Tidigare arbetat som Hjärtspecialist (Kardiolog) på SU/Östra Arbetar nu på AstraZeneca, R&D. Sjukdomslära Riskfaktorer

Transkript

1 Tidigare arbetat som Hjärtspecialist (Kardiolog) på SU/Östra Arbetar nu på AstraZeneca, R&D Per Ladenvall Apotekarprogrammet Sjukdomslära Riskfaktorer Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling Farmakologi Vilka läkemedelsgrupper är aktuella? Vanligaste/viktigaste biverkningar Riskfaktorer Definitioner Epidemiologi Symptom Utredning Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling Ischemisk hjärtsjukdom= Kranskärlsjukdom Stabil angina, Kärlkramp Akut koronart syndrom Stroke Aortaaneurysm Perifer kärlsjukdom Claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) Kritisk benischemi Peter Libby, Paul M Ridker & Göran K. Hansson Nature 473, (19 May 2011) 1

2 Den aterosklerotiska processen BLODTRYCKS- OCH LIPIDKONTROLL 19 Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Skumcell Tillväxt huvudsakligen genom ökad lipidansamling Fatty streak Intermediär lesion Atherom Endoteldysfunktion Glatt muskulatur och kollagen Fibröst plack Trombos, hematom Komplicerad lesion/ruptur Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress Regelbunden fysisk aktivitet Frukt och grönsaker dagl Måttligt alkoholintag år Ref: Anpassad från Stary HC et al. Circulation. 1995;92: PER LADENVALL Yusuf Lancet 2004:364:937 Drabbar var tredje svensk någon gång i livet Hjärt-kärlsjukdom dödsorsak 38% män döda 2011 (tumör 27%) 39% kvinnor döda 2011 (tumör 23%) Syrebrist (ischemi i hjärtat) Kärlkramp i bröstet Angina Pectoris Vid ansträngning effortangina I vila spasmangina Stabil angina (minst 4 veckor utan försämring) Akut kranskärlssjukdom (plackruptur) Instabil angina Akut hjärtinfarkt Plötslig hjärtdöd PER LADENVALL

3 Bröstsmärta/obehag i bröstet. Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland även övre delen av magen Duration: typiskt upp till 15 min Provoceras av fysisk anstränging Ofta sämre vid blåst, kall väderlek, efter måltid, stress Kvinnor år 5-7% Kvinnor år 10-12% Män år 4-7% Män år 12-14% Hos alla: Anamnes Fysikalisk undersökning inkl blodtryck Vilo EKG Lipidstatus, Hb, Na, K, Kreatinin, Glukos Utifrån riskfaktorer och initial utredning skattas sannolikheten för kranskärlsjukdom. Utifrån denna och fysisk förmåga väljs nästa steg: Låg sannolikhet för angina (<15%): Inget test, överväg annan orsak till bröstsmärta. Låg-Måttlig sannolikhet för angina (15-85%): Arbets-EKG Myocardscint Stress-ekokardiografi (Magnetkamera (MRI) hjärta) CT angiografi Hög sannolikhet för angina(>85%): Kranskärlsröntgen direkt Konfirmerar diagnosen Riskvärderar patienter, selekterar högriskpatienter till angio Ger läkare och patient uppfattning om prestationsförmåga Funktionellt test -Dyrare - Sämre tillgänglighet +Bättre urskiljning av sjuk resp frisk Funktionellt test 3

4 -Dyrare - Sämre tillgänglighet Bättre urskiljning av sjuk resp frisk än A-EKG, oklart om bättre än scint Funktionellt test Anatomi, ej funktion Kontrast-belastar njurar Slipper sticka patienten Screeningmetod -vid låg misstanke om IHD Kan ej behandla pat, Kranskärlssjuka får göra konventionell angiografi också 120st/år i Göteborg Anatomi, ej funktion Kontrast Stick Kan behandla pat 1200st -Gbg 2011 Komplikationsrisk Blödning 2-4% Stroke <0,5% Hjärtinfarkt 0,2% Död Livsstilsförändring Rökstopp Fysisk aktivitet (FAR) Kostomläggning Kan vi minska risken för hjärtinfarkt? Rökstopp Halverar risken för hjärtinfarkt Minskar risken för cancer Minskar risken för demens Minskar risken för impotens Minskar risken för barnlöshet Rökavvänjning finns på Vårdcentralen PER LADENVALL

5 Kan vi minska risken för hjärtinfarkt? Regelbunden fysisk aktivitet Minskar risken för hjärtinfarkt med en fjärdedel Minskar depression Enklare att lära-blir smartare! Ger starka ben Kan vi minska risken för hjärtinfarkt? Fem portioner frukt eller grönsaker /dag Stora som din knytnäve Begränsa läsk 1-2 ggr/vecka? Fisk varje vecka Olja vid matlagning PER LADENVALL Amish: gör 104 Göteborgsvarv extra per år... Som vardagsmotion! Tack till Mats Börjesson SU/Östra för lånet av bilden Prevention Statin, ASA ACE-hämmare? Anfallskuperande Nitro Anfallsprofylax Betablockerare, calciumblockerare, nitro, (ivabradine) Nicorandil, ranolazine och trimetazidine finns ej i Sverige 5

6 Simvastatin (Zocord) Atorvastatin (Lipitor) Pravastatin (Pravachol) Rosuvastatin (Crestor) mfl - Hämmar HMG-Coenzym A - Sänker LDL-kolesterol - Anti-inflammatoriska effekter? - Positiv effekt på koronarsjukdom, stroke mm Mortality log odds ratio Meta-analysis of 38 primary and secondary intervention trials Total mortality (p=0.004) CHD mortality (p=0.012) % in cholesterol reduction (Adapted from Gould AL, et al.,1998) Ju lägre desto bättre Frekvens hjärt-kärlhändelser (%) Statin Placebo 4S TNT (atorvastatin 80 mg) TNT screening LIPID LIPID CARE CARE HPS HPS TNT (atorvastatin10 mg) 4S Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel Hämmande effekt på trombocytaggregationen Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen, av betydelse hos pat med njursvikt 0 0 1,8 2,3 2,8 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4 LDL-kolesterol (mmol/l) REF: Efter Kastelein et al., Aterosclerosis 1999;143(suppl 1): Blodförtunnande- påverkar blodplättarna, trombocyterna Biverkningar: Vanliga (1/10-1/100) Magbesvär Ökad blödningsbenägenhet. Mindre vanliga (1/100-1/1000) Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma). Sällsynta (1/1000-1/10000) Svår gastrointestinal blödning. Intrakraniell blödning. Njurfunktionsstörningar. Kortverkande nitroglycerin under tungan Nitroglycerin Recip 0,25 eller 0,5 mg resoriblett Nitrolingualspray 0,4 mg/dos Medellångverkande- under överläppen (Suscard 2,5 eller 5 mg- tillhandahålls fn ej) ALLA NITROPREPARAT ÄR KONTRAINDICERADE VID SAMTIDIGT INTAG AV VIAGRA PGA RISK FÖR LÅNGVARIGT SVÅRHÄVT BLODTRYCKSFALL MED BESTÅENDE SKADOR I HJÄRTA OCH HJÄRNA 6

7 Vidgar blodkärl, sänker blodtryck och avlastar hjärtat Biverkningar Huvudvärk (ca 25%) -oftast övergående! Blodtrycksfall som kan leda till: hjärtklappning yrsel svimning Illamående Nitropreparat Kortverkande - Glyceryltrinitrat Nitroglycerin Recip Nitrolingualspray Medellångverkande- Glyceryltrinitrat Suscard 2,5 eller 5 mg- Långverkande Imdur - Glyceryltrinitrat Ismo - Glyceryltrinitrat Sorbangil - Isosorbiddinitrat (Intravenöst- vid hjärtinfarkt & svår smärta) Nitroglycerin - Glyceryltrinitrat Dilaterar vener >artärer Metaboliseras till NO i kärlväggen Hjärtfrekvens Blodtryck Kontraktilitet Venöst återflöde Syrgasbehov God smärtlindrande effekt BIVERKNINGAR/ NACKDELAR Huvudvärk (ca 25%) Blodtrycksfall -> svimning Toleransutveckling Koronarflöde Syrgasmättnad Syrgastillförsel ß1-selektiva betablockerare C07AB02 Metoprolol C07AB03 Atenolol C07AB07 Bisoprolol mfl Icke-selektiva betblockerare (ß1 & ß2 rec) C07AA03 Pindolol C07AA05 Propranolol C07AA06 Timolol C07AA07 Sotalol C07AA28 Karvedilol mfl Hämmar sympaticus ß1 rec Sänker Hjärtfrekvens Sänker Blodtryck Sänker Syrgasbehov i myokardiet genom sänkt pumpkraft ( strypa motorn ) ß2 rec Kontraktion av glatt muskel i bronker, kan ge obstruktiva besvär Akut obehandlad hjärtsvikt Hörnsten i behandling av stabil hjärtsvikt Låg puls, AV block Behandling aktuell efter pacemaker? Akut astma bronkiale ß1 selektiva funkar ofta i stabil fas 7

8 Bradykardi, AV block Mardrömmar, sömnstörningar Erektil dysfunktion Trötthet, yrsel, stum i benen Perifer kyla i extremiteter; mest uttalat hos oselektiva betablockerare Obstruktvitet hos KOL/astma pat ; mest uttalat hos oselektiva betablockerare Ensam eller i komb med nitro Verapamil Diltiazem Dihydropyrediner (med ßblock) Nifedipin Felodipin Amlodipin Dilatation av kranskärl minskar spasmbenägenhet Dilatation av perifera kärl minskar afterload Dihydropyrediner kan ge reflektorisk takykardi vid monoterapi (Dosberoende) Flush Ankelsvullnad Obstipation Ballongvidgning PCI ofta tillsammans med stent CABG (=ACB) För patienter med refraktär angina (symptom trots 3 preparat och ingen ytterligare revaskularisering möjlig) Neurostimulatorer SCS eller TENS (gatecontrol) EECP (enhanced external counter-pulsation) 8

9 PCI = (percutaneous coronary intervention) Rökfrihet Fysisk aktivitet >30min fem ggr per vecka Blodtryck <140/90 (Diabetiker <130/80) HbA1c <52 mmol/mol LDL kolesterol <1.8mmol/L Kost Minskad mängd mättat fett, ökad mängd fisk, frukt, grönt, fullkorn BMI <25 Midjemått kvinnor <88cm, män 102cm CABG=coronary artery bypass grafting ACB= arterial coronary bypass skhjärtsjukdom.pdf (=Google: Läkemedelsboken Ischemisk hjärtsjukdom) Persons Kardiologi J Person, M Stagmo 2008 Kardiovaskulär medicin, Dahlström mfl,