepp av en vän till hennes äldre bror från det hon var nio år till det att hon var 12 år. Emma berättar om en känslokall uppväxtmiljö. Felicia är en kvinna på 32 år. Hon har blivit utsatt för sadistiska sexuella övergrepp av båda sina föräldrar. Hon har även blivit utsatt för psykisk och fysisk misshandel och varit vittne till ständig fysisk misshandel av brodern. Sin uppväxt beskriver Felicia som sadistisk. Greta är en kvinna på 34 år. Hon har varit utsatt för sexuella övergrepp av sin biologiska far från det att hon var 11 till 13 år. Hon har även varit utsatt för psykisk och fysisk misshandel av båda sina föräldrar. Sin uppväxtmiljö hos mamman beskriver hon som försummande och samtidigt hotande på grund av mammans sjukdom, sin uppväxt hos fadern beskriver hon som hotfull. Alla kvinnorna beskriver en uppväxt och familjeklimat med avsaknad av kärlek och viktiga andra. 3

9 4 2.3 Insamlingssituation Intervjuerna ägde rum i Incestcentrums lokaler i Kungssten och tog cirka 1.5 timmar var att genomföra. Först har jag arbetat efter att skapa trygghet i rummet och i situationen genom att berätta om intervjuns ramar, att berätta om mig själv och om min undersökning. Min tanke har varit att vara öppen och inte ha förutfattade meningar. I slutet av intervjun har jag gett feedback genom att som en summering lyfta fram av mig och kvinnan upplevda skillnad och förändring i hennes livskvalitet. Efter intervjun har kvinnorna haft möjlighet att nå mig för eventuella förändringar av vad de sagt under intervjun via jourtelefonen som jag har på måndagar. Ingen har dock ringt. Kvinnorna har också haft möjlighet att få kontakt med Dr Glansholm om intervjun skulle ha väckt så starka reaktioner att de har behövt samtalshjälp. Ingen av kvinnorna har dock behövt använda sig av denna möjlighet. Kvinnorna har upplevt intervjun som positiv och alla har varit intresserade av att vara med i en uppföljning. Kvinnorna kunde utan vidare avböja att besvara frågor och fick utrymme att själva välja vad de ville tala om. 2.4 Intervjumall I studien har jag använt mig av öppna intervjufrågor som innefattade bland annat frågor om hur kvinnornas bearbetningsprocess startade. Jag ställde först frågor om dåtiden exempelvis hur det kom sig att kvinnan sökte sig till Incestcentrum, om det då hade hänt något speciellt som hade utlöst behovet av hjälp, om hon hade sökt hjälp tidigare med mera. Frågorna övergick sedan till eventuellt upplevda tecken på traumatisering, både allmänt och mera specifikt som om man hade förmåga till förvärvsarbete, studier, eller förmåga till nära relationer och så vidare. Jag övergick därefter till att fråga om hur kvinnan upplever att hon mår idag. Vidare ställde jag frågan vad har hänt under resan, det vill säga jag undrade hur behandlingsprogrammet hade hjälp kvinnan med exempelvis att ge henne nya verktyg att hantera olika sociala situationer i sin vardagsarena. Sista delen av frågorna handlade om vilken syn kvinnan hade på framtiden och vilka framtidsplaner som fanns. I intervjustunderna har jag haft Kierkegaards ord som vägledning: Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste jag först finna henne där hon är och börja just där. För Intervjumall se bilaga Bearbetning av intervjuerna Jag bearbetade och analyserade materialet på följande sätt: Under intervjun gjorde jag noggranna anteckningar samtidigt som bandspelaren var på, sedan skrev jag rent anteckningarna jag gjort under intervjun. Tidsbristen under uppsatsarbetet gjorde att jag bara hann skriva av två intervjuer ordagrant efter bandet. De andra fyra intervjuerna gjorde jag kompletteringar i anteckningarna efter att jag har lyssnat på bandet. En av intervjuerna var en telefonintervju och blev således inte bandad. Två av kvinnorna var intresserade av att få de bandade intervjuerna efteråt. Därefter grupperade jag kvinnornas citat under olika teman exempelvis hur mådde kvinnorna innan alternativt efter behandlingen. Vissa teman sammanförde jag också eftersom kvinnornas svar gick i varandra ibland. Nästa steg var att göra en slags sammanfattning av svaren där jag såg vad kvinnorna upplevde lika och vad som skilde sig åt och analyserade vidare denna sammanfattning utifrån olika begrepp som jag använde mig av för att tolka kvinnornas upplevelser av livskvalitet. Nästa steg var resultatredovisningen. Där jag koncentrerade mig på det som berörde tiden innan, under och efter behandlingen. Resultatet har sedan analyserats med hjälp av mina teorier. Analysmaterialet blev mycket omfattande varför jag har uteslutit en del och

10 sammanfört det resterande med resultatredovisningen. Således förekommer både resultat och analys tillsammans i kapitel nio. Problem som uppstod i arbetet var att jag upptäckte att det på några ställen var fel på banden, varför jag blev orolig över att jag kanske hade förlorat viktig information. Jag fick därför lita på dessa ställen helt på mina anteckningar Övrigt material som inte tagits med i resultat- och analysredovisningen Jag har i studien utelämnat redovisning av kvinnornas övergrepps- och barndomshistoria samt deras berättelser av myndighetsövergrepp som skett under barndomen, eftersom detta direkt inte berörde mina frågeställningar. Det utelämnade materialet kommer att tas upp i mitt senare utvärderingsarbete. 