Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser

Transkript

1 Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser 0

2 Förord Syftet med denna skrift är att visa på vägar för hur kommuner och landsting kan ta ytterligare konkreta steg för att skapa en mer sammanhållen vård och omsorg för sjuka äldre. Det handlar om att förändra arbetssätt så att inga äldre ska behöva ligga på sjukhus i onödan. Genom det analysarbete som skett under 2012 vet vi nu mer om vad det är som leder till oplanerade inläggningar och undvikbar slutenvård. Vi vet att en relativt liten grupp sjuka äldre står för majoriteten av alla onödiga sjukhusvistelser. Vi har också lärt oss att mindre åtgärder som att via ett telefonsamtal eller ett hembesök följa upp alla äldre som blir hemskrivna från slutenvården kan ge god effekt. Det är genom förändrade arbetssätt i vardagen och konsekvent uppföljning som vi ytterligare kan förbättra våra resultat. Förutom att förbättra för den enskilde, har vi ett ansvar att ur ett resursperspektiv finna nya former och arbetssätt. Denna skrift är framtagen för Ledningskraft. Här beskrivs möjliga vägar för att nå målen kring sammanhållen vård och omsorg. Fyra områden har identifierats som särskilt viktiga: identifiering, planering, uppföljning och information. Att baka ihop ett antal åtgärder inom dessa områden till åtgärdspaket eller så kallade koncept har visat sig fungera i olika lokala kontexter i såväl Sverige som andra länder. Tre koncept konkretiseras i denna skrift inom områdena förbättrad utskrivning, individanpassad koordinering och multidisciplinärt teamarbete. Det vi nu behöver förstå bättre är vilket genomslag vi får när vi går från enskilda åtgärder till koncept och då dessa sprids från att beröra några sjuka äldre till alla. Skriften gör inte anspråk på att vara vetenskaplig eller heltäckande men har som ambition att fungera vägledande vid konkretiseringen av vad som behöver göras för att möjliggöra ett bättre liv för alla sjuka äldre i Sverige. Nu fokuserar vi på 2013 års överenskommelse. Målet är att klara av att minska återinläggningar och undvikbar slutenvård. 1

3 Vi vet värdet av mer sammanhållen vård! Kunskapen ökar kring vad som orsakar återinläggningar och undvikbar slutenvård. Under det senaste året har många aktiviteter pågått med koppling till satsningen på de mest sjuka äldre. Initiativen har genom sina kvantitativa analyser kring vad som orsakar återinläggningar och undvikbar slutenvård resulterat i följande insikter: En knapp femtedel av alla inläggningar för individer 65 år och äldre i Sverige är en återinläggning inom 30 dagar Återinläggningar sker ofta snabbt efter utskrivning, efter tio dagar har mer än hälften av alla återinläggningar inom 30 dagar redan skett De äldre personer som har undvikbar slutenvård är i stor utsträckning även de som återinläggs (cirka 40 procent) Det är svårt att hänföra återinläggningarna till specifika diagnoser, många olika diagnoser förekommer Undvikbar slutenvård drivs däremot av relativt få diagnoser, fem diagnoser står för 80 procent av den undvikbara slutenvården Diabetes, KOL, hjärtsvikt, njurbäckeninflammation, kärlkramp 2

