RÄTT VÅRD- OCH OMSORGSNIVÅ FÖR ANNA OCH LARS

Transkript

1 RÄTT VÅRD- OCH OMSORGSNIVÅ FÖR ANNA OCH LARS Slutenvård - Hallands sjukhus På väg in till sjukhus Anna och Lars - mest sjuka äldre personer På väg ut från sjukhus Öppenvård - Närsjukvård och kommunal vård och omsorg BEHOVSOMRÅDEN FÖR EN MER SAMMAN- HÅLLEN VÅRD OCH OMSORG FÖR MEST SJUKA ÄLDRE PERSONER I HALLAND 1

2 2 BEHOVSOMRÅDEN

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning Inledning... 4 Målgruppen mest sjuka äldre personer...5 Analyser för en rätt vård- och omsorgsnivå...5 Webbkollen återinskrivna/hemma...7 Översiktsbild - Behovsområden för en mer sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre personer i Halland...8 Behovsområden 1. Behov av akuta/oplanerade hembesök av läkare Behov av gemensamt bedömningsverktyg för sjuksköterskor inom kommun, ambulanssjukvård och akutmottagning Behov av uppföljning efter besök på akutmottagningen Behov av snabbspår och geriatriska platser Behov av stöd till anhöriga Behov av mellanvårdsenhet Behov av planerade hembesök av läkare/vårdteam Behov av checklista för ett tryggt kontaktsamtal inom arbetsmodell Trygg Hemgång Behov av anpassad vård och omsorg efter sjukhusvistelse Behov av gemensamt triageverktyg Trygg Hemgång för identifiering av de mest sjuka äldre personerna i hela vårdkedjan Behov av Samordnad Individuell Plan (SIP) Behov av erbjudande Fast vårdkontakt inom Region Halland...38 Projektgrupp Rätt vård och omsorgsnivå för Anna och Lars

4 INLEDNING Rätt vård- och omsorgsnivå för Anna och Lars Inledning Rätt vård- och omsorgsnivå för Anna och Lars har tagits fram av en projektgrupp med representanter från Hallands sjukhus, Vårdval Halland, Ambulanssjukvården och de halländska kommunerna. Avsikten är att beskriva nuläget och synliggöra en gemensam behovsbild i länet för en mer sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre personerna. I arbetet har 12 olika behovsområden identifierats. Arbetet är ett fokusområde i den regionala satsningen Sammanhållen vård och omsorg för äldre i Halland som utgår från den regionala stödstrukturen för samverkan i Halland. Styrgrupp är Taktisk grupp programområde äldre. Modell Anna och Lars hälsa Senior Alert register Rätt vård- och omsorgsnivå för Anna och Lars kommer att fungera som ett arbetsmaterial för det fortsatta regionala arbetet under Fokus är att genomföra/testa en del av de åtgärder som bör göras i Halland för att kunna ge vård och insatser på rätt vårdnivå i en sammanhållen vårdkedja. Det finns inte en enskild åtgärd som är lösningen på de problem som finns för att ge de mest sjuka äldre den vård och omsorg de behöver. Det krävs flera samverkande åtgärder och att man angriper problemet på flera olika nivåer. Materialet kan även ses som ett inspirationsunderlag med erfarenheter av förbättringsåtgärder som idag görs runt om i landet inom ramen för satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Förebyggande hembesök Preventivt arbetssätt God vård i livets slutskede Vårdval Halland Rehabilitering för äldre Hallands sjukhus Ledningskraft Kommunerna i Halland Rätt vård- och omsorgsnivå Rätt nivå God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling Läkemedelsgenomgångar till äldre Modell Halland Olämpliga läkemedel Olämpliga läkemedelskombinationer Läkemedel mot psykos * För att tydligt beskriva den mest sjuka äldre personens behov inom de olika områdena används en fiktiv berättelseserie om Anna och Lars. Eftersom varje person har individuella behov är berättelserna endast exempel på olika situationer inom vården och omsorgen. Vision Halland I Halland ska man kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg genom en nära samverkan mellan berörda parter 4