2.6 Att bli intervjuad Alla kvinnorna visade sig vara positiva till att, både före och efter, låta sig intervjuas. Den första intervjupersonen gav mig idén om en uppföljning längre fram. När jag sedan frågade de andra om eventuell medverkan om några år svarade alla ja. Den andra intervjupersonen såg intervjun som en sammanfattning av hennes bearbetningsprocess. Hon upplevde att atmosfären var lugn och att hon kände sig avslappnad även när starka känslor berördes. Hon sade också att hon ville berätta sin historia för att hjälpa andra. Den tredje intervjupersonen var den enda av kvinnorna jag berättade för att jag själv hade gått genom programmet. Detta för att skapa den tryggheten som intervjusituationen krävde. Jag undvek annars medvetet att berätta om mig själv, för att inte påverka kvinnorna. Intervjupersonen sade efteråt att denna vetskap om mig gjorde att hon kände viss gemenskap och att det gav henne trygghet. Den fjärde intervjupersonen hade velat att jag hade varit tydligare i mina frågor om livskvalitet då och nu. Hon gav mig även intervjutips. Den femte intervjupersonen sade att hon hoppades att det blev något bra av det hela. Den sjätte intervjupersonen sade att hon kände sig lättad över att intervjun inte var så jobbig som hon trodde. Den sjunde intervjupersonen var förvånad och glad över att Dr Glansholm hade frågat henne om medverkan. Jag tror att enkätundersökningen som kvinnorna hade fått samtidigt med förfrågan om medverkan i intervjun hjälpte mig genom att enkäten utgjorde en påminnelse om det förflutna. Samtidigt beskrev flera av kvinnorna att de ansåg enkäten som svår, så den kunde också vara orsaken till att kvinnorna verkade lite reserverade alldeles i början. Detta var en av orsakerna att jag var mycket tydlig i min information hur intervjun skulle gå till och vilka frågor ungefär skulle komma upp innan vi började vårt samtal. 5

11 6 2.7 Etiska överväganden En av mina funderingar kring vad som etiskt var mest lämpligt, handlade bland annat om hur jag som intervjuare troligtvis kunde komma att påverka kvinnornas känslor starkt genom att utsätta dem för frågor som igen påminde om traumat. Jag blev också påverkad av deras historier, till exempel en av kvinnorna följde jag mera genom intervjun och i det hon ville och kunde berätta. En gång under intervjun avbröt jag hennes berättelse när jag märkte att hon reagerade häftigt med sin andning. Detta kändes rätt då, men efteråt har jag tänkt att det kanske hade varit viktigt för henne att få berätta och i så fall kan hon ha uppfattat att jag gjort som alla andra och inte orkat lyssna. Den anonymitet jag lovade kvinnorna innebar ett dilemma för mig genom att de gav värdefull information som jag dock inte kunde ta med på grund av att de var ängsliga att det skulle röja deras identitet. En annan liknande tanke jag fick handlade om det etiska förhållningssättet i analysen och tolkningen av intervjuerna. Det väckte några frågor kring tolkningen och återgivningen av texten bland annat om vad man läser mellan raderna, hur mycket som kommer med och får komma med i arbetet. Något jag vill speciellt kommentera är telefonintervjun där avsaknaden av kroppsspråk och mimik i stället hjälpte mig att fokusera på vad hon sade. Detta upplevde jag alltså inte negativt utan det gav en större tydlighet för mig. 3. DEFINITION AV INCEST OCH ANDRA SEXUELLA ÖVERGREPP Sexuella övergrepp mot barn är; en handling där en vuxen utnyttjar ett barn och dess beroendeställning för sina egna sexuella och andra behov, utan hänsyn till barnet och den skada som barnet åsamkas. Den sexuella handlingen kan omfatta allt från ord, beröring med eller utan främmande föremål, till oralt, analt eller genitalt samlag. Barnet kan inte ge sitt samtycke och ansvaret är helt den vuxnes. Definitionen är efter Glingvall Priftakis (Akselsdotter, 1993) Socialstyrelsen definierar sexuella övergrepp som handlingar eller situationer med sexuell innebörd där en vuxen eller ung person utnyttjar en underårig för att tillfredsställa egna eller andras behov. Vidare nämns att sexuella övergrepp kan delas in i tre olika typer: (1) övergrepp utan fysisk kontakt, (2) övergrepp med fysisk kontakt och (3) sexuell exploatering av barn och unga i kommersiella och liknande sammanhang (Socialstyrelsen, 2000). Hindberg (2001) skriver att det finns många definitioner på sexuella övergrepp och de flesta innehåller någon eller några av följande komponenter: den vuxne utnyttjar barnets beroendeställning, handlingen kränker barnets fysiska eller psykiska integritet, det är en handling barnet inte kan förstå, inte är moget för och inte kan ge sitt informerade samtycke till, samt att handlingen utgår från den vuxnes behov. Under ett samtal med Dr Glansholm talar vi om de olika definitioner av sexuella övergrepp som finns. Incestcentrum definierar incest så här: Incest kallar vi den handling där någon, med avsikt och för sin egen tillfredsställelses skull, exponerar sin sexualitet för en sådan ung människa som står i nära släktskap eller annat beroendeförhållande till honom eller henne. Innebörden av att exponera sin sexualitet kan vara Intrång vaginalt, oralt eller analt Annan sexuell beröring Onani med eller utan beröring

12 7 Visande av pornografiska filmer eller bilder Pornografisk fotografering eller posering Sexuellt laddat tilltal eller anspelningar på egna eller motpartens sexuella känslor eller erogena zoner Observera att Glansholm och Widells definition inte inkluderar alla sexuella övergrepp mot barn och unga (om än de allra flesta). Avgörande för traumats karaktär (typ-1 eller typ-2- trauma se avsnitt 5.1, s.10), och därmed för utläkningsförutsättningarna, är barnets relation till förövaren. Hindberg (2001) berättar att incest alltid har betraktats som ett brott, men barnet har inte alltid setts som ett offer utan som en medbrottsling. Fram till 1937 straffades således inte bara gärningsmannen utan också offret, om hon eller han var över 15 år, även om övergreppen påbörjats långt tidigare. Ordet incest, det vill säga en sexualförbindelse mellan släktingar i rakt upp- och nedstigande led samt mellan helsyskon, används inte längre i lagstiftningen eftersom det är ett snävt begrepp som bara täcker en liten del av de sexuella övergrepp som barn utsätts för, skriver Hindberg (2001). I brottsbalken, kapitel 6, används begreppen våldtäkt, sexuellt tvång, sexuellt utnyttjande av underårig och sexuellt ofredande. Hindberg redogör för vad som menas med begreppen och skriver att för att någon ska kunna dömas för våldtäkt förutsätts att våld eller hot om våld förekommit. Med sexuellt utnyttjande menas att en förälder, eller någon annan som ansvarar för barnets vård eller fostran, har sexuellt umgänge med barn under 18 år. Detsamma gäller personer, som barnet inte står i beroendeställning till, om barnet är under 15 år. I begreppet kommersiell sexuell exploatering av barn ingår barnpornografi och barnprostitution. 