4 Undvikbar slutenvård drivs däremot av relativt få diagnoser, fem diagnoser står för 80 procent av den undvikbara slutenvården Stora skillnader kan observeras mellan olika vårdcentralers återinläggningsfrekvenser inom ett och samma landsting. Dessa kan inte förklaras av patienternas ålder, socioekonomi, vårdtyngd eller avstånd till närmaste sjukhus. Slutsatsen är att arbetssätt, bemanning och andra faktorer är avgörande Det finns skillnader i mängden undvikbar slutenvård mellan olika kommuner eller stadsdelar som inte kan förklaras av slumpen utan måste ses som lokala kvalitetsskillnader. Sveriges Kommuner och Landsting har under 2012 startat initiativet Webbkollen återinlagda som kvalitativt utvärderar orsakerna till oplanerade återinläggningar inom 30 dagar. Resultaten bygger på 1027 hittills genomförda intervjuer i det webbaserade verktyget och visar att: 66 procent återinläggs för samma sak som de tidigare lades in för Initiativet till att åka in till sjukhuset togs av personerna själva eller deras anhöriga i 76 procent, utan föregående kontakt med hälsoeller sjukvården 64 procent åkte ambulans in till sjukhuset 53 procent svarade nej eller vet ej på frågan om de var med och planerade inför sin utskrivning Över 60 procent svarade nej eller vet ej på frågan om det fått med någon information hem om vad som planerats inför hemgången Knappt hälften vet inte vem de ska vända sig till om de har behov av hjälp 67 procent vet vilken medicin de äter och varför och i 71 procent har de fått en skriven sammanställning över sina mediciner. Diabetes, KOL, hjärtsvikt, njurbäckeninflammation, kärlkramp 3

5 Värdet av minskade återinläggningar och undvikbar slutenvård är uppenbart för den berörda individen. Det handlar också om att ta ansvar för hur resurser fördelas. En minskning av återinläggningar inom 30 dagar med 10 procent från dagens drygt återinläggningar i riket till knappt återinläggningar för individer över 65 år motsvarar cirka 730 miljoner kronor eller uttryck i följande resurser: Drygt 2,5 miljoner hemtjänsttimmar i kommunen. Med hemtjänst kan den äldre känna sig trygg i hemmet och slippa byta miljö i onödan Cirka dagar i korttidsboende för de äldre att nyttja. Korttidsboende är en absolut nödvändighet för många sjuka äldre Att nära 3 miljoner äldre kan vaccineras mot influensan (det vill säga klart fler än Sveriges knappt 1,8 miljoner invånare som är 65 år och äldre). Influensan kräver varje år flera dödsfall och äldre personer definieras som en riskgrupp Ett gratis gymkort för ca äldre vilket skulle innebära en möjlighet för dessa individer att bygga upp sin fysik och bättre klara av att leva ett aktivt liv. 4

6 Definition av Återinläggningar inom 30 dagar och Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 30 dagar avser en inläggning i slutenvård som sker inom 1-30 dagar efter att individen i fråga har skrivits ut från ett tidigare slutenvårdstillfälle. Begreppet syftar till att fånga vårdtillfällen som sannolikt hade kunnat förebyggas. Ingen hänsyn tas till eventuella orsakssamband mellan de två slutenvårdstillfällena, vilka diagnoser som berörs eller om vården sker planerat eller oplanerat. Undvikbar slutenvård avser slutenvårdstillfällen inom ett antal specifika diagnoser vilka anses skulle kunna förebyggas om åtgärder vidtas i ett tidigt skede. Begreppet inkluderar alla slutenvårdstillfällen med någon av diagnoserna anemi, astma, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck, KOL, kärlkramp, blödande magsår, epileptiska anfall, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, njurbäckeninflammation samt öron-näsa-halsinfekt Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser Vi vet att åtgärder inom de fyra områdena identifiering, planering, uppföljning och information kan förebygga onödiga sjukhusvistelser. Utifrån den mängd utvecklingsarbeten som pågår med syfte att förhindra den slutenvård som är undvikbar och minska återinläggningar har vi lärt oss vilka åtgärder som har effekt. 5