5 INLEDNING Målgruppen mest sjuka äldre personerna Andelen äldre i Sverige ökar och allt fler når en hög ålder. Med ökad ålder ökar risken för att drabbas av sjukdom och funktionsnedsättning. I Halland är 20,5 % 65 år eller äldre och jämförbara siffror för riket är 19,1 % 65 år och äldre. (Källa: Statistiska centralbyrån, folkmängd 2012) En liten grupp äldre har särskilt omfattande och sammansatta behov av vård och omsorg. Denna grupp personer brukar benämnas multisjuka äldre eller mest sjuka äldre. Enligt Socialstyrelsens definition av de mest sjuka äldre omfattas 17 % av befolkningen över 65 år av antingen omfattande omsorg, omfattande sjukvård eller båda delar. Det skulle motsvara ca personer i Halland. (Källa: Statistiska centralbyrån, folkmängd 2012) Även begreppet sköra äldre används för att definiera äldre med stort behov av vård och omsorg. De flesta studier sammanfattar skörhet som ett tillstånd med nedsatt reservkapacitet i multipla fysiologiska system som medför risk för funktionshinder och sjuklighet. Syftet med försök till avgränsningar är att identifiera en särskild utsatt grupp som är liten till antalet individer men betydande med avseende den totala vård- och omsorgskonsumtionen. Gruppen kan betraktas som utsatt då den utgörs av individer som ofta faller mellan stolarna i dagens vård- och omsorgssystem (utdrag ur Bättre liv för sjuka äldre, en kvalitativ uppföljning, SKL, 2012) Analyser för en rätt vård- och omsorgsnivå Inom överenskommelser med Sveriges kommuner och landsting om vården av de mest sjuka äldre används två indikatorer för att mäta en sammanhållen vård och omsorg för äldre. Syftet med indikatorn Undvikbar slutenvård är att bland patienter i slutenvård mäta förekomsten av diagnoser som borde kunna förhindras med en optimal fungerande öppenvård. Indikatorn Återinskrivningar inom 30 dagar syftar till att mäta patienter som blir återinskrivna kort efter ett avslutat slutenvårdstillfälle. Både planerade och oplanerade vårdtillfällen mäts. Preliminära siffror från SKL:s kvalitetsportal visar att (mätperiod 1 september 2012 till 31 augusti 2013) Region Halland ligger över riksgenomsnittet för båda indikatorerna Återinskrivningar inom 30 dagar och Undvikbar slutenvård. (se figur nedan) Undvikbar slutenvård Antal förekomster per 100 vårdtillfällen Återinskrivningar Antal förekomster per 100 vårdtillfällen Västerbotten Blekinge Stockholm Uppsala Jämtland Riket Gävleborg Skåne Östergötland Dalarna Jönköping Halland Sörmland Värmland Västmanland Kalmar Örebro Norrbotten Gotland Kronoberg Uppsala Stockholm Dalarna Skåne Blekinge Norrbotten Värmland Riket Jönköping Gävleborg Örebro Sörmland Gotland Kronoberg Halland Jämtland 5

6 INLEDNING Kravet för prestationsersättning enligt överenskommelsen 2013 var att de två indikatorerna skulle ligga under föregående års nivå under minst 4 av 6 månader mellan april och september (se figur nedan). Halland klarade kravet för indikatorn Återinskrivningar inom 30 dagar men inte för indikatorn Undvikbar slutenvård. Prestationsersättningen blev för Halland totalt kr (Region Halland: kr, de sex kommunerna i Halland totalt: kr). Health navigator har under 2013 genomfört ett analysarbete med samkörning av vård- och omsorgsstatistik från slutenvården och kommunerna i Halland. Det har resulterat i en kartläggning av personer 65 år och äldre med återinskrivningar och undvikbara slutenvårdstillfällen i Halland. Resultatet visar bland annat att: en mycket liten grupp 1 % (ca 630 personer) konsumerar 25 % av vårddagarna. Medelåldern för dessa patienter är 78 år. >1 % - 10 % av invånarna (ca personer) konsumerar 85 % av vårddagarna. Medelåldern för dessa patienter är 79 år. vart femte vårdtillfälle som producerats för patienter över 65 år är en återinskrivning inom 30 dagar och ungefär vart sjätte tillfälle är ett undvikbart slutenvårdstillfälle. en individs vårdtyngd avgörs inte av den diagnos som individen har. nästan alla personer som återinskrivs eller har ett undvikbart slutenvårdstillfälle bor i det ordinära boendet. inom den första veckan efter det föregående slutenvårdstillfället sker nästan 40 % av alla återinskrivningar. återinskrivningar sker inom en mängd olika diagnoser och tycks inte vara kopplat till någon enskild diagnos. de tre vanligaste diagnoserna inom undvikbar slutenvård är hjärtsvikt, andra sjukdomar i urinorganen och KOL. det finns stora skillnader när det gäller återinskrivningar och undvikbara slutenvårdstillfällen mellan vårdcentraler, särskilda boenden och hemtjänst/hemsjukvårdsutförare. 6

