Slutrapport. Samordning för Linnea lokala team med samordningsansvar i Kronobergs län

Transkript

1 Växjö Slutrapport Samordning för Linnea lokala team med samordningsansvar i Kronobergs län Kronobergs län med sina åtta kommuner Projektledare: Bodil Edvardsson Elisabet Flennemo

2 Slutrapport Kronobergs län 1. Sammanfattning Samordning för Linnea är en försöksverksamhet där Landstinget Kronoberg och länets åtta kommuner ingår. Mångprofessionella team har bildats med medarbetare från landsting och kommun i syfte att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre. Linnea är länets symbol för en äldre person med stort behov av vård och omsorg. I en del fall har teamets samlade kompetens utnyttjats för att hitta Linneor medan andra team fokuserat på att gemensamt skapa förbättringar för Linneor som grupp. Mycket tid lades på att koppla äldrelotsar till Linneor vilket visade sig vara något som ej efterfrågades i någon större utsträckning i vårt län. Flertalet Linneor hade redan god kunskap om kontaktvägar till vården. Efter projektets avslutning kommer de lokala teamen i flertalet kommuner i en eller annan form ingå i länsstrukturen för ledning, styrning och utveckling av Kronobergs läns hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den uppföljande enkäten visar att Linneornas upplevelse av trygghet har ökat under perioden. Försöksverksamheten har även till viss del integrerats i arbetet inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre i vårt län. Den lokala arenan är en viktig förutsättning för förankring och genomförande av länets gemensamma handlingsplan för ett bättre liv för sjuka äldre. 2. Syftet vad har prövats i försöksverksamheten Det övergripande syftet med försöksverksamheten var att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre samt för deras närstående. Genom att skapa elva mångprofessionella team, med personal från såväl landsting som kommun, skulle de mest sjuka äldre erbjudas ett sammanhållet omhändertagande där verksamhetsgränser eller huvudmannaskap inte utgjorde ett hinder för den optimala samverkan. Samordning för Linnea har även haft till uppgift att sammanlänka redan genomförda och lyckade projekt samt att ta tillvara de erfarenheter och strukturer som finns. 3. Mål och förväntade resultat Övergripande mål Delmål identifiera brukare/patient som tillhör gruppen mest sjuka äldre förbättra omhändertagandet med brukaren/patient i fokus inrätta mångprofessionella team med representation från såväl landsting som kommun i syfte att uppnå en sammanhållen vård och omsorg med utgångspunkt från individuella behov sammanlänka pågående projekt med försöksverksamheten. Den mest sjuke äldre ska uppleva sig bättre informerad och mer delaktig i sin vård och omsorg ska känna sig trygg ska erbjudas möjlighet att, utifrån sin förmåga och intresse, delta i sociala aktiviteter som ökar välbefinnandet och ger livskvalité 1

3 Slutrapport Kronobergs län ska vara informerad om vilka läkemedel som är ordinerade, varför de är ordinerade samt vara införstådd med betydelsen av läkemedelsföreskrivningen ska ha en utsedd samordnare/lots ska ha en utsedd patientansvarig läkare, sjuksköterska samt en utsedd undersköterska/vårdbiträde i ordinarie verksamhet ska endast behöva åka till sjukhusens akutmottagningar när det bedöms som bäst för den enskilde ska (om behov finns) snabbt erbjudas hjälpmedel för att underlätta vardagen ska ha en uppdaterad vårdplan ska få utökade möjligheter till hembesök med läkarmedverkan. För att nå målen tillsattes processledare och lokala mångprofessionella team bildades. Processledaren har samordnat det lokala teamet samt varit länken mellan team och projektledare. Projektledarna har tillsammans med processledarna bildat en processledningsgrupp som träffats regelbundet var tredje vecka under hela försöksverksamheten. En pilotstudie ACG (Adjusted Clinical Groups) har genomförts av primärvårdens chefläkare i syfte att identifiera Linnea och möjliggöra ett tidigt omhändertagande. I försöksverksamheten fanns ett tydligt uppdrag att tillvarata goda erfarenheter som gjorts i länet både när det gäller samverkansprojekt mellan kommun landsting och specifika kommunprojekt. Under hela projekttiden har de lokala teamen getts möjlighet att avsätta tid för utbildning, reflektion och dialog dels genom länsgemensamma samlingar och i samband med de lokala teamträffarna. När försöksverksamheten är avslutad ska det i varje kommun finnas väl etablerade lokala mångprofessionella team som systematiskt ska genomföra förbättringsarbeten samt följa upp de mest sjuka äldre. Teamen kommer att utgöra en del i den långsiktiga struktur som byggs på Regionförbundet södra Småland där huvudmannagränser inte utgör något hinder för ett hållbart och länsövergripande arbetssätt i Kronobergs län. 4. Projektets målgrupp Målgruppen har varit personer i Kronbergs län som är 75 år eller äldre med en eller flera sjukdomar och stora behov av omsorg och sjukvård. Under projekttiden har en diskussion förts i försöksverksamheten mot bakgrund av den nya målgruppsdefinition som Socialstyrelsen tagit fram. Projektledningen beslutade att inte ändra målgruppsdefinitionen för försöksverksamheten. 2

4 Slutrapport Kronobergs län 5. Försöksverksamhetens genomförande Försöksverksamhetens organisation; roller och utförare Projektägare Regionförbundet södra Småland Lednings/styrgrupp Projektledningsgrupp Projektledare Processledningsgrupp Lokala team Resurspersoner/projektstöd Referensgrupp Ledningsgrupp för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst. Beslutande. Utsedd av ledningsgruppen. Förankringsnivå, bollplank för projektledare. Delegerat beslutande gällande det löpande operativa arbetet. Projektstöd. Ansvariga för projektets genomförande. Grupp bestående av processledare från länets åtta kommuner samt projektledare. Träffas regelbundet var tredje vecka. Operativt och strategiskt ansvariga för förbättringsarbetet på lokal nivå. Samordnare är processledaren. Processledare på Regionförbundet, enheten för process och metodstöd på Landstinget Kronoberg, handledare till projektledarna Ingen fast organiserad grupp. Regelbundna möten med pensionärsorganisationer, samverkansberedningen (Landstinget Kronoberg). Länsgemensamma aktiviteter Framtidsverkstad Hur kan vi kreativt, effektivt och nytänktande samordna våra insatser kring Linnea på bästa vis? Denna frågeställning inledde framtidsverkstaden som genomfördes i alla åtta kommuner vid uppstarten av de mångprofessionella teamens arbete. Framtidsverkstäderna bidrog till förankring av försöksverksamheten på hemmaplan. Under 2013 genomför samtliga kommuner uppföljande träffar av framtidsverkstaden där samma personer bjuds in. Syftet med dessa träffar är informera om hur förbättringsarbetet bedrivits utifrån den input man fick på framtidsverkstaden. Läs mer om framtidsverkstäderna: Åtta framtidsverkstäder i åtta kommuner Metod ACG pilotstudie I syfte att hitta en metod som tidigt skulle kunna identifiera Linnea och möjliggöra ett tidigt omhändertagande bestämdes att göra en pilotstudie kring ACG. I vårdvalet mäts vårdtyngden i form av ACG varje månad. Varje patient får en ACG-poäng baserad på de diagnoser som satts i sjukvården både primärvård och slutenvård under de senaste två åren. Förslaget i pilotstudien var att använda en viss poäng som gräns för att kalla en person mest sjuk äldre. 3

5 Slutrapport Kronobergs län Fyra vårdcentraler i fyra kommuner ingick i pilotstudien. Vid ett avslutande seminarium presenterades erfarenheter och resultat från de lokala team som medverkat och samordnat piloten i respektive kommun. Av sammanlagt 174 identifierade Linneor tillfrågades 121 om att ingå i försöksverksamheten. Sex (6) personer tackade ja. Metoden fångade inte målgruppen och resultatet från pilotprojektet innebar att metoden inte spreds till andra team. Läs mer om pilotstudien: Pilotstudie kring ACG. Äldrelotsträff I länet har 30 äldrelotsar varit verksamma och under hösten 2012 anordnades en träff för äldrelotsarna där syftet var att ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och inspiration. I varje kommun har det lokala teamet utsett äldrelotsar. Att vara äldrelots har varit ett personligt uppdrag inom ramen för den ordinarie tjänstgöringen. Äldrelotsens huvudsakliga uppgift har varit att i samråd med Linnea stödja, vägleda och samordna den vård och omsorg som Linnea haft behov av. Sammanfattningsvis framkom under dagen tveksamheter till både begreppet äldrelots och till uppdraget. Äldrelotsens uppdrag skiljer sig inte nämnvärt från de arbetsuppgifter som redan utförs av personal kring Linnea, t.ex, distriktssköterska eller kontaktperson. En situation då det skulle kunna vara motiverat med en äldrelots är när Linnea har ett utökat behov av både vård och omsorg. Arbetsplanen som har tagits fram för äldrelotsuppdraget uppfattades till viss del positivt då den förtydligade omhändetagandet och samordningen kring Linnea. Läs mer om: Äldrelotsuppdraget och Äldrelotsens arbetsplan Seminariedagar i förbättringskunskap Under 2012 har en seminarieserie (4 dagar) om förbättringskunskap getts till alla lokala team. Med stöd av förbättringsmetoder och användbara verktyg har ett förbättringsarbete genomförts och samtidigt har ett lärande getts om hur team och metoder samverkar i att nå resultat. Föreläsningar om bl.a. microteam, förändringspsykologi och teamarbete har varit viktiga moment under seminarierna. Ca 70 deltagare från de lokala teamen har medverkat vid varje seminarietillfälle. Vid det avslutande seminariet bjöds chefer och politiker från samtliga kommuner och Landstinget Kronoberg in. Ett 40-tal gäster deltog. Varje team presenterade kort sitt förbättringsarbete och därefter bjöds deltagarna in till en posterutställning där teamet närmare presenterade sina förbättringsarbeten. Sammanfattningsvis bidrog utbildningssatsningen till att teamen fick ny energi och motivation att driva förbättringsarbeten i syfte att förbättra omhändertagandet av Linnea. I de arbeten som nu pågår skapas nya sätt att identifiera Linnea. I vissa av förbättringsarbetena granskas och uppgraderas gamla rutiner och planer för implementering tas fram. Det framkom också att det finns en diskrepans mellan beslutade och rådande arbetssätt. Implementeringen har inte fungerat fullt ut. Läs dokumentationen från slutseminariet: Slutseminarium 4

6 Slutrapport Kronobergs län Seminarium kring samverkan Under det avslutande projektåret har mycket av diskussionerna i projektledningsgruppen handlat om samverkan och dess utmaningar. Det är viktigt att hitta strategier för en fortsatt samverkan mellan länets kommuner och landstinget när försöksverksamheten avslutats. Berth Danermark, professor i sociologi vid Örebro universitet bjöds in till ett seminiarum med titeln Att samverka en ledningsfråga. Danermark har under många år forskat om samverkan och skrivit ett antal böcker om den svåra konsten att bygga hållbara samverkansstrukturer. Till seminariet inbjöds chefer från samtliga kommuner och landstinget samt politiker från kommunala nämnder samt landstingsstyrelsen. Ett 40-tal personer deltog. Läs dokumentationen från Danemarks seminarium: Samverkansseminarium Lokala aktiviteter Teamen I länet finns 11 mångprofessionella team fördelade på de åtta kommunerna Teamen består av personer från olika verksamheter inom kommun och landsting. Initialt var det inte planerat att representanter från slutenvården skulle ingå i teamen och det tog lite tid innan teamen hade medverkande aktörer därifrån. Vissa team har också tidvis saknat läkarrepresentanter. De lokala teamen har arbetat med identifieringen av Linnea och förbättringsarbeten. Teammedlemmarna har poängterat vikten av att bevara och stärka det som fungerar och har försökt sprida detta som goda exempel. Det man har lyft extra är samarbete och kännedom om varandras professioner både inom den egna organisationen men också över organisationsgränser. Teamen har även haft i uppdrag att fördjupa sig i förbättringsområden som definierades och prioriterades under framtidsverkstaden. Teamen har svarat för förankring av försöksverksamheten på lokal nivå. Förbättringsarbeten I samband med utbildningen i förbättringskunskap startade samtliga team upp förbättringsarbeten. Urval av förbättringsarbeten som pågår/har pågått förbättrad patientinformation med fokus på ADL i samband med inläggning förbättrad information i samband med hemgång komplettera dikteringsmallen för sökord som rör funktionsförmåga uppdatering och införande av nya rutiner kring vårdplanering utreda om det finns problem i samband med att Linnea skrivs ut från akutvårdavdelning (AVA), Centrallasarettet i Växjö (CLV). En inläggning på AVA ses som ett förlängt akutbesök och därmed utnyttjas inte kommunikation via journalsystemen. minska antalet onödiga ambulansresor förbättringsarbeten kring mångbesökare på vårdcentraler 5

7 Slutrapport Kronobergs län förbättringsarbete kring patienter med hjärtsvikt som innebär ett utökat teamarbete med aktörer från vårdcentral hemtjänst hemsjukvård slutenvård förbättringsarbeten kring samordnad vårdplanering och informationsöverföring förbättringsarbeten kring sjukresor En fördjupad beskrivning av några förbättringsområden. Älmhults kommun har haft ett projekt riktat till alla över 65 år i ordinärt boende med trygghetslarm som enda insats. Antalet i målgruppen uppskattades till 170 personer. Utfallet blev gott. 157 personer erbjöds hembesök och endast 34 tackade nej till besök. 82 personer registrerades i Senior alert och av dessa hade 52 personer konstaterad risk. Vanliga åtgärder har varit hjälpmedel och bostadsanpassning. Några har fått hjälp med att kontakta olika instanser men insatserna har inte varit särskilt omfattande men ändå bidragit till en avsevärd kvalitetshöjning av Linneas vardagssituation. Projektet har varit ett bra exempel på ett förebyggande och uppsökande arbete som nu håller på att implementeras som en permanent insats i Älmhults kommun. Läs mer om projektet: Friskare Linneor i Älmhults kommun. Under tre månader våren 2013 genomfördes ett pilotprojekt på en akutgeriatrisk avdelning på Centrallasarettet i Växjö (CLV) avdelning 13. Där erbjöds patienter från ordinärt boende kontakt med äldrelots efter utskrivning från sjukhuset. Patientkriterier utarbetades i arbetsgruppen och kommuner som ingick i projektet var sedan tidigare inkluderade i Samordning för Linnéa. Under perioden vårdades 133 patienter på avdelningen. Sammanlagt har 32 patienter (6 män och 26 kvinnor) i åldern år inkluderats i projektet och erbjudits äldrelots. Tio stycken tackade ja (två män och åtta kvinnor). Kontakt med patientens hemkommun har sedan tagits i samband med utskrivning för uppföljning i hemmet. Av 32 patienter som inkluderades i projektet visste nio patienter inte vart de skulle vända sig i de fall de behövde sjukvård eller hjälp från kommunen. Yngre patienter verkade ha sämre kunskap än äldre om vem man tar kontakt med om man behöver stöd eller hjälp med vård eller omsorg. Ju äldre patient - desto fler kontakter med sjukvården och kommunen. Läs mer om projektet: Äldrelots behovsinventering inom slutenvård Akutvårdsavdelningen (AVA) på CLV har 28 platser varav fyra är övervakningsplatser. Vårdtiden är planerad till maximalt 36timmar. De lokala teamen har vid upprepade tillfällen identifierat problem i samband med Linneas hemgång från AVA. Förbättringsarbetet innebär att en arbetsterapeut utför en ADL-bedömning på Linnea före hemgång i syfte att tydliggöra behovet av stöd utöver rent medicinska behov tydliggöra kommunikationen mellan aktörer som verkar runt Linnea Under fyra veckor våren 2013 gjordes 71 bedömningar på 59 Linneor. Av dessa 59 Linneor gick 34 direkt hem, 24 blev inlagda på avdelning. Ett uppföljande samtal erbjöds de Linneor (34) som bedömts och gick direkt hem. Av dessa tackade 27 ja. Samtliga 27 Linneor menar att arbetsterapeutens insats bidrog till stor trygghet och gjorde att hemgången fungerade bra. T.ex. har de som behövt hjälpmedel kunnat få det omgående. 6

8 Slutrapport Kronobergs län Resultat från övrig databearbetning pågår, där b.la interventionens effekt på eventuell återinläggning ska kartläggas, väntas komma under hösten Uppföljning/utvärdering FoU Kronoberg fick i uppdrag av Regionförbundet södra Smålane (Rfss) att utvärdera försöksverksamheten och datainsamlingen avslutades årsskiftet 2012/13. Utvärderingsrapporten lämnas till projektledningen i september Vid sidan av den övergripande utvärderingen har uppföljning i projektet skett regelbundet genom att projektledarna varje halvår följt upp projektplanen och markerat ev. avvikelser. På motsvarande sätt har varje processledare gjort uppföljningar på sina respektive handlingsplaner för teamens arbete. Projektplanen har reviderats årligen. Kopplingar till Bättre liv för sjuka äldre På Regionförbundet södra Småland har det funnits en grupp bestående av utvecklingsledare för SKL:s särskilda satsningar. Dessa har tillsammans med projektledarna för försöksverksamheten träffats en gång/månaden sen Detta har varit ett länsgemensamt forum för dialog- och erfarenhetsutbyte när det gäller samtliga SKL-satsningar. Mötena har letts av processledaren för Stärkta strukturer. Projektledarna har även ingått som resurspersoner i Ledningskraft fram till våren I Regionförbundet södra Smålands handlingsplan 2013 Bättre liv för sjuka äldre är det inskrivet att erfarenheter av försöksverksamheten Samordning för Linnea ska tas tillvaro inom ramen för satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Det som särskilt lyfts fram är den lokala strukturen med de mångprofessionella teamen. Läs mer i länets handlingsplan: Bättre liv för sjuka äldre Erfarenheter Erfarenheter från teamen Positiva erfarenheter - vad har fungerat bra? stöd från chefer och engagemang och att arbeta i team har varit framgångsfaktorer att komma från olika verksamheter och olika huvudmän och bidra med sin kunskap utifrån den egna professionen har gjort att teamen fått en nyanserad bild av den vård och omsorg Linnea har tillgång till förståelse för varandras professioner och bättre förståelse för varandras verksamheter inom kommun - landsting arbetssättet med en uppsökande verksamhet länsgemensamma träffar med inbjudna föreläsare har varit inspirerande och kontaktskapande processledarens roll som samordnare och strukturhållare har varit värdefullt framtidsverkstaden med en bred representation av aktörer kring Linnea gav ett bra underlag att jobba vidare med 7