7 För att nå resultat behöver vård- och omsorgsgivare i samverkan skapa koncept, kom ihåg: Vi testar inte om åtgärderna fungerar. Det vet vi! Vi testar i liten skala hur vi får paketet av åtgärder att fungera tillsammans Vi justerar och anpassar lokalt Vi gör en konkret tidssatt införandeplan från några till alla! Tre svenska koncept visar på möjliga vägar som omfattar såväl identifiering som planering, uppföljning och information. Säker hemgång är ett svenskt koncept för att skapa en förbättrad utskrivning med systematisk identifiering av patienter med behov, förbättrad överlämning och tidig uppföljning från primärvården efter utskrivning. Länsövergripande följsamhet säkras genom kontinuerlig uppföljning och visualisering av arbetet. 6

8 Aktiv hälsostyrning med vårdcoach tillhandahåller individanpassad koordinering för patienter med mycket omfattande vårdbehov i syfte att förbättra deras hälsa och resursanvändande. Konceptet innefattar sofistikerad identifiering av patienter genom bland annat analys av vårdkonsumtion, patientknuten vårdcoach som ger telefonstöd med koordinering och coachning samt tät uppföljning av resultat. Ingen väntan på akuten belyser hur multidisciplinära vårdteam i samverkan har startat en medicinsk äldrevårdsavdelning. Konceptet erbjuds patienter över 75 år med omfattande vårdbehov och innebär att enkla och snabba kommunikationsvägar skapas mellan vårdoch omsorgsgivare. Detta möjliggör bland annat att patienterna kan läggas in direkt på avdelningen och på så vis slippa passera akuten. Vad hindrar oss från att göra när vi vet? Nu tar vi ett steg till i vårt systematiska förbättringsarbete och testar koncepten tillsammans i våra olika vardagssammanhang, justerar och går från några till alla. Vad kan vi göra inom 7 dagar, 30 dagar, 60 dagar och 90 dagar? Helt enkelt vad är möjligt? Nu agerar vi oss in i ett nytt sätt att tänka. 7

9 Landstinget i Östergötland satsar på säker hemgång Internationell evidens visar att en effektiv metod för att skapa mer sammanhållen vård för vårdtunga individer är att införa en förstärkt och standardiserad överlämningsprocess vid utskrivning från slutenvården. Den typen av process kräver ett stort gemensamt ansvarstagande och ett tätt samarbete mellan primär- och slutenvård samt de kommunala insatserna. Exempel: Landstinget i Östergötland planerar att under hösten 2013 testa och utvärdera säker hemgång; en förstärkt överlämningsprocess vid utskrivning för alla patienter med förhöjd risk för akut oplanerad vård. Liknande initiativ kommer under 2013 påbörjas i ytterligare ett tiotal landsting. Patienter med förhöjd risk för att återinläggas identifieras genom att ett fåtal frågor i en evidensbaserad checklista ställs till inlagda patienter. För patienter med förhöjd risk för att bli återinlagda genomförs därefter tre steg i syfte att säkra en säker överlämning från slutenvård till primärvård: 1. Patienten informeras med hjälp av teach-backmetodik och får ett skriftligt utskrivningsmeddelande att ta med sig hem 2. En remiss skickas från slutenvård till primärvård i realtid vid utskrivning och en läkare till läkare kontakt tas vid behov 8

10 3. En sjuksköterska från primärvården följer upp patienten via telefon inom två arbetsdagar efter utskrivning och säkrar att patienten är trygg och kan hantera sin situation framöver Aktiv hälsostyrning med vårdcoach i Stockholms Läns landsting Aktiv hälsostyrning med vårdcoach syftar till att identifiera och proaktivt stödja målgrupper med mycket omfattande vårdbehov för att förbättra hälsan, livskvaliteten och resursanvändandet för dessa patienter. Konceptet är relativt komplext och bygger på en evidensbaserad modell om tre steg; identifiering, intervention och uppföljning av de vårdkrävande patienterna. Exempel: Aktiv hälsostyrning med vårdcoach har testats och utvärderats för flera målgrupper vid samtliga akutsjukhus inom Stockholms Läns landsting samt inom Landstinget i Östergötland, Västra Götalandsregionen och Uppsala läns landsting. I ett första steg genomförs en noggrann analys för att identifiera patienter som riskerar att försämras i närtid men där försämringen bedöms gå att förebygga om rätt insatser sätts in i rätt tid. Dessa individer får därefter ett personligt stöd för bättre hälsa av en sjuksköterska, en så kallad vårdcoach, som genom regelbundna 9

