Facile remedium est ubertati remedium nullo labore vincentur. För 2016 års nya läkare (& 2024 års nya neurologer?) Helsingborg

Transkript

1 För 2016 års nya läkare (& 2024 års nya neurologer?) Helsingborg Kunna: Diagnostik och initial handläggning av akut huvudvärk Diagnostik och handläggning av migrän, huvudvärk av spänningstyp och läkemedelsutlöst huvudvärk Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk) huvudvärk Facile remedium est ubertati remedium nullo labore vincentur Känna till: Diagnostik och initial handläggning av patienter med temporalisarterit, Hortons huvudvärk och trigeminusneuralgi 1

2 Facile remedium est ubertati remedium nullo labore vincentur Ymnighet kan lätt beskäras Torftighet kan ingen möda bota 1. Migrän 2. Huvudvärk av spänningstyp 3. Hortons huvudvärk och andra trigeminoautonoma huvudvärkssyndrom (TACS) SUNCT Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing Kronisk Paroxysmal Hemikrani 4. Posttraumatisk huvudvärk 5. Symtomatisk huvudvärk Tex meningit meningoencefalit subarachnoidalblödning hjärntumörer jättecellsarterit post spinal huvudvärk metabola störningar 6. Toxiskt utlöst huvudvärk (droger & lm) 7. Huvudvärk från kraniets adnexorgan 8. Kraniella neuralgier och andra ansiktssmärtor 2

3 Återkommande anfall, 4-72 timmar långa Två av följande Ensidig Pulserande, bultande Måttlig-svår intensitet Försämras av måttlig fysisk aktivitet (trappgång) Ofta också illamående, kräkningar, ljus/ljudkänslighet 3

4 Ärftlig 60-80% Hemiplegisk migrän, Skada på kromosom 1 o/e 19 som skapar kalciumkanaler Sjukdomsmekanism Dilatation av intrakraniella kärl Aseptisk neurogent orsakad kärlväggsinflammation i hårda hjärnhinnan orsakad av neuropeptider från trigeminus ffa CGRP 8åå 2,5% 15åå 5% Vuxna: män 10% kvinnor 20% Minskar efter menopaus Debut oftast före 40åå Attackvis Oftast inte men ibland förkänning prodrom irritation, trötthet, depressivitet, ökad aptit Ensidig värk Ögat, pannan, tinningen, strålar bakåt Sprider sig efter några timmar till hela huvudet I början måttliga besvär Ökar efter några timmar Bultande, pulserande värk Ökar vid ansträngning, krystning, huvudskakning, framåtböjning Pat vill ligga stilla, mörkt, tyst och svalt Tilltagande illamående Efter anfallet ofta ökad urinproduktion och ibland diarré 4

5 15-20%, fokala retnings eller bortfallssymtom Oftast flimmerskotom Prick som växer, flimmer i kantens Förekommer som aura utan huvudvärk Parestesier i ena kroppshalvan Om höger kroppshalva kan afasi förekomma Familjär hemiplegisk migän Ärftlig (1,19), Kvarstår timmar till någon vecka Basilarismigrän Bilaterala synfenomen, ibland blindhet Yrsel, dysartri, ataxi, diplopi, tinnitus, domning Kvarstår min följt av svår, bultande huvudvärk Ibland medvetandepåverkan Oftalmoplegisk migrän Ögonmuskelpareser vid migrän Timmar till veckor Tros vara en demyeliniseradnde neuropati Dif mot aneurysm i circullis Willisi Kronisk migrän >15 attacker / månad i 3 månader Avsaknad av läkemedelsöverförbrukning Status migränousus Attack som varar > 72 timmar Migränutlöst infarkt Andra orsaker uteslutna Orsak till 10-25% av stroke bland unga 5

6 Trötthet (ofta efter stress) Oregelbunden sömn Fasta Cheddarost, choklad (fenyletylamin), citrusfrukter Vissa viner - tyramin Värme Väderomslag Kraftiga ljusstimuli Menstruation - östradiolsänkningen Migrändagbok och skattningsskala Undanröj orsaksrelaterade faktorer Behandlingstrappa ASA eller paracetamol + ev metoklopramid NSAID Triptaner Ger en selektiv kraniell kärlkonstriktion Hämmar frisättningen av CGRP Max 2 / dygn, max 8 / månad Från Aftonbladet medical journal

7 Vid >3 anfall per månad Förstahandspreparat Β-blockare Andrahands: Topiramat Pizotifen (avregistrerat Sandomigrin ) TCA amitryptilin /Saroten ) Naproxen Duration: 30min till sju dagar Prevalens: ca 75% Lågfrekvent episodisk < 1/månad Frekvent episodisk 1-15/månad under tre månader ( dagar per år) Kronisk HST >15/mån i tre mån, >180 dagar per år Dubbelsidig, tryckande eller åtstramande till sin karaktär Mild till måttlig intensitet, förvärras inte av fysisk aktivitet Inget illamående men ljus eller ljudkänslighet kan förekomma Med eller utan perikraniell ömhet Anamnes och status utesluter ev tillsammans med annan utredning orsakande sjukdomar 7

8 Yrsel, ostadighetskänsla (ögonmotorikstörningar pga felsignaler från spända nackmuskler (proprioceptionen) förbättras av sjukgymnastik. Lockkänsla, tinnitus, hyperacusis (oklar mekanism) Oromandibulär dysfunktion, tungpressning, tandgnissling Nacksmärta, rörelseinskränkning. Rygg, skulderbsevär Colon irritabile, Aerofagi, flatulens, dyspepsi Psykisk och emotionell stress Sömnstörningar Menstruation (39%) Förekommer vid obstruktiv sömnapné Orsaker: Muskelspänningar troligen inte orsak Ångest och depression är INTE överrepresenterat. Perikraniell muskelömhet vanligt Lyssna till pats spontana beskrivning Ställ för huvudvärksanamnesen viktiga frågor Somatiskt, Neurologiskt Lokalt huvud, nacke hals, rygg Hållning Rörelsemönster, perikraniell palpationsömhet Tunga och tänder (bettstörningar?) invisible pillow resp armchair reaction bibehåller läget när stödet försvinner 8

9 Grundlig, empatisk och lugnande attityd hos läkaren Negera allvarliga skjukdomar Om bettstörning, synproblem, halsryggsproblem remiss till lämplig instans KBT Kognitiv BeteendeTerapi eller Komma på Bättre Tankar ASA, NSAID, paracetamol max 3 dagar per vecka ej vid kronisk HST Vid Kronisk HST Tricykliska amitryptilin (Saroten ) 10mg tn trappas till mg tn Behandlingstid minst 2 månader Miljöfaktorsanering. Avslappningsövningar, sjukgymnastik, stressfaktorsanering 9

10 Cluster headache Prevalens: 1/ åå Oftast män 5% ärftliga fall Rökning påverkar negativt Inga förkänningar Strikt ensidig Börjar vid ögat och sprider sig Oerhört intensiv, sprängande, skärande Pat sitter eller går omkring Ögonrodnad, tårflöde, nästäppa 20% har partiellt Horner med mios 15min tre timmar Sumatriptan 6mg sc effekt inom min Ges 2 (upp till 4 ) ggr per dygn Inh. Syrgas 7l/min i 15 min Prednisolon 60mg med nedtrappning på 3 veckor Metylprednisolon 1g iv i tre dygn Pizotifen (serotoninåterupptagshämmare) Verapamil (kalciumflödeshämmare) mg/dygn (CAVE AV-block II & III) Litium (S-konc 0,5-0,8mmoml/ml) Kontrollera njurfunktion och tyreoideaprover 10

11 Huvudvärk med annan orsak. VIKTIGT eftersom vissa orsaker obehandlade leder till handikapp eller död men vid adekvat handläggning kan botas. Bilateral, dovt molande, sprängande Förvärras av huvudrörelser Ljus och ljudkänslighet Ofta feber. Ofta allmänpåverkan. Nackstel Illamående, kräkningar Handläggning Antibiotika/antivirala medel vid minsta misstanke tills motsatsen är bevisad Övrigt lär ni er på infektionskursen Plötslig, intensiv, skärande, sprängande, Förvärras av huvudrörelser Irritabel, motoriskt orolig, svårundersökt Medvetandepåverkan Vitala funktioner CT + ev CT-angio Pos Kontakta NK Neg LP efter 8-10h 11

12 Säkerställ vitala funktioner Intubationsberedskap Kontakta neurokirurgjour Håll blodtrycket lagom högt Transport till NK/NIVA Symtom Nytillkommen, ensidig huvudvärk med Horners syndrom eller pulssynkront blåsljud Ofta smärta över karotiden Orsakar 2,5% av alla stroke Utredning CT/MR angiografi Behandling Antikoagulantia i 3-6 månader mot embolisering 12

13 Liten pupill (mios) Hängande ögonlock (ptos) Nedsatt tårflöde (anhidros) Symtom Subakut insättande huvudvärk, staspapiller, bilaterala symtom, epileptiska kramper Utredning MR-angio/CT-angio (venös fas!) Behandling Antikoagulantia Ibland intravasal trombolys 1-5 dygn efter lumbalpunktion Lägesberoende Kommer vid uppresning Försvinner när man lägger sig Behandling Sängläge, exessiv dryck, analgetika, koffeindropp, Blood-patch Bäst vetenskaplig evidens men svårast att få till Oftast intermittent (=då och då) Efternatten, morgonen (25%) Dov, tryckande, sprängande, borrande Förvärras av ökat tryck (hostning, framåtbockning, fysisk ansträngning) Lättar efter kräkning Progredierande Tumör i tredje ventrikeln kan ge paroxysmal huvudvärk pga obstruktiv hydrocephalus. Kroniskt subduralhematom ger samma symtom. UTREDNING CT om akut dålig patient annars MR 13

14 Vanlig vid allmäninfektion Utlöses av host-nysstöt, skratt, framåtbockning, krystning. Kortvarig (sek-min) besvärsfri emellan. Beror på dragning i smärtkänsliga strukturer i bakre skallgropen ALLVARLIGT SYMTOM SKALL UTREDAS Uteslut Arnold-Chiarimissbildning och expansivitet med MR Benign ansträngningsutlöst huvudvärk Huvudvärk som uppkommer vid ansträngning, är bilateral och pulserande. Varar 5min till 24h Uteslut subarachnoidalblödning första gången Prova Indometacin25-150mg/dygn Supp Confortid 75 el 100mg Indomeetablet på licens Orgasmisk huvudvärk Plötslig, sprängande bultande, Ibland med illamående och kräkning Uteslut subarach första gången Benign orgasmisk huvudvärk: Behandlas med Propranolol el NSAID 2h innan coitus Ofta äldre (70åå) Trötthet, avmagring, matleda, muskelv ärk, subfebrilitet (PMR) Ytlig, skärande, hög intensitet, oftast ensidig Stör sömnen, svarar dåligt på analgetika Elfores, Temporalisbiopsi Utesluter inte sjukdomen Högdos cortison Prompt svar inom ett dygn annars fel diagnos Följs på reumatologen 14

15 Ovanligt vid enbart hypertoni Vanligt vid: Preeklampsi Centralstimulerande droger Feokromocytom Blåsfyllnad vid hög ryggmärgsskada Pat med Icke selektiva MAO-hämmare som får i sig Tyramin (cheddarost, chiantivin) Typfallet en kraftig kvinna med P-piller Staspapiller, synpåverkan Utredning: CT/MR LP med tryckmätning Behandling: Diamox Shunt Viktreduktion Droger Läkemedelsutlöst huvudvärk Behandling: Sluta använda toxinet/läkemedlet Kräver ofta inläggning Inte relaterad till skadans svårighetsgrad Karaktär som spänningshuvudvärk 15

16 Trötthet Irritabilitet Bristande koncentration Ljud- och ljuskänslighet Nedsatt alkoholtolerans Oro och ängslan Yrsel Dåligt minne Noggrann akutjournal (intyg ) Noggrann undersökning, ev rtg Snabb återgång i normala aktiviteter Rörelsemönster Återbesök vid behov Sköts företrädelsevis i primärvården Symtom Smärtattacker varande sekunder till 2 minuter Flera gånger per dygn Veckor till månader Ensidigt Utlöses av beröring, tryck, vibration, kyla, värme Intensiv smärta som en elektrisk stöt Normalt neurologiskt status Utredning MR för att utesluta MS, tumör och nerv/kärlpåverkan LP (MS) Behandling Karbamazepin (tegretol)100mgx2 Gabapentin mg/dygn Lamotrigin Baklofen TENS Pro Epanutin som akut behandling Neurokirurgi 16

17 Kronisk paroxysmal hemikrani Korta, täta attacker Oftast kvinnor Svarar på Indometacin mg/dag S Confortid 75 resp 100mg Kunna: Diagnostik och initial handläggning av akut huvudvärk Diagnostik och handläggning av migrän, huvudvärk av spänningstyp och läkemedelsutlöst huvudvärk Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk) huvudvärk Känna till: Diagnostik och initial handläggning av patienter med temporalisarterit, Hortons huvudvärk och trigeminusneuralgi När skall den misstänkas? 17

18 Vid kort sjukhistoria eller oförklarad försämring av tidigare huvudvärk Debut efter 50 års ålder Attacker av medvetandepåverkan eller oförklarade fokala neurologiska symtom vid huvudvärk Anfall av huvudvärk och kräkningar (ej känd migrän) Åskknallshuvudvärk (SAH?) Hosthuvudvärk Vid patologiska fynd i nervstatus När laboratorieprov motiverar särskild utredning Horton Trigeminusneuralgi Behandlingsrefraktär migrän Neurologmottagningen HST och vanlig migrän Husläkare Sjukgymnast etc 18