7 INLEDNING Webbkollen återinskrivna/hemma fråga den äldre personen i samband med sjukhusvistelse Webbkollen är en webbenkät som vänder sig till patienter över 65 år i samband med sjukhusvistelse. Verktyget är framtaget av SKL och har ingått som en del i analysarbetet. Det stora flertalet av länen i Sverige har testat verktygen. Webbkollen återinskrivna har prövats på Hallands sjukhus Halmstad för att undersöka orsaker till oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. Totalt har 20 personer intervjuats. Kommunerna har prövat Webbkollen hemma för att följa upp patienter som skrivs ut till hemmet efter sjukhusvistelse. Totalt har 76 personer intervjuats i länet. Sammantaget visar resultatet i Halland att det följer resultatet i riket. Resultaten från Webbkollen återinskrivna visar bland annat att: andfåddhet (56 %) var den största anledningen till sjukhusvistelse i Halland, vilket också gäller för riket. sjuttio procent upplevde att de fick den hjälp de behövde vid förra sjukhusvistelsen, vilket är något färre än för riket. hälften fick med sig information hem om vad som planerats, vilket är något fler än för riket. Resultaten från Webbkollen hemma visar bland annat att: de allra flesta i Halland svarade att planeringen av vården och omsorgen hade fungerat bra. i Halland svarade 66 % att det fungerade bra hemma, vilket stämmer överens med siffrorna i riket. i Halland svarade 76 % att de fick ny medicin eller ändring av medicineringen vid förra sjukhusvistelsen, vilket är något fler än för riket. 7

8 Översiktsbild Behovsområden för en mer sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre personer i Halland. A Slutenvård - Hallands sjukhus 5 B 6 C 4 På väg in till sjukhus 7 På väg ut från sjukhus Anna och Lars - mest sjuka äldre personer 10 D 2 11 E 1 12 F Översiktsbilden visar tolv identifierade behovsområden med gula punkter. De gröna punkterna visar arbetsmodell Trygg Hemgång, som breddinförs i länet under Arbetsmodell Trygg Hemgång togs fram inom Region Halland och utvecklades i samverkan med Hallands kommuner i projektet Rätt vård- och omsorgsnivå för Anna och Lars. 8 Behovsområden Behov av akuta/oplanerade hembesök av läkare. 2. Behov av gemensamt bedömningsverktyg för sjuksköterskor inom kommun/ambulanssjukvård/ akutmottagning. 3. Behov av uppföljning efter besök på akutmottagningen. 4. Behov av snabbspår och geriatriska platser. 5. Behov av stöd till anhöriga. 6. Behov av mellanvårdsenhet. 7. Behov av planerade hembesök av läkare/vårdteam. 8. Behov av checklista för ett tryggt kontaktsamtal inom arbetsmodell Trygg Hemgång. 9. Behov av anpassad vård och omsorg efter sjukhusvistelse. 10. Behov av gemensamt triageverktyg Trygg Hemgång för identifiering av de mest sjuka äldre personerna i hela vårdkedjan 11. Behov av Samordnad Individuell Plan (SIP) 12. Behov av erbjudande Fast vårdkontakt inom Region Halland Arbetsmodell Trygg Hemgång A-F Öppenvård - Närsjukvård och kommunal vård och omsorg Arbetsmodellen innebär i korthet att patienter med hög risk för återinskrivningar identifieras på sjukhuset med stöd av triageverktyg Trygg Hemgång. En förstärkt utskrivningsprocess sker på sjukhuset med en snabb rapportering mellan vårdnivåer. Patienten kontaktas av sjuksköterskan på vårdvalsenheten/kommunen efter några dagar. Detta för att följa upp hur det fungerar för personen efter sjukhusvistelsen.

9 1. Behov av akuta/oplanerade hembesök av läkare Sjuksköterskan Nora från kommunen kommer till Anna på ett besök. Hon upptäcker att Anna andas tungt och inte känner sig bra. Nora ringer till vårdcentralen för att komma i kontakt med Annas läkare för att rådfråga om vad som ska göras. Nuläge Läkare som arbetar på vårdcentraler är inbokade med patientbesök, oftast under hela dagen. Det kan vara svårt för läkaren att med kort varsel bryta en bokad mottagning för att göra akuta/halvakuta hembesök även om behovet finns. Föreskrifter/Avtal Modellbeskrivning Vårdval Halland 2014, Hembesök Individer som omfattas av ett kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar ska vid behov erbjudas hembesök inom ett dygn. Studier/Rapporter Bättre liv för sjuka äldre, en kvalitativ uppföljning SKL (2012) Studien konstaterar att det medicinska ansvaret för den stora majoriteten av gruppen mest sjuka äldre ligger på vårdcentralen. Trots det så träffar de multisjuka äldre endast läkare vid vårdcentral i genomsnitt fyra gånger på 18 månader. Erfarenheter från andra delar av landet Mobil läkare i Ljungby, Landstinget Kronoberg Mobil läkare i Ljungby var först ett projekt med bl.a. bakgrunden att öka tryggheten och servicen till patienten, hembesök var svårt att göra p.g.a. läkarbrist och ett önskemål från kommunens hemsjukvård att ha mer läkare. Sedan mars 2011 är det en permanent verksamhet. Läkarbesök i hemmet sker tillsammans med hemsjukvårdens distriktssköterskor. Det är läkarbesök i ordinära boenden och akutbesök i särskilda boenden. Vinster är framför allt en ökad trygghet och bättre service till patienten samtidigt som besöken till vårdcentralen och akuten minskar. De mobila läkarna ska ses som ett komplement till primärvården när behov finns och då primärvården av någon anledning inte kan tillgodose föreliggande behov. Name=Kjell+Pettersson+Ljungby.pdf 9