11 telefonsamtal ger patienten kunskap, motivation och stöd för bättre egenvård samt koordinerar vård- och omsorgsinsatser runt patienten. Aktiv hälsostyrning med vårdcoach erbjuds patienten under 6-9 månader och är ett komplement till den ordinarie vården och omsorgen. I det tredje steget sker en kontinuerlig uppföljning och utvärdering av både modellen för aktiv hälsostyrning samt vårdcoachens insatser. Efter analys justeras insatserna bland annat utifrån den enskilde patientens risk att bli återinlagd. Aktiv hälsostyrning med vårdcoach som koncept utvärderas genom randomiserade studier där deltagares livskvalitet och vårdkonsumtion följs upp och jämförs med en kontrollgrupp. Liknande initiativ som genomförts internationellt har visat mycket goda resultat och detsamma gäller för de svenska studierna. Resultaten i Stockholm visar att patienter med vårdcoach skattar sin livskvalitet högre efter att ha erhållit vårdcoach samt att deras behov av vård har minskat med upp mot 40 procent. Ingen väntan på akuten i Uddevalla Trycket på akutmottagningarna ökar generellt över hela landet. Det medför en lång väntan och ofta kort tid med varje enskild patient vilket är sannolikt att påverka äldre patienter särskilt negativt. 10

12 Exempel: I Uddevalla har man på två avdelningar på sjukhuset förverkligat en vårdidé. Man har startat en medicinsk äldrevårdsavdelning, MÄVA, för att på ett bättre sätt ta hand om individer som är 75 år och äldre. Det finns flera sätt för en patient att bli inlagd på MÄVA. Ett sätt är via akuten, ett annat är via ambulanspersonalen som har möjlighet att kontakta avdelningen för en direktinläggning eller via primärvårdsläkarna som har ett VIP-telefonnummer för direktkontakt med en överläkare på avdelningen. Av de som skrivs in får en del en MÄVA-pärm, som innehåller vårdsammanfattningar, telefonnummer och annat viktigt för patienten. Pärmen gör det möjligt för patienten eller personer runt patienten att ringa direkt till avdelningen vid försämring. Sedan starten har cirka pärmar delats ut och nu är omkring 55 procent av alla inläggningar direktinskrivningar som då alltså inte passerar akuten. MÄVA teamet bestående av överläkare, AT-läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, avdelningssjuksköterska och undersköterska träffas varje morgon och säkrar en sammanhållen vård för varje enskild patient. 11

13 Hjälp i tid tack vare identifiering vid Backens hälsocentral En nyckelfaktor i koncept som visat goda resultat kring att minska onödiga sjukhusvistelser är att vård- och omsorgsgivare lyckas identifiera de patienter som löper risk att åka in och ut från sjukhuset onödigt ofta. I Västerbotten, bland annat på Backens hälsocentral har man under arbetat med projektet Multi7 som syftar till att så tidigt som möjligt identifiera äldre med behov av insatser. Identifieringen går till så att verksamhetschefen vid hälsocentralen gör en systemsökning via landstingets uppföljningssystem för att få kunskap om vilka äldre, listade på hälsocentralen, har besökt akutmottagningen alternativt blivit inlagd vid 3 tillfällen under de senaste 6 månaderna. När en patient blivit identifierad på hälsocentralen ringer distriktssköterskan upp patienten, informerar om Multi7 vårdprogram och erbjuder ett besök och en bedömning i hemmet. Vid den första bedömningen i hemmet görs en riskbedömning enligt Senior alert. De flesta äldre blir glada när distriktssköterskan ringer upp och välkomnar en bedömning i hemmet. På plats arbetar primärvård och kommun tillsammans och gör en samordnad individuell plan över vilka olika åtgärder som behöver kopplas in, till exempel läkemedelsgenomgång, hjälpmedel eller trygghetslarm. 12