9 Slutrapport Kronobergs län processledningsgruppens kontinuerliga och täta möten med viktiga erfarenhetsutbyten och stöd av varandra i utvecklingsarbetet har varit viktigt och värdefullt seminariedagarna i förbättringsarbeten Mindre positiva erfarenheter vad har fungerat mindre bra? svårighet att identifiera Linnea för mycket fokus på utvärdering och blanketter brister i samarbete med vårdcentralerna i synnerhet med de privata svårighet att få tillräckligt med tid till teamträffar byte av processledare och teammedlemmar har bromsat upp arbetet (rör några team) viss namnförvirring Samordning för Linnea (försöksverksamheten) och länets Linneaprojekt Läs mer om: Linneaprojektet Negativa erfarenheter vad har inte alls fungerat? identifiering via ACG träffar inte rätt personer. Tog kraft och energi från teamet äldrelotserbjudandet få tackat ja. Behovet verkar inte vara så stort i det lilla länet med en utbyggd kommunal hemsjukvård. Mycket tid ägnades tyvärr åt att försöka implementera äldrelotsar. Erfarenheter från projektledarna De två projektledarna började sitt uppdrag 1 februari 2011 på 50 % vardera. Uppstarten skedde sju månader efter att ansökan beviljats. Projektledarna utarbetade en projektplan med utgångspunkt från projektansökan som underhand diskuterades i projektledningsgruppen. Den försenade starten medförde att projektplanen fick skrivas parallellt med förankring och uppstart av försöksverksamheten. När det gäller försöksverksamhetens ledning och styrning har projektledningsgruppen haft en viktig funktion. Gruppens representanter har drivit på, backat upp och förankrat/nätverkat till förmån för försöksverksamheten. Den förmedlande länken till ledningsgruppen för länets hälso- och sjukvård och socialtjänst har varit de förvaltningschefer/centrumchefer som ingått i projektledningsgruppen. Vid två tillfällen har projektledarna varit inbjudna till ledningsgruppen. En positiv erfarenhet har processledningsgruppen varit med sin fasta mötesstruktur. Processledningsgruppen med projektledarna och de lokala teamen har varit en arena för dialog och utveckling. Projektledarna har också fungerat som handledare för processledarna i deras roll som ledare för de lokala teamen. Slutenvårdens roll och betydelse i arbetet med att förbättra för Linnea var inte uppmärksammad i ansökan men framträdde allt mer tydligt under Succesivt har länets båda sjukhus involverats, både i de lokala teamen och i mer avgränsade arbetsprocesser vilket bidragit till en positiv utveckling. Primärvården är en annan viktig aktör i samverkan kring Linnea. Vårdvalet har till viss del påverkat primärvårdens delaktighet då tid för medverkan inte alltid funnits. 8

10 Slutrapport Kronobergs län Vårt intryck är dock att de enskilda vårdcentralerna har en utvecklad samverkan med kommunen kring våra Linneor. Utvärdering av projektet genomförs av FoU Kronoberg på uppdrag av Rfss. Någon regelbunden återkoppling från utvärderingen har inte gjorts under processens gång. 6. Vilka förändringar har skett under projekttiden Försenad start Under sommaren 2010 fick Regionförbundet södra Småland ansökan beviljad. Projektledarna anställdes 1 februari Som ett led av att försöksverksamheten kom igång sent kommer det att vara full aktivitet i projektet ända fram till 30 november Ett resultat av detta är att slutrapport och utvärdering inte kommer att innehålla all information om aktiviteter inom projektet. Växjöteamen Det geografiska området för försöksverksamheten är Kronobergs län med åtta kommuner av varierande storlek och karaktär. En av kommunerna (Växjö) utgör hälften av länets befolkning och är således storleksmässigt dominerande. I ansökan var tre team planerade för att hela kommunen skulle ingå i försöksverksamheten, vilket visade sig vara omöjligt. Efter många diskussioner beslutade projektledningsgruppen att de tre teamen kopplades till varsin vårdcentral. Detta innebär att endast en del av Växjö kommun har omfattats av försöksverksamheten. Identifiering av Linnea Ett av huvudmålen är att identifiera Linnea, som är länets symbol för den mest sjuka äldre. Primärvården och vårdval använder en metod för vårdtyngdsmätning som utgör grund för resursfördelning till länets vårdcentraler, ACG. Det fanns redan initialt en idé att använda sig av ACG för att identifiera Linnea. Fyra vårdcentraler fick ingå i en pilotundersökning där idén prövades. Tyvärr föll inte metoden väl ut eftersom den inte fångade målgruppen i tillräckligt hög utsträckning (se sid. 3-4) och arbetet med identifiering via ACG lades ned. Erbjuda Linnea äldrelots Ett av delmålen var att erbjuda Linnea en äldrelots. Totalt har det funnits ca 30 äldrelotsar. Tillvägagångssättet att rekrytera äldrelotsar har sett olika ut. I vissa team har teamdeltagare varit äldrelotsar och i andra fall annan person i kretsen kring Linnea. Vid metodseminariet om äldrelotsfunktionen framkom att det som ingår i äldrelotsens uppdrag redan på ett eller annat sätt är tillgodosett. Slutenvårdens roll I ansökan och projektplan var inte slutenvården uppmärksammad som medverkande aktör i försöksverksamheten vilket ganska tidigt visade sig vara en brist. I takt med att förbättringsarbeten påbörjades efterfrågade teamen deltagare från slutenvården och underhand besattes teamen med personal från något av sjukhusen i länet (Växjö och Ljungby). 9

11 Slutrapport Kronobergs län Brukarperspektivet I projektansökan beskrevs länets pensionärsråd som en viktig aktör för en brukardialog. I samband med en organisationsförändring i landstinget lades rådet ner och detta sammanföll med uppstarten av försöksverksamheten. Brukarsamverkan har skett via pensionärsorganisationer och kommunernas pensionärsråd. 7. Vilka mätbara resultat har uppnåtts i förhållande till uppsatta mål Till denna punkt har information hämtats från utvärderingen som genomförts av FoU Kronoberg Mål 1: Skapa rutiner för att identifiera brukare/patienter som tillhör målgruppen Alla team har arbetat med att försöka hitta Linneor. Linneas väg in i projektet skedde på olika sätt: av det mångprofessionella teamet (22), via ACG (6), av personal i kommuner och på vårdcentraler (6), i utvalda områden där personer med både hemtjänst och hemsjukvård registrerades (3), av anhörigstödjare (2),av politiker (2), av personal i slutenvård (1), Linneas egenanmälan (1). Totalt 43 identifierade Linneor. Någon fungerande rutin för att hitta Linneor och ge dem ett mer sammanhållet omhändertagande realiserades inte inom projektets ram, även om en god grund lades. Mål 2: Förbättra omhändertagandet med brukaren/patienten i fokus I samband med att Linnea identifierades gavs ett erbjudande om att fylla i en enkät. 43 individer svarade. En uppföljande enkät fylldes i av 28 individer efter sex månader. Frågorna fångade sammantaget hur Linnea ser på sin situation i vården och omsorgen. För att besvara frågan om det blivit någon skillnad jämfördes inledningsenkäten med uppföljningsenkäten och inom två av fem områden visades förändringar med statistisk signifikans. 1. Upplevelsen av trygghet förbättrades för nio individer, försämrades för två och 16 angav ingen förändring. Alla sistnämnda uppgav att de kände sig ganska eller mycket trygga både före och efter teaminterventionen. 2. Deltagarnas vetskap om det fanns någon speciellt utsedd kontaktperson ökade efter teaminterventionen. I inledningsenkäten uppgav 21 individer att de inte hade någon utsedd kontaktperson mot 10 individer i uppföljningsenkäten. Tre deltagare uppgav vetskap om kontaktperson i inledningsenkäten mot 12 individer i uppföljningsenkäten. Övriga områden var: upplevd delaktighet i den egna vården och omsorgen, ordinerade läkemedel, anpassad vård och omsorg utifrån egna behov. 10

12 Slutrapport Kronobergs län Äldres egenvärdering av trygghet före och efter teamintervention (grupp 2). (p= 0, 026) Äldres vetskap om speciellt utsedd kontaktperson före och efter teamintervention (grupp 2). (p=0,042) Mål 3: Inrätta tvärprofessionella team med representation från såväl landsting som kommun. Mångprofessionella team med yrkesmässig bredd skapades i samtliga kommuner. Samtliga team har utsett äldrelotsar till Linneor inom projektets ram. Mål 4: Sammanlänkning av pågående projekt med försöksverksamheten Erfarenheterna från andra projekt har varit svåra att integrera i Samordning för Linnea. Hinder i form av revirtänkande och de olika projektens egen organisation har funnits. En särplats intog Linneanätverket som också blev som en förebild för senare delen av försöksverksamheten när utbildning i förbättringskunskap genomfördes för samtliga team. 8. Att lära av misstagen Vid start av långvariga projekt bör ansökan och projektplan tas fram i samverkan mellan projektledare projektledningsgrupp styrgrupp för att redan från början skapa delaktighet 11

13 Slutrapport Kronobergs län och engagemang. Färre antal deltagare i projekt ledningsgruppen med tydliga mandat.. Processen med att förankra ett omfattande projekt till politiker, ledningsgrupper och medarbetare på alla nivåer måste planeras och följas upp regelbundet för att säkerställa att alla får information. En god förankring skapar delaktighet och ger legitimitet. Om medarbetare närmast brukarna/patienterna känner sig delaktiga i införandet av nya metoder underlättas implementeringen. Det är viktigt att ha kontroll över tidsåtgången när nya metoder ska prövas. Ge processen tid i uppstarten så att gott om tid avsätts för nyckelpersoner (teammedlemmar, process/projektledare). En försöksverksamhet bygger på att våga pröva och undersöka nya saker men även mod krävs för att avsluta det som inte faller väl ut. Se till att analysstöd och återkoppling från utvärdering integreras i projektet. Regelbunden återföring av resultat leder till snabbare beslut om eventuella förändringar av projektets genomförande. 9. Förutsättningar för fortlevnad och spridning Vinsten kan räknas hem samhällsekonomiskt genom samverkan för att uppnå att insatser görs rätt från början, av rätt personer och vid rätt tidpunkt. Genom bra gemensamma arbetsmetoder kan man minska felaktigheter i vårdprocessen vilket resulterar i att man slipper att göra om och att den enskilde drabbas, vilket ger en kvalitetshöjning för den enskilde. Att rent ekonomiskt sätta en siffra på en eventuell vinst är mycket svårt. Ett antagande är dock att när fel görs och saker måste rättas till så kostar det i tid. För varje medborgare som undviker inläggning på sjukhus eller där man kan förebygga sparas pengar och lidande. Det finns en önskan från politikerna och ledande tjänstemän att samverkan ska tas tillvara. Samverkan är en viktig förutsättning för lokalt genomförande av SKL:s satsning Bättre liv för sjuka äldre. Utmaningen är att integrera de goda resultaten i ordinarie verksamhet. Det är viktigt att behålla nuvarande ledningsstruktur i länet men också att skapa lokala lösningar för att arbeta vidare med att fortsatt utveckla, implementera och följa upp. I det sammanhanget fyller de lokala teamen med sin närhet till verksamheten en viktig funktion. Samverkan på kommunnivå är viktig för fortlevnad. I länets handlingsplan lyfts fram att erfarenheter från Samordning för Linnea ska tas tillvara. Länets ledningsgrupp borgar för en fortsatt samverkan och gemensam utveckling i länet. De lokala teamen i Samordning Linnea kommer fortsättningsvis att se olika ut i länet, både vad det gäller sammansättning och uppdrag. En inventering visar dock att i flertalet kommuner kommer arbetet i en eller annan form att fortleva. Finansieringen för dessa är i dagsläget inte klar. Genom Ledningskraft och Leda för resultat har utbyte skett med andra kommuner och landsting. Ett stort intresse finns för den verksamhet vi bedrivit i försöksverksamheten. 10. Slutord från projektet Försöksverksamheten har inneburit en utmaning med en unik bred ansats i ett helt län. Samordning för Linnea är ett bra exempel på ett komplext adaptivt system där ett stort antal enheter (åtta kommuner, Landstinget Kronoberg, många professioner mm) samverkar och där erfarenhetsutbyte och lärande för utvecklingen framåt över tid. Med tanke på komplexiteten i 12

14 Slutrapport Kronobergs län försöksverksamheten har tiden varit en begränsande faktor. De olika processerna som pågått har tagit olika lång tid och i nuläget är det hög aktivitet i de olika teamen trots att försöksverksamheten närmar sig slutet. De lokala förutsättningarna har genomgående lyfts fram och beaktats i försöksverksamheten. Projektplanen har bildat ramen och utifrån tydliga mål har en lokal utveckling och anpassning tillåtits. Försöksverksamheten är ett exempel på en process som i takt med tiden alltmer byggts underifrån. För ett lyckat resultat är det också viktigt att anlita nyckelpersoner med god och ändamålsenlig kompetens i syfte att gynna processen. För ett lyckat förbättringsarbete på lokal nivå krävs också att chefer ger berörd personal (teammedlemmar) möjlighet att avsätta ordentligt med tid för teamträffar, utbildning och egen reflektion, något som till viss del saknats under försöksverksamheten. Idag finns en struktur och ett fundament som kan gynna den fortsatta implementeringsprocessen. Inför denna process är det viktigt att ledningsgrupper/chefer i berörda verksamheter har god kunskap om vad som krävs. Ju fler delkomponenter som ingår för att uppnå en lyckad implementering, t.ex. utbildning, träning, coachning och stöd, desto bättre resultat. För mer information om implementeringens mödosamma konst hänvisas till Från nyhet till vardagsnytta, en forskningssammanställning av Karin Guldbrandsson. I försöksverksamheten har vissa effekter av vårdvalsreformen visat sig. Primärvården har idag ingen gemensam ledning vilket varit en försvårande faktor för att nå ut till och förankra försöksverksamheten både till offentligt och privat drivna vårdcentraler. Primärvården är en viktig aktör för samordningen av vård och omsorg kring Linnea och till viss del har försöksverksamheten inte nått ända fram i samverkan med primärvården. Bilagor 1. Åtta framtidsverkstäder 2. Pilotstudie kring ACG 3. Äldrelotsuppdrag 4. Äldrelotsens arbetsplan 5. Friskare Linneor i Älmhults kommun 6. Äldrelots behovsinventering inom slutenvård 7. Länets handlingsplan 2013 Bättre liv för sjuka äldre 8. Från nyhet till vardagsnytta 13

15 HUR KAN VI KREATIVT, EFFEKTIVT OCH NYTÄNKANDE SAMORDNA VÅRA INSATSER KRING LINNEA PÅ BÄSTA VIS? Åtta framtidsverkstäder i åtta kommuner vid uppstart av mångprofessionella team för vård av de mest sjuka äldre i Kronobergs Län under hösten 2011 och våren 2012.

16 BAKGRUND Att vara äldre och i behov av omsorg och hälso- och sjukvård för att få det dagliga livet att fungera, kräver en god planering och samordning både från individen själv, närstående och från omsorgs- och vårdgivarna. De mest sjuka äldre träffar många professioner både från landsting och från kommun. Studier har visat att målgruppen har svårt att på ett optimalt sätt få tillgång till en välfungerande vård och omsorg. Grundorsaken är ofta brister i samordning och samarbete En avsiktsförklaring för att stärka regionala strukturer för kunskapsutveckling inom äldreområdet i Kronobergs län arbetades fram och förankrades under Avsiktsförklaringen ska tydliggöra hur Kronobergs län avser att utveckla och stärka strukturerna för kunskapsutveckling inom äldreområdet primärt och senare i övrig socialtjänst med landstingets angränsande områden. Regionförbundet södra Småland ansökte våren 2010 om medel till en försöksverksam om lokala team med samordningsansvar för de mest sjuka äldre i Kronobergs län och beviljades fördelat på tre år.försöksverksamheten innebär att hitta rutiner som ger etablerade och hållbara strukturer i länet samt inrätta lokala tvärprofessionella team med samordningsansvar. UPPDRAG Det övergripande syftet med försöksverksamheten är att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre samt för deras närstående. Genom att bilda elva mångprofessionella team, med personal från såväl landsting som kommun, ska de mest sjuka äldre erbjudas ett sammanhållet omhändertagande. Ett omhändertagande där verksamhetsgränser eller huvudmannaskap inte utgör ett hinder för den optimala samverkan ÖVERGRIPANDE MÅL Identifiera brukare/patient som tillhör gruppen mest sjuka äldre Förbättra omhändertagandet med brukaren/patient i fokus Inrätta mångprofessionella team med representation från såväl landsting som kommun i syfte att uppnå en sammanhållen vård och omsorg med utgångspunkt från individuella behov Sammanlänka pågående projekt med försöksverksamheten DELMÅL Den mest sjuke äldre: ska ha en utsedd äldrelots ska uppleva sig bättre informerad och mer delaktig i sin vård och omsorg ska känna sig trygg ska erbjudas möjlighet att, utifrån sin förmåga och intresse, delta i sociala aktiviteter som ökar välbefinnandet och ger livskvalité ska vara informerad om vilka läkemedel som är ordinerade, varför de är ordinerade samt vara införstådd med betydelsen av läkemedelsföreskrivningen ska ha en utsedd patientansvarig läkare, sjuksköterska samt en utsedd undersköterska/ vårdbiträde i ordinarie verksamhet

17 ska endast behöva åka till sjukhusens akutmottagningar när det bedöms som bäst för den enskilde ska (om behov finns) snabbt erbjudas hjälpmedel för att underlätta vardagen ska ha en uppdaterad vårdplan ska få utökade möjligheter till hembesök med läkarmedverkan För att nå målen ska processledare tillsättas och lokala mångprofessionella team bildas. Processledaren ska samordna det lokala teamet samt vara länken mellan team och projektledare. TEAMENS UPPDRAG Förankring som en röd tråd genom hela projekttiden Kartläggning Förbättringsområden Lyfta fram det som fungerar - spridning Ta fram genomförandeplaner Regelbundna träffar för uppföljning Utse en äldrelots och erbjuda respektive brukare/patient som tackar ja Skapa fungerande struktur för dialog med brukare och anhöriga Ansvara för systematisk uppföljning I samverkan med process- och projektledarna planera för en hållbar organisation. Livet efter projektmedlen. DELTAGARE PÅ FRAMTIDSVERKSTÄDERNA De mångprofessionella team som bildats i de åtta kommunerna samt annan personal, anhöriga och medlemmar i frivilligorganisationer. I flera kommuner har socialnämndens ordförande medverkat och i de allra flesta verkstäderna har också socialchef och medlemmar i kommunala pensionärsrådet (KPR). I några kommuner har ambulansverksamheten, färdtjänst, personal från kommunala och landstingsdrivna verksamheter deltagit. FRAMTIDSVERKSTÄDERNAS SYFTE Att flera olika aktörer gemensamt identifierar och konkretiserar några olika utvecklingsområden för teamen att arbeta med för att kunna åstadkomma en förbättring kring samordningen av vården av Linnea.