10 Mobil läkare i Östersund Under en försöksperiod kunde äldre och svårt sjuka få hembesök av en mobil läkare. Därefter startade 2011 en permanent verksamhet med mobil läkare på 50 % i Östersund. För att få ett hembesök måste man bo i hemmet och vara minst 70 år. Ett samtal från en sköterska kan leda till ett hembesök. Andra gånger räcker det med rådgivning per telefon. d6d6912ea34e83fc html Mobila äldreakuten, Uppsala län/uppsala kommun Mobila äldreakuten är ett hembesöksteam med läkare och sjuksköterska. Verksamheten permanentas från 1 januari 2014 och drivs av landstinget i Uppsala län samt finansieras i samverkan med Uppsala kommun. Målet är att öka tillgängligheten av vård och behandling för patienter som är akut sjuka som är 65 år och äldre, i det ordinära boendet. Mobila äldreakuten har också samarbetat med särskilda boenden, ambulanssjukvården och sjukvårdsrådgivningen Den utvärdering av Mobila äldreakuten som enheten för vårdvetenskap vid Uppsala Universitet gjort visar att de äldre och sjuksköterskor inom Uppsala kommun som intervjuats samtliga är mycket nöjda och lovordar MHT. 10

11 2. Behov av gemensamt bedömningsverktyg för sjuksköterskor inom kommun, ambulanssjukvård och akutmottagning Kommunsjuksköterskan Roger kommer till Anna. Hon har de senaste dagarna blivit mer andfådd och benen har svullnat upp. Roger gör en bedömning av situationen och kallar på ambulans. Ambulanspersonalen gör, i samråd med Roger och Anna, en så kallad ambulant bedömning. Det sker med hjälp av en checklista och utrustning i ambulansen. Anna känner sig väl omhändertagen och hon förstår att ibland kan vårdcentralen vara ett alternativ istället för att åka till akuten. Nuläge Hemsjukvårdens sjuksköterskor/distriktssköterskor saknar idag bedömningsverktyg/beslutsstöd som ett stöd för bedömning och behandling på optimal vårdnivå utifrån situation och behov. Ambulanssjukvården i Halland har infört en arbetsmodell Ambulant bedömning för patienter som är 75 år och äldre med omfattande vårdbehov. Modellen innebär att patientens tillstånd bedöms av en ambulanssjuksköterska, så kallad triage* enligt RETTS*. Det är samma bedömningsverktyg som används på akutmottagningarna på Hallands sjukhus. Föreskrifter/Avtal Patientsäkerhetslag (2010:659) (PSL) 6 kap. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. *Triage= Triage är en process för att sortera och prioritera patienter. *RETTS = (Rapid Emergency Triage and Treatment System), RETTS är ett beslutsstöd för det första omhändertagandet av patienten, antingen av personalen på ambulanssjukvården eller av personalen på akutmottagningen på sjukhuset. Arbetssättet består i att man mäter puls, blodtryck, vakenhetsgrad, temp, andningsfrekvens och blodets syrehalt. Utifrån vad värdena visar blir det olika allvarlighetsgrad på patientens tillstånd och patienten klassificeras med olika färger. 11