14 Förebyggande hembesök till äldre i Norrbotten Fallolyckor bland äldre är ett stort folkhälsoproblem med stora kostnader och lidanden som följd. Risken för fallolyckor ökar i åldersgruppen 80 år och äldre men det finns idag evidens för effektiva fallförebyggande åtgärder som kommuner och landsting kan använda sig av. Exempel: År 2007 startade en försöksverksamhet i Norrbotten med att erbjuda ett förebyggande hembesök till män och kvinnor 80 år och äldre som ännu inte var i behov av hemtjänst eller hemsjukvård för att ge dem förebyggande insatser. Resultaten kring minskade höftfrakturer visade sig vara så goda att försöksverksamheten år 2010 övergick i ordinarie verksamhet. Utöver de goda hälsoresultaten är det enligt landstingets beräkningar dessutom kostnadseffektivt att arbeta med de fallförebyggande åtgärderna. Rent praktiskt samarbetar personal från vårdcentralen med erfarenhet från hembesök tillsammans med lämplig person på kommunen med att planera och genomföra det förebyggande hembesöket. Vid hembesöket genomförs en personlig riskbedömning avseende fall och undernäring och dessutom genomförs ett hälsosamtal som behandlar motionsvanor, sociala kontakter och en skattning av den äldres livssituation. Vid besöket lämnas också 13

15 skriftliga rekommendationer för att förebygga fall och undernäring samt information om kontaktuppgifter till vårdcentralen och kommunen. Uppföljning viktigt för att minska slutenvård i Bollnäs Internationell erfarenhet visar att en viktig del i förbättringsarbeten med syfte att minska återinläggningar är att patienter följs upp i ett tidigt skede efter inläggning. Detta för att minimera risken för att patienten återinläggs. Exempel: På avdelning 5 på Bollnäs sjukhus har man beslutat sig om att i större utsträckning förstå varför patienter återinläggs och vilka insatser som skulle kunna sättas in för att minska antalet återinläggningar. Därför pratar man med alla patienter som återinlagts inom 30 dagar och diskuterar orsakerna till att den berörda patienten lagts in på nytt. Samtalen kan ta allt från tio minuter till en timme. Det är inte ovanligt att patienten tar tillfället i akt att berätta hela sin sjukdomshistoria då någon har tid att lyssna. Insikterna från samtalen är många, bland annat visade det sig att: Även om vårdpersonalen tycker att man informerar, uppfattar inte en majoritet av patienterna hela eller delar av informationen. 14

16 Endast hälften av de 21 tillfrågade patienterna ansåg att de var med och planerade för sin hemgång En god nyhet - över 90 procent visste att de fått med sig en läkemedelslista hem. Utifrån kunskapen från uppföljningssamtalen är man i Bollnäs säker på att om man förbättrar vårdplaneringen och processerna kring utskrivningen så kommer återinläggningarna att minska. Ronnebys äldre trygga hemma genom uppföljande hembesök Det finns evidens för att det är möjligt att förhindra onödiga sjukhusvistelser genom att snabbt efter utskrivning fånga upp patienter och säkerställa att de har förstått sin situation och har nödvändigt stöd. Exempel: I Ronneby arbetar man med initiativet Trygg hemgång vilket innebär att sköra äldre som skrivs ut från sjukhus får en intensiv och personlig uppbackning. Projektet startade i april 2012 och sedan dess har 41 äldre fått 15