18 VAD ÄR EN FRAMTIDSVERKSTAD? Framtidsverkstad är en deltagardemokratisk mötesmetod där deltagarna står för kunskap och innehåll kring en frågeställning. Genom att samla aktörer med olika kunskaper och infallvinklar och genom att skapa ett nyfiket och prestigelöst mötesklimat uppstår ofta synergieffekter. Det blir då också möjligt att hitta och skapa nya idéer kring hur man skulle kunna utföra sina uppdrag genom att ta tillvara på de olikheter som finns bland aktörerna. I framtidsverkstadmetodikens struktur ingår tre faser: Kritik-/ problemfasen där deltagarna identifierar vad som inte fungerar bra i dag. Idé-/Visionsfasen där deltagarna identifierar dels hur man skulle vilja att det fungerar i den bästa av världar och dels vilka goda exempel som finns. Konkretiseringsfasen där deltagarna, utifrån resultatet av problem- och visionsfasen, sållar ut ett antal utvecklingsområden och konkretiserar några av dessa. På de två första framtidsverkstäderna, i Lessebo och Uppvidinge, var den övergripande frågeställningen: Hur kan vi gemensamt göra det bättre för Linnea? Denna breda formulering öppnade för att inte enbart fokusera på teamens uppdrag utan även på förebyggande arbete och på åtgärder och aktiviteter som låg utanför teamens uppdrag. Eftersom teamen behövde få så konkreta idéer som möjligt för att få inspiration och kunskap för sitt uppdrag att samverka runt Linnea omformulerades den övergripande frågeställningen på de följande sex framtidsverkstäderna till: Hur kan vi, kreativt, effektivt och nytänkande samordna våra insatser runt Linnea på bästa vis? VAD HÄNDER UNDER FRAMTIDSVERKSTADEN? Bakgrund och syfte Inledningsvis presenteras bakgrunden till och syftet med framtidsverkstaden. I Samverkan kring Linnea handlade det om att teamen ville ha så mycket input som möjligt från så många olika aktörer runt Linnea som möjligt. Efter framtidsverkstaden är det teamens uppgift att ta hand om de konkreta planer och idéer som deltagarna har presenterat. Presentation av deltagarna Efter detta presenterar sig deltagarna och berättar vilka förhoppningar de har på resultatet av dagen. På detta vis klargörs både vilka gemensamma förhoppningar som finns i gruppen men även att förhoppningarna kan dra åt lite olika håll. Här klargörs också att det finns olika infallsvinklar, utgångspunkter och uppdrag.

19 Kritikfas Brainstorm Under en brainstorm i hela gruppen där allt som sägs skrivs ner av ledaren på blädderblock identifieras problem, svårigheter och hinder kring att på bästa vis samordna insatserna kring Linnea. Vad fungerar inte för Linnea idag? Vilka svårigheter finns kring samarbete mellan olika aktörer? Vilka hinder finns för de olika aktörerna att gemensamt vara utvecklingsinriktade och nytänkande? Vad gör det svårt att ha Linnea i centrum i sin arbetsvardag? Vad kan vara svårt kring samordning av prioritering av åtgärder och aktiviteter? Vilka kulturer och attityder hindrar ett konstruktivt samarbete? Vad är det som gör att jag inte känner att man tar tillvara min/vår kompetens? Vad hindrar oss att lära av varandra inom och mellan arbetsplatser och andra aktörer? Vilka svårigheter finns för de anhöriga att vara delaktiga och att ha insyn i åtgärder? Ett hundratal små och stora hinder, svårigheter och problem produceras under en halvtimme. Individuell prioritering Därefter får varje deltagare 4 poäng vardera att sätta på det man själv tycker är de allra viktigaste eller största hindren för att Linnea ska få en individuell, bra och samordnad vård från kommuner och landsting. Bottenlista Alla punkter som fått poäng skrivs ner på ett A4-papper och blir sammantaget gruppens gemensamma bild över vad som är de största hindren för att samordna insatserna kring Linnea. Detta betyder att de åtta framtidsverkstäderna har formulerat många hundra problemområden, brister och glapp. De som prioriterats finns redovisade på de följande sidorna. Sortering av Bottenlistan Deltagarna reflekterar över de prioriterade punkterna på bottenlistan och identifierar några olika större problemområden utufrån denna. Visionsfas Brainstorm Ytterligare en brainstorm genomförs i hela gruppen om vilka visioner och idéer som finns kring att kreativt, effektivt och nytänkande samordna våra insatser runt Linnea på bästa vis? Vad hjälper oss att ha Linnea i centrum? Hur märks det för Linnea Vilka utvecklingsområden ser vi? Vad gör vi idag som fungerar bra för Linnea? Hur ser samarbetet ut rent konkret? Strukturer? Mötesformer? Kommunikation? Vad underlättar för oss att skapa ett öppet, kreativt och engagerat samarbetsklimat? Vilken kompetens har vi och hur använder vi den? Vad kan utvecklas och förbättras då vi använder våra sammantagna kompetenser? Hur hittar vi Linnea?

20 Prioritering Även här produceras ett hundratal idéer och visioner på alla möjliga olika nivåer och situationer. Deltagarna får återigen 4 poäng att sätta på de punkter som man allra mest tycker befrämjar en kreativ, effektiv och nytänkande samordning. Toppenlista Alla punkter som har fått poäng redovisas på ett A4-papper: Toppenlistan Nu har gruppen skapat sitt eget grundmaterial. Man har identifierat vad som inte fungerar och hur man skulle vilja att det fungerade. Konkretiseringsfas Identifiera och sortera utvecklingsområden Utifrån botten- och toppenlistorna är det dags att i smågrupper, sålla fram några utvecklingsområden som är alldeles nödvändiga att ta tag i och göra något åt för att samordningen ska bli kreativ, effektiv och nytänkande. Utvecklingsområdena sorteras och mellan 5 och 8 viktiga områden identifieras. Därefter får deltagarna välja något av dessa områdena som de skulle vilja jobba vidare med under dagen och skapa handlinsplaner eller konkreta idéer kring. Skapa handlingsplaner VAD ska göras kring det område vi har valt? HUR kan man göra? VILKA aktörer behöver involveras för att det ska bli möjligt? IDENTIFIERA MINSTA MÖJLIGA AKTIVITET/ÅTGÄRD som kan göra skillnad? Handlingsplanerna från alla framtidsverkstäderna finns med i detta dokument sorterade under rubriker.

21 KRITIKFASEN Prioriterade punkter från brainstormarna. Vad är det som allra mest hindrar oss att kreativt, effektivt och nytänkande samordna våra insatser för Linnea på bästa vis? Vad fungerar inte för Linnea idag? Vilka svårigheter finns kring samarbete mellan olika aktörer? Vilka hinder finns för aktörer att gemensamt vara utvecklingsinriktade och nytänkande? Vad gör det svårt att ha Linnea i centrum i sin arbetsvardag? Vad kan vara svårt kring samordning av prioritering av åtgärder och aktiviteter? Vilka kulturer och attityder hindrar ett konstruktivt samarbete? Vad är det som gör att jag inte känner att man tar tillvara min/vår kompetens? Vad hindrar oss att lära av varandra inom och mellan arbetsplatser och andra aktörer? Vilka svårigheter finns för de anhöriga att vara delaktiga och att ha insyn i åtgärder? 13 Poäng Vem tar ansvar för vad? Även Linneas ansvar? 12 Poäng Med. färdigbehandlad ej lika med färdig för hemgång För tidig vårdplanering för ett bra och gemensamt beslut för Linnea Brister info överföring LT kommun 10 Poäng Centraliserad organisation 9 Poäng Det går för fort för Linnea Organisationen i centrum inte Linnea Olika läkemedelslistor 8 poäng Saknas resurser för förebyggande verksamhet Fel person på fel plats Kommunikation inom organisation fungerar dåligt Hur ska Linneas anhöriga hantera allt? Linnea väljer bort insatser på grund av kostnader Tid Väntan för Linnea Svårt att snabbt få utökad hemtjänst Ej samma-dags-lösning akut För dåliga att rannsaka vår egen verksamhet Respekt för varandras yrkesroller saknas Saknas mobil läkare specialist psykiatri Ingen ser till helheten kring linnea 6 Poäng Dålig kunskap om vad de andra jobbar med. Glapp mellan den som innefattas av hemsjukvård och den som inte gör det Saknas kunskap om vad andra gör och vad de inte vet/kan Svårt att få till snabb utökning av stöd i hemmet Har inte former för kommunikation Ej tillräcklig kunskap om varandras verksamheter Kunskapsbrist mellan verksamheterna Skickar hem patient i för dåligt skick Olika läkemedelslistor uperdos/cambio etc: fel och tidskrävande Ekonomi Personal saknas för ensamma Linneor Akut brist på distriktsläkare 7 Poäng Revir mellan arbetsgrupper Ojämn hjälp över dygnet Kommunikationen: läkare-patient, vårdare anhöriga, kommun-landsting, vårdare-patient 5 Poäng Bemötande Olika journalsystem Tar ej tillvara varandras kompetens Hemsjukvårdens regler

22 Måste avsättas tid i hemmet så man hinner tillvara deras resurser. Slöseri på sikt Ej frågat den äldre brist på delaktighet När kommer sjuksköterska från kommun alt landsting. Förvirrande för de äldre med olika huvudmän Egna värderingar inte Linneas Revirtänkande mellan landsting och kommun Linnea kommer i kläm Korttidsboende glorifierat Rutiner kan bli en fälla För stort fokus mellan huvudmän Ser ett problem i taget Ensamhet Vårdkvaliteten handlar om var man hamnar i vårdvalet Vem ska betala Onödig inläggning ur vems perspektiv Kommunikationsbrist kömiljard Linnea strimlas upp mellan professioner - fragmentisering Många kontakter för Linnea Dålig kunskap om varandra 4 Poäng Få ideella i framtiden Sjukvård, för lite friskvård Tillgänglighet Ekonomin, politiken styr, pengarna räcker inte Vi möts ihjäl sammanträden för miljoner Informationsflödet mellan olika professioner inom samma organisation och mellan olika huvudmän Patient eller anhörig sviktar akut tar tid att hitta ansvarig. Behöver inte alltid åka in. Svårt att hitta rätt folk i kommunen. Informationsöverföring Samma normer för 90-åringar som 20 åringar Revirtänk. Om Linnea ej har anhöriga eller hemsjukvård är det svårt få hjälp Saknas gemensam plattform/journal Kommunicera via dator Tillräckligt stöd för anhöriga? 3 Poäng Saknas tid för reflektion Ersättningsmediciner Inte status att arbeta med äldre Besparingar, få platser på sjukhusen Bristande tid för hembesök m läkare Pratar ej till Linnea utan OM henne Larm är inte lika med hemsjukvård svårt för Linnea att förstå Färdtjänst /sjukresor, långa väntetider, långa rundor, tar mycket personal Läkemedelslistor, ej färdiga vid hemgång Vågar inte ringa och fråga varandra För lite social tid Kompetens att vårda sjukare hemma Saknas psykiskt stöd (korttidsboende) 3 Svårt säga nej till utskrivning Tidsbrist resursbrist Ambulansen tar hand om det som ingen annan tar Saknas helhetstänkande lånemedel = onödig inläggning Linnea lågt prioriterad i organisationerna Saknas kunskap om bemötande kring psykiatriska problem Brister i nutrionsomhändertagandet Snävt medicinskt perspektiv 2 Poäng Brist på gemensam planering i god tid Pratar om saker inne hos Linnea, saknar respekt Brist för tid hos Linnea, stress Nattsköterska ambulans, inget stöd för beslut Lyssnar inte på varandra Telefonköer Slimmad organisation, göra mycket annat Saknas träffpunkt barn-äldre Vi och dom olika myndigheter Missförstånd, svårt att sätta sig in i regler Inte tid att lyssna på Linnea Biståndsbedömningen Olika läkare olika medicin Ingen tid avsatt för samtal Rädsla grunden för information i journalsystemet (oantastligt) Mycket tidsspillan, saknas respekt för varandras uppdrag Krångel vid inläggning på serviceboende Svårt sjuka äldre hamnar på akuten Info mellan olika instanser inom kommunen

23 Saknas kunskap om varandras verksamheter Saknas verksamhet för 65+ m psykisk sjukdom Svårt att få ut läkare på hembesök Frustrerad personal när man inte kan förbereda sig som man önskade Bristande förståelse för varandras verksamheter Olika utgångspunkt för olika former av boende Sena hemgångar/fredagar Ambulansen kör Linnea till akuten fast vi vet att hon får vänta Väntetid för personal vid överlämnande Brist på tid för samarbete Kommunen får inte skriva ut epikriser förrän de är signerade Hemsjukvård eller ej? Saknas sunt förnuft VC stänger kl 17 fre em Delegationsregler för bristfälliga Svårt genomföra Linneas önskemål hemma vid stora vårdbehov Dokumentationshysteri Bristande kunskap om varandra och mellan organisationer Vem bestämmer? Anhörig? Linnea? Personal? Sjukhus istället för korttidsplats Visste inte hur vi skulle höja temperaturen Linnea utan medicinsk diagnos istället social orsak Ingen läkemedelsgenomgång i ordinärt boende Utskrivningsklar för tidigt Stark och kortsiktig ekonomisk styrning Ingen info om akuta patienter Dygnsstyrd hjälpmöjlighet För många ansikten runt Linnea Många huvudmän, aktörer Sociala aktiviteter och insatser stänger på sommaren Vi hittar Linnea för sent Oklara kontaktvägar, svårt att nå någon att prata med Ont om tid på lasarettet Saknas bra samarbete mellan vc och specilaistvård Otydlig ansvarsfördelning Avsaknad av jämlik vård För lite eget val kring personlig integritet Kunskap om varandras verksamheter Hantering av flera symtombollas runt För lite hembesök från VC Saknas palliativa team Läkemedelshantering apotek Saknas förebyggande arbete Vårdvalet gynnar ej Linnea Vad händer med Linnea utan anhöriga? Brist på samordning, kunskap om olika problem Hur använder vi våra gemensamma resurser 1 Poäng Ingen helhetssyn på sjukhuset kring olika undersökningar Anhöriga har för lite kontakt med personalen För snabbt, korttidsplatser behövs Omvårdnadspersonalens arbetsmiljö Regelverket krångligt, tungjobbat Långt steg från kunskap till praktik, nya kunskaper följs inte upp Två ekonomier Alla dementa är inte hemsjukvårdspatienter per definition Samverkan psykiatrin Biologisk syn på människan Bilden av varandra, med eller mot arbetare Ej tillgång till sjuksköterska Specialkompetens saknas Respekt för varandra Många olika roller i sitt jobb Individen får ej bestämma Förvaring Dålig uppföljning Tillgänglighet till sjukvården Man bara tänker på pengar inte på funktion Man saknar kunskap om patienten mellan olika instanser ingen helhetsbild Ägnar resurser åt fel saker Onödigt skicka in patienter till slutenvården från hemmet och serviceboende Barriärer mellan olika professioner Hemsjukvårdsavtalet är ett problem Dålig förståelse för varandra Fattas ambulans ibland Psykisk ohälsa 65 +, vad gör man?

24 Kommunens sjuksköterska behöver tillgång till Cosmic Lasarettet vet inte vad kommunen kan göra Talar olika språk Vi utgår från det vi har att erbjuda, inte vad Linnea vill ha Ekonomislöseri vid dålig information och planering Förhållningssätt till anhöriga lyssnade? Stuprör osmidigt Brist på helhetssyn Inte tillräckligt med information vid hemgång Färre personal på helger Snabba beslut om hemgångar Ambulansen har dåligt beslutsstöd Svårt att veta vad man vill när man blir sjuk Kallar till vårdplanering för fort Vi pratar om CLV (centrallasarettet) men det finns ingen här som representerar Anhöriga dåligt informerade För mycket information och för många personer när Linnea kommer hem ex. på planeringsmötet Man kan inte ha läkemedelsgenomgångar med alla Överlämnandet mellan landsting och kommun Saknas tillit till varandra Skicka hem Linnea utan att informera Linnea tillåts leva i misär Kan Linnea bestämma? När ska man ta över? Rätt info saknas Formalistiska hinder ej inskriven i hemsjukvården Okunskap om hur de andra jobbar Olika mediciner rörigt för Linnea Tog för lång tid med beslut om blodtransfusioner i hemmet landstingsproblem Fel att behöva ringa socialnämnd vid akut placering Går ej att prata om andra åkommer när Linnea är på sjukhus Vattna blommor står ej i biståndsbeslutet För stor rutinnoggrannhet hos personalen Ingen biståndshandläggare efter kontorstid Dom lovar kommunen kan inte hålla löften Alla avgifter och högkostnadskort Svårt få tag på God man Omvårdnadspärmar försvinner på sjukhuset Ser bara till sin egen verksamhet Inga kuratorer i hemmen Primärvården saknas i samordnad vårdplanering Projekten faller platt Hur funkar sjukresor Granskar ej sin egen organisation Hemsjukvårdsavtalet Svarte Petter Kanske inte vårdplatser på sjukhus Saknas geriatrik i västra länet Inte bli sjuk efter 17 För stor organisation för många inblandade Kommunikation saknas svårt hitta rätt person och rätt telnr Inte mitt bord För lite personal Pratar för lite För snabb vårplanering Inre kommunikation journalsystemet Tappat bukarens fokus Kortsiktlig problemlösning Skicka runt istället för hjälpa patient Svårigheter att rekrytera kompetent personal Olika journalsystem olika mail För mycket prestige Kvalitetsparametrar kan missgynna Linnea, men gynna vårdcentralen Svårt att bemöta andra kulturer, diskriminering Ingen fysisk distriktskontakt dietist Linnea För lite möjligheter att göra hembesök Bristande planering för resurser för ambulansen Korttidsplatser Äldrepsykiatriska avdelningar funkar som äldreboende Okunskap kring uppdrag och lagar. Vart går gränsdragningarna? Multisjuka långt ner i prioriteringslistan

25 Sortering av bottenlistan I mindre grupper diskuterar deltagarna vilka övergripande problemområden man kan identifiera utifrån de punkter som har fått poäng? Ser vi några kluster? Organisationsfokus Vem är vi till för? Vi lyssnar inte på Linnea Linneas ska passa in i våra organisationer Saknas helhet runt Linnea Rutiner som grund Revirtänkande Skarvar och glapp för Linnea. Inga övergångsställen Viljan att arbeta på ett bra sätt är ej organiserad Ineffektivitet Felaktigt använda resurser man använder inte resurser klokt Väntan, logistik och planering Saknas gemensam vårdplanering Tillgänglighet Kommunikation och information saknas mellan kommun och landsting mellan olika professioner mellan Linnea och verksamheter mellan sjukhus och boende Olika regelsystem kommun-landsting T. ex delegationsregler för akuta beslut Kunskap, förståelse, utbildning Saknas förståelse och kunskap om: varandras uppdrag Varandras lagar och regler varandras arbetssituation varandras kunskap och möjligheter Ingen gemensam utbildning och kompetensutveckling Saknas kompetens för sjuka i hemmet Rättsäkerhet med professionell bedömning De ekonomiska förutsättningarna för personal Tid Mycket dubbelarbete pga dålig samverkan Ingen tid för gemensam planering och reflektion ger akuta, dyra åtgärder För bråttom för delaktighet

26 För lite uppföljning och feedback Bristande informationsöverföring mellan huvudmän och verksamheter Bristande uppföljning, samordning och kvalitetssäkring Läkemedelshantering Värdegrund Människosyn Supereffektivitet Saknas social tid: ensamhet. Bemötande av Linnea och mellan varandra Vi är bra men det är fel på alla andra Personalrekrytering Bristande resurser och samverkan för att rekrytera rätt personal Journalsystem Ett område som många deltagare tryckte hårt på, var journalsystemen. Ett mycket stort problem som förhindrar förståelse mellan de olika aktörerna är att man inte har tillgång till varandras journalsystem. Det skapar onödiga glapp för Linnea, det kostar mycket pengar och mycket tid att personal inte vet tillräckligt om tidigare åtgärder tidigare och leder till mycket dubbelarbete.