12 Studier/Rapporter Ambulant bedömning, Region Halland Sedan arbetsmodell Ambulant bedömning infördes 2012 har fler patienter fått vård på rätt vårdnivå vilket har inneburit minskade kostnader och onödigt lidande har kunnat undvikas för patienter, t ex transport till och väntan på akutmottagningarna på sjukhusen. Med modell Ambulant bedömning stannade 74 % kvar i hemmet, i jämförelsestudie för 2011 var siffran 3%. Andelen transporter till vårdcentralerna ökade från 11 % 2011 till 16 % Transporter till akutmottagning minskade från 86 % 2011 till 10 % Studier internationellt Evidens finns från olika delar av världen som påvisar att med rätt och säkra bedömningsinstrument och utbildning av personal kan man hitta rätt vårdnivå för patienterna. Artiklar: 1. Widgren, B., & Jourak, M. Medical emergency triage and treatment system (METTS): A new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. The Journal of Emergency Medicine. 2008, vol. 4 (3), page Hjälte, L., Suserud, B., Herlitz, J., & Karlberg, I. Initial emergency medical dispatching and prehospital needs assessment. A prospective study of Swedish ambulance service. European Journal of Emergency Medicine. 2007, vol. 14, page Erfarenheter från andra delar av landet ViSam Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell, Örebro län ViSam är en modell med syftet att skapa kontinuitet och sammanhang i vård- och omsorgskedjan för de mest sjuka äldre. Modellen innehåller även beslutsstöd vid försämrat hälsotillstånd i hemmet. Det är ett instrument som är baserat på RETTS och som används av den kommunala sjuksköterskan för att avgöra vad som är optimal vårdnivå för den enskilde patienten. Analys av test av beslutsstödet visar att sjuksköterskorna och distriktsläkarna finner beslutsstödet värdefullt. Det framkommer även att anhöriga och den enskilde patienten/brukaren upplever en högre grad av trygghet i samband med användningen av beslutsstödet. Rapportering till nästa vårdnivå blir strukturerad genom att kommunikationsverktyget SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) används. 12

13 Projekt In- och utskrivningsklar patient vårdkedjan för de mest sjuka äldre Projektet har arbetat med att ta fram en checklista innehållande kontrollpunkter som används av vårdare i kommunen vid en akut händelse i det egna hemmet eller på Särskilt boende (SÄBO). Checklistan baseras på medicinska vitalparametrar. Färger och gränsvärden är inspirerade av RETTS för att underlätta kommunikationen mellan olika aktörer i vårdkedjan. Syftet är att kvalitetssäkra omhändertagandet av den sjuke i en akut situation genom ett standardiserat rapporteringsunderlag. Checklistan har testats, både i hemtjänsten och på SÄBO och har fått ett mer positivt mottagande bland vårdarna än beräknat. Vårdarna känner sig tryggare när de vet vad de ska kontrollera och rapportera vidare till nästa vårdnivå, vilket även bekräftas av distriktssköterskorna. Under hösten genomförs instruktörsutbildning för hemsjukvårdens sjuksköterskor inom projektet. Med kunskap om triage enligt RETTS kan sjuksköterskorna bli bättre på att ge rätt vård i rätt tid och på rätt vårdnivå. Ett gemensamt bedömningsverktyg ger bättre kvalitet vid nästa vårdnivå och risken för missförstånd minskar. 13

14 3. Behov av uppföljning efter besök på akutmottagningen. Lars har under en tid stöttat Anna med de dagliga aktiviteterna i hemmet och alltmer fått ta över hela ansvaret. Dottern kommer hem varannan vecka och storhandlar. Anna har tappat i vikt sedan en längre tid, blivit mer glömsk och har nu fallit i hemmet. Lars ringer ambulansen som kommer och tar med Anna till akutmottagningen på sjukhuset. På akutmottagningen konstateras ingen fraktur och Anna skickas hem med en elastisk binda. Lars är orolig för hur det ska gå, men Anna säger till läkaren att Vi klarar oss. Efter några dagar kommer Anna tillbaka till akutmottagningen efter ett nytt fall i hemmet. Nuläge Det saknas en samordning för kommunikation mellan akutmottagningen och öppenvården för de mest sjuka äldre. Det kan medföra en svårighet att möta deras sammansatta behov med risk för hög vårdkonsumtion. Vårdcentralen får ingen information om att patienten har sökt på akuten. Vårdcentralen får endast information via Meddix* om patienten varit inskriven och kan även få kännedom om patienten om det kommer remiss från akuten angående en åtgärd som ska utföras. Om och när Lars och Anna upplever behov av hjälp får de själva kontakta kommunen som hänvisar till exempelvis biståndshandläggare, äldrelots och hälsovårdskonsulent som har uppsökande verksamhet. I Halland pågår ett utvecklings- och implementeringsarbete för införandet av arbetsmodell Trygg Hemgång under Patienter med hög risk för återinskrivningar ska identifieras på sjukhuset och erbjudas en förstärkt utskrivnings- och uppföljningsprocess. Målet är att undvika onödiga sjukhusvistelser och att patienten ska få vård och insatser på rätt nivå. *Meddix = Meddix är ett webbaserat IT-stöd för samordnad vårdplanering. Det är ett system för informationsöverföring mellan Region Halland och kommunerna i Halland. 14