17 Trygg hemgång och endast två har hamnat på sjukhus igen, bägge på grund av höftfrakturer. I praktiken betyder Trygg hemgång att två undersköterskor som varit med vid vårdplaneringen på sjukhuset möter den äldre på tröskeln vid hemkomst från sjukhuset. Undersköterskorna är beredda att finnas till stöd under så lång tid som den äldre behöver. De ser till att det finns mat och mediciner hemma och tar kontakt med arbetsterapeut om det behövs för att den äldre ska ha de rätta hjälpmedlen på plats. Det finns heller inget tvång på att genomgången ska ske direkt då den äldre kommit hem från sjukhuset, är denna trött kan undersköterskorna komma tillbaka vid en annan tid som passar bättre. Efter varje besök avtalas om när det är dags nästa gång. Trygg hemgång-teamet rapporterar över till hemtjänstpersonalen, och fasar ut sig själva samtidigt som hemtjänstpersonalen fasas in. Slutresultatet är att den äldre känner sig trygg hemma, något som vanligtvis tar drygt sju dagar. Teach-back ger informerade patienter på Danderyds sjukhus Internationell erfarenhet visar att en nyckelfaktor i utvecklingsarbeten som syftar till att minska återinläggningar är att använda så kallad teachbackmetodik. Metodiken syftar till att säkerställa att patienten har förstått den information som vårdgivaren har försökt förmedla. Metodiken bygger på att patienten med egna ord återberättar informationen som vårdgivaren har försökt förmedla. Istället för att fråga patienten om denna har förstått informationen bör vårdgivaren be patienten att förklara eller återberätta vilken information hon har erhållit. Utöver det är det viktigt att vårdgivaren accepterar att patienten inte alltid kommer att lyckas återberätta informationen på ett korrekt sätt. Det gäller då att vårdgivaren är ödmjuk 16

18 och försöker förmedla informationen på nytt och är beredd att upprepa förfarandet tills patienten kan återberätta informationen på ett korrekt sätt. Exempelfrågor för läkare att ställa vid utskrivningssamtalet: Skulle du kunna berätta för mig vilken diagnos du har fått och vad det innebär? Jag skulle vilja att du förklarar för mig hur du ska sköta din medicinering så att jag kan vara säker på att jag har förklarat allting korrekt? Din vårdcentral kommer att kontakta dig om ett par veckor för provtagning. Kan du berätta för mig vem du ska kontakta om du inte blir kallad i tid? Kan du säga vem du ska vända dig till om din situation skulle förvärras? 17

19 Exempel: På fyra kliniker i Stockholmsområdet, en på Danderyds sjukhus, två kliniker på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge samt en klinik på Norrtälje sjukhus har man startat upp ett arbete kring teach-back. Kirurgoch urologkliniken avdelning 65 på Danderyds sjukhus införde under januari 2013 teach-backmetodik som ett standardiserat moment i ett förstärkt utskrivningssamtal med patienter som har identifierats att ha en förhöjd risk för att bli oplanerat återinlagda. Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor har tillgång till lathundar med bland annat följande: 18

20 Få det att hända! 1. Identifiering 2. Planering 3. Uppföljning 4. Information Detta gör vi redan idag: Primärvård Sjukhusvård Hemtjänst SÄBO Övriga Detta är vår plan framöver: Primärvård Sjukhusvård Hemtjänst SÄBO Övriga 19

21 Fler svenska och internationella exempel Svenska exempel Fler svenska exempel finns i Ledningskrafts konceptkatalog: Har du egna exempel? Skicka till ledningskraft@skl.se Internationella motsvarigheter till förbättrad utskrivning såsom Säker hemgång: Project RED - Strukturerad utskrivningsprocess om 12 steg där slutenvården är ytterst ansvarig för koordinering, utbildning och uppföljning STAAR - Samarbetsteam där olika vårdaktörer utvecklar gemensamma processer för utskrivning i vilka teach-backmetodik ofta har en central roll Hjärtsviktsutbildning - 60 min utbildning för hjärtsviktspatienter före utskrivning med fokus på diagnosorsaker och hur egenvård ska bedrivas Følge-hjem - Sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast följer med äldre patienter hem vid utskrivning och utvärderar patientens hemsituation Transitional Care Model - Patienter tilldelas en sjuksköterska redan vid inskrivning till slutenvården som planerar och koordinerar vården 20