27 VISIONSFASEN Prioriterade punkter från brainstormarna. Hur arbetar vi i den bästa av världar?: Vad är det som allra mest stöttar oss att kreativt, effektivt och nytänkande samordna våra insatser för Linnea på bästa vis? Vad hjälper oss att ha Linnea i centrum? Hur märks det för Linnea Vilka utvecklingsområden ser vi? Vad gör vi idag som fungerar bra för Linnea? Hur ser samarbetet ut rent konkret? Strukturer? Mötesformer? Kommunikation? Vad underlättar för oss att skapa ett öppet, kreativt och engagerat samarbetsklimat? Vilken kompetens har vi och hur använder vi den? Vad kan utvecklas och förbättras då vi använder våra sammantagna kompetenser? Hur hittar vi Linnea? 25 Poäng Läkare ska göra hembesök 17 Poäng Ta tillvara Linneas resurser 15 Poäng Involvera baspersonal i vårdplaneringen 14 Poäng Se till hela människans behov Utbyggnad av fast track 13 Poäng Ta tillvara anhörigas resurser/kunskap 12 Poäng Reda ut hur hemtjänsten kan agera/fungera som Linneas kontakt med vården 10 Poäng Rätt människa på rätt plats Flytta på oss inte på Linnea Sammanhållen journal Tänka utanför boxen, inte släppa bollen 9 Poäng Fånga upp vad den enskilde vill ( Linnea) Äldrehus med telefonnummer på småorter Veta vad Linnea vill Ett äldreteam som håller i allt (alla kompetenser) Kontaktperson-lots för x antal L Identifiera Linnea ha metoder till det Mer kunskap om varandras arbete, verksamheter uppdrag 8 Poäng Salutogent arbetssätt, se hela människan Biståndshandläggare träffar personal runt Linnea i samband med nytt beslut 7 Poäng Framförhållning brytpunktsamtalet en plan ej en sista vända till akuten (fungerar bra i cancervården men funkar inte riktigt lika bra gällande multisjuka) Tillgång till samma journalsystem 6 Poäng Sociala aktiviteter efter önskemål Linnea i centrum Tidiga initiativ Färre personal runt Linnea Lösning för Linnea akut på hemmaplan Dagverksamhet även på helger DAGLIG dagverksamhet Hemma så länge som möjligt Mobila läkare bra Kommun och Landsting kan samarbeta i hemtagningsteam Utöka mobil läkare

28 5 Poäng Palliativt team Hjälp åt dem som inte har hemsjukvård Flexibla hembesök Gemensam journal mellan kommun och landsting Given läkarmedverkan oavsett boendeform och tid på dygnet Ledarskap för samordning Utgå från KASAM Ambulansen kan ge mycket vård i hemmet VC öppet på helger Alla runt Linnea vet tillräckligt mycket om varandra Äldresamordnare där all information samlas Virtuella vårdplatser Avtal ska utgå från Linnea, inte från organisationen En läkemedelslista En huvudman 4 Poäng All hjälp och trygghet i hemmet Lyssna på Linnea Strukturerad regelbunden uppföljning Genuint intresserad personal Strukturerad regelbunden uppföljning Träffa Linnea på krogen Modiga chefer och politiker, uppdrag gemensamma brukare Lots, samordnare Nätverk olika aktörer, regelbundna möten Veta vem man kan vända sig till Bra läkarmedverkan ökad medverkan i hemsjukvården Skapa mer trygghet hos Linnea och anhöriga Enklare för hemsjukvården att åtgärda för patienten Uppdrag från rätt person till rätt person Tillit även om vi inte vet och förstår allt Korta snabba beslutsvägar längre upp än ssk-nivån Skynda på processen att öppna läsbehörigheten i cosmic journalen mellan kommun och Landsting. Palliativa team Små enheter större känsla för den enskilde Tillgång till varandras dokumentationssystem 3 Poäng Bättre utnyttjande av tiden Uppmuntra varandra God planering Bo där man hör hemma Få göra det man tycker om Bort med landstingen eller landstinget i bolagsform Samverka mellan förvaltningar, gränsöverskridande, samverka med universitet, utbildningsanordnare. Visar oss på utbildningar, ambassadörer för kommunen med tanke på rekryteringsbehovet Klara riktlinjer och information när Linnea sviktar. Engagemang göra det lilla extra bemötande. Stolthet över yrket Ledarskap som underlättar delaktighet och implementering Duktiga på att lösa saker utan att Linnea märker problemen Personer tänker inte revir Alla utgår från Linneas resurser Enklare språk för Linnea Välfungerande dagrehab Tillgång till varandras journalsystem Lyssna på Linnea och anhöriga Lära känna varandra över organisationsgränser Mer tid för personal i hemtjänst = bättre kvalitet Händelseanalys Ett telefonnummer in för Linnea Se på vad Linnea klarar Lapp längst bak i omvårdnadspärmen vid inläggning Mindre organisationer Ssk behörig till journalsystem Ett dokumentationssystem Patienter färdiga vid hemgång Viktigt att följa upp Fler distriktsläkare, längre besök hel 2 Poäng Tryggt hemma vid oro rätten till ett värdigt slut ett journalsystem Korta serviceresor hemtjänsten möter Kompetensutbildning

29 Hög status på äldrevården Stöd till de som inte är i hemsjukvården Läkemedelsgenomgångar Stöd till aktivitet Män och kvinnor i vården Fler kompetenser runt Linnea, alla aspekter av det mänskliga varandet, Gott bemötande Frivilligorganisationer involveras, används och nyttjas Krävs väldigt lite att göra det trevligare på äldreboende Revirfria ledare Äldrepsykiatrin och kommunen i samarbetsmöten Lots Kontinuitet för Linnea Enklare avgiftssystem Liberala, flexibla insatser vid livets slutskede ett gott exempel i Älmhults kommun Reselots resesamordnare Bra kanaler mellan olika aktörer för att hitta Linnea Bättre LINK-system Demensutbildning, gemensamt personal anhöriga Gemensamt utvecklande Ta ansvar även om patienten inte är vår Samlade viktiga telefonnummer ISBAR Äldrelots En organisation Arbeta utifrån behov Tillgänglighet - alltid resurser vid behov Brytpunktssamtal Utökad hemsjukvård Läkare hemtjänst områdesansvar m fl i Cambio (även vårdplan) Mer preventiv ansats Kunskap om varandras lagstyrda uppdrag Höja livskvalitet Linnea är välinformerad Möjlighet till sjuksköterska + undersköterska vid hembesök Mer utbildning för personalen teamlärande Ta tillvara på pensionärsorganisationers kunskap och nätverk Utveckla mobilteam Nå ut med information om Linneas mat kedja; alla vet Uppdaterad anamnes till ambulanspersonal Mer förebyggande 1 Poäng God framförhållning Korttidsplatser i alla kommundelar Hitta personal nattetid Skriva gemensam vårdplan Demensteam utvecklat Genomförandeplaner och livsberättelser tas till vara Utvecklad kontakt patient-verksamhet Samlad god kompetens om demens Kontaktman följer personen Goda möten Alla jobbar mot samma mål Linnea i centrum Trevliga äldreboende Vännerna bra Rätt boendealternativ Civil olydnad Sudda ut åldersgränser Veta vad beslut grundar sig på Tidig upptäckt Kunskap om vad vi gör Stöd till anhöriga Vi på golvet behöver möten Fritidsledare finns Mer pengar och rätt använda pengar Team Hitta ensamma, ge meningsfull tillvaro Se hela kommunen Respektfulla och prestigelösa möten mellan yrkesgrupperna Sjuksköterskorna vågar dela med sig av sina kunskaper, delegera Visa positiva exempel Dygnet runt-passning på något trevligt ställe Attraktivt arbete, ömsesidigt äldre personal Mer resurser till serviceresor kortare resor, speciellt kvällar och helger Slippa den sista vändan till akuten Återkoppling kring vad som händer

30 Goda samverkansintentioner Kommun CLV, utökat samarbete Tydlighet om vem/var/hur Kunskap kring hur mycket ambulansen kan Rätt information om framtida hjälp redan på lasarettet Broschyr Så här jobbar vi i Alvesta Verksamhetsplan som pratar enkelt Vi tänker på varandra Fungerande möten mellan VC, gemensam arena Bättre info om väntjänstens utbud i brevlådor Väntjänsten med på personalmöten informationskanal Gemensamma kontaktlistor om länets anhörigsamordnare Linnea får hjälp att ta sig till dagverksamheten Väntjänst förmedlar kontakt och info Nätverksmöten runt Linnea Berättelser om bra ex Akutteam för vårdplanering Fokusera på möjligheter kommun - landsting Vårdpersonal från hemtjänst vid samordnad vårdpalnering Fyll i blanketter Samverka för att Linnea ska vara hemma Ett hus med samlade resurser En lots, äldrelots Samverkan kommun/lanstings team Omvårdnadspärm Sprida och delge varandra goda exempel Tillgänglig Information för Linnea Luft under vingarna fredag eftermiddag Viktigast att veta för ambulanspersonal! Geriatrisk avdelning i Ljungby/helhetsavdelning Ambulansen andra arbetsuppgifter, använd kompetensen! Patientnära team Alla vet vem man är till för Utökade teamträffar Tiden till brukare ej administration Samlad info till alla inblandade vid inflyttning till enskilt boende Skicka snabbt vidare till rätt spcialist Mobil vård Gemensamt bedömnigssystem Samordnad medicinutskrivning Bättre info till slutenvården om hur Linnea har det hemma Säker dokumentation vid utskrivning från sjukhuset Telefonväxel ett nummer in Punktlig planering vid hemgång Samla olika hempersonal för samlad bedömning vid inläggning Vårdplanering vid rätt tillfälle med rätt personer Hälsosamtal med viktkontroll De som bedömer att Linnea ska till akuten/sjukhus ska ha kompetens samt träffat Linnea Rutiner ska följas Kommunen gör bra avtal med privata aktörer för att underlätta ex läkemedelsgenomgångar.

31 FÖREBYGGANDE Kring ämnet förebyggande åtgärder och aktiviteter kan det vara intressant att notera de äldre själva och anhöriga mycket starkt poängterade att det skulle bli betydligt billigare för samhället att ha mer förebyggande aktiviteter än att människor hamnar i vården tidigare. Älmhult DAGVERKSAMHET; UTVECKLA OCH UTÖKA VAD? Utöka med tid lö-sö Starta upp i andra orter Tid både för demenssjuka och andra, En liten läkare-sjuksköterskemottagning Grundtanke: vi flyttar oss inte Linnea HUR? Fler studiebesök Inventering i egen kommun Större och fler lokaler Samarbete med biståndshandläggare Dom som gärna går behöver inget recept Motivera de som verkligen behöver Engagera frivilligorganisationer kan vara lättare för dessa att motivera Se över kostnader och transporter Samma kostnader oavsett var man bor i kommunen Rätt personer bland de offentliganställda har kontakt med frivilligorganisationerna VILKA aktörer? Frivilligorganisationer Landsting Kommunen Taxi/färdtjänst Anhöriga Kyrkan Många synpunkter och energi kring denna fråga. *** Tingsryd KLARA RIKTLINJER MED FOKUS PÅ HELHETSSYN OCH LINNEAS DELAK- TIGHET, BARRIÄRER MELLAN OLIKA PROFESSIONER HUR? - Aktiva pensionärer har inte tid att vara sjuka - Bra föreläsare - Bra lokaler finns - Slöjdsalar, skolsalar - Datorer - Finns mycket möjligheter som inte kostar - Vi har 10 bonusår att hämta om vi sköter oss - Ett dygn på lasarett kostar ca 3000 kr - Växelpengar - 1 år på särskilt boende kr VILKA aktörer behöver involveras? - Aktivera kommunen - Använd alla föreningar som finns - Ta tillvara på resurser som finns i det civila samhället Tingsryd FÖREBYGGANDE *** VAD? - Organisation så att en gemensam huvudman ansvarar för patienten HUR? - Bryta barriären mellan vårdgivare - Införa gränsövergångar ge klara riktlinjer VILKA aktörer behöver involveras? - Kommun och landsting MINSTA MÖJLIGA åtgärd? - Enhetligt datasystem - Tidsvinst och minskar risk för feltolkningar KOMMENTARER från övriga: Dokumentationen viktig VAD? - Friskvård - Vill inte att Linnea ska hamna hos oss alls göra oss arbetslösa

32 HITTA LINNEA TIDIGT EN INGÅNG FÖR LINNEA Att hitta Linnea tidigt så hon kan få relevant stöd var en stor fråga på alla framtidsverkstäderna. Det borde underlättas för t.ex. hemtjänst, vårdcentraler, vänner och grannar att veta vart man ska vända sig då man märker att en Linnea behöver stöd eller vård. Det sågs också som en omöjlighet för Linnea att hålla reda på alla de regelverk, aktörer och bestämmelser som finns. Varken yngre och friska personer eller berörda professioner kan hålla reda på detta. Lessebo LOTS VAD? Tidigt hitta vårdtagarna Någon skall vara spindeln i nätet = lotsen HUR? Hjälpa till med olika kontakter med aktörer ex. apotek, vården, föreningar m.fl. Vara lättillgänglig VILKA aktörer behöver involveras? Landstinget både öppenvården och slutenvården Kommunen hemsjukvården och socialtjänsten Privata och ideella kyrkan, DHR, PRO, vännerna m.fl. MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Ett telefonnummer till lotsen! Växjö *** IDENTIFIERA LINNEA Vem är Linnea? Täta vårdkontakter/sociala kontakter Frågemall: Nutrition: BMI, Viktförlust, förändrat ätbetéende Fall Hur man klarar sig hemma Sociala Kontakter Observera Helheten KOMMENTARER från övriga Ta reda på hur Linnea har det. Har det förekommit fallskador, hur är situationen hemma? Vi har också varit inne på någon typ av vägledare som kan leda identifieringen knuten till kommunen. Har tittat på vårdecentralssperspektiv. Mångbesökarprojektet. Patientansvarig doktor måste sköta identifieringen idag. Det finns ingen uttalad ålder utan täta vårdkontakter är en del av hur Linnea identifieras. Ljungby ÄLDREHUS *** VAD? Samlade resurser Lots, ger råd och hänvisning + information Social samvaro HUR? Gemensam lokal öppen för alla Omfördelning av nuvarande resurser VILKA aktörer behöver involveras? Arbetsterapi, väntjänst, biståndshandläggare, fotvård, kurator/diakon Utöka utbudet på nuvarande dagcentraler. Älmhult *** EN INGÅNG TILL INFO VAD? En ingång ett telefonnummer HUR? Att alla, allmänheten, Linnea, anhöriga m.fl. har ett telefonnummer att ringa för att få info eller bli lotsad rätt VILKA aktörer behöver involveras? Mottagningsgruppen tar emot samtalet? Kommunens växel? Sjukvårdsrådgivningen 1177? ***

33 Ljungby ÄLDREHUSET -LOTSEN EN INGÅNG VAD? Lots som ger info Social samvaro HUR? Gemensam lokal som är öppen för alla Fördela redan befintliga resurser Väntjänst finns tre sedan har de olika organisationerna väntjänster Finnas biståndshandläggare Växjö KONTAKTER KRING LINNEA VAD? Kontaktmannaskap lots HUR? Resurser utbildning VILKA aktörer behöver involveras? Anhöriga idag kommun/landsting Frivilliga organisationer som ett komplement. MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Öppna en av de nuvarande dagcentraler Dagens dagcentraler är inte öppna för alla Hjälp med blanketter hjälp med frågor Tillsätta lots på de dagcentraler som finns. Markaryd LOTS FÖR LINNEA *** VAD? Att samordna alla brukarens insatser Vad kan lotsen hjälpa till med Identifiera behoven Ta vara på andras erfarenheter HUR? Hur hittar vi linnea Hur får Linnea kontakt med lotsen Vem berättar om Linnea för lotsen Hur ser lotsens uppdrag ut? VILKA aktörer behöver involveras? Lokala team Brukare, brukarorganisationer Vi vill att teamet ska kompletteras med rep från sjukhus!!! ***

34 GRÄNSÖVERSKRIDANDE TEAMARBETE Det fanns en total samsyn mellan de olika aktörerna kring att gränsöverskridande teamarbete var helt nödvändigt både för att Linnea skulle få ett anständigt bemötande men även för att kunna använda resurserna på ett ekonomiskt sätt. Uppvidinge PALLIATIVA RESURSEN VAD vill Linnea? HUR? Gemensam planering i god tid. Tillgodose. Rätt resurser personal hjälpmedel läkemedel anhöriga AKTÖRER Linnea läkare ansv ansv ssk vårdpersonal rehab områdeschef anhöriga ledig plats i särskilt boende för säkerhets skull EFTER Uppföljning Utvärdering Efterlevandesamtal Palliativregister-här kommer utvecklingen inom uppföljningen MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Frigöra resurser till vårdande team utse personer som kan genomföra och anpassas till vården Utbilda intresserad personal kontaktperson kan ingå men inte säkert *** Uppvidinge LÄKARMEDVERKAN I TEAMEN SAMVERKAN OCH PLANERING VAD Organiserad planering kring Linnea Samverkan och planering blir bättre runt om Linnea Läkarkontakt inom slutenvården vid VILSADE patienter HUR? Välfungerande vårdplan -detaljer -konkreta mål -kopplad till medicinlista -kost Linnea i fokus och medverka i den mån det går Rond -fler professioner samverkar - hembesök - EKG i hemmet Informationsöverföring Struktur/tydliggöra -link -kommun MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Uppdatera telefonlistor Hospitera för att få förståelse för olika professioner Uppvidinge *** BEHÅLLA OCH UTVECKLA DEMENSTEAM KOMMUN/LANDSTING 10% av ssk-lön från Samordning för Linnea till demensssk kommun landsting Är Uppvidinge bättre än andra kommuner att identifiera demens? Kan fler i Uppvidinge bo kvar hemma trots demens. Kontaktperson viktigt att utveckla kontaktpersonen gör-behöver vara kända för anhörig Vad vill Linnea göra inom social samvaro Hålla levnadsberättelsen levande Instruktion om kontaktperson behöver ses över. Ge reflektionstid till personalen. Fånga stunden! Växjö *** UTÖKADE TEAMTRÄFFAR VAD: Träff för samordning av vården runt Linnea. Samlad bedömning Samordnade åtgärder

35 HUR: Vem är med? Läkare, sjuksköterskor, baspersonal, rehab/ handläggare, Linnea/anhörig NÄR: Stora förändringar Upprepat vårdsökande Försämring Svårighet att hitta rätt nivå Komplexa problem På begäran Planerade uppföljningar Ramarna: Schemalagt Gemensamt dokument/plan till Linnea VILKA aktörer behöver involveras? Linnea/anhöriga Kommun Landsting Privata vårdgivare KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA Samlad bedömning av upplevelser. Linnea ska få vara med och säga sitt (anhörig kan vara med om Linnea inte kan själv). Schemalagda möten har prio 1, dit går man och gör inget annat. De som är involverade i vården är aktörer, kan inte sätta några direkta gränser. Växjö VÅRDPLANERING *** VAD? Förbättra vårdplaneringsmetoden HUR? Vid rätt tid (för Linnea) med rätt personer. Vad är utskrivningsklar? Har vi en gemensam begreppsbild? KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA Hur man kan förbättra vårdplaneringsmetoden. Det har blivit begreppsproblem mellan kommunerna, att man menar olika. Vi pratade om vilka som ska vara med på vårdplaneringen. Sjuksköterskan kanske inte har hela bilden av hur patienten klarat sig på avdelningen etc. Diskussionen handlade mycket om vem som räknas som utskrivningsklar har alla samma uppfattning? Schemalagda möten är bra, det blir prio 1 och då närvarar man på det mötet. Markaryd ÄLDRETEAM VAD? Brukarfokus Samordning Öka förståelse *** HUR? Steg 1 Central grupp som håller ihop detta först, upprättar regler och rutiner som gäller arbetssättet för alla huvudmän Pilotgrupp Steg 2 Det ska bli en naturlig del i samarbetet VILKA aktörer behöver involveras? Äldreteam Läkare, ssk, *** VILKA aktörer behöver involveras? Generellt alla som har något att göra med Linnea i samband med kallelsen.

36 Älmhult SPRIDA GODA EXEMPEL VAD? Väntjänst HUR? - Hemtjänst - Kommuninformation - Kort med foto - Dela ut broschyr (bisthandl, hemtjänst, VC, bibl) Demensutbildning - Gemensam med kommun och landsting, primärvård, geriatrik, vårdpersonal och anhöriga Vård i livets slutskede - redan ett gott exempel i Älmhult Lagen om valfrihet hemtjänst *** Älmhult FLEXIBEL ORGANISATION - LINNEA FLEX OCH FLAX VAD? Linnea ska få rätt insatser så snart som möjligt. Ofta en tidsfaktor med i bilden HUR? Göra en gemensam kartläggning med beskrivning av Linnea idag Vilka gör vad och vad gör dom? Skapa lokalt vårdplaneringsteam lägga på kompetens/resurs från kommunen Försöksperiod Utvärdering VILKA aktörer behöver involveras? Vårdplaneringsteamet Teamet tar på sig att slussa till rätt person/aktör MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Försöksperiod under en definierad tid och med Linnea i fokus - man går över beslut som finns idag, utvärderar, vad hände? Inget vårdande team mer strategiskt, mer öppenhet åt alla håll

37 KUNSKAP OM VARANDRAS UPPDRAG, LAGAR, KOMPETENSER Det betraktades som en absolut nödvändighet att aktörerna runt Linnea vet vad de andra gör, hur deras uppdrag ser ut och vilka lagar som reglerar verksamheterna. Risken är stor att Linnea hamnar mellan stolarna om man inte vet vad nästa länk i kedjan har för möjligheter. Lessebo SAMVERKAN VAD? Kunskap kring vad vi gör och vilka vi är Resurser vad kan vi göra tillsammans HUR? Att vi träffas över gränserna, mellan professionerna och andra aktörer Göra ett informationsblad om vad vi gör och kontaktuppgifter En informationsdag för äldre ex. en dag som liknar de äldres dag Hur ska vi bättre kunna förstå varandra? Förståelse för varandra och de olika vårdenheterna, exempel: De inom slutenvården ska veta och få möjlighet att se hur de inom kommunen jobbar. Utbildning är viktigt. Anhöriga gör ett bra jobb idag, men kommun och landsting har också ett ansvar. Det måste bli bättre med informationsöverföringen mellan olika parter. Det är viktigt att alla har insyn i andras arbete (som också rör Linnea). Man kan ge ett papper till Linnea med kontaktuppgifter och bra att veta. Glöm inte det som faktiskt fungerar bra inom vården idag! VILKA aktörer behöver involveras? Kommunen, landstinget, kyrkan och frivilligorganisationer MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Sprida information! Växjö *** KUNSKAP OM DE OLIKA PROFESSIONERNA: VAD? Infoöverföring och kommunikation HUR? paja hos varandra, information på nätet VILKA? kommun och landsting KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA: Hur kan vi hjälpa Linnea på bästa sätt och lotsa/ vägleda Linnea rätt vem ska man kontakta? Många kontakter gör det svårt för Linnea att håll koll på dem. Linnea kan få en lots/vägledare som hjälper till att kontakta den hon behöver. Hjälpmedelskontakter distriktssköterskan ska kunna hjälpa Linnea med vem som ska kontaktas för att få hjälpmedel.

38 TA TILLVARA KOMPETENS OCH RESURSER BASPERSONAL, ANHÖRIGA, FRIVILLGRGANISATIONER Många goda krafter finns runt Linnea. De som finns närmast Linnea har mycket kunskap och ett stort engagemang som idag tas tillvara alldeles för lite. Lessebo KUNSKAP / KOMPETENS OCH ETT SALUTOGENT SYNSÄTT VAD? Tillvarata var ledordet. Tanke, Känsla, Vilja samt Kropp, själ och Ande. Detta gäller både Linnea, personal, anhöriga och andra aktörer. HUR? Eftersträva kontinuitet för Linnea, ej så många olika personal titta över scheman för personalen. Det goda ledarskapet, det framkom inte hur men alla tyckte att ledarskapet var viktigt. Kompetensinventering även utanför ramarna, mera fantasi efterfrågades VILKA aktörer behöver involveras? Linnea All personal Kyrkan / samfund Anhöriga Röda Korset PRO Väntjänst MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Lite mera tid / prioritering *** Växjö TA TILLVARA ANHÖRIGA Ta till vara på Linneas/anhörigas resurser VAD? Individanpassad inf. Utifrån Linneas behov. genomförande plan HUR? Skriftlig och muntlig dialog med Linnea och anhörig VILKA? Biståndshandläggare/dsk-LOTS Tanken är att utnyttja resurser som Linnea har själv. Göra henne och hennes anhöriga delaktiga. Individanpassad information. Det finns mycket värdefull information att hämta hos anhöriga och hos Linnea själv. Man ska ha någon typ av lots eller vägledare. KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA: Anhöriga kan också stjälpa i vissa situationer, bland annat på grund av oro. Jan-Olof håller med och förtydligar att det är en dialog som är viktig. Växjö *** TA TILLVARA BASPERSONAL Utveckla baspersonalens kunskap om Linnea. VILKA? All personal runt Linnea + anhöriga (Linnea själv) VAD? Nuläget! Olika tänk, på grund av för mycket personal. Vem vet vad? HUR? Linneasamordnare arbetar måndag-fredag. Är med på vårdplanering, tar emot Linnea vid hemgång. Gör första insatserna Stannar tills Linnea är trygg. Ansvarar för information till Linnea och samtliga inblandade. KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA: I samband med hemgång en och samma person som tar emot, vilket skapar trygghet för Linnea. Idag är det mycket personal, vilket blir rörigt och skapar oro. Förberedning tillsammans med anhöriga innan Linnea kommer hem. Det ska vara en och samma person som rapporterar för att informationen ska vara sammanhållen. Samordnaren förmedlar till övrig personal runt omkring. Samordnaren skänker trygghet till både Linnea och anhöriga, då det bara blir en person att kontakta.

39 Alvesta LINNEA I FOKUS I ALLA SAMMANHANG, KONTINUITET OCH TRYGGHET. VAD? Skapa kontinuitet som leder till trygghet HUR? Så få som möjligt runt Linnea, 3-grupp med en samordnare Personlig plan som är detaljerad VILKA aktörer behöver involveras? Omsorgspersonal Teamet runt Linnea MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Informationsträffar som leder till att informationen når rätt personer

40 GEMENSAM UTBILDNING/UTVECKLING Gemensamma utbildningar över professions- och verksamhetsgränser Sprida goda exempel Alvesta GEMENSAM LEDARSKAPSUTBILDNING LANDSTING KOMMUN VAD/VARFÖR? Skapa en samsyn gällande Linnea HUR? Genom projektet Stärkta strukturer Framtidsverkstad i olika chefsnätverk Verka genom förvaltningschefsgruppen/ styrgrupp VILKA aktörer behöver involveras? Olika chefer i kommun och landsting som arbetar närmast verksamheterna MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Lyfta frågan om gemensamma utbildningar under projektet (Ni har skrivit att ni vill lyfta det i FC och CC, jag tror att FC står för förvaltningschefsgruppen men CC har jag inte riktigt koll på och har tyvärr missat att anteckna) Jag tänker att Lise-Lott som är teamledare fanns med i gruppen och vet vad som avses. VILKA aktörer behöver involveras? Personal från hemtjänsten och från avdelningen på sjukhuset (gällande avvikelser) MAS och avdelningschef bör vara med (ex. när en utskrivning inte har fungerat, avvikelser En extern utbildare (vid gemensamma utbildningar) MAS vid feedback MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Hospitera hos varandra (En del av denna grupps arbete kommer också in på ett av ämnena som inte direkt blev valda, samverkan kring utskrivning, de åtgärdsförslag som föreslås av gruppen tolkar jag som allmänna förslag som inte enbart berör äldrepsykiatrin eller demenssjuksköterskan) Alvesta *** SAMVERKAN OCH ÖKAT SAMARBETE MELLAN KOMMUN OCH LANDSTING VAD? Utökad utbildning och handledning från äldrepsykiatrin till hemtjänsten Utökad utbildning och handledning från demenssjuksköterska till hemtjänsten HUR? Samlas kring en avvikelse där utskrivning inte har fungerat. Viktigt att ta upp konkreta fall Viktigt med feedback, både positivt och negativt Feedback på avvikelserna Grupper för dialog Gemensamma utbildningar

41 INFORMATIONSÖVERFÖRING Vid utskrivning Läkemedelslistor En stor mängd idéer kom fram kring hur man kan överbrygga de glapp som finns mellan olika aktörer. Markaryd FAST TRACK VAD? Äldre psykiatri patienter-fast track Den äldre sjuke patienten Vård i hemmiljö, palliativa-finns ett team, övriga, akut sjuka HUR? Identifiera patient/grupp (problematik) frivillig vård alt tvångsvård Skapa en gemensam plattform-cambio cosmic, för kommunikation och dokumentation Länsgemensamma riktlinjer Äldrepsykiatri för hela länet Skapa akutgeriatrisk avdelning för direkthandläggning Läkarstöd Med-taknisk utrustning, likriktat arbetssätt Ansvarsfördelning VILKA aktörer behöver involveras? Patientansvarig läkare Äldrepsykiatriska teamet Psykiater/intaget vårdplan Kommunala hemsjukvård vårdplan Primärvård Akutgeriatriskt team(finns i Växjö och vi behöver använda det) Ambulanssjukvården Hemsjukvård Ambulanssjukvård Primärvård specialistsjukvård Markaryd *** KOMMUNIKATION MELLAN OSS vårdplan VAD? Att klargöra informationsvägarna och våra olika roller HUR? Tydliggöra flödet. Något sorts dokument VILKA aktörer behöver involveras? Samtliga berörda professioner Kommunikation beroende på olika informationskaraktär Nya lagtexter: värdegrund förvaltningsträffar, APT och teamträff Ärenden-detta ska samordnas beslut-biståndshandläggare verkställighet-enhetschef HSL? Det är ffa HSL personal som är dåligt informerade Växjö *** INFORMATIONSÖVERFÖRING HUR? (efter inventering) Gemensamma standardvårdplaner, hela kedjan. Belysa brister i rutiner, ex. om rutiner inte stämmer överens. Intonera chefsgruppen. Testa förbättringar i liten skala. (teamet och rutinansvariga) Göra rutiner kända och se till att de tillämpas, ex. avvikelser. (teamet och ansvariga chefer) Hitta bra system för kontaktuppgifterna (teamet och informationsavdelningen/ansvariga) Mäta klara och sign. epikriser och hitta/prova förbättringsåtgärder, ex. checklista (teamet) Belysa brister i läkemedelskedjan. Utbildning e-dos till alla läkare. (teamet, utbildningsledare) Mall i LINK? (teamet, chefer på enheter, berörd personal) VAD? Se över vilka rutiner som finns. Förslag: Kopia på genomförandeplanen med till sjukhus. Är rutinerna kända och tillämpas de? Hur sprids kontaktuppgifter?

42 Har patienterna omv. Epikris och slutanteckning klara och signerade vid utskrivning? Är läkemdelsordinationerna tydliga och kan patienten få sina läkemedel efter utskrivningen? KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA: Det är viktigt att titta på vilka rutiner som finns inom landstingen och olika kommuner de stämmer inte alltid överens. Man ska titta på vilka som ska tillämpa rutinerna och hur man får tag på dem. Man måste ha rätt kontaktuppgifter. Det finns metoder som har använts på andra ställen där man satt kunden i fokus och följt hela vägen och då ser var felet ligger och kan på så sätt lättare rätta till fel. De som ska jobba med detta är Teamet och berörda chefer.det är viktigt med en gemensam dialog, ungefär som idag, för man får en bra insyn i varandras arbete. Obligatoriska områden i LINK? Alla läkare ska få utbildning i e-dos (pascal). Ibland är det svårt att få tag i läkemedel när personen blivit utskriven och skickats hem. (läkemedelsordinationer) Skriva avvikelser om de inte tillämpas (göra rutiner kända) Checklista exempel: Vad är viktigt att göra? Det är ett papper och hjälpmedel försök att underlätta. Anser att det är viktigt med forum, gemensamma föreläsningar, mycket diskussion, dialog mellan olika enheter (LT, kommun, vårdenheter) Växjö *** SÄKER LM-ÖVERGÅNG VAD? Konfigurera Apo-Dos med Cosmics LM-lista HUR? Samordning av systemen I väntan på att detta blir löst... Enhetlig läkemedelsdelning i Landsting inför utskrivning (vad?) Dosettdelning i slutenvårdens avlämnade enhet VILKA aktörer behöver involveras? Sjuksköterskor i Landsting VAD? Linnea delaktig genom information om läkemedelsindiktion HUR? Uppdatera indikation på läkemedelslista VILKA aktörer behöver involveras? - Läkare KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA Vi skulle vilja konfigurera ApoDos med Cosmic LM-lista, vilket skulle innebära att det inte blir så krångligt med själva övergången. Indikationen bör vara med på listan för att lättare kunna tala om för Linnea vad medicinen är till för. Vi tyckte att vi skulle ha en enhetlig dosutdelning. Vi vill ha en ökad möjlighet till läkare över hela dygnet. Växjö *** KOMMUNIKATIONSÖVERFÖRING VAD? Elektroniskt uppdaterat dokument med patientens funktionella och sociala situation. Exempel: ADL, Viktigaste sjukdomar, socialt inkl, t.ex. hemtjänst, hemsjukvård, Anhöriga, kognition/kommunikation, tolkbehov? (Språkförmåga + Aktuellt språk. HUR? PatientInfo-dokument fylls i innan patient skickas till landstingsvård Dokument skickas till CC som skickas till Akuten/ Primärvård (det fås via ext.apl i Cosmic.) Link? Inga papper! Utökad Link så att info kan överföras (oberoende av behov av vårdplanering) till hemsjukvården från: Slutenvård AVA Akuten Primärvård Översyn av Epikriser: Mindre dubbeldokumentation av läkare/ssk Högre kvalitet på medicinsk planering i epikris för att underlätta fortsatt medicinsk vård

43 VILKA aktörer behöver involveras? IT-ans. Inom K/LT, Primärvård, slutenvård, hemsjukvård. Vi funderade kring kommunikation mellan landsting och kommun, framförallt hemsjukvården. När en patient kommer till akuten vet de ofta inte vilken status patienten har innan. Hur fungerar det hemma etc? Det finns papper idag för att motverka detta, men det slarvas med dem. De läses inte och det läggs inte fokus på det. Därför tror vi mer på ett elektroniskt dokument som kan bli mycket mer tillgängligt. På dokumentet ska allt som man kan behöva veta vid en akut situation finnas med, till exempel ADL, viktiga sjukdomar, språk osv. Kommunens journalssytem viktiga sökord underlättar för ambulansen. I det elektroniska dokumentet ska det vara lätta att hitta bland annat kontaktuppgifter till anhöriga, sociala aspekter med mera. Lätt att fylla i ny och aktuell information som skickas till Cosmics. Det måste finnas en person som har ansvar över att dokumenten är uppdaterade och att det fungerar. Vilka som är ansvariga är framförallt IT, men även primärsjukvården, den slutna vården och hemsjukvården. Motsvarande LINK, utökad mellan olika vårdenheter. Planeringen måste skärpas för att se till att det inte blir dubbelarbete när journalerna fylls i. Det ska finnas olika ansvarsområden. KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA Det finns en grupp som är sammansatt för att arbeta med link-frågor. Patientinformationen finns, men den behöver och skulle kunna utvecklas. Jobba mycket utifrån datorn och få informationen mer samlad. VAD? När vi har identifierat Linnea ska det finnas gemensamma Planeringar HUR? Stående Mötestider Landsting och kommun Där problem kring Linnea diskuteras/ Synliggörs. En gemensam plan görs upp i samråd med Linnea/anhörig/företrädare. Målet är att uppnå en hållbar situation för Linnea ur ett helhetsperspektiv. VILKA aktörer behöver involveras? All personal som berörs i Linneas handlingsplan. Alla har ett gemensamt ansvar. Medicinskt, Socialt, Psykiskt, Omvårdnadsmässigt, Aktivitetsmässigt, funktionellt... KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA När Linnea är identifierad är gemensam planering viktig. Stående mötestider för berörda. Många möten leder till komplikationer, då någon saknas/ inte är med på mötet som sitter på viktig information. Förbokade tider enklare att fånga. Linnea ska vara involverad i möten och veta att de finns. Stående mötespunkter. Mötena kan handla om allt möjligt som rör Linnea och arbetet med henne. Det är en liten grupp som ska vara med. Teamen bjuder in till mötestiden. Finns ingen Linnea finns det tid att göra annat. Växjö *** LÄKEMEDELSLISTA Problem med Läkemedelslistor: VAD? Patienter behöver mer information om sina läkemedel Läkemedelslistor bör vara uppdaterade och tydliga ApoDos CambioCosmic HUR? Bättre information till patienter om LM Bättre uppföljning och utvärdering av LM-beh. Gruppinformation om LM till patienter Anhöriga och vårdpersonal. VILKA aktörer behöver involveras? förskrivare patient, anhöriga, vårdpersonal, apotek. KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA Mycket diskussion kring problemen med läkemedel. Det finns en hel del fel och brister i listorna och i hur de används. De är inte uppdaterade mot varandra. Patienterna behöver bättre information, då det blir väldigt komplext. En förutsättning för att kunna ta medicinen på rätt sätt rätt och bra ordination. Patienten har inte så mycket läkarkontakt. Listan blir inte utskriven då man kan förnya listorna över telefon. Att bara förlita sig på apoteksinformationen leder lätt till fel.