4. TIDIGARE FORSKNING OM INCEST OCH SEXUELLA ÖVERGREPP 4.1 Tidigare forskning kring sexuella övergrepp mot barn Incest och sexuella övergrepp mot barn är ett fenomen som berör både individen och samhället i stort. Tidigare har samhället tagit avstånd från sitt ansvar att ge adekvat stöd och hjälp till både utsatta individer (offer) och individer som begått sexualbrott mot barn (förövare). Tidefors-Andersson (2002) citerar i sin avhandling Lewis Herman som säger att erkännandet av ett problems existens måste ske på samhällelig nivå för att det ska kunna benämnas av den enskilda individen och forskaren måste ha ett mandat från samhället att ett problem existerar. Tidefors-Andersson skriver vidare att så kan Sverige, där problemet är erkänt och föremål för olika slag av samhälleliga insatser, komma att rapportera en högre förekomst av sexuella övergrepp än till exempel ett patriarkaliskt land som säger att problemet inte existerar. För bara några decennier sedan, under och 1980-talet, började sexuella övergrepp synliggöras i de västerländska samhällena, vilket resulterade i aktiva samhällssatsningar på forsknings- och behandlingsområdet. USA blev då det ledande landet med forskning kring övergreppens omfattning, karaktär, konsekvenser och behandling för personer utsatta för sexuella övergrepp samt så småningom även behandling av förövare av sexuella övergrepp. I Sverige och i övriga Europa har också mycket förändrats vad gäller kunskap om företeelsen sexuella övergrepp mot barn. Man har även här utifrån klinisk verksamhet och forskning fått ökade kunskaper om gruppen utsatta individer och gruppen sexualbrottslingar, unga så väl

13 som vuxna, som förgriper sig på barn. Socialstyrelsen i Sverige har samlat in och sammanställt ett större kunskapsmaterial från ett antal experters utlåtanden rörande frågor kring sexuella övergrepp, med målet att bland annat höja den professionella kompetensen bland personal som arbetar med handläggning av misstankar och/eller anmälningar om övergrepp och personal som arbetar med behandling av såväl utsatta individer som sexualbrottslingar (Socialstyrelsen, 2000). Från juridiskt håll har man börjat se över de lagar i Brottsbalken kapitel 6, som rör sexualbrott mot barn. Genom att Sverige har antagit FN:s barnkonvention, är numera målet för barnets bästa och sett ur barnets perspektiv centralt i varje myndighets beslut rörande samhälleliga insatser för barn. Man har också genom studier och arbeten med sexualbrottslingar i behandling utvecklat förståelsemodeller om bland annat hur förövarbeteende utvecklas, hur detta beteende ska kunna förändras genom terapi och hur återfall av beteendet ska kunna förhindras Förekomst Hur många barn som blir offer för sexuella övergrepp är svårt att säga. Brottsforskare anser att mörkertalet, det vill säga antalet oupptäckta och oanmälda övergrepp, kan vara stort skriver Tidefors-Andersson (2002) i sin doktorsavhandling Från barndom till brott. Hon menar att denna osäkerhet vad gäller förekomsten kan bland annat förklaras med den skamkänsla som är förknippad med sexuella övergrepp, vilket gör det svårt för det utsatta barnet att berätta. Om barnet har utsatts för övergrepp av en förälder försvårar också barnets beroende av den vuxne att en anmälan görs, menar Tidefors-Andersson. Hindberg (2001) berättar om en svensk enkätundersökning, som utfördes 1990 bland tvåtusen gymnasieungdomar, med målet att få en uppfattning om ungdomars sex- och samlevnadsvanor. I denna undersökning ingick några frågor om erfarenheter av sexuella övergrepp och det visade sig att sju procent av flickorna och tre procent av pojkarna svarade att de varit utsatta för allvarliga sexuella övergrepp. År 2000 gjordes i Sverige totalt polisanmälningar om sexualbrott mot barn. Tidefors-Andersson (2002) skriver att prevalenstalen, det vill säga förekomsten av sexuella övergrepp mot barn, varierar starkt mellan olika studier gjorda i USA där man rapporterade att från åtta procent till 54 procent av samtliga kvinnor har varit utsatta för sexuella övergrepp. Den motsvarande siffran för män varierade från tre procent till 25 procent. Tidefors-Andersson citerar i sin avhandling forskarna Violato och Genius, vilka menar att variationen av prevalenstalen i studierna kan bero på att det saknats samstämmighet om hur barn åldersmässigt definieras eller hur stor åldersskillnaden måste vara mellan förövare och offer för att en sexuell handling ska klassificeras som övergrepp. Vidare kan variationen också bero på vilken undersökningsmetod man använt sig av exempelvis kan resultatens tillförlitlighet kan hänga samman med vilken datainsamlingsmetod som använts, exempelvis utskickade enkäter, telefon- eller personliga intervjuer (Tidefors-Andersson 2002). 4.3 Samhällsinsatser i Sverige I Sverige har olika samhällsinstanser blivit medvetna om behovet av särskilda insatser för barn som utsätts för sexuella övergrepp. Tidefors-Andersson (2002) nämner att man exempelvis inom barnpsykiatrin har uppmärksammat dessa barns speciella behov. Det finns också andra institutioner som arbetar med sexuellt utsatta barn bland annat ett behandlingshem i Malmö för incestutsatta tonårsflickor, Rädda Barnens mottagning för pojkar utsatta för sexuella övergrepp och Vasa PBU. De senare båda belägna i Stockholm, BUP-Elefanten i Linköping samt Tunagården utanför Malmö, ett särskilt ungdomshem som ger behandling till unga förövare av sexuella övergrepp.