22 Internationella motsvarigheter till individanpassad koordinering såsom Aktiv hälsostyrning med vårdcoach: Evercare Care Model - Ett program där en sjuksköterska i olika omfattning hjälper riskpatienter som bor på sjukhem med vårdkoordinering ProvenHealthNavigator - Riskidentifierade individer får en primärvårdssjuksköterska som kontaktperson med syfte att patienten ska slippa söka akutvård Geisinger Monitoring Program - Verktyg där patienter rapporterar hur de mår för att ProvenHealth Navigator-sjuksköterskor ska kunna prioritera sina resurser Internationella motsvarigheter till multidisciplinära vårdteam såsom Ingen väntan på akuten: HeartBeat Program - Ett 7 veckor långt tränings- och utbildningsprogram för hjärt- och kärlsjuka där fysiologer, dietister, etc. involveras ProvenCare - Vårdprogram för patienter med specifika diagnoser där fokus är på att följa best practices och involvera patienten i processen Virtual Wards - Ett program för högriskpatienter med virtuella vårdavdelningar som gör det möjligt att ge all nödvändig vård i patientens hem 21

23 Kontaktuppgifter till beskrivna exempel Landstinget i Östergötland inför Säker hemgång Kontaktperson: Anne-Marie Zingmark E-post: anne-marie.zingmark@lio.se Telefon: Aktiv hälsostyrning med vårdcoach i Stockholms läns landsting Kontaktperson: Ann Fjellner E-post: ann.fjellner@sll.se Telefon: Ingen väntan på akuten i Uddevalla Kontaktperson: Monica Olsson E-post: monica.b.olsson@vgregion.se Telefon: Hjälp i tid tack vare identifiering vid Backens hälsocentral Kontaktpersoner: Sarah Lundberg, Petra Henriksson E-post: sara.lundberg@vll.se petra.henriksson@umea.se Telefon , Förebyggande hembesök till äldre i Norrbotten Kontaktperson: Viveca Lundmark E-post: viveca.lundmark@nll.se Telefon: Uppföljning viktigt för att minska slutenvård i Bollnäs Kontaktperson: Riina Mast E-post: riina.mast@aleris.se Telefon:

24 Trygg hemgång i Ronneby Kontaktperson: Torill Skaar Magnusson E-post: torill.skaarmagnusson@ronneby.se Telefon: Teach-back ger informerade patienter på Danderyds sjukhus Kontaktperson: Maria Sundsjöö E-post: maria.sundsjoo@ds.se Telefon:

25 Fyra områden för att undvika onödiga sjukhusvistelser Denna skrift är framtagen för Ledningskraft i satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Här beskrivs möjliga vägar för att nå målen kring sammanhållen vård och omsorg undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar på sjukhus. Fyra områden har identifierats som särskilt viktiga: identifiering, planering, uppföljning och information. Att baka ihop ett antal åtgärder inom dessa områden till åtgärdspaket eller så kallade koncept har visat sig fungera i olika lokala kontexter i såväl Sverige som andra länder. Tre koncept konkretiseras i skriften inom områdena förbättrad utskrivning, individanpassad koordinering och multidisciplinärt teamarbete. Det vi nu behöver förstå bättre är vilket genomslag vi får när vi går från enskilda åtgärder till koncept och då dessa sprids från att beröra några sjuka äldre till alla. Upplysningar om innehållet Anette Nilsson anette.nilsson@skl.se, Maj Rom maj.rom@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2013 Text: HealthNavigator Foto: Thomas Henrikson, Casper Hedberg Produktion: SKL Tryck: LTAB Linköping Post: Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: