Slutet på början Den stora upphandlingen rond 3: Johan Hjertqvist. Från konflikt till spirande samförstånd. Timbro/CVV

Transkript

1 Slutet på början

2

3 Slutet på början Den stora upphandlingen rond 3: Från konflikt till spirande samförstånd Johan Hjertqvist Timbro/CVV

4 Sjukvård i förändring, rapport 3 FÖRFATTAREN OCH TIMBRO FÖRLAG 2003 OMSLAG: JONAS STRÖM, SILVER SÄTTNING: ATELJÉ TYPSNITTET L&R AB TRYCK: ELANDERS GOTAB, STOCKHOLM 2003 ISBN ISSN NR 35 Timbro/CVV TEL FAX info@cvv.nu

5 INNEHÅLL 1. GÄST HOS VERKLIGHETEN 7 2. VI SOM TRODDE ORDNINGEN VAR ÅTERSTÄLLD OCH SÅ KOMMER DE DÄR SPRATTELGUBBARNA VAD HÄNDE EGENTLIGEN MED SVENSK SJUKVÅRD UNDER 90-TALET? DEN STORA UPPHANDLINGEN TILL VAD NYTTA? STOCKHOLMSMODELLEN BLEV KLASSENS LJUS ETT VÅRDFALL? BÖRJAN PÅ FRAMTIDEN 141 REFERENSER 171

6 Förkortningar i texten DRGDiagnosrelaterade grupper DSU Den stora upphandlingen FoUU Forskning, utveckling och utbildning HSN Hälso- och sjukvårdsnämnden IT Interaktiv teknik KS Karolinska sjukhuset KÖKS Klassifikation av öppna kirurgiska specialiteter LOU Lagen om offentlig upphandling LS Landstingsstyrelsen MPA Medicinskt programarbete PrS Produktionsstyrelsen SLL Stockholms läns landsting SO Sjukvårdsområden WHO World Health Organization, Världshälsoorganisationen

7 1. Gäst hos verkligheten Nu kan det väl sägas att jag från början var övertygad om att Den stora upphandlingen aldrig skulle komma att genomföras som planerat. Ralph Lédel, moderat finanslandstingsråd och Historien om Den stora upphandlingen börjar och slutar med ett möte. I boken Sjukvårdens kulturrevolution beskriver jag hur planerna på Den stora upphandlingen (DSU) först presenterades på ett möte i Landstingsförbundets hus vid Slussen i Stockholm i juni år Det var inte bara sommarsolen som angav den positiva tonen: här skulle framtiden linjeras upp, ett nytt sätt introduceras att förbättra sjukvården i Stockholmsregionen. Alla deltagare var säkert inte övertygade om att en stor sammanhållen upphandling av akutsjukvård var enda vägen framåt. Men förväntningarna var lika stora som frågetecknen var många. Skulle en operation av detta format verkligen vara möjligt? Skulle DSU bli verklighet? När ett annat möte hålls i mars 2003 i landstingshuset i Stockholm känner deltagarna redan några av svaren. DSU kommer inte att bli av. Utgången av landstingsvalet 2002 skrinlade planerna. Om projektet hade varit möjligt att genomföra får vi aldrig veta. Vid detta möte ska den nya center vänstermajoriteten lugna hundratalet närvarande vårdföretagare. Det ska inte bli någon återgång till det gamla, säger landstingsråden. Vi uppskattar era insatser. Landstinget vill att ni ska finnas kvar och samarbeta med våra egna producenter. 7

8 Det är i sig ett ovanligt budskap från politiska partier vars historik och existensberättigande bygger på att välfärden inte bara ska betalas, utan även levereras av det offentliga. Mycket har hänt under 90-talet som ställt alla gängse begrepp på huvudet. Fortsatt oro Men vårdföretagarna är inte lugnade. De kanske inte misstror landstingsrådens vilja att vidmakthålla mångfald i sjukvården. Men hur ska entreprenörerna kunna lita på att konkurrensvillkoren blir rimliga och rättvisa när egenregin nu återigen ska vara med och ge anbud? Hur vet vi att spelreglerna blir desamma för alla? Vad betyder det i praktiken att landstingsledningen förklarar att entreprenörer ska anlitas där det är motiverat? Väntar hårdare tider? En företrädare för ambulansföretaget Falck påpekar att landstingets eget ambulansbolag AISAB år efter år går med underskott, ett förhållande som kritiserats av landstingsrevisorerna. Är det inte uttryck för att AISAB tillåts ge alltför låga anbud anbud som privata konkurrenter inte skulle kunna lägga? AISAB:s underskott täcks bakvägen via landstinget. Motsvarande generositet kan inte privata bolag räkna med... En efter en vittnar om liknande snedvridningar och konstigheter som talar till vårdföretagens nackdel. Landstingsråden säger att de inser problemet och lovar att vara observanta. Men landstingets pressade ekonomi gör att man måste vända på varje krona. Och så skiljs man åt. Ute är det mörkt och kallt. Upptaktsmötet knappt tre år tidigare känns mycket avlägset. Det började i Stockholm Detta är den tredje och avslutande delen i projektet Sjukvård i förändring inom Centrum för välfärd efter välfärdsstaten, CVV. Det har velat beskriva och analysera varför DSU inleddes, hur processen utvecklades och vilka lärdomar som kan dras av detta omfattande försök att förändra svensk sjukvård. Ty även om DSU formellt var en sak för Stockholms läns landsting 8

9 skulle resultatet ha påverkat hela den svenska sjukvården, på samma sätt som utvecklingen i Stockholm sedan 90-talets början har fått påtagliga konsekvenser för utvecklingen i andra delar av landet. Det går inte att komma ifrån att Stockholmsregionen har varit startmotor i den samhällsförändring som skett de senaste åren. På det primärkommunala området har Stockholm och moderatledda kranskommuner drivit på med strategier som kundval på skolområdet och konkurrensutsättning av många offentliga tjänster. Inom sjukvården har Stockholms läns landsting på motsvarande sätt drivit fram den nya nätverkssjukvården, med samverkan mellan privat och offentligt och tydligare ekonomiska incitament som viktiga inslag. Dessa förändringar kan knappast överskattas när det gäller att bryta gamla föreställningar och, inte minst, mentalt öppna nya fönster mot framtiden. Delar av omställningen kan betecknas som reformer i bemärkelsen tydligt definierbara beslut och genomföranden, i många andra fall har det rört sig om mer svårgripbara processer. Summering Jag har i del I i serien (Sjukvårdens kulturrevolution, år 2000) velat visa varför DSU inleddes och hur uppmarschen såg ut. Del II (Månfärd eller pyspunka, 2001) ägnar sig åt komplikationer och framtidsutsikter för projektet succé eller haveri? Och del III blir en naturlig summering av detta försök till ett stort språng inom den offentligt finansierade sjukvården men även en tillbakablick på det 90-tal som har sett så många nya idéer ta form och utvecklas till systemförändrande innovationer. Kan vi lära av misstagen och framgångarna? Det spontana svaret borde naturligtvis vara: ja! Men efter att i flera år ha försökt förstå hur sjukvårdspolitiker och offentliga sjukvårdsorganisationer fungerar är jag inte lika optimistisk. 9

10 Det sägs ofta att sjukvården är en lärande organisation. Det gäller nog för professionen men knappast systemet. Det tycks som att varje landsting och sjukhus måste göra sina egna misstag innan man är mottaglig för beprövad erfarenhet som leder framåt. Överallt vill landsting skapa egna modeller som ska tillvarata speciella förhållanden och passa situationen just där men som ofta leder till försvagade incitament, otydliga mål och oklarhet. Var finns logiken? Lärdomen av DSU och av 90-talets successiva övergång från central anslagsfinansiering till många olika slags decentraliserad prestationsersättning är inte att det skulle vara fel med att hundra blommor blommar, utan att det saknas en grundläggande logik i styrningen av sjukvården. Ja, huruvida den i verkligheten styrs kan också ifrågasättas. En viktig och motiverad fråga är om svensk sjukvård av i dag skulle se annorlunda ut utan de många sjukvårdspolitiker som sammanträder, beslutar och utövar demokratisk kontroll. Att den s k styrningen ägnas oerhört mycket kraft för ett oklart resultat är uppenbart. Men, som sagt till vilken nytta? Erfarenheterna av DSU-processen och dess ambitioner att utveckla de redskap som skulle göra upphandlingen av akutsjukvården möjlig, går hand i hand med införandet av nya managementstrategier i landstinget. 90-talets beställar utförar-system visade sig otillräckligt; det gick inte att beställa fram de nödvändiga förändringarna. I stället kom ägarstyrning för att få ordning på den sjukvårdskoncern som landstinget ännu själv driver. Ovana ägarbegrepp tränger nu in i de offentliga strukturerna och vållar vånda, hopp och förvirring. Intensivt 90-tal 90-talet var ett intensivt årtionde inom svensk sjukvård och sjukvårdspolitik. Slutet på början är ett försök att inte bara sammanfatta utfallet av DSU i Stockholms läns landsting utan blir, inser jag nu, samtidigt en kommentar till det gångna decenniets svenska vårdpolitik. 10