15 Föreskrifter/Avtal I samarbetsavtalet avseende Hälso- och Sjukvårdsansvaret 1 Grundläggande utgångspunkter. Den enskilde patienten skall ges kontinuitet i vård och behandling även om huvudmannen som svarar för insatserna skiftar under vårdperioden. Socialtjänstlagen 1 Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. Studier/Rapporter Interventionsstudie Vårdkedja från akutmottagning till eget boende, Vårdalinstitutet Interventionsstudien syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja för äldre sårbara personer, från akutmottagning till det egna hemmet, och därmed ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde och ökad kostnadseffektivitet för samhället. Interventionen består bland annat av geriatrisk sjuksköterska på akuten, vård- och stödsamordnare och multiprofessionellt team i kommunen. Interventionsstudien visar på mycket lovande resultat. Redan vid 3-månadersuppföljningen var statistiskt fler deltagare i interventionsgruppen nöjda med den vård och omsorg de fått jämfört med kontrollgruppen. Erfarenheter från andra delar i landet Försöksverksamhet: De mest sjuka äldre i Örnsköldsvik, landstinget Västernorrland Projektet har berört alla delar av vårdkedjan och visar att andelen äldre på akutmottagningen minskar. En specifik del av förbättringsarbetet är optimering av den tid de mest sjuka äldre spenderar på akutmottagningen. En orsak till väntan, och ibland även inläggning, är när akutens medarbetare inte kan skriva ut patienter som inte är i direkt behov av sjukhusets vård men har tveksam förmåga att klara sig själva i hemmet. Utifrån det startade arbetet med trygg hemgång där akutmottagningen har samverkat med kommunens hemtjänst och primärvårdens distriktssköterska för att säkerställa att ingen patient blir hemskickad från akutmottagningen utan att mottagandet i hemmet är tryggat (där detta behövs). Den vårdplaneringssjuksköterska som anställts av projektet har arbetat tillsammans med akutmottagningens medarbetare för att ta fram rutinerna kring trygg hemgång. Delprojektet trygg hemgång har resulterat i en process där ingen patient skickas hem utan att det är säkerställt att patienten blir omhändertagen vid hemkomst

16 Projekt In- och utskrivningsklar patient vårdkedjan för de mest sjuka äldre PRIMUS primärvårdspatient ut från sjukhuset Är en omvårdnadsmodell som är framtagen inom projektet In-och utskrivningsklar patient - vårdkedjan för de mest sjuka äldre. Projektet har arbetat för att samverkan mellan sjukhus, primärvård och kommun ska ge trygg, säker vård och omsorg för personer i LGS-området, Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö. PRIMUS - primärvårdspatient ut från sjukhus - är en omvårdnadsmodell som bygger på ett personcentrerat arbetssätt för sjuksköterskor. Syftet är att genom partnerskap identifiera och säkerställa patientens fortsatta omvårdnadsbehov och därmed göra en informationsöverföring i form av en omvårdnadsremiss och omvårdnadsepikris till vårdcentralen från såväl sjukhusets avdelningar som akutintag/mottagningar. Omsorgskoordinator på akutmottagning Är en aktivitet som pågår inom projektet In- och utskrivningsklar patient vårdkedjan för de mest sjuka äldre. På akuten görs en identifikation av alla sköra äldre genom ett screeningsförfarande som erbjuds alla (undantag de som bor på SÄBO). För dem som bedöms som sköra äldre och sedan blir inlagda i slutenvården överförs information till vårdenheten. Detta möjliggör en tidig signal om att det kan finnas behov av insatser av primärvård/kommun. De som identifieras som sköra äldre, och inte bedöms vara i behov av slutenvård, får en fördjupad kartläggning av omsorgskoordinator för att identifiera behov av vård och stöd. Vårdcoacher - Aktiv hälsostyrning, Stockholms läns landsting Tanken med aktiv hälsostyrning med specifika vårdcoacher är att hitta och stötta de patienter som har många återkommande akuta besök och sjukhusvistelser, så att vårdbehovet hos dessa patienter i vissa fall kan förebyggas och att vården när den behövs kan göras mer planerad. Vårdcoachen är en erfaren och specialutbildad sjuksköterska. Vårdcoachen gör en helhetsbedömning av patientens situation och tar reda på patientens behov, som sedan resulterar i en personlig åtgärdsplan. En särskild anpassning av vårdcoachens uppdrag har gjorts för patienter 65 år och äldre. Vid den senaste utvärderingen i augusti 2013 avseende 5135 patienter som erhöll aktivt stöd av vårdcoach var mångbesökare den dominerande gruppen med 2931 mångbesökare, 1032 patienter hade hjärtsvikt, 818 patienter hade KOL och 354 var småbarn. Målgrupperna är till övervägande del äldre patienter med medianålder runt 65 år för mångbesökare och runt 75 år för patienter med hjärtsvikt eller KOL 16

