BESLUT Dnr / (42) Ärendet Återkallelse av tillstånd

Transkript

1 BESLUT inspekhonenförvårdochomsorg Dnr / (42) Avdelning mitt Johanna Fransson Johanna.Fransson ivo.se 4 You i Dalarna AB Teatergatan Borlänge Ärendet Återkallelse av tillstånd Beslut Inspektionen för vård och omsorg (IVO) återkallar med stöd av 13 kap. 9 2 st. 4 You i Dalarna AB:s (org. nr ) tillstånd att bedriva verksamhet vid Trygg Hamn, Dalagatan 7, Borlänge, Torsångsvägen 117, Borlänge, Herrhagsvägen 41, 69 och 217 i Falun, Bruksgatan 3 a i Falun, Humlevägen 13 A i Falun, Vintervägen 10 och 18 i Borlänge och Wallingatan 32 i Borlänge Beslutet avser tillstånd från Länsstyrelsen i Dalarnas län den 27 april 2009 (dnr ), beslut från Socialstyrelsen den 9 december 2010 (dnr /2010), beslut från Socialstyrelsen den 15 mars 2012 (dnr /2011) och beslut från IVO den 4 november 2014 (dnr /2014). IVO:s beslut i detta ärende gäller omedelbart. IVO finner dock att verksamheten ska beredas skälig tid för verkställighet av beslutet vilken ska vara genomförd senast måndagen den 23 mars Bakgrund Enligt 3 kap. 19 socialtjänstförordningen(sof) ska IVO inspektera hem för vård eller boende (HVB) för barn och ungdom minst två gånger per år. Inspektionerna kan vara föranmälda eller oanmälda men minst en inspektion ska vara oanmäld. Den som inspekterar verksamheten ska samtala med de barn och ungdomar som samtycker till det. Trygg Hanm HVB (nedan kallad verksamheten) har tillstånd för utredning och behandling av 24 pojkar och flickor mellan år med psykosocial och neuropsykiatrisk problematik samt för de med trauma. Verksamheten bestod, när aktuell tillsyn inleds, av enheterna Rankhyttan i Falun Dalagatan 7 i Borlänge Utslusslägenheter på N Inspektionen för vård och omsorg eg Box 423 > OREBRO Telefon registrator.orebro@ivo.se Fax Org nr

2 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) Herrhagsvägen 41, 69 och 217 i Falun Bruksgatan 3 A i Falun Humlevägen 13 A i Falun Vintervägen 10 och 18 i Borlänge - Wallingatan 32 i Borlänge. Det fanns åtta platser på vardera enheten samt åtta platser i utsluss. Enligt tillståndet bedrivs behandlingen i den inledande fasen på Rankhyttan, nästa fas är på Dalagatan och därefter i utslusslägenhet. Den 4 november 2014 beviljade IVO:s avdelning för tillståndsprövning verksamheten tillstånd att bedriva HVB på en ny enhet i Ornäs utanför Borlänge istället för Rankhyttan, vilket samma dag upphörde att omfattas av tillståndet. Ornäs har enligt tillståndet åtta platser. IVO genomförde den 1-3 samt 20 oktober 2014 oanmälda inspektioner vid Rankhyttan och Dalagatan samt vid de utslusslägenheter i Falun och Borlänge som fanns angivna i tillståndet. IVO inspekterade den 20 oktober 2014 även lägenheter på andra adresser än de som fanns angivna i tillståndet då uppgifter framkommit att inskrivna barn hade placerats i där. Lägenheterna fanns på adresserna _ 14A i Borlänge 18 A i Borlänge. 19 C i Falun 57 och 65 i Falun I2 E i Borlänge. Den 13januari 2015 gjordes oanmälda inspektioner vid Rankhyttan och Ornäs. Tillsynen var i detta ärende initialt inriktad på granskning av dokumentationen avseende in- och utskrivningsbeslut. Vid inspektionerna kontrollerades även om verksamheten bedrivs i enlighet med tillståndet avseende föreståndare, målgrupp (ålder, antal och kön) och lokaler. Vidare granskades om kontroll gjorts i Polismyndighetens (tidigare Rikspolisstyrelsen) misstanke- och belastningsregister innan anställning av ny personal m.m. Tillsynen omfattar även tre enskilda klagomål mot verksamheten som inkommit till IVO (dnr /2014, dnr /2014 och dnr /2015). I detta ärende används begreppen HVB-placering samt boende i öppenvård. Med HVB-placering avses att en ungdom är placerad på Trygg Hamn HVB inom ramen för huvudmannens, 4 You i Dalarna AB, tillstånd, med alla de krav som följer av att en HVB-placering innebär en väsentligt högre omvårdnadsgrad än öppenvård. 4 You i Dalarna AB

3 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) bedriver även öppenvård som inte ingår i tillståndet, men som inte granskats vidare av IVO. Inom öppenvården bor ungdomen i lägenhet samt har någon form av boendestöd. Tillsynshistorik I beslut den 26 november 2013 (dnr /2013) ställde IVO bland annat krav på att bolaget skulle säkerställa att verksamheten endast bedrevs i lokaler för vilka tillstånd fanns samt att föreståndare och personal alltid skulle ha kännedom om antalet inskrivna så att kraven vad gällde säkerhet och kvalitet för ungdomarna kunde uppfyllas. Bakgrunden till kraven var att verksamheten länmat motstridiga uppgifter rörande antalet inskrivna ungdomar samt deras ålder. Ett exempel på detta var en ungdom som IVO samtalade med vid inspektionen som uppgav att han bodde på Spelmansgatan. Enligt uppgifter som verksamheten senare lämnade till IVO skrevs ungdomen ut från Spelmansgatan tre månader tidigare. Lägenheten på Spelmansgatan ingick dessutom inte i verksamhetens tillstånd. Under pågående handläggning 2013 inkom en anonym anmälan gällande att placerade ungdomar genom belöningar hamnade i beroendeställningtill verksamheten och inte vågade framföra sina åsikter till socialtjänst och gode män. Vidare inkom uppgifter rörande förekomst av missbruk och kriminalitet i verksamheten. Föreståndaren bestred uppgiften vad gällde att ungdomarna hamnade i beroendeställning och uppgav att verksamheten strävar efter kritiskt tänkande och har flera forum där detta möjliggörs. Vad gällde uppgiftema om missbruk och kriminalitet anförde föreståndaren att verksamheten var noga med att inte skriva in ungdomar med sådan problematik då det saknades kompetens för behandling av dessa målgrupper. Verksamheten inkom den 18 december 2013 med en skriftlig rapportering av vidtagna och planerade åtgärder i ärendet 28990/2013. Av återrapporteringen framgick att verksamheten före den 31 december 2013 skulle upprätta en åtgärdsplan. Vidare framgick att verksamheten endast skulle bedrivas i de lokaler för vilka tillstånd fanns och att föreståndare och personal skulle ha god kännedom om vilka dessa var. All personal skulle dessutom ha god kännedom om hur verksamhetens tillstånd var utformat och föreståndaren skulle regelbundet informera personalen om detta. Den verksamhetsansvariga skulle ansvara för att upprätta en förteckning över inskrivna barn där personnummer, enhet och adress framgick. Den verksamhetsansvariga skulle även ansvara för att förteckningen hölls uppdaterad. IVO:s beslut den 25 juni 2014 (dnr. 3657/2014) följdes ovan nämnda beslut upp. Föreståndaren uppgav då följande. Lägenheten på Spel-

4 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) mansgatan användes inte längre och de barn som hade bott där var flyttade. Det fanns inte några andra utslusslägenheter än de som angavs i tillståndet. All personal visste i vilken enhet/lägenhet alla inskrivna ungdomar befann sig. Man säkerställde informationsutbytet genom personalmöten och i kassaskåpet fanns en lista där det framgick var alla ungdomar var inskrivna. Det var föreståndaren, samordnaren och enhetschefen som ansvarade för att listan var aktuell. Underlag Se bilaga 1. Kommunicering Underlaget för beslutet har kommunicerats med verksamheten. Verksamheten har inkommit med yttrande till IVO den 3 mars Verksamhetens synpunkter återges löpande i beslutet. Tjänsteanteckningarna från samtal med socialsekreterare i Smedjebacken, Filipstad, Timrå och Strömsunds kommuner daterade den 6-10 mars 2015 har inte kommunicerats verksamheten då samtalen endast innebar en kontroll av de uppgifter verksamheten lämnade i sitt senaste yttrande. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 3 kap. 3, 6 kap. 1, 7 kap. 1 och 2 och 13kap. 9 och 11 socialtjänstlagen (2001:453), SoL 1 och 3 lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn 3 kap. 3, 4, 5, 11 och 14 socialtjänstförordningen(2001:937), SoF 2 kap. 1 och 4 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:20) om hem för vård eller boende (4 kap. I upphörde att gälla vid utgången av december 2014) 2 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 4 kap. 9 Socialstyreslens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS

5 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) Redovisning av tillsyn och bedömning Enskilda klagomål tnot verksamheten Klagomål 1( dnr /2014) inkom från en anonym person och rör bland annat att inskrivna ungdomar inte får tillräcklig hjälp av personalen och att boendet lämnas obemannat på helgema. Klagomål 2 och 3 (dnr /2014 och dnr /2015) inkom från en ungdom som tidigare varit inskriven i verksamheten. Klagomålen rör bland annat att ungdomar fick belöningar av verksamheten om de sa bra saker om sin vistelse i verksamheten till IVO vid de inspektioner som genomfördes samt att ungdomarna instruerades av verksamheten vad de skulle säga till IVO:s inspektörer. Ungdomen skulle få presenter och en biljett för att kunna resa till Iran. De ungdomar som inte ställde upp på detta tog personalen med utanför boendet för att fika i samband med att WO gjorde inspektion. När ungdomen vid ett tillfålle klagade till föreståndarenom bristande stöd och hjälp från personalen hotade föreståndarenungdomen genom att säga att om ungdomen inte trivdes skulle han "skickas till ett ställe han inte kan föreställa sig." Vidare framgår av klagomålet att ungdomen vid 16 års ålder fick flytta till en träningslägenhet och klara sig själv och att verksamheten inte hade tillsyn över honom. Ungdomen uppger att alla ungdomar i träningslägenhetema får klara sig som vuxna, ingen ser till dem. Ungdomen efter flytten till lägenheten som skedde mot dennes vilja. Ungdomen hamnade i ett missbruk och påtalade vid ett par tillfällen för föreståndaren att situationen var ohållbar, Ungdomen uppger att det förekom alkohol och narkotika hos de andra ungdomarna som bodde i verksamhetens lägenheter. När ungdomen vid ett tillfälle bad denne om att fa flytta tillbaka till Dalagatan, vilket föreståndaren sa ja till. Efter en tid anklagade föreståndaren ungdomen för att vilket denne nekade till. Ungdomen blev då omplacerad till Rankhyttan. Till klagomålet bifogade ungdomen enjournalanteckning från verksamheten, daterad den 12 februari Av journalanteckningen framgår att förutsättningen för att den unge skulle få bli placerad på Rankhyttan var att denne skulle Föreståndaren har bemött klagomålen och uppgett att vad gäller uppgiften att ungdomar inte får tillräcklig hjälp, så utses en kontaktperson i början av placeringen som följer ungdomen under placeringen. För att få stabilitet och struktur brukar verksamheten hänvisa ungdomen till dennes kontaktperson. Det kan innebära att ungdomen kan fa vänta med sådant som inte är akut. Syftet är även att ungdomen ska få lära sig

6 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) att vänta ibland. Vad gäller bemanningen så är enheterna bemannade dygnet runt och lämnas aldrig obemannade. Uppgiften om uttalandet att ungdomen ska "skickas till ett ställe han inte kan föreställa sig", förnekas av verksamheten som menar att det ingår i ungdomens mönster att säga på detta sätt och att det också skett mot socialtjänstens personal. Skälet till att ungdomen flyttades ut i lägenhet var att han själv ville det. Uppföljningar har skett i form av och läkarträffar. Ungdomen hade också kontakt med sin kontaktperson från verksamheten. Vad gäller uppgiften om att ungdomar får belöningar om de säger bra saker till IVO så uppger verksamheten att barnen alltid haft "yttrandefrihet" i relation till personal, socialtjänst, gode män och övriga myndigheter. Verksamheten har också bemött uppgifterna om att ungdomen missbrukade under placeringen. Dessa delar behandlas i stycket under rubriken "in- och utskrivningsbeslut samt matchning" senare i detta beslut. Bedömning Av 3 kap. 3 SoL framgår att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Av 3 kap. 3 SoF framgår att verksamheten vid HVB ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet upplevs som meningsfull. Den enskildes integritet ska respekteras. De insatser som görs ska anpassas till den enskildes individuella behov och förutsättningar. IVO kan konstatera att verksamhetensuppfattning om innehållet i klagomålen skiljer sig mot den klagandes. Uppgifter som handlar om vad som sagts i vissa situationer är svåra att ta ställning till då ord står mot ord. IVO utreder därför inte dessa klagomål vidare med undantag för uppgifterna som rör ungdomens missbruk. In- och utskrivningsbeslut samt matchning Av 3 kap. 11 och 14 SoF framgår att det är föreståndaren på ett HVB som beslutar om inskrivning om inte huvudmannen bestämt annorlunda. Har huvudmannen bestämt en annan ordning för inskrivning ska denne meddela IVO vad som gäller. Vid inskrivningsbeslutet ska en s.k. matchning göras, d.v.s. det ska särskilt kontrolleras att hemmet är lämpligt med hänsyn till den enskildes behov, ålder, utveckling, utbildning och personliga förhållanden i övrigt. När behovet av vård i

7 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) hemmet har upphört ska den som vårdas skrivas ut. Föreståndaren beslutar om utskrivning om inte huvudmannen bestämt annorlunda. Av 4 kap. 1 SOSFS 2003:20, som gällde vid de inspektioner som gjordes under 2014 och tidigare, framgick att en journal ska innehålla uppgifter om beslut enligt SoF. Av besluten ska det framgå datum, beslutsfattare, beslutets innehåll och lagrum. Denna bestämmelse upphörde att gälla vid utgången av december Den 1januari 2015 trädde SOSFS 2014:5 i kraft. Av 4 kap. 9 SOSFS 2014:5 framgår att åtgärder som vidtas vid genomförandet av en insats, faktiska omständigheter och händelser av betydelse för genomförandet av en insats ska dokumenteras i journal. Av journalen ska framgå när åtgärderna vidtagits och av vem samt när faktiska omständigheter och händelser av betydelse inträffat och när en handling av betydelse för genomförandet av en insats har kommit in till eller upprättats av den som bedriver verksamhet. Vid tillsynen granskades ett inskrivningsbeslut, där det framgick datum. Beslutsfattare eller matchning framgick inte. Beslutet dokumenterades i en separat upprättad handling. Det fanns ingen hänvisning i journalen till detta beslut. Biträdande verksamhetschefen uppgav den 1 oktober 2014 att alla inskrivningsbeslut såg likadana ut. Verksamheten hade inga utskrivningsbeslut kvar i sitt datasystem varför några sådana inte kunde granskas. Vid samtal med föreståndaren den 17 oktober 2014 uppgav hon att verksamheten gör en matchning men att den inte skrivs ned. Verksamheten tar t.ex. inte emot ungdomar som har problem med droger och kriminalitet. Utifrån verksamhetens målgrupp har IVO vidare uppmärksammat följande. Av en ungdoms (ungdom A) vårdplan framgår att han ska få stöd att komma ifrån ett socialt nedbrytande beteende gällande sitt mönster med alkoholintag och kriminalitet. Föreståndarenuppgav den 20 oktober 2014 att ungdomen inte var missbrukare utan att han av religiösa skäl ville få hjälp att helt sluta att dricka alkohol. Ansvarig nämnd uppgav den 12 december 2014 att ungdomen placerats huvudsakligen utifrån att han varit i bråk med ungdomar på det HVB där han var placerad tidigare. Sedan kom det fram att han hade visst problem med alkohol och kriminalitet. Vårdplanen behövde nu revideras då han inte längre hade dessa problem. Av en annan ungdoms (ungdom B) genomförandeplan från verksamheten framgår att ungdomen, som är år, med hjälp av MI (motive-

8 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) rande intervju, IVO:s anm.) ska fortsätta vara nykter. Av placerande nänmds utrednine. som avslutades den 7 iuli framgår att ungdomen I ett av de enskilda klagomålen mot verksamheten ( /2015) framkommer att klaganden varit inskriven i verksamheten. Ungdomen beskriver i klagomålet hur han hamnade i ett missbruk. Till sitt klagomål bifogade ungdomen en journalanteckning daterad den 12 februari 2014 från verksamheten där det framgår att ungdomen skulle lämna regelbundna drogtester. Av verksamhetens yttrande vid kommuniceringen framgår att sistnämnde ungdom har pollenallergi och ofta klagade på denna, varför det var svårt för personalen att avgöra om ungdomen missbrukade droger. Ungdomen L För att ändå vara på den säkra sidan förankrades det med ansvarig socialsekreterare och vårdnadshavare att införa regelbundna urinprov på ungdomen för att försäkra sig om att något drogproblem inte förelåg. Ungdomen som inledningsvis samtyckte till detta vägrade senare att lämna prov. Bedömning Verksamhetens inskrivningsbeslut saknade vid inspektionstillfallet uppgift om vem som varit beslutsfattare. Inskrivningsbesluten framgick inte heller av journal och det saknades en hänvisning från journalen till de separata besluteten. Även en s.k. matchning saknades i dokumentationen. Enligt IVO:s bedömning är detta brister både utifrån den föreskrift som gällde före den 1januari 2015 såväl som enligt nu gällande lagstiftning. Verksamheten har förvisso uppgett att den ska åtgärda dessa brister men enligt IVO visar detta på bristande kunskaper vad gäller lagstiftningen inom området. Vad gäller matchningen har IVO dessutom noterat att verksamheten vid tidigare beslut (dnr 28990/2013) uppgett att man inte tar emot ungdomar med missbruk och kriminalitet då verksamheten saknar kompetens

9 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) för behandling av dessa målgrupper. Även under nu aktuell tillsyn uppger verksamheten att man inte tar emot dessa målgrupper. För åtminstone de tre ungdomar som nämns ovan framgår dock att de har/har haft problem med alkohol, droger och/eller kriminalitet. Vad gäller ungdomen i det enskilda klagomålet gör verksamheten visserligen bedömningen att han inte var beroende av droger, men uppger att de hade svårt att avgöra om han missbrukade då han även hade pollenallergi. Detta resonemang överensstämmer enligt IVO med verksamhetens egen uppfattning att personalen saknar kompetens för behandling av missbruk och kriminalitet. Mot bakgrund av dessa uppgifter finns det skäl att anta att nämnda ungdomar inte får sina behov av vård tillgodosedda. IVO ifrågasätter också hur matchningsförfarandet hanterats då verksamheten inte anser sig ha kompetens att behandla dessa målgrupper samtidigt som åtminstone två ungdomar med denna problematik skrivits in. Registerkontroll av personal Enligt 1 lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn får ett HVB inte anställa någon om inte kontroll gjorts av register som förs enligt lagen (1998:620) om belastningsregister och lagen (1998:621) om misstankeregister avseende honom eller henne. Detsamma ska gälla den som, utan att det innebär anställning, erbjuds uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande vid ett sådant hem under omständigheter liknande dem som förekommer vid en anställning inom verksamheten. Av 3 samma lag framgår att på begäran av den som lämnat ett registerutdrag ska det återlämnas i original. Utdrag eller kopia därav ska dock avseende den som erhåller anställning, uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande bevaras under minst två år från det anställningen, uppdraget, praktiktjänstgöringen eller liknande påbörjades. Av 13 kap. 11 SoL framgår att om underlåtenheten att iaktta skyldigheterna enligt ovan nämnda lag är av allvarligt slag, får IVO besluta att återkalla tillståndet för verksamheten. I förarbeten till lagen framför regeringen följande (prop. 2006/07:37 s. 12 f). Barn som vistas i HVB är särskilt utsatta. De saknar ibland kontakt med vuxna de litar på och känner inte alltid förtroende för socialtjänsten. Vissa har tidigare utsatts för övergrepp av olika slag. En del har själva problem med missbruk och kriminalitet. Risken finns att deras utsatthet och beroendeställning utnyttjas. Dessa barn kan ha extra svårt att påtala övergrepp och att påkalla hjälp. Ett HVB är deras

10 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) boendemiljö, det ställe där de har allra störst behov av trygghet och där de också ska kunna känna sig särskilt trygga. Samhället har, genom socialtjänsten, fattat eller deltagit i beslutet att de ska bo i ett HVB. Samhället har därför ett särskilt ansvar för att förhindra att dessa barn utsätts för övergrepp, kränkningar eller annat skadligt inflytande under sin vistelse i ett HVB. HVB måste bedrivas på ett sådant sätt att barnen kan utvecklas i en trygg miljö och barnens familjer måste kunna utgå från att barnen får den vård och omsorg som de har behov av och att de bemöts på ett respektfullt sätt av personalen. (...) Om det är möjligt att förhindra att personer som har dömts för bl.a. sexualbrott och våldsbrott arbetar med barn eller ungdomar, stärks barns och ungdomars skydd mot övergrepp. En obligatorisk registerkontroll minskar risken för att ett HVB ovetande anställer en arbetssökande som har dömts eller åtalats för sådana brott. Verksamheten har till IVO redovisat de personer som var anställda den 5 februari Verksamheten har vidare av IVO ombetts inkomma med utdrag från misstanke- och belastningsregistret rörande dessa personer. För 9 anställda, med anställningsdatuminom de senaste två åren (från och med när uppgifterna inkom till IVO) saknades utdrag från misstanke- och belastningsregistret den dag anställningen trädde i kraft. Verksamheten har senare erhållit utdrag daterade 2 dagar ca 7,5 månader efter anställningsdatum. Vad gäller en av dessa anställda inkom utdrag från belastningsregistret 10 dagar efter anställningsdatum. Av utdraget framkom att personen dömts för misshandel ca 2,5 år tidigare. Av verksamhetens yttrande vid kommuniceringen framgår att två anställda har anmärkningar i registren. Föreståndaren har gjort bedömningen att de ändå var lämpliga att arbeta i verksamheten. Bedönming Som framgår av förarbetena ovan är det av stor vikt att registerkontroll görs. Om det är möjligt att förhindra att personer som har dömts för bl.a. sexualbrott och våldsbrott arbetar med barn eller ungdomar, stärks barns och ungdomars skydd mot övergrepp. Detta är således en fråga som rör ungdomars säkerhet och trygghet vid en placering på HVB. Att inte iaktta skyldigheter enligt denna lag kan dessutom under vissa omständigheter vara en självständig grund för återkallelse av ett tillstånd. IVO ser därför allvarligt på att det för flera anställda saknats utdrag från misstanke- och belastningsregistret vid anställningsdatumet, vilket är en brist. IVO noterar också att en av dessa anställda dessutom varit dömd för misshandel tidigare. Att verksamheten i flera fall inte haft den

11 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) kontroll rörande registerutdragen som åligger dem påverkar enligt IVO de inskrivna ungdomarnas trygghet och säkerhet. Efterlevnad av tillståndet samt placeringar av ungdomar Av 7 kap. 1 SoL framgår att ett bolag inte får bedriva verksamhet i form av hem för vård eller boende utan tillstånd av IVO. Av 7 kap. 2 SoL framgår bl.a. att tillstånd att bedriva HVB får beviljas endast om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet, samt att nytt tillstånd ska sökas om verksamheten helt eller till väsentlig del ändras eller flyttas. Av 3 kap. 3 SoL framgår att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Med kvalitet avses enligt 2 kap. 1 SOSFS 2011:9 att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Vidare följer av 3 kap. 3 SoL att det för utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vid varje hem för vård eller boende ska det enligt 3 kap. 5 SoF finnas en person med lämplig utbildning som förestår verksamheten. Av 2 kap. 1 SOSFS 2003:20 framgår att den som förestår verksamheten vid ett hem för vård eller boende ska ha tillräcklig kunskap och kompetens för att bl.a. kunna ansvara för att arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras boende och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. Av 6 kap. 1 SoL framgår att socialnämnden ansvarar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård. Av 3 kap. 3 SoF framgår att verksamheten vid HVB ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet upplevs som meningsfull. Den enskildes integritet ska respekteras. De insatser som görs ska anpassas till den enskildes behov och förutsättningar. Av 3 kap. 4 SoF framgår att verksamheten ska bedrivas i fortlöpande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. Information från verksamheten gällande efterlevnad av tillståndet Den 1 oktober 2014 uppgav biträdande verksamhetschef att Rankhyttan var stängt provisoriskt pga. mögel. Ungdomarnaplacerades därför tillfålligt på Dalagatan och i utslusslägenheter vilket ansvariga nämnder informerades om. Det fanns därför 9 ungdomar inskrivna på Dalagatan. Verksamheten uppgav att den har informerat IVO:s tillståndsenhet om

12 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) detta via en skrivelse, men att man inte ansökt om ändring av tillståndet. Verksamheten skulle dagen efter inspektionen den 1 oktober 2014 ta ställning till hur överbeläggningen skulle åtgärdas. Den 6 oktober 2014 meddelade verksamheten att Rankhyttan den 13 oktober 2014 skulle öppnas igen då det inte fanns något mögel där. Den 3 oktober 2014 uppgav verksamhetens vårdsamordnare att en del ungdomar som var inskrivna på Rankhyttan och Dalagatan bodde i träningslägenheter. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick adresser till 13 ungdomar som var HVB-placerade och bodde i träningslägenheter/utslusslägenheter den 3 oktober Vidare uppgav föreståndaren att verksamheten inte förstått att det krävdes tillstånd även för träningslägenheter och att de därför skulle komma att göra omstruktureringar i ungdomarnas boenden och placeringsformer. Flera ungdomar skulle därför skrivas ut från verksamheten till öppenvård. Vidare uppgav föreståndaren att två lägenheter som finns med i tillståndet, Bruksgatan 3 A och Vintervägen 18, inte längre fanns kvar i verksamheten. Vid telefonsamtal med föreståndaren den 17 oktober 2014 förtydligade IVO återigen för verksamheten att inskrivna ungdomar inte kan placeras på adresser som inte finns i tillståndet. Föreståndaren uppgav då att ungdomarna inte bodde i träningslägenheterna utan att de bara var där över dagen, som ett "fritids", en till två gånger i veckan. Ungdomarna var enligt föreståndaren fortfarande inskrivna i verksamheten. Den 20 oktober 2014 uppgav föreståndaren att hon var medveten om att man inte får använda lägenheter som inte finns i tillståndet för ungdomar som är inskrivna på HVB. Lägenheterna som fanns på adresserna 57 och 65,, 14 A, 11 A, samt 2 A användesbaratill ungdomar som hade öppenvårdsinsatser. Dessa ungdomar var inte inskrivna i verksamheten. Vidare uppgav föreståndaren att personal vid respektive enhet visste vilka ungdomar som bodde var. Det säkerställdes på så sätt att personal informerades på personalmöten samt att det på insidan av kassaskåpet fanns en lista med ungdomarnas namn och var de bodde. Vid samma tillfälle uppgav dock en anställd att det inte farmsnågon lista över inskrivna ungdomar över hela Trygg Hamn för personal som arbetar på Rankhyttan. Det hade heller inte getts information på personalmöten om listorna eller om vilka ungdomar som fanns inskrivna. I skrivelse från verksamheten, som inkom till IVO den 20 oktober 2014 uppges att ungdomar flyttas till utslusslägenheter då socialtjänsten bedömer att ungdomen klarar av ett eget boende med stöd. IVO har under ärendets gång fått in flera olika listor av verksamheten rörande de ungdomar som varit inskrivna i verksamheten.

13 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) Den 1 oktober 2014 lämnades en lista där det framgick att det var 9 ungdomar inskrivna på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter. Pga. mögel i Rankhyttan så var 6 ungdomar som egentligen var inskrivna på Rankhyttan omplacerade till Dalagatan (3 st) eller i utslusslägenheter (3 st). (Dvs. sammanlagt 17 ungdomar inskrivna, IVO:s anm.). Vid mötet representerades verksamheten av biträdande verksamhetschef, samordnar och ekonomiansvarig. Den 3 oktober 2014 lämnades en ny lista där det framgick att det var 10 ungdomar inskrivna på Dalagatan, varav 3 tillfälligt omplacerade från Rankhyttan. Vidare var 8 ungdomar placerade i utslusslägenheter varav 3 tillfålligt omplacerade från Rankhyttan. (Dvs. sammanlagt 18 inskrivna ungdomar IVO:s anm.). Dermalista överlämnades av verksamhetens samordnare. Den 3 oktober 2014 kontrollerade IVO verksamhetens datasystem för att se vilka ungdomar som var registrerade som inskrivna i verksamheten. Av uppgifterna framgick att 8 ungdomar var inskrivna på Dalagatan, 6 av dem bodde där och 2 ungdomar bodde i träningslägenheter. 7 ungdomar var inskrivna på Rankhyttan (varav 2 bodde på Dalagatan, 4 i träningslägenhet samt 1 i lägenhet med personal). 5 ungdomar var inskrivna i utslusslägenheter och bodde också där. (Dvs. sammanlagt 20 ungdomar, varav 12 skulle bo i utsluss/träningslägenhet IVO:s anm.). Då personal (vårdsamordnaren) som närvarade vid kontrollen av datasystemet inte kunde uppge adress till ungdomarna i utslusslägenheterna begärde IVO att verksamheten skulle inkomma med komplettering gällande detta. IVO begärde även komplettering gällande ungdom K:s (se nedan) placeringsform. Vid inspektionen den 3 oktober framkom att ytterligare en ungdom, utöver de som fanns på listan, vistades på Dalagatan, se ungdom 0 nedan. Den 20 oktober 2014 mejlade verksamheten nya listor till IVO eftersom Rankhyttan hade öppnat. Av listorna framgick att det var 3 ungdomar inskrivna på Rankhyttan, 8 på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter (dvs. sammanlagt 19 inskrivna ungdomar, IVO:s anm.). På kvällen den 20 oktober 2014 gjorde IVO inspektion i verksamheten och erhöll då kopia på en lista som fanns i kassaskåpet där följande framgick. 3 ungdomar var inskrivna på Rankhyttan, 8 på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter (dvs. sammanlagt 19 inskrivna ungdomar, IVO:s anm.). Dock framkom vid inspektionstillfället att ytterligare en ungdom, utöver de som fanns på listan, var inskriven och bodde på Dalagatan, se ungdom J nedan. Den 23 oktober 2014 inkom verksamheten med en ny lista som överensstämde med det som framkom vid inspektionen den 20 oktober. Av

14 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) listan framgick att en ungdom, N, skulle skrivas ut den 29 oktober Den 24 oktober inkom verksamheten med ytterligare en lista då verksamheten omplacerat ungdom J från Dalagatan till Rankhyttan. Sammanfattningsvis fanns då 4 ungdomar inskrivna på Rankhyttan, 8 på Dalagatan och 8 i utslusslägenheter (dvs. sammanlagt 20 ungdomar, IVO:s anm.). Information från verksamhet och ansvariga nämnder gällande placeringar av inskrivna barn i verksamheten IVO har under tillsynen noterat felaktigheter och motsägande uppgifter rörande vissa ungdomar och deras placeringar enligt följande. Ungdom B Den 1 oktober 2014 lämnade verksarnheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven vid Rankhyttan men bodde på Dalagatan. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tillfälligt på Dalagatan. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Rankhyttan men bodde enligt verksamhetes vårdsamordnare i en lägenhet i Borlänge med personal. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen sedan 2 oktober 2014 fanns på Vintervägen 10 i Borlänge. Enligt uppgifter från ansvarig nämnd den 8 och 13 januari 2015 placerades ungdomen i utslusslägenhet i juli 2014 och fanns sedan där fram till 28 oktober 2014, då ungdomen flyttade till Dalagatan. Verksamhetenssynpunktervid kommunicering:b omplacerades från Rankhyttan till Dalagatan under sommaren 2014 pga. reparation på Rankhyttan. B har sedan varit placerad på Vintervägen 10 vilket inte fungerade. B är fortsatt placerad på Dalagatan. Ansvarig socialsekreterare har fått relevant information och varit delaktig i de omplaceringar som gjorts av B.

15 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) Ungdom C Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde på Dalagatan. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tiliffihligtpå Dalagatan. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem inskrivenpå Rankhyttan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen fanns på 57. (Denna adressfinns ej med i verksamhetens tillstånd, IVO:s anm.). Av lista som inkom från verksamheten den 20 oktober 2014 framgick att ungdomen bodde på Rankhyttan. Ansvarig nämnd uppgav den 30 januari 2015 att ungdomen placerades på Rankhyttan den 19 september Därefter bodde han under en period i lägenhet. Under sommaren 2014 uttryckte ungdomen att han inte klarade av att bo i lägenhet längre och han flyttade tillbaka till Rankhyttan. Nämnden vet inte när flytten skedde men han bodde där vid ett uppföljningsmöte den 23 september Ungdomen flyttade senare till Ornäs men nämnden vet inte när. Verksamhetens synpunkter vid kornmunicering: C var inskriven på Rankhyttan men flyttade tillfälligt till Dalagatan då Rankhyttan renoverades. C hade tillgång till en träningslägenhet 2-3 dagar i veckan vilket förankrats hos ansvarig socialsekreterare. Lägenhetsträningen avbröts då det fanns en oro för C:s välmående. C flyttade då tillbaka till Rankhyttan. Idag är C skriven på Omäs. Ungdom D Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Bruksgatan 3A. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde i en utslusslägenhet men adressen framgick inte. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven i en utslusslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde på 14 A sedan 5 september 2014 tillsammans med sin familj. Den 7 oktober skulle han skrivas ut. 14A finns inte med i tillståndet, IVO:s anm.).