11 Titeln Slutet på början antyder att min slutsats är att 90-talet inte var en tillfällig marknadssväng som nu tagits ut av nygamla vänsterkrafter, utan en genuin och oåterkallelig förändring av mentalitet och drivkrafter. Jag menar att utvecklingen i rikspolitiken bekräftar denna hypotes. Framtiden kommer att präglas av fortsatt uppluckring av den traditionella, integrerade och politikdominerade vårdorganisationen. Vad som kommer efter vet vi inte, även om vissa framkomstvägar ter sig troligare än andra. Vårdtaylorismen får maka på sig. Officiellt saknas den av ingen, men dess hädangång skapar ändå oro och motstånd. Man visste i alla fall vad man skulle hålla sig till. Framtiden ter sig oviss. Sjukvården är långtifrån det enda samhällsområde där oro och förvirring märks. Gamla värderingar och regelverk förlorar legitimitet. I avvaktan på nya lösningar för den omfattande välfärdsproduktionen försöker vi navigera bland nymornade och tvetydiga begrepp: incitament, marknad, privat offentligt partnerskap, koncernstyrning, kundval, vårdkonsument... Många skröpligheter Mina intervjuer och exempel i den här boken bekräftar att systemskiftet inte är enkelt. Den s k Stockholmsmodellen, som utåt har sett förhållandevis tydlig ut, visar vid närmare skärskådande mängder av blottor, konstruktionsfel och krockskador. Det har fuskats med systemunderhåll, och nödvändig utveckling av spelregler, rollfördelning, ersättningsvillkor, ägarstyrning m m, har försummats. Detta bekräftas av intervjuade politiker, tjänstemän och producenter. Tydligast lyser ett genomtänkt koncernmedvetande med sin frånvaro. Här avslöjas den offentliga apparatens ovana, kanske till och med oförmåga, att hantera näringslivets begreppsapparat och att balansera politikens värderingar mot marknadens. Det vore synd att säga att resultatet ännu är förtroendeingivande. Tvärtom är av allt att döma transaktionskostnaderna i skiftet från en begreppsapparat till en annan hög. Som jag vill visa har bris- 11

12 tande politisk insikt och framdrivningsförmåga kostat stockholmarna stora pengar i onödan. Däremot ser jag ingen anledning att ändra min grundläggande uppfattning att systemskiftet från 80-talets förvaltningsvård till Stockholmsmodellen var oundvikligt och nödvändigt. Detta steg fick omfattande positiva effekter utan vilka det är svårt att se hur modern sjukvård skulle kunnat bedrivas i huvudstadsregionen. Vem trodde på DSU? Mitt försök att beskriva och förstå spelet kring DSU ger vissa aha-upplevelser. Inte ens DSU:s tillskyndare, den borgerliga landstingsledningen, tycks egentligen ha trott på sitt flaggskepp. Åtminstone är det våren 2003 svårt att hitta entusiaster bland borgerlighetens politiker. Jag antydde redan våren 2000 att regeringschefen Ralph Lédel kanske främst såg DSU som en plog som skulle bana väg för andra förändringar. Våren 2003 bekräftar han att han aldrig trodde att DSU skulle bli av, och att det stora projektet främst syftade till att hålla omvandlingstrycket uppe i organisationen. En av de intervjuade politikerna säger ironiskt att verkligheten är det som pågår medan politikerna ägnar sig åt annat. Så är det kanske. Jag får intrycket att sjukvårdspolitikerna inte bara i Stockholms läns landsting är ett slags gäster hos verkligheten. De utformar sina program, fattar sina beslut, lägger budgetar, beställer uppföljningar och börjar om igen. Under tiden pågår sjukvården utanför sammanträdesrummen. Men de drivkrafter som allt tydligare avtecknar sig mot framtidens horisont hör inte hemma i politikens verktygslåda. Det är tvärtom vårdkonsumenten och vårdens medarbetare som vill ge svaren på frågorna. Och de svaren ligger långt från den sedvanliga politiska agendan. 12

13 Framtidens välfärdsbygge Det blir allt svårare att förstå vilken uppgift de många politikerna kommer att ha i sjukvården. Gissningsvis blir deras roll föremål för ingående diskussion i den statliga utredning som nu ska analysera den svenska förvaltningsorganisationen och behovet av förändring. Landstinget, detta barn av militär tradition, 1800-talshierarki och vårdtaylorism, och uppvuxet under den svenska välfärdsepokens glansdagar, hamnar på motsvarande sätt under luppen. Kanske krävs det en statlig utredning för att frågan på allvar ska kunna väckas: vad är viktigast sjukvården eller landstingen? Kan man rent av tänka sig sjukvård under civiliserade förhållanden utan landstingens överbyggnad? Kan sjukvårdspolitikerna till och med befrias från sin nuvarande roll och släppas ut i verkligheten? Men det är en åtminstone delvis annan historia. Samförstånd I boken Sjukvårdens kulturrevolution lekte jag med tanken på en Per Albinlinje i svensk sjukvård ett brett samförstånd om de långsiktiga spelreglerna mellan höger och vänster. Moderaterna skulle ge upp kraven på att förändra finansieringen mot att socialdemokraterna öppnade för valfrihet och mångfald i producentledet. Det kunde då framstå som rent önsketänkande. S:t Görans sjukhus hade nyligen sålts till börsnoterade Capiokoncernen vilket uppfattades som starkt provocerande. Regeringen planerade en stopplag, mot upprepningar, och striden hårdnade mellan systemomstörtarna i Stockholms läns landsting och socialministern. Det talades om avgrunder och ljusårs skillnad i verklighetsuppfattning. Nu finns emellertid förutsättningarna för en sådan samsyn. Socialdemokratin har snabbt rört sig mot mitten och lagt det mesta av sin gamla ideologiska ballast på hyllan. På 18 månader har de förflyttat sig från krav på stopplag till bejakande av privat drift av stora sjukhus. 13

14 Klargörande analys Internt har analysen lett till insikten att den moderna välfärdsmänniska som socialdemokratin måste attrahera själv vill välja och snabbt få vård. Detta klarar bara den nya nätverksvården, med samverkan mellan offentligt och privat. Varje ny utvärdering och arbetsmiljörapport visar att ekonomiska incitament spelar roll för kliniken, vårdcentralen och den enskilda medarbetaren. Konkurrens i sjukvården lönar sig skattebetalarna får mer och bättre vård för pengarna. Privata arbetsgivare fungerar bättre än offentliga. Genom vårdens nya, dynamiska arbetsmarknad har medarbetarna i Stockholmsregionen bättre löneutveckling än i monopollandstingen. Och så vidare. Sådana fakta är svåra att ignorera. Och med den ompositionering av (s)- ståndpunkter som Pär-Axel Sahlbergs utredning om vårdens ägarformer förordar (SOU 2003:23) skulle ett betydligt öppnare och mer avspänt vårdpolitiskt klimat kunna etableras. Där skulle äntligen de många systemreformer av sjukvårdsorganisationen kunna genomföras, som länge har blockerats eller försvårats av partipolitiska motsättningar. Det vore välgörande om så verkligen blev fallet. Svensk sjukvård skulle må bra av tio års Per Albin-linje! Ett slut och en början Med denna tredje bok avslutas formellt CVV:s projekt Sjukvård i förändring. Inom Timbrosfären kommer Timbro Hälsa att arbeta vidare med dessa frågor. Denna trilogi har varit ett försök att journalistiskt kommentera DSU-processen. Jag har fått många bevis för att detta ovetenskapliga anslag uppskattas av läsare som annars förknippat sjukvårdspolitik och -strategi med tjocka, svårtillgängliga utredningar och läroböcker. Det finns samtidigt säkert andra, vilka diskret avstått från att kontakta mig, som finner detta arbetssätt lättviktigt och som ser avsaknaden av en stor notapparat som en allvarlig brist. Jag håller inte för uteslutet att jag återkommer till frågan om 14

15 sjukvårdens framtid, och ska då fundera närmare på forskningsambitionen. Jag vill tacka min referensgrupp bestående av professor emeritus Edgar Borgenhammar, KPMG-konsulten, fil dr Arne Björnberg och tidigare ledarskribenten, ek dr Mattias Lundbäck, för deras värdefulla synpunkter under arbetets gång. Många andra har därtill givit mig kommentarer och faktauppgifter, som jag tackar för. Stockholm i augusti 2003 Johan Hjertqvist 15

16

17 2. Vi som trodde ordningen var återställd och så kommer de där sprattelgubbarna... Vårt utgångsläge är i sanning unikt dåligt. Ingela Nylund-Watz, finanslandstingsråd (s) Det är valvaka på kvällen den 15 september 2002 hos socialdemokraterna i Stockholms län. Ska det anade maktskiftet i Stockholms stad och i landstinget bli verklighet? I takt med att rapporterna om den egna framgången förstärks, och den moderata genomklappningen blir allt tydligare, står de kategoriska slutsatserna som spön i backen: väljarna har avvisat högerns nyliberala experiment inom skola, vård och omsorg. Privatiseringen har sett sina bästa dagar. Nu måste samhället återta sin styrande roll. Solidaritet och rättvisa ska åter gälla, plånboken förpassas till historiens skräphög. De mest kategoriska socialdemokraterna talar om moderat kollaps, bankrutt för nyliberalismen, privatiseringar som nu ska rullas tillbaka... Jag minns tongångarna efter den socialdemokratiska segern i landstingsvalet Tonläget var likartat: det skulle bli ett systemskifte åt andra hållet, moderaternas privatisering stoppas och gammal hederlig sjukvård åter bli rättesnöret. Och det skulle bli ordning och reda på landstingets ekonomi. Tro och verklighet Verkligheten blev att den (s)-ledda landstingsmajoriteten inte i något avseende vände den trend som 1991 inletts av den borgerliga fyrpartikoalitionen under Ralph Lédel. Några påtagligt nya steg togs å andra sidan inte heller när det gällde att utveckla incitament och strukturer i vården. So- 17

18 cialdemokraterna bevarade status quo, och ju närmare valet 1998 man kom, desto mer ökades användningen av vårdentreprenörer för att få bukt med köerna till sjukvården. Det fanns många vårdföretagare som tjänade bra med pengar på knäplastik, starroperationer och andra åtgärder under de åren. Vi har aldrig gjort så bra affärer som under de socialdemokratiska åren, säger t ex Mikael Lönn, grundare av M&M Medical AB, som lanserade konceptet närsjukhus. Han är nu mångmiljonär efter att 1998 ha sålt sitt företag till en asiatisk investeringsbank var den socialdemokratiska huvuduppgiften att återställa den ekonomiska ordningen i Stockholms läns landsting. Min vision är ekonomi i balans, förklarade dåvarande sjukvårdslandstingsrådet Elaine Kristensson (s). När landstingsmötet samlades den 10 december 2002 för budgetbehandling framgick dock snart att ekonomin måste bli landstingsledningens fokus även under mandatperioden De segerrusiga slagorden hade redan på ett par månader övergått i eftertankens blekhet. Eller hade kanske socialdemokratins moderniseringsfalang under den tilltagande insikten om landstingets ekonomi flyttat fram positionerna? Ny väg eller nygammal? Det väldiga budgetunderskott som den moderatledda borgerligheten lämnade efter sig kastade sin skugga över den nya landstingsledningens argumentation: Vårt utgångsläge är i sanning unikt dåligt, inledde det nya finanslandstingsrådet Ingela Nylund-Watz (s) budgetdebatten. Hon hänvisade till att den sammanlagda ryggsäck som Ralph Lédel och hans borgerliga styre har lagt på landstinget uppgår till över 10 miljarder på fyra år. 18

19 Hon redovisade sedan ett program som skulle markera en ny väg (varje landstingsledning säger sig bana ny väg och med tanke på vanan att i Stockholmsregionen byta majoritet vart fjärde år har det blivit många sådana paroller sedan 90-talets början). Den första punkten: Vi behöver minska gapet mellan kostnader och intäkter för att ge verksamheterna en stabilare grund... Men en kraftig inkomstförstärkning... räcker inte. Därför säger vi för det andra: Vi måste bryta den dramatiska kostnadsökningstakten. Det håller inte att år efter år ha kostnadsökningar på 7 8 procent när intäktsökningarna stannar vid 3 procent... Därför måste vi minska den totala personalkostnadsökningstakten, pressa läkemedelskostnaderna, minska den inhyrda personalen och förbättra produktiviteten. Finanslandstingsrådets tredje punkt: ordning och reda i styrsystem och budgetprocess: Vi lämnar därför följande besked: Budgeten ska hållas. Den fjärde punkten: Och kanske viktigast just nu: Vi inför en ny politisk och administrativ organisation som ger oss bättre förutsättningar för ägarstyrning och en samlad beställarstyrning. Målet är att under perioden lägga grunden för en helt ny och modern hälso- och sjukvård i Stockholms län. Borde väcka intresse Den påföljande diskussionen bjöd inte på några större överraskningar, möjligen bortsett från att den kom att handla mer om system och strategi än om traditionella överbud; det ekonomiska läget gav inte mycket utrymme för sådana markeringar. 19

20 Stockholmsregionens massmedier tyckte uppenbarligen inte att denna något teoretiska debatt var värd att närmare referera. Annars hade det varit fullt möjligt, kanske t o m motiverat, att berätta om ett och annat utöver beslutet att höja landstingsskatten med 1:30 kronor. Socialdemokraternas och vänsterns påtagliga skifte av fokus, t ex. Under valrörelsen var deras huvudbudskap bortsett från kritiken mot det växande budgetunderskottet att sjukvården riskerade drabbas av privatisering, nedbrytande konkurrens och gräddfiler. Moderaterna såg allt bara genom ekonomiska glasögon, hette det. Förändringstakten i sjukvården var alltför hög, t ex i form av bolagisering av sjukhusen. Vid budgetdebatten var tongångarna väsentligen annorlunda. Man kunde tro att den nya majoriteten skulle uttrycka lättnad över att Den stora upphandlingen och andra steg mot systemskiftet nu hade hejdats, men därav hördes knapp någonting. Måhända var aldrig oron och indignationen så verklig som TV-uttalanden och flygblad gav vid handen... Eller också hade insikten ökat efter valet att en tillbakarullning av verkligheten knappast var realistisk. Finanslandstingsrådet Ingela Nylund-Watz och sjukvårdslandstingsrådet Inger Ros, båda socialdemokrater, slog i stället an helt andra tongångar: förändringstakten hade under den lédelska regimen snarast varit för långsam! De kommande fyra åren ska därför, meddelade de i debatten, grunden läggas för en helt ny och modern hälso- och sjukvård i Stockholms län. Helt ny sjukvård Inte bara hälso- och sjukvårdsorganisationen, utan själva verksamheten ska alltså helt förnyas. Samtidigt ska, enligt Inger Ros, den lugna vägens strategi gälla för dessa verksamheter. Privatiseringarna ska utvärderas liksom genomförda bolagiseringar. Utvecklingen av intraprenaddrift... fullföljs. Vårdgarantin ska under perioden utvecklas. Någon stor upphandling blir det dock inte. Däremot väsentligt mycket tydligare folkhälso- och rättviseperspektiv än tidigare. 20

21 Majoritetens budgetförslag innebar sammantaget en ny start för Stockholms läns landsting... Utvecklingen av en modern hälso- och sjukvård startar... Den återkommande betoningen av ny och modern är intressant. Tidigare hade inte förmärkts någon kritik mot att huvudstadsregionens sjukvård skulle varit ålderstigen eller omodern. Snarare att den plågats av de borgerliga nyckerna att införa nya, trendiga men tvivelaktiga, grepp som konkurrens, ekonomiska incitament och avknoppning. Folkpartiets bidrag till nytänkandet ett enhetligt system av husläkare har socialdemokraterna aldrig upphört att ifrågasätta. Budget i balans nja... Massmedierna fäste vid budgetmötet inte heller särskild vikt vid att löftet om en stark och balanserade ekonomi redan månaderna efter valet tycktes ha devalverats. Valrörelsens krav på budget i balans hade i landstingsdebatten ersatts av avsevärt försiktigare formuleringar som stabilare grund och mer realistiska budgetförutsättningar. Sedan majoritetens förslag till budget visat sig förutskicka ett ackumulerat underskott på 9 10 miljarder kronor att jämföra med det lédelska konkursboets med rätta kritiserade 8,8 miljarder för fick tonfall och argumentation anpassas till den hårda verkligheten. Den nya majoriteten anger följdriktigt i sin budget att man avser att fördubbla landstingets låneskuld till 18 miljarder kronor för att kunna hålla verksamheten igång. Vänsterns landstingsråd Birgitta Sevefjord lovade i debatten med folkpartiets landstingsråd Birgitta Rydberg: Vi tänker inte genomföra några stora omorganisationer inom vården och omsorgen under den här mandatperioden. Vi säger: lagt kort ligger. Vi tän- 21

22 ker inte riva upp privatiserade verksamheter, vi tänker inte avbolagisera de sjukhus som bolagiserats. Omorganisation blir sålunda om vi ska tro budgetdebatten inte receptet för att skapa den nya, moderna sjukvård som ska klara sig med betydligt mindre pengar. Det viktigaste redskapet tycks, enligt finanslandstingsrådet, bli den nya politiska ledningsorganisationen. Därmed skulle strategitänkandet efter 15 år vara tillbaka i ruta 1: problemen beror på att politiken har för lite att säga till om. Detta kunde förefalla som en rejäl bakåtsväng jämfört med det sena 90-talets rörelse från politik till marknad. Så föredrog också den borgerliga oppositionen att i debatten tolka läget. Även vid det föregående landstingsmötet (i november 2002) sade oppositionen sig vara tagen på sängen av den nya majoritetens förslag till ledningsorganisation innebärande att Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) avskaffades och landstingsstyrelsen blev central nämnd för hälso- och sjukvården. HSN med sina utskott har sedan 70-talet varit ett nav på gott och ont för sjukvårdspolitiken i landstinget. Dags för omorganisation Men redan i augusti 2002 en månad före valet cirkulerade bland åtminstone moderata landstingspolitiker skissen till en ny organisation, framtagen av landstingskontoret under ledning av landstingsdirektör Sören Olofsson. Skissen hade påtagliga likheter med den struktur som den nya center vänster-ledningen ärvde och gjorde till sin: markant centralisering av beställar utförar-funktionen till landstingsstyrelsen och förstärkt ägarstyrning. Då hade främst ägarstyrningen diskuterats i nästan ett år och ett refuserat förslag till policy för ägarstyrning lagts fram av den tidigare landstingsdirektören Sven Andreasson. Visst, den nya organisationen utformades i huvudsak under Ralph Lédel, bekräftar Anders Lönnberg (s), ordförande i det nybildade ägarutskottet 22

23 under landstingsstyrelsen. Om moderaterna vunnit valet hade den införts. Att säga något annat är ren låtsaspolitik! Stig Nyman (kd), den tidigare majoritetens ledande sjukvårdspolitiker och HSN-ordförande medger att en omorganisation var på väg. Hade vi suttit kvar skulle vi ha behövt utveckla landstingets ägarroll på samma sätt som vi ägnade kraft åt att utveckla beställarrollen i HSN under de senaste fyra åren. Det naturliga hade då varit att jag blivit ordförande eller vice ordförande i landstingsstyrelsen, med ansvar för att utöva landstingets ägande. I de diskussioner jag förde med Andres Käärik (fp) och Folke Schött (m) om framtiden ville vi ändra landstingets utskottsorganisation så att beställarinriktningen skulle stärkas. Men HSN hade behövt vara kvar som beställarnämnd, utskottsidén gillar jag inte. Det vill säga ungefär den organisationsreform som nu genomförts. Skillnaden är att en borgerlig majoritet sannolikt skulle ha lanserat nyordningen som en förstärkning av konkurrensmöjligheter och mångfaldsutveckling. Nu avfärdar samma partier en snarlik förändring som gammaldags socialdemokratisk centralism och maktfullkomlighet... Bakåtsvängen bör därför som jag återkommer till mindre hänföras till typiska höger vänsterattityder än den partiövergripande insikten att 90- talets styrsystem nu måste renoveras och uppgraderas, oavsett vem väljarna har valt att hantera landstinget. Ordningen återställd? Även om det i Stockholms läns landsting inte märkts mycket av den diskussionen är det uppenbart att Rörelsen ute i landet tolkade valutgången i huvudstadsregionen och i Skåne som att ordningen återställts. Locket hade lagts på en hotfull moderatledd kampanj mot den solidariska sjukvårdspolitiken. 23

24 Denna kampanj var särskilt oroande och irriterande eftersom den inte bara drevs av borgerliga riksdagsmotioner och utspel, utan även konkret var i funktion i ett par av landets största landsting. Nu hade detta vapen vridits ur moderaternas händer. Nu skulle det inte bli några fullskaliga marknadsexperiment, inga fler utförsäljningar av akutsjukhus, inga gräddfiler för försäkringspatienter. Den hotande storskaliga konkurrensutsättning av akutsjukvården i Stockholmsregionen som jag beskrivit i de två tidigare böckerna i denna serie skulle stanna på ritbrädet och begravas där. Socialminister Lars Engqvist, som under flera år agerat som ett slags ställföreträdande oppositionslandstingsråd i Stockholm, kunde andas ut. Slaget var vunnet: hans linje om allemansrätt i sjukvården tycktes triumfera. Oväntat Döm därför om bestörtningen när hydran stack sitt huvud där man minst kunde ana: i Kalmar läns landsting! Här resulterade valet 2002 oväntat i majoritet för samma borgerliga koalition som 1991 drog igång de stora förändringarna i Stockholm: moderater, kristdemokrater, folkpartister och centerpartister. I Kalmar chockstartade den nya ledningen med att deklarera att den kunde tänka sig att sälja ett av landstingets tre akutsjukhus till en privat aktör, och att primärvården borde öppnas för entreprenörer. Precis som i Stockholm inrättades ett mångfaldskansli för att stödja processen. Lars Engqvist, som hade hoppats slippa återkomma med förslag om stopplagar mot privatisering av akutsjukhus, fick nu nya bekymmer. Och riksdagens miljöpartister, som kostat på sig att vara kaxiga mot Engqvist i denna fråga i tron att faran var över i och med regimskiftet i Stockholms läns landsting, måste nu ta sig en ny funderare: lagstiftning eller ej? 24

25 Vi som trodde ordningen var återställd och så kommer de där sprattelgubbarna, suckade en tung socialdemokratisk sjukvårdspolitiker, med syftning på den oväntade utvecklingen i Småland. Sjukvårdspolitiken har med ens blivit en glödhet fråga i Kalmar läns landsting, som annars knappast är känt för sitt livliga debattklimat. Under ett par månader efter valet väcktes fler interpellationer och enkla frågor i landstinget än den dåvarande borgerliga oppositionen mäktade med under hela föregående mandatperiod. Den nya röd-gröna oppositionen har gått i spetsen för en namninsamling med krav på folkomröstning om privatiseringen. Inom oppositionen är upprördheten (äkta eller spelad) stor över att de borgerliga inte före valet gav besked om sina planer. Lokaltidningen, socialdemokratiska Östra Småland, har via sin ledarsida aktivt engagerat sig för folkomröstningen. Högt tonläge Tonläget kunde hösten 2002 avläsas i polemiken vid landstingmöten och via lokalpressen: Den nye majoritetsledaren, landstingsrådet Anders Andersson (kd), har av Johnny Petersson, vänsterns ledare i landstinget, fått höra att ditt handslag är så smutsigt att du behöver tvätta dig hela mandatperioden. En annan vänsterpartist har i en interpellation frågat majoriteten: Finns det några vallöften ni kommer att hålla? Socialdemokraterna talar om en privatiseringsvåg vi inte sett maken till, som skulle omfatta 25 procent av hela sjukvården, ännu värre än i Stockholm. Demokratin kommer att läggas ut på entreprenad är en annan återkommande kritik. Planerna på att sälja sjukhuset i Västervik, eller låta en entreprenör driva det, beskrevs i Östra Småland som att skapa en ekonomisk frizon i Västervik där ett privatbolag får ta över driften i syfte att berika sina aktieägare. 25