17 4. Behov av snabbspår och geriatriska platser Lars kommer till akutmottagningen efter att ha kräkts i hemmet. Han är förvirrad och har feber. Då det är fullt med andra patienter på akuten så får Lars vänta på att bli undersökt. Han får dock ligga ned. Det tas prover och han får lämna ett urinprov. Då dottern inte har dykt upp ännu så känner han sig ensam och övergiven. När dottern kommer några timmar senare är Lars kvar på akuten, fortsatt förvirrad och trött. Dottern pratar med en sjuksköterska och undrar varför pappa fortfarande är kvar. - Det är inte första gången pappa får vänta så här länge, finns det verkligen ingen möjlighet att få komma direkt till en avdelning? Nuläge Det finns i dagsläget två snabbspår* på Hallands sjukhus, vid misstanke om stroke och vid höftfraktur. I revisionsrapporten Granskning av akuta omhändertagandet av höftfrakturer i Region Halland framkommer att utvecklingen av ett sk snabbspår har lett till att det akuta omhändertagandet i vårdkedjan för höftfrakturer förbättrats. För patienten innebär detta en avsevärd förbättring när det gäller förkortad väntetid inför röntgenundersökning, smärtstillning och en snabbare väg till vårdavdelning. I brist på snabbspår får många äldre kroniskt sjuka/multisjuka personer vara på akuten med ibland långa handläggningstider. Behov finns av att man får ett snabbare omhändertagande av denna patientgrupp där helhetssyn, teamarbete och ökad geriatrisk läkarmedverkan finns. Likväl som en ökad kompetens inom äldreområdet. I Halland finns inga geriatriska vårdplatser på Hallands sjukhus Halmstad och Hallands sjukhus Varberg. På Hallands sjukhus Kungsbacka finns en avdelning med plats för patienter med behov av geriatrisk rehabilitering. *snabbspår = att personen inte behöver gå via akuten utan kommer direkt till vårdavdelningen. Studier/Rapporter Varför kan inte doktorn komma? - Läkarförbundets rapport. Studien visar att det vid djupintervjuer med 22 läkare inom primärvården, från fem olika landsting, framkommer att det behövs möjlighet att göra direktinläggningar, vilket framhålls som betydelsefullt för patientgruppen sköra äldre, likväl som observationsplatser i särskilda boenden. Allt för att undvika besök på akutmottagningar och inläggningar på sjukhus. 17

18 Onödig slutenvård av sköra äldre FoU Väst har gjort en flervetenskaplig kunskapsöversikt om varför sköra äldre vårdas på sjukhus i onödan. Geriatriska vårdenheter kan förbättra sköra äldres fysiska och psykiska funktionsförmåga genom att ta hänsyn till patienternas sammantagna behovsbild med flera parallella vård- och sjukdomsprocesser. Det multiprofessionella samarbetet är centralt. SBU-rapport: Omhändertagande av äldre som kommer akut till sjukhus med fokus på sköra äldre. SBU december 2013 SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering)har granskat den samlade forskningen om olika arbetssätt som kan förbättra omhändertagandet av äldre personer, särskilt sköra äldre, som kommer akut till sjukhus. Rapporten visar att äldre personer som kommer till sjukhus med akuta problem tas bäst om hand med en strukturerad metod där vården ges av ett tvärprofessionellt geriatrikteam bestående av flera olika yrkesgrupper. Teamet ska inte bara vara rådgivande utan ha ett direkt patientansvar. Äldre patienter får då bättre funktionsförmåga och kan oftare bo kvar hemma efter vistelsen på sjukhus. I rapporten slås fast att det idag saknas en nationell strategi för behov av geriatrisk kompetens i det akuta omhändertagandet av sköra äldre på sjukhus. Erfarenheter från andra delar i landet MÄVA Medicinsk akutvårdsavdelning för äldre, Uddevalla sjukhus NU-sjukvården i Västra Götalandsregionen består av fem sjukhus: de båda större sjukhusen NÄL i Trollhättan och Uddevalla sjukhus, samt lokalsjukhusen i Lysekil, Strömstad och Dalsland. De har utvecklat ett vårdkoncept som kallas för MÄVA, vilket står för medicinsk äldrevårdsavdelning. Avdelningen finns på Uddevalla sjukhus och är till för kroniskt sjuka patienter som är äldre än 75 år och som återkommande behöver akutsjukvård därför att kroppen sviktar. På MÄVA erbjuds en helhetssyn som utgår från såväl specialistvård som ett samlat omhändertagande. Avdelningen syftar till att bidra med ökad tillgänglighet och trygghet, samt minska oro och bekymmer för patienten. Vården på MÄVA har till uppgift att behandla aktuella sjukdomssymtom och planera, i samarbete med övriga vårdgivare, så att patienterna även fortsättningsvis får den hjälp de behöver. 18

