Problem i sammanfattande mått i ASI

Transkript

1 Allmän SS-rapport 2001:10 Problem sammanfattande mått ASI Av Ingegerd Jansson ISSN

2 Förord Statens nsttutonsstyrelse, SS, svarar för planerng, lednng och drft av nsttutoner för tvångsvård av mssbrukare och särsklda ungdomshem. En vktg uppgft är att följa upp och utveckla vården samt att ntera och stödja forsknng nom ungdoms- och mssbrukarvård. Forsknngsprojektet Statstska nde och predktorer nom den nsttutonella mssbrukarvården avser att studera och utveckla mått och metoder för kvanttatv statstsk analys av klenter och enheter nom den nsttutonella mssbrukarvården. En vktg del av projektet är utvecklng och anpassnng av statstska metoder tll den specella populaton som mssbrukare utgör. Förelggande rapport av fl dr Ingegerd Jansson är en delrapport från projektet. Addcton Severty Inde (ASI) är ett nstrument som utvecklats av McLellan och hans forskargrupp USA på sjuttotalet. Under 1990-talet har det sprtts tll olka delar av världen och översatts tll många språk. I samband med ett europeskt forsknngsprojekt, IPTRP (Improvng Psychatrc Treatment wthn Resdental Programs) som Ingegerd Jansson deltagt nom ramen för sn verksamhet på SS FoU kom hon kontakt med ASI-nstrumentet. Härvd uppmärksammade hon en rad problem med de sammanfattande måtten (composte scores) nom var och en av nstrumentets sju delområden. V är glada att få presentera resultaten av hennes arbete som redan vart av betydelse för dskussonen om sammanfattande mått den svenska versonen av ASI. Motsvarande dskussoner USA har lett tll att man utvecklat nya mått som lgger väl lnje med de förslag som presenteras rapporten. Stockholm december Vera Segraeus FoU-drektör 1

3 Innehållsförtecknng Förord 1 Sammanfattnng 3 1 Inlednng 2 Svenska kompostvärden Fyssk hälsa Arbete/Försörjnng Alkoholanvändnng 8 2. Narkotkaanvändnng Krmnaltet Famlj och umgänge Psyksk hälsa 11 3 Europeska kompostvärden Arbete/Försörjnng Narkotkaanvändnng Famlj och umgänge 1 Sammanfattande dskusson 16 Referenser 18 2

4 Sammanfattnng Addcton Severty Inde (ASI) är en vda sprdd sem-strukturerad ntervju som beskrver mssbrukares komplea problembld. Intervjun tar upp sju områden nom vlka mssbrukare vanlgen har problem som bör beaktas behandlngen. Ett urval av frågor som rör klentens aktuella stuaton används för att få ett objektvt mått nom varje problemområde. Dessa s k kompostvärden (composte scores) är tänkta att användas på ndvdnvå som ett mått på förändrng och för att jämföra olka klentgruppers status nom ett gvet problemområde. Det fnns en europesk verson av ntervjun, EuropASI, som är anpassad tll europeska förhållanden och där förändrngar gjorts konstruktonen av kompostvärden. I den svenska ASI-versonen har man behållt den amerkanska konstruktonen av kompostvärdena. I förelggande tet dskuteras dverse problem med kompostvärdena. En noggrann genomgång görs av de svenska (d v s de amerkanska) kompostvärdenas konstrukton och även vss mån deras tllämpnng, samt de förändrngar som gjorts konstruktonen av de europeska värdena. Avslutnngsvs följer en dskusson krng alternatva mått. Konstruktonen av måtten nnebär bland annat att ordnaldata behandlas som om det var kvot- eller ntervalldata, att logartmer som ger oönskade eller för användaren okända effekter förekommer och att kvoterna bland kan komma att dvderas med 0. I vssa av måtten förekommer en oavsktlg vktnng av varablerna. I tllämpnngen av måtten uppstår problem tll eempel när frågor som nte är relevanta för en vss grupp av klenter har stor betydelse för måttets utfall. Samma mått kan nnehålla en sammanblandnng av olka områden som hellre borde hållas sär, det gäller tll eempel området Arbete/Försörjnng. Ett allvarlgt problem är också att kompostvärdet för området Narkotkaanvändnng är okänslgt för användnng av mndre, men nog så allvarlga, mängder samt för förändrng användandet. 3