14 I Göteborg har man inte kommit igång med någon sådan verksamhet. Här finns således ingen specifik behandling för barn och ungdomar med övergreppsbakgrund. Den enda traumafokuserande behandlingsverksamhet som bedrivs i Västsverige är gruppbehandlingen vid Incestcentrum, som ju dock är begränsad till att kunna ta emot vuxna kvinnor (från 18 år). Här finns också Stödcentrum Beda som organiserar självhjälpsgrupper utan professionell ledning, där kvinnorna själva står för verksamheten i form av bland annat stödgrupper, skyddat boende, telefonjour, information och kurser TRAUMA OCH POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM (PTSD) Traumabearbetning en möjlighet att få en sammanhängande berättelse Jag lägger fokus på begreppet trauma eftersom traumabearbetning är ett viktigt och centralt inslag i behandlingen av personer som exempelvis varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen. Lewis Herman (1998, s. 40) skriver att ett psykiskt trauma är något som drabbar den maktlöse och i det traumatiska ögonblicket gör en övermäktig styrka offret hjälplöst. Hon menar att traumatiska händelser är extraordinära på så vis att de omintetgör människors normala anpassning till livet. Traumatiska händelser innebär i allmänhet hot mot livet eller den fysiska integriteten eller en nära personlig konfrontation med våld och död, vilket Lewis Herman menar försätter människor i extrema situationer av hjälplöshet och skräck och framkallar katastrofreaktioner. Denna hjälplöshet som inträffar när människans självförsvarssystem (att fly eller fäkta) är satt ur spel, gör att de traumatiska reaktionerna uppstår, vilket skapar djupgående och långvariga förändringar i fysiologisk aktivering, känslor, uppfattning och minne. Dessutom kan de traumatiska händelserna skilja dessa vanligt integrerade funktioner från varandra, vilket Lewis Herman menar kan orsaka att en människa som varit med om ett trauma exempelvis upplever intensiva känslor utan att ha något klart minne av händelsen. De reaktioner och symtom som uppstår efter traumatiska händelser sammanfattas under begreppet posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Herman Lewis beskriver hur dessa symtom kan delas in i tre huvudkategorier: överspändhet, invasion och avskärmning. Överspändheten speglar den ihållande förväntan av fara, det vill säga, människan försätts i permanent beredskap där den fysiologiska nervspänningen pågår oförminskad. Detta tillstånd är det första huvudsymptomet på posttraumatiskt stressyndrom och innebär att personen är lättskrämd, blir irriterad av små provokationer och sover dåligt. Invasionen speglar de outplånliga spår den traumatiska händelsen lämnat. När faran är överstånden, återupplever traumadrabbade människor händelsen som om den inträffade om och om igen i nuet. Lewis Herman beskriver det som om tiden hade stannat i det traumatiska ögonblicket. Minnesbilder av traumat dyker spontant upp i vaket tillstånd och som traumatiska mardrömmar under sömnen. Undvikande eller psykisk avskärmning blir en viktig form för anpassning om individens mål reducerats till att enbart överleva. Denna inskränkning gäller livets alla aspekter: relationer, verksamhet, tankar, minnen och till och med förnimmelser menar Lewis Herman. Hon säger vidare (s.130) att under de mest extrema omständigheter med tidiga, allvarliga och långvariga övergrepp börjar vissa barn, kanske de som redan har stor förmåga att komma i trance, utveckla skilda personlighetsfragment, det vill säga alternerande personligheter med egna namn, psykiska funktioner och avskärmade minnen. Dissociation blir därmed inte bara en anpassning i försvarssyfte utan den grundläggande principen för personlighetsstrukturering. Lewis Herman menar (s.151) att diagnosen posttraumatiskt stressyndrom som den för närvarande definieras inte är tillräckligt exakt. De befintliga diagnoskriterierna på denna störning härrör huvudsakligen från överlevare efter avgränsande traumatiska händelser och bygger på prototyper för strider i krig, katastrofer och våldtäkter. Hon påpekar att hos överlevare efter långvarigt upprepat trauma är symtombilden ofta mycket mer komplex

15 genom att de utvecklar karaktäristiska personlighetsförändringar som inbegriper deformering i relationsuppfattningen och identiteten. Överlevare efter övergrepp i barndomen utvecklar liknande problem med relationer och identitet och är dessutom särskilt mottagliga för upprepade skador, både självtillfogade och sådana som andra åsamkar dem. Lewis Herman föreslår därför att det syndrom som följer på långvarigt upprepat trauma kallas för komplext posttraumatiskt stressyndrom. Genom att namnge syndromet komplext posttraumatiskt stressyndrom menar Lewis Herman att man tar ett viktigt steg i riktning mot att ge dem som utsatts för långvarigt utnyttjande det mått av erkännande de förtjänar. Dyregrov (1997) menar att det posttraumatiska stressyndromet (PTSD) yttrar sig i flera avseende olika hos barn och vuxna. Ständiga upprepningar av traumatiska händelser (kumulativa trauman) kan göra att barnet kopplar in olika mentala mekanismer för att kunna leva med eller försvara sig mot det som sker. Som försvar mot starka känslor som väcks till liv hos barn som utsätts för kumulativa trauman, kommer de ofta att använda sig av förnekande, bortträngning och undertryckande av de känslomässiga reaktionerna. Barn kan dessutom dissociera, vilket betyder att det automatiskt uppstår en barriär mellan känslor, tankar och beteende. Dissociation är en effektiv mekanism för att skydda sig mot psykisk smärta och utnyttjas ofta i allt större utsträckning ju mer tiden går, om det är det försvar barnet tar till först (Dyregrov, 1997). 5.1 Definition av trauma 10 Den definition av trauma som Glansholm och Widell ger, har jag fått genom samtal med Dr Glansholm. Glansholm och Widell definierar trauma såsom: överväldigande och ibland okontrollerbara eller maktlösa händelser eller livsvillkor som innebär en omfattande belastning på individens biopsykiska system. I deras pedagogiska program görs noga åtskillnad mellan två traumatyper (typ-1 och typ-2) på grund av dessas helt olika konsekvenser för personens framtida hälsa och livskvalitet. Incesttraumat är nästan alltid, fastän inte definitionsmässigt, ett typ-2 trauma. De faktorer som påverkar reaktionerna i ett trauma är bland annat individens sårbarhet, vilken typ av trauma det är, i vilken situation traumat sker och om det finns skyddande faktorer, som exempelvis individens egna resurser och möjligheter att känslomässigt och mentalt hantera det som sker eller kunna söka hjälp av andra. Dessa faktorer sammantaget blir avgörande för om traumat spontanläker över kortare eller längre tid (typ-1 trauma) eller om det kommer att utöva bestående påverkan på personens hela framtida livssituation. (typ-2 trauma). I det senare fallet krävs professionell hjälp för utläkning eller lindring. Det är inte den traumatiska händelsen som sådan som är ensamt avgörande för om traumat är av typ-1 eller typ-2. Lika viktigt är sammanhanget och tillgången till stödpersoner. Även mycket svåra livshändelser för ett barn, såsom en förälders död, kan vara ett typ-1 trauma eftersom barnet oftast inte är ensamt i sin sorg. Även om utläkningstiden är lång behöver barnet inte räkna med att, såsom vid typ-2 traumat, få hela sin begreppsvärld skadad eller att tvingas leva med permanenta störningar i hela sitt psykobiologiska system. Inte heller är tillgången till professionell hjälp av någon avgörande betydelse för utläkningen. Typ-2 traumat är delvis synonymt med kroniskt PTSD. Åtminstone vad avser vuxna. För att en tidigare helt intakt vuxen person skall utveckla PTSD krävs antingen extrema livshändelser såsom upplevelser av krig, tortyr eller våldtäkt eller kumulativ effekt av mindre intensiv men kontinuerlig stress med en tidsutsträckning över månader eller mer. Förutsättningarna för PTSD-utveckling hos barn är på många sätt så annorlunda att Glansholm och Widell väljer att undvika termen (Glansholm använder beteckningen övergreppssyndrom i t.ex. läkarutlåtan-

16 den). Barn är å ena sidan mer skyddade så länge de, med rätt eller orätt, förlitar sig på sina vuxna vårdnadshavare. Å andra sidan är de väsentligt mer sårbara genom sin relativa maktlöshet och sin mer eller mindre ofullständigt utvecklade kognitiva begreppsvärld. Det typiska typ-2 traumat hos barn är därför kopplat till vuxenvärldens svek. Den tillitsbrist som blir följden av att leva i ett familjeklimat som präglas av förälders missbruk eller psykiska sjukdom, våld, hot eller sexuella övergrepp lägger grunden för ett typ-2 trauma som kan få livslånga följdverkningar. Incesttraumat är inte bara det ultimata sveket. Det är till sin natur ohanterbart både känslomässigt och kognitivt. Barnets upplevelse är ett sammelsurium av skuld, skam, förvirring, smärta, förtvivlan, vanmakt och ensamhet. Förälder-barn-incesten är därför prototypen för ett typ-2 trauma och överskuggar i komplikationsgrad alla andra tänkbara traumatiska händelser. Konsekvenserna för barnet blir också mer genomgripande än vad fallet är vid PTSD hos vuxna. Eftersom barnet befinner sig mitt i sin personlighetsutveckling kommer det med stor sannolikhet att utveckla dysfunktionella mönster ( personlighetsstörningar ). Typ 2 trauma kan prägla individen på tre nivåer: den psykologiska nivån - med brister i jaget och i identiteten, den biologiska nivån - i form av överaktivitet i det autonoma nervsystemet samt den sociala nivån - som brister i social kompetens. Traumatiska reaktioner uppstår när händelsen, situationen eller livsvillkoren försätter individen i ett maktlöst tillstånd där handling inte tjänar något till - vare sig flykt eller motstånd är möjligt. Vad som kan vara traumatiserande för ett barn beror bland annat på sammanhanget eller situationen (kontexten), barnets utvecklingsnivå, barnets referenssystem, barnets tolkning och den mening barnet tillskriver händelsen och personer samt hur förberett eller oförberett barnet är. De reaktioner som uppkommer under själva övergreppet innebär en fysisk mobilisering då det sympatiska nervsystemet aktiveras i kroppen för att skapa förutsättningar och beredskap för snabba rektioner bland annat för att kunna möta faran eller att fly och skydd mot smärta. Den mentala mobiliseringen gör att tidigare erfarenheter blir tillgängliga, sinnena aktiveras, uppmärksamheten fokuseras, man får klisterminne - bränt barn skyr elden och en känslomässig förbikoppling (avskärmning) sker. 5.2 Konsekvenser av traumatisering De traumatiska efterreaktionerna, enligt Widells (1992/97) kompendium Traumats patologi är: sårbarhet som kan aktivera kontrollbehov, rädsla och ångest, maktlöshet, ingen framtidstro, starka minnesbilder, sömnstörningar, skuld- och skamkänslor, undvikandereaktioner, ambivalens, överspändhet och koncentrationssvårigheter, aggressivitet, sorg och nedstämdhet, somatoforma yttringar, det vill säga att, reaktionerna tar sig i uttryck i kroppsliga symtom, händelsen repeteras i leken, relationssvårigheter och brist på existentiell nyorientering. Den sårbarhet som upplevs av barnet då det får erfara att nära och trygga, det vill säga viktiga andra, inte kan skydda det mot alla faror kan aktivera barnets kontrollbehov. När barnet inte kan återhämta förtroendet för de viktiga andras förmåga att skydda, kan barnet bli belastat med fysisk och mental överaktivitet. Denna överaktivitet kan utlösa somatoforma besvär i form av orolig mage, huvudvärk och muskelsmärtor ofta kring nacke och skuldror. Angående starka minnesbilder nämner Widell att barn är mer beroende än vuxna av yttre stimuli för att minnesbilder ska återkallas. När barnet kommer upp i tonåren är beroendet av en utlösare, i form av yttre stimuli, betydligt mindre. Detta innebär att för tonåringen eller den vuxna kommer minnena likt en objuden gäst i medvetandet. Om minnesbilder formas innan barnet utvecklat ett förmedlande språk är risken stor att minnena kommer att leva vidare i form av sensoriska erfarenheter som kommer till uttryck i form av somatoforma yttringar 11

17 Sömnstörningar är kopplade till de starka minnesbilderna, vilka tenderar att komma fram då den traumatiserade personen befinner sig i en lugn och avslappnande miljö. Skuld- och skamkänslor kan utvecklas hos barn som utsätts för eller bevittnar övergrepp. Det kan till exempel te sig i form av överlevnadsskuld, skuld till händelsen eller skam över att inte ha förhindrat det som skett. I Widells kompendium citeras Dyregrov, 1997, som skriver att om barn utsätts för eller blir vittne till övergrepp i hemmet kan de också uppleva skuld, framförallt om de identifierar sig med den person som utför gärningen (aggressorn). Ibland tar de på sig skuld för att bevara en positiv bild av dem som förgriper sig på dem. Positiv incest är en typ av övergrepp mot barn där skulden och skammen växer sig allt starkare ju äldre individen blir, skriver Widell. De barn och vuxna, vilkas känsloliv har kommit att präglas av skuld och skam kan utveckla olika former av omedvetna självbestraffande tvångsmönster i tankar och beteenden. Undvikandereaktioner, som typ 2 traumatiserade barn och vuxna utvecklar i högre grad än de som blivit typ 1 traumatiserade, kan relateras till rädsla, fruktan, ångest, skuld och skam, tillitsbrist och maktlöshet. Dessa reaktioner visar sig i form av olika slags kognitiva eller emotionella försvarsstrategier som exempelvis ilska, motstånd att ta emot, maktlöshet eller lättkränkthet och att man tillskriver omvärlden onda avsikter. Den ambivalens som kan framträda hos traumatiserade personer gestaltas i kompendiet av ett citat av Lewis Herman, 1992, där hon säger: Konflikten mellan att förneka avskyvärda händelser och viljan att tala öppet om dem är det psykiska traumats centrala dialektik. Man menar att en människa vars personlighet är präglad av ambivalenta och oförenliga mönster kan allvarligt hindras i sin utveckling av exempelvis beslutsförmåga, problemlösningsstrategier, konflikthantering, relationsförmåga, förmåga att fokusera och förmåga till avslappning. Överspändhet och de koncentrationssvårigheter som följer därav, genereras bland annat ur den överaktivitet i nervsystemet, som är en följd av de livsvillkor som individen levt under. Individens biologiska och kognitiva mönster försätter individen i en ständig beredskap att möta obehag eller fara, vilket gör att individen under kortare eller längre perioder kan hämmas i sin förmåga att koncentrera sig på uppgifter eller händelser i nuet. Objudna tankar eller minnesbilder träder fram i medvetandet. Aggressivitet kan komma i uttryck i form av irritation, ilska och vrede. Aggressiviteten kan riktas mot den traumatiserade själv eller mot den eller de som uppfattas som ansvariga för det som har hänt. Obearbetad aggressivitet kan riktas mot omgivningen vid upplevda svårigheter av olika slag. Maktlöshet. Ett förlopp av att slockna, stanna upp i sin utveckling kan uttryckas av rädsla och förvirring, hjälplöshet och sårbarhet, hopp om något, återigen rädsla och förvirring, hjälplöshet och sårbarhet, ännu ett hopp om något, mer rädsla och förvirring, sårbarhet och uppgivenhet och till slut maktlöshet. Sorg och nedstämdhet förnekas eller minimeras i typ 2 traumatiserade familjer. Ett sätt att få ett traumatiserat barn att sluta sörja kan exempelvis vara att skambelägga det för sina reaktioner. Traumatiserade barn kan reagera med somatoforma yttringar som exempelvis magbesvär, värk och svimningsanfall. Relationssvårigheter i vuxenlivet kan präglas av tillitsbrist, vilken ofta grundar sig på att den vuxna, som har blivit typ 2 traumatiserat som barn, aldrig hade någon som lyssnade eller trodde på henne och därigenom svek förtroendet eller bestraffade henne för att hon försökte berätta. En klar tendens är att typ 2 traumatiserade barn och vuxna, helt eller delvis, förlorar sitt framtidsperspektiv. En annan tendens är att de utvecklar ett framtidsperspektiv av hopplöshet eller katastrofala förväntningar. 12

18 En existentiell nyorientering kan ske när barn liksom vuxna finner nya värden i livet när de traumatiska reaktionerna bearbetats. Om däremot de typ 2 traumatiserade inte får hjälp med denna bearbetning så kommer med stor sannolikhet upprepningsmönster att etableras snarare än en existentiell nyorientering. I kompendiet beskriver Widell några vanliga känslor, beteenden och reaktioner som kan uppkomma hos personer som inte har fått hjälp att bearbeta sin typ 2 traumatisering. Traumatiseringen kan således visa sig i form av känsla av utanförskap, tillitsbrist, skuld- och skampräglat känsloliv, värk, känsla av rädsla, ångest, panik, ilska, symbiotiska relationer, oförmåga att bejaka sina behov, maktlöshet, depressivitet, ingen framtidstro och självmordstankar eller självmordsförsök Långvariga effekter Widell nämner i kompendiet att barn i likhet med vuxna som upplever traumatiska händelser behöver inte nödvändigtvis utveckla långvariga besvär av PTSD-karaktär. Personliga egenskaper och inre resurser, ett fungerande socialt nätverk och en bra livssituation, struktur och kontinuitet och behandling är några långtidsskyddande faktorer i en traumatisering. Det som däremot påverkar traumats efterreaktioner negativt är: kumulativ traumatisering, det vill säga typ 2 traumatisering, när en anhörig eller viktiga andra i barnets värld förgriper sig på barnet eller på viktiga andra, det vill säga om barnet blir vittne till övergrepp, om barnet upplever omvärlden lika maktlös som barnet själv och vid positiv incest då barnet manipuleras känslomässigt av viktiga andra och inbillas att tro att det vill delta, vilket skapar skuld hos barnet. Typ 2 traumats process kan sammanfattas med följande ord; en överväldigande händelse, en traumatiserande livssituation, överspändhet, tillitsbrist, en känsla av att vara invaderad, en känsla av vanmakt och maktlöshet, en känsla av att inta ha någon framtid eller att ha hopplös framtid, avskärmning, splitting och psykisk eller fysisk ohälsa. När typ 2 traumatiserade personer i vuxen ålder får kontakt med sin historia kan de gråta i tid och otid, vilket den gråtande inte kan förstå och upplever därför kanske som genant. Maktlös i sin sorg kan den typ 2 traumatiserade dra sig undan socialt, avbryta exempelvis pågående psykoterapi eller andra sjukvårdande behandlingar, vilket jag tycker visar behovet av en aktiv terapi. 6. DEN PEDA -TERAPEUTISKA BEHANDLINGEN 6.1 Incestcentrum Det här avsnittet bygger på en intervju med Dr Glansholm och Leg. psykolog Widell, vilka har utformat och under sju år bedrivit ett peda-terapeutiskt behandlingsprogram för kvinnor, som har varit utsatta för sexuella övergrepp och incest i sin barndom. I korthet, som jag i inledningen nämnde kan man beskriva behandlingsprogrammets olika delar med en inledande traumafokuserad grundkurs bestående av individuella samtal och gruppterapi med olika teman rörande sexuella övergrepp. Efter grundkursen har gruppdeltagarna möjlighet att påbörja en fortsättningskurs en peda-terapeutisk gruppbehandling i krisens omorienterings- och förändringsfas. Slutligen har gruppdeltagarna möjlighet att bilda egna stödgrupper för fortsatta träffar med tillgång till gruppledarna en gång i månaden. 6.2 Målgruppen Incestcentrum vänder sig till kvinnor som har varit utsatta för incest eller andra övergrepp av incestuöst natur, med eller utan fysisk misshandel. Målgruppen är utsatta, sexuellt traumatiserade kvinnor som befinner sig i kris och som lider bland annat av tillitsbristrelaterad problematik. 13

19 Kvinnornas övergreppsproblematik De vanliga symtom eller symtomkomplex som Glansholm och Widell möter inkluderar ångestdepressiva allmänsymtom, missbruksbenägenhet, utagerande beteendestörningar, självdestruktivitet, ätstörningar, kroniska värksyndrom, överkänslighetsproblematik, låg självkänsla, upplevelse av maktlöshet, rädsla, skuld, skam, tillitsbrist och känslan av att vara annorlunda. En upplevelse av utanförskap är regel. Dessutom är svårighet med gränssättning, utagerande eller promiskuösa sätt att relatera vanligt. Dessa kvinnor har ofta vuxit upp i familjer och släkt där en eller flera vuxna har eller har haft problem med alkohol eller andra droger. Typ 2 traumatisering tenderar att återupprepas i vuxenlivet (återviktimisering) så att den vuxna kvinnan återigen kan bli offer för exempelvis kvinnomisshandel eller utnyttjas sexuellt. Kvinnorna finns ofta inom sjukvården, där de sökt upprepad hjälp både inom kroppsvården, psykiatrin och inom socialtjänsten. Kvinnor som är präglade av skuld- och skamrelaterad problematik undviker ofta, genom aktivering av kognitivt försvar exempelvis förnekelse, introjektion, projektion, splittring och/eller minimering, att söka hjälp för sina svårigheter. 6.4 Definition av peda-terapeutisk behandling Glansholm och Widell förklarar innebörden av den behandlingsform de bedriver, ungefär enligt följande. Syftet med att behandlingen har ett betydande pedagogisk inslag är behovet av att bringa reda i den begreppsvärld som ofta har stora brister även hos välbegåvad och till synes välintegrerad gruppdeltagare. Detta sker genom föreläsningar, temaarbeten i seminarieform, filmvisning och så vidare. Det blir olika sätt att förmedla kunskap om sexuella övergrepp och dess konsekvenser, likaväl som kan vara betydelsefull att lära ut sådant som redan är allmänt, för att säga något som alla kan känna igen sig i. De pedagogiska inslagen blir också ett sätt att lätta upp när det blir för tungt i gruppen. Det terapeutiska inslaget i behandlingen består enligt Widell bland annat av att gruppen är ett terapeutiskt instrument Det sker en kedjereaktion en berättelse berör den andra eller de andra Man växer i igenkännandet och bryter isoleringen. Det terapeutiska finns också alltid med i det pedagogiska 6.5 Beskrivning av behandlingsformen Den här behandlingsformen bedrivs på två olika ställen, dels på Kriscentrum för kvinnor i Ale, Västra Götalandsregionens öppenvård, dels på Incestcentrum i Göteborg, som är en privat verksamhet. Målsättningen för behandlingsinsatsen är rehabilitering till full psykisk, fysisk och social hälsa. Målgruppen har tidigare tenderat att återfalla, i brist på behandling, i tillitsrelaterad problematik, maktlöshet, missbruk eller andra mönster som styrs av inverkan från destruktiva beroendeförhållanden. Dessa tillstånd är behandlingsbara med kombination av intensiva pedaterapeutiska program och vid behov långvariga psykoterapeutiska insatser i form av jagstärkande samtal. Målsättningen är förbättrad livskvalitet och upplevelse av bättre hälsa. Verksamheten kan sägas vara förebyggande genom att kvinnorna, som får bearbeta sina sexuella trauman, upplever en förändring bland annat i sin självbild och sitt självförtroende. Som förebyggande kan också ses att genom att bearbeta skuld- och skamproblematiken kan destruktiva mönster medvetandegöras och vid behov ändras, därmed ändras också exempelvis relationer. Som

20 förebyggande kan man även se att genom att bli medveten i sin mammaroll kan kvinnan exempelvis skydda sitt eller sina barn bättre mot eventuella övergrepp. Widell säger att: det är viktigt med en angenäm, trygg mottagning för målgruppen, särskild när en sådan saknas Frågan man istället borde ställa är varför det inte finns specifik målinriktad verksamhet i den offentliga sektorn med traumabearbetning Diagnoser överförenklar, vi skall fråga efter orsak till symtom. I samtalet med Glansholm och Widell berättar de också om vilken bakgrundshistoria kvinnorna har och varför de söker behandlingshjälp. Tecken på traumatisering kan enligt Widell vara: att kvinnor har värk i kombination med rädsla för ångest och en rädsla att bli galen, sedan förekommer ätstörningar i olika former och problem i nära relationer. Dessutom har många ofta avbrutit tidigare samtalskontakter. Traumatisering kännetecknas också av omfattande tillitsförlust. Det är vanligt med familjehemligheter med missbruk och övergrepp, egna och på andra i familjen. Widell menar att: kvinnorna är präglade sedan barnsben av övergrepp, vilket har påverkat dem i utvecklingen som personer, i deras självbild, deras hela begreppsapparat. Hela personligheten präglas alltså av övergrepp, även biologiskt. Glansholm talar om utanförskap: I grupper där har man någonstans att höra till, känna tillhörighet med andra. 6.6 Behandlingsinsatserna Behandlingen kallas alltså för en kurs och innefattar grund- och fortsättningskurs i tre terminer samt därpå efterföljande stödgrupp. En ny grupp startas en eller två gånger om året, när det finns cirka åtta intresserade kvinnor. Detta föregås i vanliga fall av att först ha gått i individuella samtal hos Glansholm. Det traumafokuserade grundprogrammet sträcker sig från fem månader till tre år och består av gruppterapi som leds av de två gruppledarna Glansholm och Widell. Programmet består av gruppterapi med teman två gånger i veckan, 3.5 timmar varje gång. De klienter som är i behov av extra stöd har tillgång till individuella jag-stärkande samtal under hela behandlingstiden. I fas två, från sex månader upp till tre år, deltar man i fortsättningsgruppen som handlar om krisens omorienterings- och förändringsfas. Fortsättningsgruppen tar in nya klienter en gång per termin och har träffar med gruppledarna en gång i veckan, 3 timmar per tillfälle. De som har behov av längre program går kvar som medlemmar i nya grupper och/eller har tillgång till fortsatta individuella samtal. I traditionell gruppterapi kan det bli mycket tyst, vilket skapar ångest, säger Widell. Kvinnorna med den här problematiken kan belasta sig själva med tankar som jag räcker inte till jag klarar inte av det här jag är konstig och skulle kunna avbryta behandlingen. Arbetsmetoden är därför uppbyggd att i första terminen, som första steg att ha många teman, mycket pedagogik och hög strukturering för att motverka förvirring. Under andra terminen, andra steget, minskar man på antal teman, pedagogiken och struktureringen för att närma sig mera gruppterapi. Från tredje terminen brukar dialogen mellan gruppdeltagarna efterhand bli mer spontan och gruppledarna kommer att hålla sig mer i bakgrunden. Ingen grupp är dock den andra lik eftersom den grupprocess som sker beror mycket på gruppens deltagare, man kan säga med andra ord att när tilliten växer och skuld- och skamkänslorna är borta börjar samtalsprocessen, det sista steget i behandlingen. Behandlarens förhållningssätt är aktivt. Gruppledarna är både lika och olika och har olika roller i terapin. Till exempel i hälsofrågor ställer Widell frågor till gruppen och Glansholm kan fylla i svaren i egenskap av läkare. Gruppledarna växlar sina roller beroende på situation. En gruppledare använder sig själv som redskap i det terapeutiska arbetet. Pedagogiken och informationen som ges, till exempel om att människor har en tendens att reagera på ett visst 15