19 Geriatriska Mälva Västmanlands sjukhus i Västerås Inom ramen för projektet Ny vårdbyggnad gjordes en översyn av vården för de mest sjuka äldre. Detta resulterade i att medicinkliniken år 2010 öppnade en medicinsk äldrevårdsavdelning och förstärkte vården om denna patientgrupp. Sexton vårdplatser har därefter flyttats från Medicinkliniken till Geriatriska kliniken och bildar Geriatrisk medicinsk äldrevård (G-Mälva). Detta innebär en förstärkning av den geriatriska vården. Den får en inriktning mot mer akutgeriatrisk vård, inte enbart geriatrisk rehabilitering. Akademiska sjukhuset Geriatriska medicinavdelningen 30A Geriatriska medicinavdelningen 30A är en avdelning med 26 vårdplatser fördelade på 13 geriatriska och 13 internmedicinska vårdplatser. Till de geriatriska platserna kommer patienter från övriga sjukhuset, Mobila Hembesöksteamet och Hemvårdsenheten. Man har även direktintag som innebär att ambulanssjuksköterskan kan ta kontakt med avdelningsläkaren och den äldre patienten kan läggas in på avdelningen utan att först passera akutmottagningen. De intermedicinska platserna beläggs av medicinpatienter från i första hand akutmottagningen. I det dagliga arbetet samarbetar undersköterskor, sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietist och kurator för att tillsammans ge patienten individuellt anpassad vård och behandling. Ålderstigen Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Projektet har pågått i Göteborg sedan våren 2010 och är ett samarbete mellan Geriatrik Sahlgrenska och Ambulans och Prehospital akutsjukvård. Äldre sjuka patienter, över 80 år gamla, kommer direkt från ambulansen till en säng på en vårdavdelning. De slipper en lång och ofta tärande väntan på en brits på akuten och att flytta mellan olika vårdavdelningar. Det är ett samarbete som sker inom ett robust och etablerat system och innebär inga risker för patienten (Eva Sixt, processansvarig för Vård av sköra äldre på Sahlgrenska Universitetssjukhuset). Efter ett år och 120 patienter gjordes en utvärdering. De vanligaste sjukdomarna var nedsatt allmäntillstånd, fall i hemmet och andfåddhet samt yrsel och förvirring. Utvärderingen visade att patienterna genom direktintaget blir bedömda av läkare i genomsnitt en och en halv timme tidigare än de patienter som kommit via akuten. Totalt hade dessa patienter vunnit fem timmar från hemmet till sängen på vårdavdelningen medan ambulanstransporten endast blivit tio minuter längre. 19

20 5. Behov av stöd till anhöriga Sonen Anders ringer till sin pappa Lars, som varit inlagd på sjukhuset, för att fråga hur han mår. Lars säger att han fortfarande är trött och har legat mest i sin säng. Anders är orolig för sin pappa om han kommer att klara sig hemma eftersom han bor själv och blivit mer glömsk. Anders får inte av samtalet fram om pappan fått sin nya medicin eller om hemtjänsten varit hos honom. Efter samtalet så känner sig Anders nedstämd och tycker det är tungt att bo så långt ifrån sin pappa och inte veta vad som händer eller hur han ska kunna hjälpa honom på bästa sätt. Imorgon måste han försöka hinna ringa till både hemtjänsten och vårdcentralen. Nuläge Anhöriga känner att det saknas helhetssyn och samarbete mellan vårdgivare vilket gör att de får ett för stort ansvar för att samordna vården och omsorgen. Kartläggningen som gjordes av anhörigstödet i Halland hösten 2012 visade att länets samtliga kommuner har svårt att nå ut med information om anhörigstödet till närsjukvården och Hallands sjukhus. Personalen inom hälso- och sjukvården kommer oftast först i kontakt med anhöriga. Resultaten från både Webbkollen hemma och Webbkollen återinskrivna i Halland visar att cirka hälften av de intervjuade anger att de inte får med sig någon skriftlig information hem om vad som planerats. Föreskrifter/Avtal Den 1 juli 2009 infördes en ny bestämmelse i 5 kap. 10 Socialtjänstlagen som tydliggör kommunernas ansvar för anhörigstödet inom hela socialtjänstens verksamhetsområde. Den nya ordalydelsen är Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre, eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. I Hälso- och sjukvårdslagen finns ingen motsvarande bestämmelse till den nya bestämmelsen i Socialtjänstlagen. Hälso- och sjukvården ska dock enligt 2 c HSL, arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. 20