44 Det krävs mer information kring läkemedel. Gruppinfo till patienten. Samla patienter och vårdpersonal för att kunna prata om problemen alla ligger på samma språkplan medicinskt sett. Korrekta listor som patienten förstår. Ett stort eget ansvar att följa listan och ta sina mediciner. Många inblandade för att motivera patienten och det är viktigt att ge rätt info. Billigare medicin får patienten det istället? Det är ett problem att läkemedel byts ut mot motsvarande mediciner. Företagsnamnen ställer till det. Tydlighet krävs! Ljungby KOMMUNIKATION *** VAD? Skapa en säker kommunikation i de miljöer och situationer Linnea kan befinna sig HUR? Tillsätta tvärprofessionella grupper som ser över vilka metoder som finns och används, fax, mail, tel mm Se över övergångställena ISBAR arbetsmetod- Situationen, berätta om Linneas bakgrund, hur ser det ut nu? Vilka gemensamma dokument finns och vad som kan användas framöver De dokument som går mellan lämnas vidare till lokala team Bygga upp gemensamma dokument Vad är bra idag Vad kan vi skrota Vad kan vi förändra för att bli bäst Lägga en plan- handlingsplan 14 december i de lokala teamen Länsövergipande VILKA aktörer behöver involveras? LL Ljungby kommun Närsjukvård MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Inventera vad är bra, vad ska skrotas Vad blir bättre *** Ljungby FÖRA FRAM GODA EXEMPEL FORUM+HÄNDELSEANALYS VAD? Avvikelsehantering Analysledare på varje centrum-åtgärdsförslag Motsvarande i kommunen MAS.ar i kommunen Fem avvikelser i ett och samma område då ska en händelseanalys genomföra-kvalitetssäkrad metod som tydliggör brister Synliggör strukturfel De stärkta strukturerna efter årsskiftet de får ta hand om dessa utvecklingsområden. Det finns rutiner och riktlinjer men ändå fallerar det där är händelseanalys ett bra verktyg. Vi vill få igång påvikelse. Du står inför en situation som är ny och när den är löst på ett väl fungerande sätt. En positiv avvikelse-påvikelse. Man följer inte regelverket men det blir bra n då. HUR? Samarbete mellan kommun landsting En kommunikation över händelsen Fastställa riktlinjer Genom riktlinjer finns en lösning t.ex. En patient blir hemskickad en fredag eftermiddag och saknar medicin+ läkemedelslista. Avvikelserapport görs, men vad händer sen? Påvikelse = man följer inte regelverket men det blev bra ändå! VILKA aktörer behöver involveras? Händelseanalyskunniga representanter från berörda verksamheter kallas in efter behov. Ljungby *** GEMENSAM JOURNALFÖRING VAD? Att skapa en säker kommunikation Övergångsställena, mellan olika enheter HUR? Tillsätta tvärprofessionella grupper se över fax, mail, mm ISBAR arbetsmetod- Situationen, berätta om Linneas bakgrund, hur ser det ut nu?

45 Vilka gemensamma dokument finns och vad som kan användas framöver De dokument som går mellan lämnas vidare till lokala team Bygga upp gemensamma dokument Vad är bra idag Vad kan vi skrota Vad kan vi förändra för att bli bäst Lägga en plan- handlingsplan 14 december i de lokala teamen Länsövergipande *** Tingsryd LÄKARMEDVERKAN, BRYTPUNKTSAMTAL, PLANERING VAD? Utveckla brytpunktssamtalet Förbättra planeringen för den mest sjuka äldre Samtycke, delaktighet för den enskilde HUR? Använda befintlig kunskap, profession, delegera

46 DOKUMENTATION ÖVERGÅNGAR Mycket skulle kunna göras redan idag trots att det finns stora begränsningar när det gäller olika journalsystem. Uppvidinge STRUKTURERADE REGELBUNDNA UPPFÖLJNINGAR Alla insatser ska göras målsättning ska följas upp, tidsplaneras med tydlig dokumentation Överföringen kan brista, den som sagt att insatsen ska ske måste vara med i uppföljningen. Vi glömmer att sprida information. Tänk på att berätta för de inblandade. Insatser rullar ibland bara på. HSL och SOL insatser vet inte om varandra. Information/uppföljning till berörda. Den som bestämmer om en åtgärd ansvarar för uppföljning. (inget nytt men det brister i dagsläget) VAD? Alla insatser är målsättningen Personal som är genuint intresserad måste få använda sin kunskap. Rätt personal på rätt plats. Viktigt att kommunicera detta. Få utvecklas, vidareutbildning, prya. HUR? Teamträffar, rehabronder, vårdplanering, rapporter Tidsplanerad uppföljning, tydlig dokumentation Älmhult INFORMATION RUNT LINNEA VAD? Tillgång till information HUR? Enhetligt dokumentationssystem Digitala dokumentationssystem Träffar, möten Uppdatera varandra om verksamheter Sprida kunskap om varandra och våra verksamheter Kontinuerliga träffar, 1 gång/år Medgivande från Linnea att dela information Fråga Linnea om vilka kontakter hon har vilka LINKEN alla aktörer skulle synas i LINKEN utveckling av LINKEN Naturliga mötesplatser VILKA aktörer behöver involveras? Linneas behov styr vilka som är inblandade Ansvaret ligger på kommun och landsting gemensamt MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Linneaträff 1 gång/år VILKA aktörer behöver involveras? Alla som omger Linnea ***

47 GEMENSAM JOURNAL Denna fråga kom upp gång på gång. Det fanns en medvetenhet om att detta är en mycket komplex fråga och att det inte är enkelt att lösa. men att det är en nödvändighet att arbeta vidare med detta för att Linnea ska få en säker vård. Det visade sig också att man ibland inte är medveten om att andra aktörer inte har tillgång till våra journaler. Uppvidinge GEMENSAM JOURNAL MELLAN LANDSTING OCH KOMMUN, Säkerhet, trygghet, att man kan få den information som behövs för att ge vård. Tekniken anpassas så att rätt person får läs. De olika systemen samarbetar inte. Lkm listan går att se, provtagning går att se. Lt kan inte se kommunens anteckningar. Vill driva på att systemproblemen överbryggas. Det måste hända NU. Risk för misstag och förvecklingar med dessa problem. Socialstyrelsen skulle behöva driva den frågan. VAD? Gemensam journal landsting kommun för Linnea HUR? Via beslut inom landsting och kommun VILKA aktörer behöver involveras? se ovan MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? finns inte idag *** Tingsryd GEMENSAM HUVUDMAN OCH GEMEN- SAM JOURNAL FÖR PATIENTEN VAD? Bryta barriärer mellan yrkesgrupper HUR? Teamdelegering Ta tillvara på Linneas berättelse vid ankomsten Kontaktman och närstående Använda genomförandeplaner; aktuella och följs upp Checka av med Linnea i större utsträckning VILKA aktörer behöver involveras? Stärker kontaktmannaskapet Linnea delaktig Ta tillvara på varandras kompetenser MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Få in tänket vi ser men vi frågar Linnea fråga Linnea. Blanda in Linnea mer KOMMENTARER från övriga 1. Gemensamma interna utbildningar/fortbildningar över professionsgränser 2. Bli uppmärksam på kroppsspråk viktigt i demensvården och inom äldrepsykiatrin 3. Kvitto på t.ex.trygghet Växjö *** SAMMANHÅLLEN JOURNAL VAD? Nationellt täckande Gränsöverskridande LT Kommun HUR? Ett journalsystem VILKA aktörer behöver involveras? Socialstyrelsen KOMMENTARER från övriga: Det borde finnas en sammanhållen journal som ska vara nationellt täckande och gränsöverskridande. Den skulle också kunna kopplas till ett nationellt läkemedelssystem. Journalen ska kunna nås vart man än befinner sig ökad tillgänglighet. Socialstyrelsen bör ta fram den nationella journalen. Detta kommer upp på nationella konferenser redan idag. Det diskuteras. Med ett sådant journalsystem kunde det innebära att man kan följa en patients historia i sådan detalj att man t.ex. kan se när någon gjort abort eller testat sig för könssjukdomar. Vilket skulle innebära att det inte är så attraktivt.

48 PRESTIGELÖSHET Även om det bara var en grupp som speciellt fokuserade på detta så kom frågan upp i nästan alla de andra grupperna. Prestigeöshet, generositet och respekt är en grundläggande förutsättning för att gränsöverskridande arbete överhuvudtaget ska komma till stånd. Detta gäller både för verksamheter, huvudmän och personer. Uppvidinge PRESTIGELÖSHET Ledarskap Personal Samtalet inom och mellan personalgruppen och ledarskapet är mkt viktigt. Samtala med personal om de ska vara där Input i team, personlen närmast Linnea får inte glömmas bort Se och berömma varandra-betyder så oerhört mycket I personalgrupper Öppen kommunikation Handleder varandra Ingen prestige Våga säga Jag kan inte jag är inte så bra på detta Mellan aktörer Att förstå varandras yrkeskunskaper-att man vet vad som kan begränsa Träffpunkter yrkesöverskridande skapa en vi anda runt de som arbetar i vården

49 VÅRD I HEMMET Ambulansen en resurs och utvecklingsmöjlighet Alvesta VÅRD I HEMMET PÅ RÄTT NIVÅ OCH UTVECKLA AMBULANSSJUKVÅRDEN Denna grupp har inte riktigt delat upp sitt arbete utifrån de frågeställningarna som var tänkt det vill säga vad, hur, vilka och minsta möjliga? Man har istället tittat på olika organisationer, personalkategorier och befattningar och vad de olika aktörerna skulle kunna bidra med och utveckla. Politiker initiera olika avtal (ex. jourläkaravtal) Primärvården öka tillgängligheten, göra det mera jämlikt med hembesök Hemsjukvården kunna ge insatser även om man inte är inskriven, utökat beslutsstöd och tillgång till journal Biståndshandläggare snabbt kunna utöka insatser hemma, på kvällar och helger ska sjuksköterska kunna ta dessa beslut Rehabilitering kunna få rätt hjälpmedel vid behov Ambulansen kunna ge mera insatser i hemmet, Linnea ska inte uppleva att det är negativt att inte få komma till sjukhuset Enhetschefer verkställa de beslut som fattas Undersköterska ska känna trygghet i att utföra insatser i hemmet, ha stöd från andra professioner Medskicket sammanfattningsvis från denna gruppen var det viktiga att Linnea ska ges möjlighet att vårdas i hemmet så långt det är möjligt och att det finns mycket att göra kring området. *** Ljungby ATT VÅRDA HEMMA Utveckla teamen så det finns resurser att ge omsorg och trygghet Läkare sjuksköterska, sjukgymnast arbetsterapeut, handläggare undersköterska har resurser för att ge omsorg och trygghet En form av specialistvård i hemmet. Smidiga kommunikationsvägar mellan slutenvård och virtuell vård Skapa tryggheten för Linnea så att hon vill vara kvar hemma och känner det ok att stanna kvar hemma Kontinuitet Grundlig information Tryggheten är väldigt viktig att det fungerar med omvårdnaden Slutenvård upp till en viss nivå i hemmet Växjö *** HEMBESÖK AV DISTRIKTSLÄKARE (PLAN, AKUT) Ekonomiskt incitament för hembesök, även jourtid av distriktsläkare Ökad satsning på kvalitetssäkring att rätt saker mäts, genomgång kontinuerligt av medicinlistor. Det finns situationer där VC tjänar på att inte behandla Linnea på rätt sätt. Ekonomin styr mycket ökade resurser, ex. en ny undersköterska. Hembesök tycker vi är viktigt. Men det kan vara svårt att få till det. I vårdvalet handlar allt om pengar. Det måste löna sig för vården med hembesök (ekonomiskt sett). Det är viktigt att man inte behandlar folk sämre på grund av att man tjänar pengar på det. Så får det inte bli. Men så är det idag. VAD: Ökad möjlighet till hembesök av läkare över hela dygnet. Bättre bemanning på jourläkartid. HUR: Avsatt tid till hembesök i ordinärt boende för distriktsläkare Utökad beredskap till hembesök jourtid VILKA aktörer behöver involveras? Läkare i primärvården ***

50 Markaryd MOBILT TEAM MED OLIKA KOMPETENSER FÖR ÖKAD TRYGGHET I HEMMET FÖR LINNEA VAD? Mobilt team som verkar i hemmiljö Se vårdtagaren utifrån sociala, psykiatriska, medicinska behov. Ska kunna verka både för akuta och planerade insatser HUR? Genom förebyggande t.ex uppsökande verksamhet, erbjudande från kommunen. När vårdtagaren själv kontaktar VC tar kontakt med teamet, sjukhuset, anhöriga, granne VILKA aktörer behöver involveras? Mobila teamet kan vara allt från en till fem personer, läkare ssk handläggare omvårdnadspersonal sjukgymnast arbetsterapeut, komun, landsting, demens/psykiatri ssk Lessebo Tyvärr uppfattades inte rubriken /området av dokumentatören. VAD? Personligt besök Kontaktperson HUR? I samarbete med anhörig och berörd personal VILKA AKTÖRER? Efter personens behov MINSTA MÖJLIGA SAK som gör skillnad? Lättuppfattlig information Bostadsanpassning Enkla hjälpmedel efter behov HINDER: svårt för vc-ssk att komma ifrån lösning koppla telefonen till Markaryd. HINDER: ekonomi, startkapital LÖSNING: i framtiden implementeras i verksamheten HINDER: För få eller för många LÖSNING: Kommunerna utser ssk, varje dag ansvarar FRAMTIDSPERSPEKTIV: Utvecklande, attraktiva tjänster. Trygghet för Linnea. Bättre hälsa ökad livskvalitet ***

51 INFORMATION TILL BRUKARE OCH ANHÖRIGA Markaryd KOMMUNIKATION Till och med Linnea Information angående högkostnadskort-läkareresor-lkm Förutsägbarhet hemma när? Vad? och hur? Vid utskrivning tänk på: att Linnea orkar hemresa mm mat före hemresa HUR ska hemresan ske? Tänk på hela processen från säng till säng... Informera sjukhuset så de inte åker hem i endast en filt. Kommunikation med de anhöriga om situationen alternativt god man Det ska ske överallt Brytpunktssamtal ska ske Genomförandeplan och vårdplan ska vara ett levande dokument som man kan följa hela tiden VILKA aktörer behöver involveras? alla professioner som har med Linnea att göra Allas kommunikation är mycket viktig

52 LINNEAS MEDVERKAN Att organisationerna och verksamheterna ska utgå från Linneas behov och inte tvärtom var utgångspunkten för i princip alla samtal som fördes under de åtta framtidsverkstäderna. Ljungby ATT ARBETA UTIFRÅN LINNEAS PERSPEKTIV VAD? Varje vårdpersonal ska se Linnea som en individ värdegrundsarbete, engagemang HUR? Värdegrundsarbete, engagemang Föreläsningar Diskussioner Utbildning Ledarskapet MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Fråga Linnea/Linus vad han/hon vill vid SVPL (samordnad vårdplanering) Mer individuell vårdplanering även i hemmet och i förebyggande syfte. Kvalitativa uppföljningen maila ut till deltagare i dagens FV Värdighet och välbefinnande Lessebo *** TID Den här gruppen redovisade inte sitt arbete riktigt efter de 4 frågeställningarna men jag har försökt att fålla in orden under rätt rubrik. VAD? Flexiblare hembesök Fånga upp vad den enskilde vill Förbättra tillgängligheten HUR? Öka resurserna och använda dem rätt Informationsblad till brukare och anhöriga Skapa sociala nätverk Alla som finns på plats träffas Hembesök Ett team för Linnea Mycket kan gå genom Vårdcentralen och deras telefon Läkare och sjuksköterskor mera lättillgängliga MINSTA MÖJLIGA åtgärd som gör skillnad? Ett team Linnea!