5 1 Inlednng Addcton Severty Inde (ASI) utvecklades på sjuttotalet USA av McLellan m fl (McLellan et al, 1992). Intervjun har blvt vda sprdd och använts både och utanför USA (Daeppen et al, 1995; Engström et al, 1998; Grssom & Bragg, 1991; Hodgns & el-guebaly, 1992; Joyner et al 1996, Kosten et al, 1983; McLellan et al, 1985; Wertz et al, 1995; Zans et al, 199). En grundtanke vd utvecklandet av ASI har vart att mssbruksproblem måste betraktas ett sammanhang där även andra problem tas upp, problem som ofta är relaterade tll mssbruket och som kan ha orsakat eller orsakats av mssbruket. Sju områden valdes ut nom vlka mssbrukare vanlgen har problem som bör beaktas behandlngen. Syftet med ntervjun är att nom varje problemområde ge mått på behovet av ytterlgare behandlng och problemets tyngd. I ntervjun ngår ntervjuarskattnngar (ntervewer severty ratngs) som utvecklades för att nom varje problemområde ge mått på behovet av ytterlgare behandlng. Dessa mått ska nte ta hänsyn tll vlken behandlng som fnns tllgänglg eller chansen att behandlngen lyckas. Skattnngarna tas fram två steg; först gör ntervjuaren skattnngar baserade på vssa objektva frågor nom respektve problemområde, sedan justerar ntervjuaren sna skattnngar utfrån klentens egen uppfattnng om sna besvär och stt behov av hjälp nom det aktuella området. Även om det fnns en procedur för hur måtten tas fram är dessa mått baserade på ntervjuarens egen bedömnng av klentens problem och hjälpbehov. Måtten ska därför enlgt McLellan endast användas det klnska arbetet. För att få ett mer objektvt mått på förändrng utvecklades andra sammanfattande mått för varje problemområde, de s k kompostvärdena (composte scores). Dessa baseras på ett urval av frågor från varje problemområde, frågor som rör klentens aktuella stuaton. De varabler som ngår måttet valdes utfrån en emprsk bedömnng av deras förmåga att mäta förändrng, deras korrelatoner nom respektve problemområde och genom att kontrollera deras nterna konsstens. Inga varabler är vktade, McLellan säger specellt att we had no evdence to suggest that any sngle tem should be consdered more promnently ( e should count more) than any other tem n the determnng of a composte score (McLellan et al, 1988, sd 5). Kompostvärdena är tänkta att användas på ndvdnvå som ett mått på förändrng och för att jämföra olka klentgruppers status nom ett gvet problemområde. Värdena är nte jämförbara mellan problemområden. Främst ntervjuarskattnngarna, men även kompostvärdena, används fltgt. Under åren har dock en del problem med dessa mått uppmärksammats (Alterman et al, 199; Alterman et al, 1998; Hendrks et al, 1989). Försök att förbättra kvalteten på ntervjuarskattnngarna har gjorts (Caccola et al, 1997), lksom förslag på förändrng eller nykonstrukton av kompostvärden (Alterman et al, 1998; Hendrks, 1989). Det fnns en europesk verson av ntervjun, EuropASI, som är anpassad tll europeska förhållanden (Blanken et al, 199; Kokkev & Hartgers, 1995). I den europeska versonen har förändrngar gjorts konstruktonen av kompostvärdena (Koeter & Hartgers, 1997). Den svenska ASI-versonen var tdgare en något bearbetad översättnng av den amerkanska versonen, men den har senare korrgerats med hänsyn tll den europeska versonen (Andréasson et al, 1999). I den svenska versonen har man behållt den amerkanska konstruktonen av kompostvärdena. Inom det svenska DOK-projektet har man utvecklat ett system för ntervjuer av mssbrukare vd nskrvnng tll behandlng samt vd utskrvnng och uppföljnng. Systemet är utvecklat vd SS FoU och Insttutet för Kunskaps- och Metodutvecklng nom ungdoms- och mssbrukarvården (IKM) (Jenner & Segraeus, 1996). Inom DOK-systemet används delar av ASI. Det gör det möjlgt att beräkna vssa av kompostvärdena för de ndvder som ngår DOK-materalet. Vd SS FoU har man även översatt och bearbetat Adolescent Drug Abuse Dagnoss (ADAD), en amerkansk verson av ASI som utvecklats specellt för ungdomar (Fredman & Utada, 1989; Söderholm Carpelan et al, 1997). Även för ADAD fnns sammanfattande mått utvecklade.

6 I förelggande tet är avskten att dskutera problem främst med kompostvärdenas konstrukton, men även med deras tllämpnng. I avsntt 2 beskrvs och dskuteras de svenska kompostvärdena, avsntt 3 tas de förändrngar upp som gjorts konstruktonen av de europeska värdena. Avslutnngsvs följer en dskusson krng alternatva mått. 5

7 2 Svenska kompostvärden De svenska kompostvärdena är drekta översättnngar av de amerkanska måtten. Kompostvärdena är konstruerade som medelvärden av normerade varabelvärden; varje varabelvärde dvderas med stt mamvärde och med antalet varabler kompostvärdet och alla dessa kvoter summeras. Det nnebär att även de varabler som mäts på ordnalskala dvderas med stt mamvärde, trots att det nte är lämplgt när skalstegen nte är ekvdstanta. Syftet är att varje kompostvärde ska lgga mellan 0 och 1. Vssa varatoner konstruktonen kan bland förekomma. I detta avsntt beskrvs och dskuteras konstruktonen för varje problemområde separat. Frågornas numrerng följer genomgående ASI-formuläret (Andréasson et al, 1999). 2.1 Fyssk hälsa 11. Antal dagar av de senaste 30 med fysska hälsoproblem 12. Hur oroad/besvärad har klenten vart av fysska hälsoproblem de senaste 30 dagarna 13. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för fysska hälsoproblem Svaren på frågorna 12 och 13 anges av klenten på en femgradg skattnngsskala med följande graderng: 0 Inget problem/behov av hjälp 1 Ltet problem/behov av hjälp 2 Måttlgt problem/behov av hjälp 3 Påtaglgt problem/behov av hjälp Mycket stort problem/behov av hjälp där betecknar svarsvärdet på fråga. I samtlga kompostvärden utom ett (Arbete/Försörjnng) ngår frågorna om hur oroad/besvärad klenten är och hur vktgt det är för klenten att få hjälp eller behandlng. Svaren på dessa frågor är beroende av om klenten alls anser att det fnns ett problem. Samma sak gäller för frågan om hur många dagar av de senaste 30 klenten haft problemet. Kompostvärdet för fyssk hälsa är helt baserat på frågor som förutsätter att klenten anser sg ha problem. Indelnngen subjektva och objektva frågor kräver en specell kommentar. Konstruktörerna av ASI betraktar frågorna om klentens oro och egen uppfattnng om behovet av hjälp som subjektva, medan övrga frågor betraktas som objektva (se tll eempel McLellan et al, 1988). Det är dock tveksamt om frågor som tll eempel rör hur ofta klenten upplevt ett problem de senaste 30 dagarna eller hur ofta en drog använts verklgen är objektva mått. Det rör sg ju ändå om självrapporterade data som är helt beroende av klentens vlja och förmåga att ge tllförltlga svar. Det kan därför dskuteras om kompostvärdena verklgen bör betraktas som objektva mått, men den gängse uppfattnngen verkar vara att måtten är baserade på objektva frågor. Detta är även märklgt med tanke på att nästan alla kompostvärden faktskt nnehåller frågorna om klentens oro och egen uppfattnng om hjälpbehovet. Förmågan att mnnas händelser bakåt tden är en vktg aspekt på självrapporterade data. Analyser av materal från DOK-projektet antyder att det trolgen är svårt att eakt kunna ange hur många 6