53 RÄTT PERSONAL PÅ RÄTT PLATS SAMARBETE UTBILDNING VERKSAMHET Uppvidinge PERSONALVÅRD, att man vet vilka mål som gäller, chefen leder gruppen, utbildning följs upp, reflektion och uppföljning de som inte vill arbeta med de målen får byta arbetsplats VAD? Man får använda sin yrkeskunskap Rätt personal på rätt plats Öppen kommunikation Kompetensutveckling HUR? Samtal, intervju, ledarskap Handleda varandra Information om varandras yrkeskunskaper Spontana möten VILKA AKTÖRER? Gymnasieskola INPUT TILL TEAMEN Personalen närmast Linnea VILKA? - lagstiftning - psykolog, socionom för tester till körkortet MINSTA MÖJLIGA - våga ge positiv och negativ kritik - uppföljning på utbildningar på konkret nivå. Kollegial handledning, spegling, tydligare inom arbetsgrupperna KOMMENTARER FRÅN ÖVRIGA 1. Vad hör frågan hemma, vem ska man lämna frågan till? 2. Omsorgspersonalen viktig 3. Pågår arbete på socialstyrelsen 4. Chefsgruppen tittar på frågan 5. Man kan jobba med frågorna utan att fastna i nationella riktlinjer 6. Det som saknas i kommunen är en återspegling på konkret nivå. Uppföljning. God vård blir handfast. 7. Ingång till teamet MINSTA MÖJLIGA ÅTGÄRD som gör skillnad: Se varandra Beröm Ta bort prestigen träffpunkter *** Tingsryd Rätt person på rätt plats VAD? - Bygga ut ambassadörfunktion - Utveckla tester för lämplighet - Vårdkörkort som underlag - Våga ge positiv och negativ kritik - Uppföljning på vidareutbildningar HUR? - 1 ambassadör/arbetsplats - nationell uppföljning - kommungrupp för vårdkörkortet. Konkreta detaljer ska ingå i körkortet. Ska finnas med i medarbetarsamtalet. Spegelfunktion. Syftar till att öka status - utveckla instrument för chefer att omplacera

54 Dokumentation av ACG-seminariet Bakgrund Projektledningsgruppen för Samordning för Linnea har beslutat att genomföra en pilotstudie gällande identifiering av Linnea via ACG-systemet. ACG eller Adjusted Clinical Groups är en serie av inbördes exklusiva grupper, vilka representerar hälsotillstånd som är definierade utifrån sjukdomsbörda, ålder och genus. De utgår från att nivån på de resurser som är nödvändiga för att leverera optimal sjukvård till en viss population är korrelerad till sjukdomsbördan i den populationen. Hur identifiera de mest sjuka äldre? I vårdvalet kommer vårdtyngden i form av Adjusted Clinical Groups (ACG) mätas varje månad. Varje patient får en ACG-poäng baserad på de diagnoser som satts i sjukvården både primärvård och slutenvård under de senaste två åren. En persons ACG-poäng är ett mått på den genomsnittliga ekonomiska kostnaden för en person med den specifika kombinationen av diagnoser. ACG-poängen kan växla mellan 0 och 12 poäng. Om personen saknar diagnossatta besök de sista två åren blir poängen 0. Om man har fått många diagnoser kan ACG-poängen bli upp till 12 poäng. Medianvärdet ligger på 1,8 ACG-poäng. Förslaget är att använda en viss poäng som gräns för att kalla en person multisjuk äldre. Tanken är att för varje månad redovisas de nya patienterna som passerat denna gräns. Det skulle också vara möjligt att ha en lägre gräns, där det skulle vara aktuellt att erbjuda ett förebyggande hembesök. Det finns i dagsläget en rapport i Business Objects, som redovisar ACG-poängen för varje listad person per vårdcentral. Via bearbetning i Business Objects eller i Excel skulle en lista på månadens nya patienter som passerat en förutbestämd ACG-poänggräns. Följande undersöktes inför pilotstudiens uppstart: Fixa bearbetningsrutin i BO eller Excel. Bestämma vilken ACG-poäng nivå som kan vara lämplig. Undersöka hur många patienter som faller ut vid olika gränser. Undersöka om gränsen är lagom är patienten lagom sjuk? Har patienten sjukhusvårdats sista månaden? Hur många gånger har patienten varit inlagd sista månaden? Hur många har diagnoser bara från primärvård? Vilka är de tre viktigaste diagnoserna? Hur många läkemedel har patienten? Eget boende eller särskilt boende? Kommunal hemsjukvård eller ej? Vad händer med patienten tre/sex månader framöver? Finns andra kriterier som är lika bra och lika enkla? Kan man välja patienter efter egen bedömning? Efter antal läkemedel eller något annat?

55 Utifrån resultatet av ovanstående frågeställningar fastställdes att patienter med en ACGpoäng på mer än 6 skulle ingå i studien. Övriga kriterier var 75 år eller äldre. Genomförande - metod Ansvarig för pilotprojektets genomförande har varit chefläkare Olof Cronberg i nära samarbete med projektledarna för Samordning för Linnea. Ett uppstartsseminarium genomfördes den 11 januari 2012 där fyra - fem vårdcentraler i länet inbjöds tillsammans med sina lokala team att medverka i pilotstudien. På seminariet presenterade Olof Cronberg förutsättningar och instruktioner för studiens genomförande. Etiska problem lyftes i gruppen; en viss osäkerhet rådde kring journalgranskning och sekretess. Information gavs om att hela försöksverksamheten genomgått en etikprövning och godkänts utifrån projektplanen där även pilotstudien varit presenterad. Följande vårdcentraler medverkade i studien: Sländan, Ljungby Lessebo Vårdcentral Vårdcentralerna i Åseda och Lenhovda, Uppvidinge Dalbo, Växjö Varje månad under perioden november april 2012 har chefläkaren dragit ut listor med patienter och överlämnat dessa till verksamhetschefen. Dessa har innehållit 5-20 patienter per vårdcentral och månad. Presentation av pilotstudien seminarium 28 maj 2012 Till seminariet hade samtliga lokala team i Kronoberg bjudits in och 80 personer deltog. Moderator var Katarina Hedin, chef FoU. Eftermiddagen inleddes med att Olof Cronberg gjorde en kort presentation av studien. Därefter presenterade processledarna från de kommuner som medverkat hur man arbetat utifrån följande frågeställningar: Antal identifierade enligt ACG Insatser för de Linneor som tackat ja Tre styrkor med ACG Tre svagheter Därefter genomfördes gruppdiskussioner 8 grupper som leddes av processledarna. Nedan följer en sammanställning av vad som kom fram i de olika grupperna: Styrkor med ACG Identifiering av Linnea utifrån ACG bygger helt på systemet och inte vår uppfattning om individernas behov. En förutsättning är ju dock att vi identifierar personer som upplever att de är i behov av våra insatser vilket vi inte gör idag. I samband med att personerna identifieras får vi möjlighet att ta del av deras upplevelse av vård och omsorg samt kan informera om vart de vänder sig när/om behov av samordning uppstår. Objektivt lika för alla Vet vart man ska börja när man får en lista, når dem som inte själva skulle få för sig att söka, ingen tolkning av vem som är eller inte är lämplig. Ger en kontakt och kännedom för framtiden

56 Kan hitta okända Linneor. Behöver inte läsa i journaler Enkel identifiering, data finns i systemen som täcker in både öppen- och slutenvård Möjlighet till justering av riktvärden Svagheter med ACG Svårt att kontakta Linnea på det sätt vi gjort då det lätt leder till misstänksamhet och missförstånd. Får inte sjukförklara personer som inte känner sig sjuka. Gruppen upplever att det är en stor skillnad mellan diagnos och upplevelse av sjukdom. ACG mäter diagnos men tar inte hänsyn till livskvalitet eller vilka förmågor individen besitter och säger därför lite om vårdbehovet. Det är lätt att fastna i det rent medicinska men vi får inte glömma bort individens resurser samt ta hänsyn till funktion och aktivitet. ACG mäter inte heller sociala aspekter, ensamhet, oro och ångest som har stor påverkan på livskvalitet och sjukdomsupplevelse. Vi begränsar oss också till individer över 75 år, vilket gäller hela försöksverksamheten, och man är tveksam till alla olika åldersindelningar som finns idag. Gruppen diskuterar också etiska dilemman, det är viktigt att inte göra patienter/brukare sjukare och mer hjälpberoende än de är. Sjukdomsinriktat system. Når inte målet. Varför tackar så många nej är det egentligen ett problem hos oss eller? Det kanske fungerar bra redan i våra kommuner. Behövs äldrelotsar hos oss? Storstadsproblem? Lotsar finns redan - Distriktsköterskor, kontaktpersoner, samordnare etc. Hittar personer för sent ACG räcker inte som ensam metod. inriktat på diagnoser inte funktion, patienten känner inte den som frågar om deltagande, infomaterial bara på svenska Dålig träffsäkerhet, fångar inte in målgruppen Idéer på hur metoden kan utvecklas Att enbart identifiera personer utifrån diagnoser känns efter dagens presentationer som en omöjlighet. Det är nödvändigt att i så fall kombinera med ett instrument som tar hänsyn till individens upplevelse av sin hälsa och förmåga. Exempel på detta kan vara EQ-VAS eller det mer omfattande EQ5D. Förslag kommer också in att man kan titta på hur samstämmigt ACG och ADL-bedömning är. Den som vet mest om sina behov är Linnea själv och vi måste underlätta för henne/honom att själv komma i kontakt med försöksverksamheten. Gruppen föreslår att chefläkaren Olof Cronberg får i uppdrag att närmare analysera ACG-metoden så att den fångar in annat än diagnos. Det viktiga är att hitta effekter av sjukdom (funktionsbortfall etc.). Satsa på utsatta grupper t.ex. äldre invandrare

57 Samarbeta med ambulansen som ser många med behov Använda i kombination med andra metoder t.ex. uppsökande verksamhet, mångbesökarstatistik på vårdcentraler både till läkare och till distr.sköterska Att listan gås igenom av personalen på vårdcentralen som träffar patienten och tillfrågas vid nästa besök/kontakt. Info till alla som möter äldre. Att man sorterar bort de som har fungerande lots i hemtjänst/hemsjukvård. Varför ser vi inte Linnea Linneas självbild Dålig kontinuitet och tidspress inom hemtjänst och hemsjukvård. Hur hittar vi Linnea som vårdas av sin anhörig? Anhörigkonsulenter Linnea som har beviljats avgiftsfri avlösning men inte utnyttjar denna. Linnea på sjukhuset/akuten Vid triage på akuten bör hemsituationen kollas. Pga det snabba omhändertagandet kommer Linnea i kläm Återinläggningsfrekvens ökat? För korta vårdtider och dålig individuell bedömning. Linnea hinner inte med! Link som informationsöverföring AVA/Primärvård/HSV När det gäller Linneas självbild och om man vill vara den mest sjuka äldre är vi överens om att de allra flesta värjer sig från detta in i det längsta och vi ser det i många fall som en ren överlevnadsstrategi. Och om individen tror på sin egen förmåga får vi inte förringa den utan försöka stötte och stödja de resurser som finns så långt det bara är möjligt. Se Linnea Vi är inte i fas med Linnea och erbjuder hjälp man inte vill ha Vi behöver arbeta mer förebyggande Linneas självbild Linnea vill inte se sig själv som mest sjuk äldre men behöver bli erbjuden stöd och hjälp och att det upprepas Övriga synpunkter Behöver titta på effekten av sjukdomen istället för att fokusera på sjukdom, vilket görs i ACG. Ambulansens roll ser många Linneor Sjukvårdsrådgivningen får de många samtal av Linnea, oro och inte vet vart de ska vända sig? Anhörigvården ser de Linnea? Rikta sig mot en viss diagnosgrupp som ex dementa? Dagverksamhet - ser de Linnea? Ett telefonnummer in till kommunen som sedan lotsar vidare till rätt person. Annonsera om detta ofta liksom Tror det finns en stor vinst för Linnea att identifiera henne när något plötsligt tillstöter i livet ex i samband med en inläggning på sjukhuset. Att i samband med hemgång eller strax efter få tillgång till en äldrelots kan underlätta både för Linnea och hennes anhöriga.

58 Gruppen diskuterar också vikten av att Linnea är informerad inför vårdplaneringen, att hon vet vad det innebär och vad hon kan förvänta sig. Och att man redan på sjukhuset kan berätta om möjligheten att få en lots som kan hjälpa till med samordningen när hon kommer hem. Att få så stor kunskap som möjligt om vård och omsorg är också viktigt, vet man vart man ska vända sig när man behöver hjälp sparar man mycket oro. VAS-skalan, 10 frågor som fångar in hur Linnea upplever sin vardag Rikta sig mot specifika utsatta grupper Utökad samverkan med ambulansverksamheten Ett telefonnummer in kompetensförstärkning till de som tar emot samtal Stötta upp anhörigvårdare Utveckla samverkan med mångbesökarteamet som kan vara en brobyggare mellan slutenvården och kommunerna Mångbesökare på vårdcentralerna Varför är inte 1177 med i projektet? Erbjuda kontakt vid uppföljningen av vårdplaneringen Varför behöver vi samordnande äldrelots/pas/kontaktombud osv? Är systemet för obegripligt, ska vi tillsätta en funktion som lär sig systemet eller göra ett system och är lätt att lära sig? Varför tackar så många nej? Många har redan en äldrelots funktion. Är det de äldre själva som har efterfrågat funktionen äldrelots? Kanske till de som inte har någon som stöttar dem anhöriga eller någon av vårdkontakterna. För de som inte har fast ssk, kontaktperson från hemtjänst eller fast läkarkontakt. Linnea upplever nog inte sig själv som den mest sjuka äldre! Närmare presentation av teamens arbete med ACG Uppvidinge (vårdcentralen i Åseda och Lenhovda) Läkaren har fått fyra listor, man har hanterat listorna lite olika. Nedan följer en beskrivning av hur man gått tillväga: Lista 1 och 2 Dr. Olsson (Lenhovda) gör bedömning markerar ej aktuell i listan Teamet diskuterar därefter och plockar bort SÄBO/VILS Dr. Olsson har haft kontakt med läkaren på VC Åseda Brev till Linnea skickas ut Telefonkontakt efter 1 vecka Hembesök bokas 2 Linneor tackar ja Lista 3 och 4 Dr. Olsson markerar Säbo/Vils på listan Processledaren kollar med SSK på VC Åseda ang. Säbo/Vils Processledaren skickar ut brev till övriga på listan Telefonkontakt efter 1 vecka Vissa hembesök bokas

59 Vissa går ej att få tag på Lessebo Läkaren på VC går igenom månadens ACG-lista. Går in i journalen och gör en medicinsk bedömning. Gör också en notering i journalen. SSK i kommunen gå igenom samma lista och tittar på om patienten har hemsjukvård eller SoL-insatser. På teammöte går vi gemensamt igenom den nya listan och bedömer vilka som är lämpliga. Vi bestämmer vem i teamet som tar med Linnea för att informera om försöksverksamheten, studien och äldrelots. Dalbo, Växjö Första tillfället: Lista från VC togs med till teamträffen Vid första tillfället tog teamet ej del av journalanteckningar endast namn och adress Teamet valde bort individer i Säbo, i annat område (ej med i försöksverksamheten) samt redan kända personer som friska eller för sjuka Brev skickades med information om försöksverksamheten Telefonkontakt efter 1 vecka (processledarna) Senare tillfällen: Teamet tog del av journalanteckningar efter godkännande av Ewa Alteborg Teamen valde bort utifrån Säbo, annat område och patientkännedom utifrån journalen Brev skickades Telefonkontakt efter 1 vecka Efter kritik att teamen valde bort kontaktade processledarna även de som teamen valt bort. Resultatet av det är att teamens första bedömning stämde. Sländan, Ljungby Januari-februari Processledaren hämtade listan hos verksamhetschefen på VC. Ingen journalgranskning var genomförd. Kollade upp adress i patientkortet Cambio Valt bort personer i särskilt boende Skickat ut informationsbrev till övriga Telefonkontakt efter 1 vecka (processledaren) Mars april Processledaren hämtade listan hos verksamhetschefen på VC. Ingen journalgranskning var genomförd. Kollade upp adress i patientkortet Cambio Valt bort personer i särskilt boende Diskuterat namnen i teamet och strukit kända personer p.g.a. personkännedom (ej aktuella) Skickat ut informationsbrev till övriga Dokumentationen är sammanställd av Elisabet Flennemo, projektledare

60 Samordning för Linnea Uppdragsbeskrivning för Äldrelots inom ramen för Samordning för Linnea Att vara äldrelots är ett personligt uppdrag inom ramen för den ordinarie tjänstgöringen. Äldrelotsens huvudsakliga uppgift är att i samråd med Linnea stödja, vägleda och samordna den vård och omsorg som Linnea är i behov av. Uppdragets ska vara förebyggande och ge Linnea ökad trygghet samt minska missförstånd och planeringsbrister. Det ersätter inga andra vård-eller omsorgsinsatser. Äldrelotsen ska hålla sig uppdaterad om Linneas situation samt hålla kontakt med anhörig/närstående om Linnea så önskar. Äldrelotsen utses av det lokala teamet i samråd med Linnea. Det är Linneas behov som avgör och styr äldrelotsens uppdrag. Om äldrelotsen identifierar brister i samordning och genomförande av vård-och omsorg ska äldrelotsen informera de lokala teamen om det. De lokala processledarna för Samordning för Linnea är den sammanhållande länken för äldrelotsar i verksamheten. Förankrat och beslutat i projektledningsgruppen för Samordning för Linnea /be+ef

61 Samordning för Linnéa Arbetsplan för äldrelots inom ramen för försöksverksamheten Samordning för Linnea Namn på den äldre: Personnummer: Kodnummer utifrån försöksverksamheten: Adress och tel nr: Närmast anhörig/närstående, namn och tel: Dialog med anhörig/närstående (hur ofta?): Ansvarig äldrelots: Patientansvarig läkare (PAL), namn och arbetsplats, tel: Patientansvarig sjuksköterska (PAS) namn, arbetsplats, tel: Biståndshandläggare, namn och tel: Ansvarig kontaktperson hemtjänst, namn och tel: Trygghetslarm? Ja Nej Vem är läkemedelsansvarig? Hur delas läkemedlen? Har färdtjänst? Ja Nej Övrig viktig information Datum för upprättande samt signatur: Uppdatering och signatur:

62 Samordning för Linnea Slutrapport Friskare Linneor i Älmhults kommun Bakgrund: Inom ramen för projektet Samordning för Linnea sökte och fick vi beviljat medel till ett delprojekt som fick namnet Friskare Linneor i Älmhults kommun. Bakgrunden var att planeringen var igång för att börja registrera brukare i Senior Alert inom ordinärt boende i kommunen samtidigt som projektet Samordning för Linnea pågick. Det var svårt att få personal att räcka till och teamträffarna med Senior alert på särskilt boende hade tidigare tagit mycket personalresurser speciellt i början. Vi ansåg också att vi behövde bli bättre på att jobba förebyggande innan en äldre person hamnar på särskilt boende. Vår erfarenhet var att det finns en brytpunkt när en person tar kontakt med kommunen och ansöker om ett trygghetslam. Man känner sig inte trygg hemma på samma sätt längre och är ofta rädd för att falla eller bli sjuk utan att kunna kalla på hjälp. Vi ville försöka ta reda på vad otryggheten berodde på, vilken typ av hjälp de i så fall behövde och om Senior alert var ett verktyg att använda sig av till detta. Det har även varit svårt att hitta Linnéor som tackar ja till erbjudandet att ingå i försöksverksamheten Samordning för Linnea. Tanken var att det kanske fanns en del personer som kunde definieras som Linnéa av de som ansöker om trygghetslam och att vi på så sätt kunde samköra båda projekten med insatsen trygghetslarm. Projekttid: tom Målgrupp: Personer över 65 år med trygghetslarm som enda insats från kommunen. Antalet personer i målgruppen uppskattades till ca 170 personer i kommunen. Organisation: Teamet bestod av två undersköterskor, 2 x 30 %, en distriktsköterska och en arbetsterapeut på vardera 20 %. Till teamet kopplades en personalansvarig enhetschef och processledaren för Samordning för Linnea Mål: Tryggare och friskare äldre i ordinärt boende Arbetssätt: Teamet skickade ut ett brev till alla personer med enbart trygghetslarm som enda insats och erbjöd ett hembesök med riskbedömning och registrering i Senior alert, se bilaga 1. I brevet fanns en bild på vilka som ingick i teamet och vad de hette. Efter ca en vecka kontaktades personerna per telefon och de som tackade ja fick en tid för hembesök inbokat. Breven skickades ut till en geografisk grupp i taget Vid hembesöket informerade undersköterskan om Senior Alert och gick igenom frågor om hälsa och 1(9)

63 Samordning för Linnea hemmiljö enligt en checklista, se bilaga 2. Uppföljning har skett efter en månad och ny registrering i Senior alert sker efter 6 månader. Personer med konstaterad risk eller som har behövt andra insatser eller hjälp, har man tagit upp på teamträffen som sker en gång per vecka. Distriktssköterskan och arbetsterapeuten har besökt dem som velat och gjort insatser eller lotsat vidare till ex. vårdcentralen. Deras första besök har räknats som ett utredningsbesök och har varit gratis, precis som undersköterskans. Om personen sedan har behövt mer hjälp har det gått på vanlig taxa t.ex. sjukvårdsbesök. Information Informationen har gått ut till berörd personal via arbetsplatsträffar, yrkesspecifika träffar och ledningsgrupper. Det har även skickats ut via kommuninfo som går ut till alla kommuninvånare, kommunens hemsida samt ett par artiklar i lokalpressen. Information har även lämnats till Socialnämnd, kommunala pensionärsrådet och kommunala tillgänglighetsrådet. Resultat Totalt kontaktades 157 personer med trygghetslarm som enda insats och erbjöds hembesök. Av dessa tackade 34 personer nej. 82 personer registrerades i Senior alert och av dessa hade 52 personer konstaterad risk, de flesta fallrisk Friskare Linneor Vanliga åtgärder har varit hjälpmedel och bostadsanpassningar. Några har behövt hjälp att kontakta Fixar-Elme eller biståndshandläggare. Det har för det mesta inte handlat om stora åtgärder men har varit av stor betydelse för den enskilda personen, som att få en rollator för att våga gå ut eller timer till 2(9)

64 Samordning för Linnea spisen för att våga fortsätta laga mat även om minnet blivit sämre. Bilaga 5 Många har uttryckt sin tacksamhet över att vi har kontaktat dem. De beskriver att de känner sig uppmärksammade och värdefulla. Anmärkningsvärt är att några av personer som tackade ja till besök av Friskare Linneor tidigare hade blivit tillfrågade om de behövde hjälp med äldrelots i projektet Samordning för Linnea men tackade nej till det. Vi kände en viss oro att det skulle bli en kraftig ökning av hemsjukvårdspatienter men den visade sig obefogad. Se ovan Fortsättning och implementering Teamet har informerat alla hemtjänstdistrikt plus enhetschefer och rapporterat över vilka som ska följas upp i Senior alert. Planeringen framåt är att personalen i hemtjänsten fortsätter att erbjuda alla nya personer som får trygghetslarm ett hembesök på samma sätt som i projektet, se bilaga 3. Uppföljning sker efter oktober 2013 för att följa om arbetssättet fungerar och används. En idé finns också att följa resultatet på personer som har registrerad risk för fall för att se om risken har minskat efter insatserna. Vår förhoppning är att detta projekt har gett grunden till ett nytt arbetssätt i hemtjänsten där vi erbjuder mer förebyggande insatser än tidigare och kan sätta in stöd och hjälp till Linnea hemma innan något allvarligt har behövt ske. Älmhult Processledare Samordning för Linnea Eva Adolfsson Enhetschef Senada Hodzic Undersköterska Sanna Rikardsson Undersköterska Marie Svensson Distriktsköterska Åsa Svensson Arbetsterapeut Anna Uppsäll 3(9)

65 Samordning för Linnea Bilaga 1 Till dig som har trygghetslarm från Älmhults kommun Som en del av Älmhults kommuns förebyggande arbete, erbjuder vi nu alla som enbart har trygghetslarm ett hembesök. Vid besöket kommer vi att vilja ställa några frågor om bl.a. din hälsa och hemmiljö. Om du behöver kan vi även erbjuda hjälp med planering och samordning av dina vårdkontakter. På detta sätt hoppas vi kunna förebygga skador och ohälsa i god tid. Marie eller Sanna kommer inom kort att kontakta dig per telefon för att erbjuda ett första, kostnadsfritt hembesök. Från vänster: Sanna Rikardsson, undersköterska, Anna Uppsäll, arbetsterapeut, Åsa Svensson, distriktssköterska och Marie Svensson, undersköterska Har du några frågor får du gärna kontakta oss via tfn Med vänlig hälsning Sanna, Anna, Åsa och Marie 4(9)

66 Samordning för Linnea Bilaga 2 Checklista vid hembesök Tystnadsplikt Socialt nätverk? Anhöriga, Vänner? Sociala aktiviteter? Informera om aktiviteter på våra äldreboende och att alla som bor hemma är välkomna att delta, erbjud att ordna aktivitetspapper. Samtal kring hur hemmiljön ser ut: - Trösklar - Mattor - Belysning - Säng - Badrum - Trappor Finns behov av hjälpmedel? Mediciner: Dosett? Dosdisp? Berätta om Senior Alert, hur det fungerar och varför det görs. Erbjud registrering! Lämna broschyr Goda råd. Vid behov lotsa vidare till: - Biståndshandläggare - Sjuksköterska - Arbetsterapeut/ Sjukgymnast - Syn och hörselkonsulent, etc. 5(9)

67 Samordning för Linnea Bilaga 3 Nya rutiner i hemtjänsten vid beslut om trygghetslarm from Projekttiden för Friskare Linnéor är nu slut och arbetssättet som tagits fram ska leva vidare. När ett beslut om enbart trygghetslarm inkommer till hemtjänstgruppen ska det inom en månad erbjudas ett hembesök. Se checklista vad som ska tas upp. Efter besöket är det viktigt att skriva in statistik i aktuell excelfil vad besöket resulterat i. Tackar brukaren nej till besök ska detta också skrivas in. OBS: Statistik gäller enbart de som endast får trygghetslarm och är över 65 år, ej andra SoL- eller HSL-beslut förutom matdistribution. 6(9)

68 Samordning för Linnea Bilaga 4 Uppdragsbeskrivning för Äldrelots inom ramen för Samordning för Linnea Att vara äldrelots är ett personligt uppdrag inom ramen för den ordinarie tjänstgöringen. Äldrelotsens huvudsakliga uppgift är att i samråd med Linnea stödja, vägleda och samordna den vård och omsorg som Linnea är i behov av. Uppdragets ska vara förebyggande och ge Linnea ökad trygghet samt minska missförstånd och planeringsbrister. Det ersätter inga andra vård-eller omsorgsinsatser. Äldrelotsen ska hålla sig uppdaterad om Linneas situation samt hålla kontakt med anhörig/närstående om Linnea så önskar. Äldrelotsen utses av det lokala teamet i samråd med Linnea. Det är Linneas behov som avgör och styr äldrelotsens uppdrag. Om äldrelotsen identifierar brister i samordning och genomförande av vård-och omsorg ska äldrelotsen informera de lokala teamen om det. De lokala processledarna för Samordning för Linnea är den sammanhållande länken för äldrelotsar i verksamheten. Förankrat och beslutat i projektledningsgruppen för Samordning för Linnea /be+ef 7(9)

69 Samordning för Linnea Bilaga 5 Några exempel där personer har fått hjälp och stöd via projektet: Patientfall -demensutredning Bertil bor med sin fru i en villa. De har trygghetslarm men har tackat nej till andra insatser. Bertil har senaste åren fått allt större problem med sitt minne. Han kan inte köra bil längre och behöver hjälp med klädsel och dusch. Han hittar inte om han går ut och på senaste tiden har han visat allt värre ilska mot sin fru. Frun är ledsen och trött men har inte velat söka hjälp utan barnen som bor i närheten hjälper till och åker hem så mycket de kan. När undersköterskan från larmet skickar brev och erbjuder hembesök tackar hon i alla fall ja. Sonen som får veta att undersköterskan ska komma hem, ringer upp och berättar litet mer om hur det är hemma och därför ber undersköterskan att demenssjuksköterskan också följer med. Besöket leder till en rad insatser. Bertil får tid för utredning på vårdcentralen och beslut på färdtjänst. Rehab får komma hem med hjälpmedel bl.a. i duschen. Hemtjänsthjälp sätts in och Bertil erbjuds också att komma till dagcentral. Patientfall - kommunikation Svea är 82 år och bor ensam i sin lägenhet. Hörseln har varit nedsatt länge men nu hör hon nästan inte alls vad som sägs i andra änden av luren så istället för att behöva säga va? Om och om igen så lägger hon på luren. Hon känner sig alltmer ensam. Undersköterskan som gör hembesök lotsar Svea till kontakt med kommunens syn- och hörselkonsulent som hjälper Svea att få en anpassad telefon och nu klarar Svea att höra vad som sägs i telefonen. Patientfall bostadsanpassning Berit bor i lägenhet. Hennes man dog för 8 år sedan och barnen bor långt borta med undantag för en dotter som bor i närheten. Berit har lagat mat så länge hon kan minnas och tycker om det men nu är hon orolig för att glömma spisen. Det har hänt två gånger och efter senaste gången vågar hon inte använda den längre. Därför ber hon sin dotter att handla färdiglagade rätter som hon värmer i mikron. Det är inte så gott men hon slipper rädslan för att glömma plattan på. Balansen har också blivit litet sämre så även om hon har nära till 8(9)

70 Samordning för Linnea affären blir det inte av att hon går ut och handlar heller så dottern har fått sköta det den sista tiden. Berit får via undersköterskan hjälp att träffa arbetsterapeuten och kan söka bostadsanpassningsbidrag till en spistimer och spisvakt. Hon får också en rollator som hjälpmedel och med den vågar hon gå ut till affären. Idag lagar Berit mat igen. Patientfall hemrehab Anders bor ensam efter att hans fru gick bort för 3 år sedan. Sista halvåret har Anders känt sig extra trött och ledsen. Han ligger mycket till sängs och nu känns det rejält vingligt när han ska gå på toaletten. Senior alert bedömningen visar på stor risk för fall. Anders blir erbjuden hemrehab av arbetsterapeuten och får det just nu av sjukgymnast och arbetsterapeut under ca en månad. Patientfall-hemsjukvård Britta har för ½ år sedan blivit änka och har den senaste tiden blivit allt mer glömsk. Anhöriga är oroliga för vad som händer. Efter att undersköterskan varit på besök så gör distriktssköterskan ett bedömningsbesök. Efter ett långt samtal hjälper sköterskan Britta att ordna tid till vårdcentralen för utredning och översyn av läkemedel. Kan det vara depression eller en begynnande demens? Idag har Britta fått hemtjänst och mår bättre. Det var ingen begynnande demens och hon klarar sig bra hemma. 9(9)

71 1 Äldrelots behovsinventering inom slutenvård Innehållsförteckning Sammanfattning Bakgrund...-2 Syfte...-3 Mål...-3 Metod...-3 Resultat...-4 Diskussion...-7 Bilaga 1: Äldrelots Samordning för Linnea Bilaga 2: Frågeformulär

72 2 Sammanfattning: Under tre månader ( ), som en del av Samordning för Linnéa, genomfördes ett pilotprojekt på akutgeriatriska avdelningen CLV (avdelning 13) där patienter från eget boende erbjöds kontakt med äldrelots efter utskrivning från sjukhuset. Patientkriterier utarbetades i arbetsgruppen och kommuner som ingick i projektet var sedan tidigare inkluderade i Samordning för Linnéa projektet. Under perioden vårdades 133 patienter. Sammanlagt har 32 patienter (6 män och 26 kvinnor) i åldern år inkluderats i projektet och erbjudits denna möjlighet. 10 stycken (ca 31 %) har tackat ja (2 män och 8 kvinnor). Kontakt med patientens hemkommun har sedan tagits i samband med utskrivning för uppföljning i hemmet. Av 32 patienter som inkluderats i projektet visste 29 % inte vart de skulle vända sig i fall de behövde sjukvård eller hjälp från kommunen. Yngre patienter verkar ha sämre kunskap än äldre om vem man tar kontakt med om man behöver stöd eller hjälp med vård eller omsorg. En lös fundering är om dessa tidigare inte har varit i behov av kommunernas tjänster i samma omfattning som våra äldre patienter och därmed inte hittat rätt kontaktvägar än. Vi ser också att ju äldre patient - desto fler kontakter med sjukvården och kommunen. En äldrelots skulle kunna vara spindeln i nätet för många av våra patienter som inte själva kan eller orkar eller har anhöriga som kan hålla i trådarna för sina egna sjukvårdskontakter, sitt omsorgsbehov och/eller hur man löser rent praktiska göromål i vardagen. Bakgrund Linnea är Kronobergs välkända symbol för en äldre person med stort behov av vård och omsorg. Samordning för Linnea är en försöksverksamhet där lokala team har som uppdrag att förbättra samordning och omhändertagande för våra mest sjuka

73 3 äldre. En del i verksamheten är möjligheten att vid behov erbjuda en äldrelots. Äldrelotsens huvudsakliga uppgift är att i samråd med Linnea stödja, vägleda och samordna den vård och omsorg som Linnea är i behov av. Detta innebär t.ex. möjlighet att få hjälp att kontakta sin vårdcentral, lasarettet, handläggare i kommunen eller att få tillgång till hemsjukvård och hjälpmedel man kan behöva. För att identifiera de mest sjuka äldre som vårdas inom slutenvård och är i behov av en äldrelots har vi på Akutgeriatriska kliniken startat ett projekt där vi under vårdtiden tog upp frågan om äldrelots. I projektet ingår även att förmedla information till processledarna i respektive kommun för uppföljning av de patienter som tackat ja till erbjudande om möjlighet att få tillgång till äldrelots. Syfte Syftet med projektet är att samordna den vård och omsorg som Linnea är i behov av så att Linnéa skall kunna känna sig trygg i sin tillvaro efter sjukhusvistelsen. Mål Målet är att öka tryggheten och minska risken för missförstånd och planeringsbrister. Metod Under tre månader inventeras samtliga inneliggande patienter som uppfyller följande kriterier: Patientkriterier: Vara 75 år eller äldre Ha stort behov av vård och omsorg Patienter från eget boende Patienter med kognitiv svikt exkluderas Kommuner som ingår: I denna verksamhet ingår Alvesta kommun, Lessebo kommun, Uppvidinge kommun, Tingsryds kommun, Älmhults kommun, Markaryds kommun och Ljungby kommun.

74 4 För Växjö kommun ingår endast vårdcentralerna Centrum, Ingelstad, Dalbo och Specialistläkargruppen. För ändamålet framtaget arbetssätt/information används: Allmän information om äldrelots: Anpassad information om erbjudandet finns i patientpärmen (Bilaga 1) Identifiera patient: Inkluderas utifrån patientkriterierna och rätt vårdcentralstillhörighet Frågeformulär används (Bilaga 2) Någon i teamet runt patienten frågar patienten. Teamkonferens: Tvärprofessionell dialog som säkerställer att rätt patienter inkluderas i projektet och att ingen tappas bort och att processledare kontaktas om behov/önskemål om äldrelots framkommer Beslut om vem som informerar/frågar patienten Beslutar vem som följer upp genom kontakt med kommunen Avdelnings arbete: Patient informeras - vid önskemål/behov av äldrelots kontaktas processledare i respektive kommun Dokumentera i link att pat. är i behov av äldrelots och att processledare har informerats Statistik: Sekreterare samlar in ifyllda enkäter Resultat: Ålder Män Kvinnor Totalt Ja Nej %j Ja Män Kvinnor Män Kvinnor % % % ,5% >/= % Summa ,25%

75 5 Frågeformulär 1. Har du många olika kontakter med sjukvården och kommunen idag? Ålder Ja Nej Ej svarat >/= 95 1 Summa Fler kontakter ju äldre patient. 2. Vet du vart du ska vända dig om du behöver sjukvård eller hjälp från kommunen? Ålder Ja Nej Ej svarat >/= 95 1 Summa Kommentarer: Till vårdcentralen, ett telefonnummer jag fått, frågar anhöriga, larm, hemsjukvården, ringer kommunens växel, via nummerupplysningen, hemtjänsten, handläggare, ringer kommunen, frågar vem som. Yngre verkar ha sämre koll. Har de inte varit i vårdsvängen så länge ännu?

76 6 3. Har du någon person idag som hjälper dig att ta kontakter och samordna dina behov av vård och hjälp? Ålder Anhörig Vårdgivare Övrig Nej Ej svarat >/= 95 1 Summa Kommentarer: Nej-svararna Kan själv, övriga omfattar vänner, hemtjänst, handläggare 4. Önskar du få en äldrelots som kan hjälpa dig att ta kontakter och samordna dina behov av vård och hjälp? Ålder Ja Nej Ej svarat >/= 95 1 Summa Kommentarer: Man önskar kontakt med kommun och vårdcentral, olika personer och instanser, myndigheter, utåt. Man önskar personligt stöd och information om vilken hjälp som finns att få. Bra eftersom barnen bor långt borta. Viktigt att få hem mat. Hjälp att köpa kläder. 5. Erbjuden äldrelots Tackat ja: 10 Tackat nej: 22

77 7 Diskussion Fler än förväntat har tackat ja till erbjudande om äldrelots, trots den begränsning som kriterierna för deltagande utgjort. Patienter som har särskilt boende är inte med i undersökningen då man utgår från att de har kontaktpersoner där. Kognitivt sviktande patienter är inte med i undersökningen. Vi känner att patienter med lätt svikt borde ha nytta av en äldrelots i många fall. Det känns ofta som om patienter i akut slutenvård ibland har svårt att tänka sig hur det blir hemma efter utskrivningen. I efterhand ser vi att det hade varit intressant att ha fått ta med alla vårdcentraler i Växjö och även kognitivt sviktande patienter och patienter i särskilda boenden där vi flera gånger upplevt ett behov av personlig kontaktman. I dag är det distriktssköterska, handläggare eller hemtjänstpersonal som många gånger fungerar som samordnare men vi tror att det behövs ett mer inriktat lotsuppdrag för dessa personer för våra äldres bästa.

78 BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE HANDLINGSPLAN FÖR KRONOBERGS LÄN