8 dagar av de senaste 30 någontng har nträffat, specellt om det rör sg om ganska många dagar. På samtlga frågor DOK-ntervjun där klenten ska ange antal dagar av senaste 30 har värdena 10, 15, 20, 25, 30 och 7, 1, 21, 28 (d v s 1, 2, 3 eller veckor) märkbart högre svarsfrekvenser än övrga värden. Denna typ av frågor ngår samtlga kompostvärden. 2.2 Arbete/Försörjnng a. Har klenten gltgt körkort b. Har klenten tllgång tll bl 9a. Antal dagar av de senaste 30 som klenten arbetat 10. Inkomst klenten erhållt från anställnng de senaste 30 dagarna Frågorna a och b besvaras med ja (= 1) eller nej (= 0), med bvllkoret att om gltgt körkort saknas så ska fråga b besvaras med nej oavsett om klenten har tllgång tll bl eller nte. Inkomsten anges kronor. 1 1 a b 9a 30 ln( 10 ) ln(8000) Eftersom frågorna ovan besvaras på ett sätt där höga värden betyder postva förhållanden måste summan subtraheras från 1. Detta kompostvärde blandar sådant som rör arbete och sådant som mer rör ekonomska problem, men ngetdera behandlas särsklt uttömmande. I den europeska versonen har man skljt på problem med arbete och ekonomska problem (se avsntt 3), vlket förefaller rmlgt. De två frågor som rör bl och körkort är USA högst relevanta för klentens möjlgheter att arbeta, men detta gäller nte Sverge. Det verkar nte särsklt rmlgt med ett mått där hälften av frågorna är rrelevanta. Dessutom får dessa rrelevanta frågor oproportonerlgt stor vkt eftersom de är bnära och mamvärdet för respektve fråga är 1. Måttet är alltså nte ovktat, det är snarare så att det fnns en okontrollerad vktnng. Summan av nkomster från arbete de senaste 30 dagarna ska dels logartmeras, dels dvderas med ett mamvärde. Om klenten har tjänat mer än mamvärdet så ska nkomsten kodas om som mamvärdet. I den amerkanska manualen anges nte mamvärdet som en summa utan som logartmen 9 (naturlga logartmer). Genom antlogartmerng fås värdet Detta är alltså mamsumman, dollar. Tyvärr har den svenska översättnngen bara tagt logartmen 9 och nte översatt summan $8000 tll motsvarande värde svenska kronor respektve motsvarande logartm. Det tllåtna mamvärdet är alltså endast 8000 kronor. Skllnader eller förändrngar för klenter som har nkomster över 8000 kronor märks alltså nte alls kompostvärdet. Man kan dskutera hur mamsumman ska översättas tll svenska kronor. Ett sätt är naturlgtvs att räkna om dollar tll kronor enlgt gällande kurs, men det är nte självklart det bästa sättet. Löne- och prsnvåer är ju olka olka länder, så ett mer sofstkerat sätt att räkna som tar hänsyn tll detta kan behövas. Ett tredje sätt är att htta en rmlg nvå genom att ttta på befntlga data. En månadslön på $8000 är en väldgt hög nkomst. McLellan et al (1988) anger att de sna data upptäckt nkomster upp tll $6000. Den övre gränsen på $8000 är alltså ordentlgt tlltagen. Logartmerngen ger även andra typer av problem. Om klenten uppger en nkomst lka med 0 kan måttet nte beräknas eftersom logartmen av 0 nte är defnerad. Det normala sättet att hantera detta är att använda ln( 10 1) stället för ln( 10 ). Att 0:orna måste hanteras på ett specellt sätt framgår dock nte den amerkanska eller den svenska manualen tll ASI. 7

9 Det förefaller dessutom som om logartmerng är en onödg åtgärd. Tanken med denna transformaton är att justera och normalsera de varabler (d v s summor av pengar) vars fördelnngar är cke-normala och vars värden spänner över stora ntervall (McLellan et al, 1988), men McLellan ger nget skäl tll varför cke-normal fördelnng skulle vara ett problem just detta sammanhang. Att värdena för varabel 10 blr betydlgt högre än värdena på övrga varabler kompostvärdet är knappast av betydelse eftersom pengasumman ändå ska dvderas med mamvärdet. Fgur 1 vsar ett påhttat eempel med pengasummor mellan 0 och Fguren vsar två kurvor, dels kvoten mellan två logartmer (den streckade lnjen), dels kvoten mellan motsvarande ej logartmerade värden (den heldragna lnjen). Avståndet mellan de två kurvorna vsar hur stor skllnaden blr när logartmer används jämfört med att nte använda logartmer. Fguren vsar att man genom att logartmera överdrver betydelsen av att tjäna små summor. Dessutom blr skllnaden mellan större pengasummor lten när man använder logartmer. Skllnaden det totala kompostvärdet för en klent som ändrar sn nkomst från 1000 kronor tll 8000 kronor (allt annat oförändrat) blr bara Användandet av logartmer kan vara rmlgt om man vll att margnalnyttan av en nkomstöknng höga nkomstlägen ska vara lten (men så fall bör mamsumman sättas ordentlgt högt). Frågan är om det är avskten, jag har nte sett det dskuteras någonstans. Rmlgare vore annars att slopa logartmerngen och utnyttja någon klassfcerng, tll eempel en bnär klassfcerng som förmedlar om klenten har en nkomst under eller över estensmnmum. 1,0,8,6,,2 kr/8000 0,0 ln(kr1)/ln(8000) Fgur 1 Kvot mellan två logartmer respektve kvot mellan motsvarande cke-logartmerade värden 2.3 Alkoholanvändnng 1. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt alkohol regelbundet 2. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt alkohol tll berusnng 21. Summa pengar som klenten betalat för alkohol de senaste 30 dagarna 23. Antal dagar av de senaste 30 som klenten upplevt alkoholproblem 2. Hur oroad/besvärad har klenten vart av alkoholproblem de senaste 30 dagarna 25. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för alkoholproblem 8

10 Utgfter för alkohol anges kronor. Frågorna 2 och 25 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1). 2 ln( 21) ln(1500) Här fnns motsvarande problem som avsnttet Arbete/Försörjnng. Den logartm 7.3 som anges den amerkanska manualen motsvarar $1500 (naturlga logartmer). Denna summa har nte översatts tll svenska kronor, d v s mambeloppet som lagts ned på alkohol under de senaste 30 dagarna är 1500 kronor. Alla summor däröver ska kodas om tll Skllnader eller förändrngar utgfter för klenter som lagt ner mer än 1500 kronor på alkohol påverkar alltså nte alls kompostvärdet. Det framgår nte heller av nstruktonerna att formeln borde vara ln( 21 1) eftersom logartmen av 0 nte är defnerad. Även här fnns problemet med en kvot av två logartmer. Det nnebär att betydelsen av att lägga ner små summor på alkohol överdrvs medan betydelsen av att spendera större summor blr mndre. Margnaleffekten av ökade utgfter för alkohol blr därmed lten. Logartmerna ger effekten att samma relatva öknng av utgfterna ger lka stort bdrag tll slutsumman oavsett de faktska värdena. En klent som fördubblar sn utgft för alkohol från 100 kronor tll 200 kronor ökar stt kompostvärde med En klent som fördubblar sna utgfter från 750 kronor tll 1500 kronor får samma öknng av stt kompostvärde. Även här borde det gå att stället htta en klassfcerng som förmedlar det som man första hand är ntresserad av. 2. Narkotkaanvändnng 3. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt heron. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt metadon 5. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt andra opater/smärtstllande medel 6. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt dämpande medcner 7. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt kokan 8. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt amfetamn 9. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt cannabs 10. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt hallucnogener 13. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt flera droger per dag 23. Antal dagar av de senaste 30 som klenten upplevt narkotkaproblem 2. Hur oroad/besvärad har klenten vart av narkotkaproblem de senaste 30 dagarna 25. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för narkotkaproblem Frågorna 2 och 25 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1) = I detta mått ngår användnng av åtta droger samt användnng av fler än en drog per dag. För att kompostvärdet ska få värdet 1 måste alla dessa droger användas varje dag. Det säger sg självt att detta aldrg förekommer. Vssa av drogerna, tll eempel hallucnogener, används nte ens på ett 9

11 sådant sätt att antalet dagar av senaste 30 är ett särsklt relevant mått på användnngen. För sådana droger borde det räcka med användnng betydlgt färre dagar än 30 för att det ska räknas som en hög konsumton. På grund av kompostmåttets konstrukton antar måttet alltså sällan några särsklt höga värden, även när drogproblemen måste betraktas som grava. Problemet med kompostmåttets låga värden har uppmärksammats av t e Alterman et al (1998). McLellan och hans grupp samt EuropASIgruppen är också medvetna om detta problem. I den europeska versonen av kompostvärdena görs ett försök att komma tllrätta med problemet (Koeter & Hartgers, 1997). Enlgt personlg kommunkaton med Bengt-Åke Armelus, Insttutonen för psykolog Umeå, rekommenderar McLellan standardserng med medelvärde och standardavvkelse, men det löser nte grundproblemet. Måttets konstrukton gör att det blr okänslgt för förändrng då värdena prncp alltd blr låga, något som måste betraktas som allvarlgt när ett av huvudsyftena med kompostvärdet är att mäta förändrng. En klent som mnskar sn konsumton av en drog från 20 dagar per månad tll 5 dagar per månad (allt annat oförändrat) mnskar stt kompostvärde med 0.0. En mndre förändrng konsumtonen på bara ett par dagar ger så lten effekt på kompostvärdet att den prncp försvnner vd avrundnng. Måttets låga värden beror tll stor del på att summan delas med 12, d v s att varje drog räknas som en separat term. Istället borde man kunna summera över drogerna och på så sätt få ett rmlgare värde på måttet med kanske bara fyra eller fem termer. Man kunde också tll eempel dela upp drogerna olka typer av droger som summeras var för sg, kanske med olka vkter, och på så sätt få färre termer summan. I avsnttet 3.2 beskrvs hur man den europeska versonen av kompostvärdena försökt rätta tll problemet med de låga värdena. Förfarngssättet lknar det som sksseras ovan, men på grund av att fler frågor ursprunglgen ngår och att man bara gjort en ovktad sammanslagnng blr skllnaden jämfört med det ursprunglga måttet lten. 2.5 Krmnaltet 1. Väntar klenten på åtal, rättegång eller straffpåföljd för brott 17. Antal dagar av de senaste 30 som klenten ägnat åt olaglg verksamhet syfte att skaffa pengar 18. Hur oroad/besvärad är klenten över sna nuvarande jurdska problem 19. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för jurdska problem 15. (från avsnttet Arbete/Försörjnng) Erhöll klenten under de senaste 30 dagarna pengar från olaglg verksamhet Fråga 1 besvaras med ja (= 1) eller nej (= 0). Frågorna 18 och 19 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1). Den ssta frågan hör tll avsnttet Arbete/Försörjnng och besvaras med ja (= 1) eller nej (= 0) ( A / F ) 30 Lksom kompostvärdet för Arbete/Försörjnng får två frågor större vkt än övrga på grund av att de är bnära med mamvärde 1. Denna vktnng är oavsktlg, man har alltså nte ansett att dessa frågor är vktgare än övrga. Ett sätt att ge frågorna lka vkt är att koda om svaren på frågorna 17, 18 och 19 så att även de blr bnära (och göra på motsvarande sätt övrga avsntt). Ett bättre sätt är 10

12 dock antaglgen att göra en medveten vktnng som speglar det man vll att måttet verklgen ska mäta och där man kan kontrollera t e för hur många frågor som mäter ungefär samma sak. 2.6 Famlj och umgänge 3. Är klenten nöjd med stt cvlstånd Har klenten upplevt betydande peroder med svårgheter att komma överens med mor partner/maka/make nära vänner far egna barn grannar syskon annan nära släktng arbetskamrater 19A. Antal dagar av de senaste 30 som klenten haft allvarlga konflkter med famlj/anhörga 20. Hur oroad/besvärad har klenten vart av famlje-/anhörgproblem de senaste 30 dagarna 22. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för famlje-/anhörgproblem Fråga 3 har tre svarskategorer (0 = mssnöjd, 1 = lkgltg, 2 = nöjd). Frågorna besvaras med ja, nej eller ej relevant när den aktuella personkategorn nte är aktuell för klentens del. Frågorna 20 och 22 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1) = 10 = 1) = = 0) 1 3 = 10 A I( 18 Svaret på fråga 3 subtraheras från 2 eftersom den ursprunglga kodnngen är gjord så att ett högt värde betyder att klenten är nöjd. Frågorna görs om tll en kvot mellan antalet personer som klenten haft problem med och antalet för klenten relevanta personkategorer, d v s antalet personkategorer som klenten svarat ja (= 1) eller nej (= 0) på. Denna kvot kan få värdet 0 nämnaren om nga personkategorer är relevanta för klenten och då är kvoten nte defnerad. Hur detta ska hanteras framgår nte vare sg av den amerkanska eller svenska manualen. 2.7 Psyksk hälsa 3. Har klenten under de senaste 30 dagarna upplevt allvarlg depresson. Har klenten under de senaste 30 dagarna upplevt allvarlg ångest eller spännngstllstånd 5. Har klenten under de senaste 30 dagarna upplevt svårgheter att förstå, mnnas eller koncentrera sg 6. Har klenten under de senaste 30 dagarna upplevt hallucnatoner 7. Har klenten under de senaste 30 dagarna upplevt svårgheter att kontrollera våldsamt beteende 8. Har klenten under de senaste 30 dagarna ordnerats läkemedel för psykologska problem 9. Har klenten under de senaste 30 dagarna haft allvarlgt menade självmordstankar 10. Har klenten under de senaste 30 dagarna gjort självmordsförsök 11. Antal dagar av de senaste 30 som klenten upplevt känslomässga eller psykska problem 12. Hur oroad/besvärad har klenten vart av känslomässga/psykologska problem de senaste 30 dagarna 13. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för känslomässga/psykologska problem I( 11

13 Frågorna 3 10 besvaras med ja (= 1) eller nej (= 0). Frågorna 12 och 13 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1) = 3 Alla symptom (fråga 3-10) får samma vkt, trots att de psykska besvären som lstas är olka grava. Här kan det också uppstå problem som lknar dem som beskrvs avsntt 2.. Åtta symptom ngår måttet, de räknas vart och ett som en separat term. En person som bara har ett symptom får ett ganska lågt värde på kompostmåttet, trots att detta kan vara allvarlgt nog. Fördelnngen för måttet blr alltså lätt skev. Problemet är dock mndre här eftersom man nte räknar antalet dagar som de olka symptomen förekommt. 3 Europeska kompostvärden Genomgången avsntt 2 vsar att kompostvärden för Arbete/Försörjnng och Narkotkaanvändnng är de mest problematska. Det är på dessa två områden samt på området Famlj och umgänge som de europeska kompostmåtten skljer sg från de amerkanska. Grundkonstruktonen av de europeska kompostmåtten skljer sg nte från de amerkanska. Nedan presenteras endast de problemområden där det fnns skllnader jämfört med de amerkanska måtten. 3.1 Arbete/Försörjnng Området Arbete/Försörjnng delas för de europeska kompostvärdena upp två delar: Ekonomsk stuaton och Tllfredsställande sysselsättnng. Frågornas numrerng följer genomgående EuropASIformuläret (Blanken et al, 199). Ekonomsk stuaton 9. Antal dagar av de senaste 30 som klenten arbetat 10. Har klenten erhållt nkomst från anställnng de senaste 30 dagarna 18. Klentens huvudsaklga försörjnngskälla Om klenten anger fler än 20 dagar på fråga 9 kodas svaret om tll 20. Fråga 10 besvaras med ja (=1) eller nej (= 0). Fråga 18 har ursprunglgen 8 svarskategorer men kodas om så att 1 står för annan nkomst än av anställnng eller ngen nkomst och 0 står för nkomst genom anställnng (1 10 ) Detta kompostvärde ska enlgt nstruktonerna nte beräknas om klenten vart kontrollerad mljö de senaste 30 dagarna. Fråga 9 avser nte avlönat arbete utan allt arbete, även frvllgt oavlönat sådant. Frågan mäter alltså nte enbart ekonomska aspekter på arbete utan här fnns fortfarande en sammanblandnng med andra aspekter. Dessutom tas nga andra försörjnngssätt än genom arbete upp, nte heller andra typer av ekonomska problem som tll eempel skulder. Det är alltså nte hela den ekonomska stuatonen som behandlas

14 Bland LVM-klenter, d v s den specellt svåra grupp av mssbrukare som vårdas på SS nsttutoner, är det nte vanlgt med anställnng eller någon form av avlönat arbete. Försörjnngen sker tll största delen genom bdrag eller sjukpenson (Årsrapport DOK 00, 2001). Ett mått på ekonomsk stuaton som enbart avser arbete och försörjnng kan vara av ntresse för klenter med lättare socala problem men kommer trolgen nte att dskrmnera särsklt väl bland LVM-klenter och verkar nte särsklt lämplgt för denna svåra grupp av klenter. Tllfredsställande sysselsättnng 21. Antal dagar av de senaste 30 som klenten haft problem med arbete (nklusve arbetslöshetsproblem) 22. Hur oroad/besvärad har klenten vart av problem med arbete de senaste 30 dagarna 23. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för problem med arbete Frågorna 22 och 23 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1) De subjektva frågorna får avgörande betydelse här. Klenterna måste själva tycka att de har något problem för att kompostvärdet ska bl större än 0. Bland ett 90-tal LVM-klenter som ntervjuats med ASI nom projektet II/IPTRP (Improvng Psychatrc Treatment wthn Resdental Programs) är det färre än hälften som anser att de har något problem alls med arbete, trots att prncp ngen har arbete och frågorna även avser arbetslöshetsproblem. Det framgår av ntervjuarnas kommentarer tll ntervjun att förklarngen trolgen är att denna svåra grupp klenter har så stora problem med andra delar av stt lv att problem med arbete nte anses särsklt vktga. Måttet är så fall nte relevant för denna grupp av klenter. 3.2 Narkotkaanvändnng 3. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt heron. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt metadon 5. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt andra opater/smärtstllande medel 6. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt dämpande medcner 7. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt kokan 8. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt amfetamn 9. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt cannabs 10. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt hallucnogener 11. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt lösnngsmedel 12. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt andra droger 13. Antal dagar av de senaste 30 som klenten använt flera droger per dag 1A. Antal dagar av de senaste 30 som klenten njcerat 21. Summa pengar som klenten betalat för narkotka de senaste 30 dagarna 23. Antal dagar av de senaste 30 som klenten upplevt narkotkaproblem 2. Hur oroad/besvärad har klenten vart av narkotkaproblem de senaste 30 dagarna 25. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för narkotkaproblem 13

15 Utgfter för narkotka anges kronor. Frågorna 2 och 25 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1) A ln( 21) 23 ln(ma) 30 1 = I detta mått ngår fyra frågor utöver de som fnns den svenska versonen. Eftersom fråga 21 ngår så fnns samma problem med logartmer som beskrevs avsntt 2.2. Problemet med att måttet ofta ger väldgt låga värden är om möjlgt större än tdgare då lstan på droger är längre. (För att åstadkomma värdet 1 krävs att var och en av to droger används varje dag 30 dagar samt att klenten dessutom njcerat varje dag.) Mätnng av förändrng blr också påverkad av det större antalet droger. Klenten eemplet avsntt 2. som mnskade sn konsumton av en drog från 20 tll 5 dagar mnskar här stt kompostvärde med I den europeska ASI-gruppen har problemet med de låga värdena uppmärksammats. Därför har man även ett alternatvt modferat mått. Drogerna som nämns fråga 5 (andra opater/smärtstllande), 6 (dämpande medcner), 8 (amfetamn), 10 (hallucnogener), 11 (lösnngsmedel) och 12 (andra droger) slås hop och dvderas med 6. Det alternatva måttet blr A ln( 21) ln(ma) Den främsta skllnaden jämfört med det ursprunglga alternatvet är att antalet termer nu är färre, vlket gör att värdet blr något högre. Detta förfarngssätt lknar det som dskuteras ssta stycket avsntt 2., men eftersom antalet lstade droger ökat jämfört med den amerkanska konstruktonen och samtdgt endast ett fåtal droger slås hop blr skllnaden nte så stor. Den sammanslagnng av droger som görs kan också dskuteras. Det är trolgen så att de droger som läggs samman har valts ut på grund av att de betraktas som ovanlga (detta är mn gssnng, det fnns ngen motverng nstruktonerna). Samma droger kan dock nte betraktas som ovanlga enlgt svenska förhållanden, framför allt är amfetamn en vanlg drog Sverge. Läkemedelsmssbruk är nte heller en ovanlg företeelse. 3.3 Famlj och umgänge Kompostvärdet för området Famlj och umgänge har delats upp två delar: Famlj och Andra. Famlj Har klenten upplevt betydande peroder med svårgheter att komma överens med mor partner/maka/make far egna barn syskon annan nära släktng 19A. Antal dagar av de senaste 30 som klenten haft konflkter med famlj/anhörg 20. Hur oroad/besvärad har klenten vart av famlje-/anhörgproblem de senaste 30 dagarna 22. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för famlje-/anhörgproblem 1

16 Frågorna besvaras med ja (= 1) eller nej (= 0) eller ej relevant. Frågorna 20 och 22 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1). = 1) = 10 = = 0) 1 = 10 A I( 15 Frågorna görs om tll en kvot mellan antalet personer som klenten haft problem med och antalet för klenten relevanta personkategorer. Andra Har klenten upplevt betydande peroder med svårgheter att komma överens med nära vänner grannar arbetskamrater 19B. Antal dagar av de senaste 30 som klenten haft konflkter med andra personer 21. Hur oroad/besvärad har klenten vart av övrga relatonsproblem de senaste 30 dagarna 23. Hur vktgt är det för klenten att få hjälp/behandlng för övrga relatonsproblem I( Frågorna besvaras med ja (= 1) eller nej (= 0) eller ej relevant. Frågorna 21 och 23 besvaras genom skattnngsskalan (se avsntt 2.1). = 1) = 16 = = 0) 1 = 16 B I( 18 Frågorna görs om tll en kvot mellan antalet personer som klenten haft problem med och antalet för klenten relevanta personkategorer. I( Lksom motsvarande kompostmått för Famlj och umgänge amerkanska/svenska ASI (avsntt 2.6) kan kvoterna som beskrver andelen personer som klenten haft problem med få värdet 0 nämnaren om nga personkategorer är relevanta för klenten. Kvoten är så fall nte defnerad, men hur detta ska hanteras framgår nte av manualen tll de europeska kompostvärdena. 15

17 Sammanfattande dskusson Man kan sammanfattnngsvs konstatera att det fnns en rad problem med kompostvärdena. Problemen har dels att göra med hur måtten är konstruerade, dels med hur de tllämpas. Konstruktonen av måtten nnebär bland annat att ordnaldata behandlas som om det var kvot- eller nter valldata, att logartmer som ger oönskade eller för användaren okända effekter förekommer och att kvoterna bland kan komma att dvderas med 0. I vssa av måtten förekommer en oavsktlg vkt nng av varablerna. I tllämpnngen av måtten uppstår problem tll eempel när frågor som nte är relevanta för en vss grupp av klenter har stor betydelse för måttets utfall. Samma mått kan nnehålla en sammanblandnng av olka områden som hellre borde hållas sär, det gäller tll eempel området Arbete/Försörjnng ASI. Ett allvarlgt problem är också att kompostvärdet för området Narkotkaanvändnng både ASI och EuropASI är okänslgt för användnng av mndre, men nog så allvarlga, mängder samt för förändrng användandet. Att konstruera nde är ngen ovanlg företeelse, det förekommer bland annat nom ekonomsk forsknng och hälsoforsknng (se t e Pettersson 199; Ware et al, 1995). Därför fnns det ltteratur ämnet där man tll eempel dskuterar vad som är önskvärda egenskaper hos ett nde (se t e Pettersson, 199; Bartholomew, 1996). Mn utgångspunkt är att man bör konstruera flera olka nde för att kunna jämföra egenskaper och användnngsområden. Därför anser jag att man dels bör göra modferade varanter av kompostvärdena, dels helt nya konstruktoner utfrån andra utgångspunkter. Modferade varanter av kompostvärdena Det fnns naturlgtvs uppenbara ändrngar som kan göras utfrån genomgången ovan, som t e att ta bort logartmerna och vssa rrelevanta varabler. Det kan också vara lämplgt att överväga om nya varabler ska läggas tll. McLellan och hans grupp har avsktlgt valt att nte göra vktnngar, men resultatet har blvt en okontrollerad vktnng eftersom en del varabler är bnära och därför nte kan normeras med stt mamvärde på samma sätt som övrga varabler. Det verkar alltså rmlgare att pröva ett vktsystem som sn konstrukton tar hänsyn tll relevanta omständgheter. De psykska symptomen kan tll eempel vktas efter svårghetsgrad. Kompostvärdet för narkotkaanvändnng kan också justeras genom att vkta eller gradera drogerna, tll eempel genom att sklja på olka grupper av droger utfrån grad av beroendeframkallnng, prs, fysska eller psykska konsekvenser, etc. Även de varabler som mäts på ordnalskala kan behöva vktas för att avhjälpa problemet med att skalstegen nte är ekvdstanta. Vktnng kan ske på olka sätt, antngen genom subjektva bedömnngar eller genom att använda metoder baserade på data (se t e McKenna et al, 1981; Pettersson, 199; Bartholomew, 1996). Ett annat sätt att justera måttet för narkotkaanvändnng kan vara att klassndela och koda antalet dagar klenten använt drogerna. På så sätt kan man möjlgen komma tllrätta med problemet att måttet ger så låga värden. Det kan tll eempel räcka med att klenten använt någon vss drog to dagar för att det ska räknas som mycket allvarlgt och väga tungt. Man kan då ha olka klassnngssystem för olka droger som används på helt olka sätt. Samtdgt måste ett sådant system kunna reflektera förändrng på ett relevant sätt. Klassfcerngar på olka sätt kan naturlgtvs användas mer generellt konstruktonen av nde. I genomgången ovan har ett sådant förfarngssätt tll eempel nämnts avsntten 2.2 och

18 Inde med andra utgångspunkter Genom att analysera samband bör det vara möjlgt att få kunskaper krng hur varabler dskrmnerar och vlka varabler som kan användas olka mått. Själva konstruktonen av måtten bör vara baserad på en statstsk modell så att måttens statstska egenskaper är kända och kan användas vdare analyser. Eempel på detta är Alterman et al (1998) som använder faktoranalyser för att utveckla alternatv tll kompostvärdena. Även Butler et al (1998) använder sg av regressonsmodeller. De har utvecklat predcted severty ratngs som mäter problemgraden nom respektve problemområde ASI och utgör ett alternatv tll ntervjuarskattnngarna. Genom att utnyttja statstska modeller undvker man en del av det godtycke som fnns kompostvärdena. Statstska modeller bygger dock ofta på ett antal antaganden om datas beskaffenhet. Det är därför vktgt att förutsättnngarna för dessa antaganden noga utvärderas eller att man om möjlgt väljer ckeparametrska varanter som nte är beroende av sådana antaganden. För att utveckla andra typer av nde är avskten att utnyttja data från både ASI, DOK och ADAD. Alterman et al (1998) skrver om kompostvärdena att ther scorng formulae were based almost entrely on male opod and alcohol dependent, lower socoeconomc Veterans Admnstraton patents vlket oneklgen är ett argument för att använda alternatva klentgrupper tll att utveckla nya nde. Det är dock nte gvet att det går att utveckla nde som passar lka bra för alla grupper av mssbrukare. Mssbrukare är ju nte någon homogen grupp. De europeska kompostvärdena för arbete och ekonom verkar tll eempel vara rrelevanta för LVM-klenter, medan de kanske passar bättre för mssbrukare som har en vss nvå av socal förankrng. Det är nte heller nödvändgt att göra nde som håller sg nom de av ASI-formuläret förutbestämda problemområdena. Det kan vara ntressant med nde som konstrueras med varabler från olka problemområden och sammanfattar tll eempel socal stuaton, nätverk eller hälsa. Kompostvärdena är konstruerade för att mäta den aktuella stuatonen, men det är också önskvärt att konstruera mått för andra peroder, t e mått som mäter den totala problemtyngden under klentens lv. Ett sådant försök har gjorts på Insttutonen för psykolog Umeå där måtten för varje problemområde delades upp på ett problemtyngdsnde och ett förändrngsnde. Man blev av olka skäl nte nöjda med resultatet, men tankar krng detta fnns alltså redan. Motsvarande tankegångar fnns även för ntervjuarskattnngarna. Som dessa skattnngar konstrueras dag kan man msstänka att det bedömnngarna sker sammanblandnngar mellan behovet av ytterlgare vård och den totala problemtyngden. Det vore därför relevant att dela upp ntervjuarskattnngarna två delar och dessutom nföra kontrollvarabler för om klenten redan får behandlng eller nte. 17

19 Referenser Alterman, A. I., Brown, L. S., Zaballero, A. & McKay,J. R. (199) Intervewer Severty Ratngs and Composte Scores of the ASI: a Further Look. Drug and Alcohol Dependence 3: Alterman, A. I., McDermott, P. A., Cook, T. G., Metzger, D., Rutherford, M. J., Caccola, J. S. & Brown, L. S. (1998) New Scales to Assess Change n the Addcton Severty Inde for the Opod, Cocane and Alcohol Dependent. Psychology of Addctve Behavors 12: Andréasson, S., Lndström, U., Armelus, B-Å., Larsson, H., Berglund, M., Frank, A., Bergman, H., Rydberg, U., Zngmark, D. & Tengvald, K. (1999) ASI en strukturerad ntervjumetod för bedömnng av alkohol- och narkotkarelaterade problem. Centrum för utvecklng av socalt arbete, Socalstyrelsen 1999:2. Bartholomew, D. J. (1996) The Statstcal Approach to Socal Measurement. Academc Press, San Dego. Blanken, P., Hendrks, V., Pozz, G., Tempesta, E., Hartgers, C., Koeter, M., Fahrner, E., Gsellhofer, B., Küfner, H., Kokkev, A. & Uchtenhagen, A. (199) European Addcton Severty Inde EuropASI A Gude to Tranng and Admnsterng EuropASI Intervews. EuropASI Workng Group. Butler, S. F., Newman, F. L., Caccola, J. S., Frank, A., Budman, S. H., McLellan, A. T., Ford, S., Blane, J., Gastfrend, D., Moras, K., Salloum, I. M. & Barber, J. P. (1998) Predctng Addcton Severty Inde (ASI) Intervewer Severty Ratngs for a Computer-Admnstered ASI. Psychologcal Assessment : Caccola, J. S., Alterman, A. I., Fureman, I., Garg, P. A. & Rutherford, M. J. (1997) The Use of Case Vgnettes for Addcton Severty Inde Tranng. Journal of Substance Abuse Treatment 1:39 3 Daeppen, J-B., Burmand, B., Schnyder, C., Bonjour, M., Pécond, A. & Yersn, B. (1995) Valdaton of the Addcton Severty Inde n French-Speakng Alcoholc Patents. Journal of Studes on Alcohol 57: Engström, C., Larsson, H. & Tjerngren, H. (1998) Implementaton av ASI Metoden den Socaltjänstbaserade Mssbrukarvården En Rapport från ett Projekt med Syfte att Integrera ASI Socaltjänsten Umeå. Insttutonen för tllämpad psykolog, Umeå unverstet. Fredman, A. S. & Utada, A. (1989) A Method for Dagnosng and Plannng the Treatment of Adolescent Drug Abusers (The Adolescent Drug Abuse Dagnoss [ADAD] Instrument). Journal of Drug Educaton 19: Grssom, G. R. & Bragg, A. (1991) Addcton Severty Inde: Eperence n the Feld. The Internatonal Journal of the Addctons 26:55 6. Hendrks, V. M., Kaplan, C. D., van Lmbeek, J. & Geerlngs, P. (1989) The Addcton Severty Inde: Relablty and Valdty n a Dutch Addct Populaton. Journal of Substance Abuse Treatment 6: Hodgns, D. C. & el-guebaly, N. (1992) More Data on the Addcton Severty Inde. Relablty and Valdty wth the Mentally Ill Substance Abusers. The Journal of Nervous and Mental Dsease 180: Jenner, H. & Segraeus, V. (1996) Att utveckla mssbrukarvård genom dokumentaton. Beskrvnng av DOK-projektet. Nordsk Alkoholtdskrft 3:

20 Joyner, L. M., Wrght, J. D. & Devne, J. A. (1996) Homelessness and Substance Use. Relablty and Valdty of the Addcton Severty Inde among Homeless Substance Msusers. Substance Use & Msuse 31: Koeter, M. W. J. & Hartgers, C. (1997) Prelmnary Procedure for the Computaton of the EuropASI Composte Scores. The Amsterdam Insttute for Addcton Research. Kokkev, A. & Hartgers, C. (1995) EuropASI: European Adaptaton of a Multdmensonal Assessment Instrument for Drug and Alcohol Dependence. European Addcton Research 1: Kosten, T. R., Rounsavlle, B. J. & Kleber, H. D. (1983) Concurrent Valdty of the Addcton Severty Inde. The Journal of Nervous and Mental Dsease 171: McKenna, S. P., Hunt, S. M. & McEwan, J. (1981) Weghtng the Serousness of Perceved Health Problems Usng Thurstones Method of Pared Comparsons. Internatonal Journal of Epdemology 10: McLellan, A. T., Luborsky, L., Caccola, J., Grffth, J., Evans, F., Barr, H. L. & O Bren, C. P. (1985) New Data from the Addcton Severty Inde. Relablty and Valdty n Three Centers. The Journal of Nervous and Mental Dsease 173: McLellan, A. T., Luborsky, L., Caccola, J., Grffth, J., McGahan, P. & O Bren, C. (1988) Gude to the Addcton Severty Inde: Background, Admnstraton, and Feld Testng Results. Treatment Research Report, Natonal Insttute on Drug Abuse, Maryland. McLellan, A. T., Kushner, H., Metzger, D., Peters, R., Smth, I., Grssom, G., Pettnatt, H. & Argerou, M. (1992) The Ffth Edton of the Addcton Severty Inde. Journal of Substance Abuse Treatment 9: Pettersson, H. (199) Sammanfattande Hälsomått för Befolknngen. Research Report 199:7, Department of Statstcs, Stockholm Unversty. Söderholm Carpelan, K., Hermodsson, A. & Öberg, D. (1997) ADAD-en ntervju för behandlngsplanerng och utvärderng nom ungdomsvården. Erfarenheter från utvecklngsprojekt nom Statens nsttutonsstyrelse SS. FoU-enheten, Statens nsttutonsstyrelse SS, Rapport 1997:5. Ware, J. E., Kosnsk, M., Baylss, M. S., McHorney, C. A., Rogers, W. H. & Rorczek, A. (1995) Comparsons of Methods for the Scorng and Statstcal Analyss of SF-36 Health Profle and Summary Measures: Summary of Results from the Medcal Outcomes Study. Medcal Care 33: Wertz, J. S., Cleaveland, B. L. & Stephens, R. S. (1995) Problems n the Applcaton of the Addcton Severty Inde (ASI) n Rural Substance Abuse Servces. Journal of Substance Abuse 7: Zans, D. A., McLellan, A. T., Cnaan, R. A. & Randall, M. (199) Relablty and Valdty of the Addcton Severty Inde Wth a Homeless Sample. Journal of Substance Abuse Treatment 11: Årsrapport DOK 00. Personer nskrvna vd LVM-nsttutoner under 2000 bakgrund, lvsstuaton och vårdbehov. SS följer upp och utvecklar 3/01, Statens nsttutonsstyrelse