16 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) Verksamhetenssynpunktervid kommunicering:d:s familj kom till Sverige i och flyttade till 14 A. D bad att få bo med sin familj vilket beviljades efter samtal med ansvarig socialsekreterare. Den 7 oktober 2014 övergick D till öppenvård på samma adress. 14A uteblev därför i gällande tillstånd. Vid första inspektionen nämndes Bruksgatan 3A vilken är en felaktig adress som IVO fått då denna lägenhet är uppsagd och inte längre finns kvar vilket IVO informerats om. I de kompletterade uppgifterna som lämnades misstas öppenvården som en placering i utsluss av den som loggar in i ärendet, adressen förekommer därför inte förrän D övergår till öppenvård. Ungdom E Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Herrhagsvägen 41. Samma uppgift framgick den 3 oktober 2014 av en ny lista. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven i en utslusslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Av kompletterande uppgift från verksamheten den 6 oktober 2014 framkom att ungdomen sedan den 8 september 2014 hade bott tillfälligt på Dalagatan. Den 7 oktober 2014 skulle han skrivas ut. I samtal med ansvarig nämnd den 19januari 2015 framkom att ungdomen placerades i verksantheten den 18april Ungefär den 10 oktober 2014 flyttade ungdomen till en utslusslägenhet 18 a i Borlänge. I samband med flytten skrevs han ut från HVB. Verksamhetenssynnunktervid kornmunicering:e var skriven på Herrhagsvägen 41 under utsluss. I juli 2014 åkte E till Iran, vilket godkändes av ansvarig socialsekreterare, och återkom den 8 september Han bodde då på Dalagatan 7 i väntan på utskrivning till öppenvård som skedde den 10 oktober 2014 till adressen 18. Ungdom F Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde på Vintervägen 10. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tillfälligt på Humlevägen 13 A.

17 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) 1samtal med ansvarig nämnd den 16januari 2015 framkom att ungdomen placerades den 30 april 2012 på Rankhyttan där han bodde en vecka. Han flyttade sedan till Dalagatan där han bodde till sommaren Sommaren 2014 flyttade ungdomen succesivt till utslusslägenhet. Ungdomen flyttade till utslusslägenhet på heltid under hösten 2014 och den utslusslägenhet han bott i hela tiden finns på Humlevägen 13 A. Verksamheten synpunktervid kommunicering:uppgiften att F skulle ha bott på Vintervägen 10 är felaktig. Han påbörjade sommaren 2014 lägenhetsträning på Humlevägen 13 A. Uppgiften som överlämnas den 3 oktober 2014 gällande att F varit fortsatt inskriven på Rankhyttan är direkt felaktig. Detta kan enbart motiveras med att omständigheterna vid författandet varit stressande. Ungdom G Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Herrhagsvägen 217. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen bodde på Herrhagsvägen 69. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven i en utslusslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde på 19 C och att han skrevs ut den 3 oktober 2014 till öppenvård ( 19 Cfinns inte med i verksamhetens tillst 'and,ivo:s anm.). Ungdom G förekom inte på de två listor som IVO tog del av den 20 oktober Den 20 oktober 2014, när IVO inspekterade olika adresser som framkommit i ärendet, påträffades ungdomen i en lägenhet på 19 C. Ungdomen uppgav att han bott där i två veckor och att han fortfarande var inskriven på Dalagatan och fick hjälp av personal från verksamheten när han behövde det. G förekom inte heller på listoma från den 23 och 24 oktober I samtal med ansvarig nämnd den 5 och 11 december 2014 framkom att ungdomen var placerad i verksamheten (HVB-placerad) och att nämnden fått information av verksamheten att ungdomen bodde i en utslusslägenhet där han bott en längre tid. Nämnden uppgav att ungdomen placerades den 31 juli 2012 och han flyttade till utslusslägenhet den 28 mars Den 20 maj 2013 flyttade han tillbaka till Dalagatan för att den 23 september 2013 åter flyttas till en utslusslägenhet. Vid båda tillfållena då han flyttades till utslusslägenheterna var detta utan

18 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) nämndens vetskap. I februari 2013 skickade nämnden en skrivelse till verksamheten angående att nämnden alltid ska vara med och diskutera om en ungdom är redo att flytta till utslusslägenhet. 1september 2013 hade nämnden ett möte med verksamheten angående att det är nämnden som beslutar om en eventuell flytt av ungdomarna. Verksamhetenssynpunktervidkommunicering:G påbörjade lägenhetsträning i mars 2013 på Herrhagsvägen 217. I inhämtade uppgifter från IVO nämns utslussning denna period, lägenhetsträning är inte det samma som utslussning. Den 20 maj 2013 flyttade G tillbaka till Dalagatan där G står skriven till 25 september 2014 (inte 2013) då han slussades till lägenheten på 19 C. Det stämmer att denna lägenhet inte ingår i tillståndet och att verksamheten brustit i förankringen av flytten med socialnämnden. UngdomH Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven vid Rankhyttan men bodde i utslusslägenhet på Vintervägen 10. Den 3 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde tillfälligt på Vintervägen 10. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Rankhyttan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde i träningslägenhetpå 18 a och att han den 7 oktober 2014 skulle skrivas ut och placeringen skulle övergå till öppenvård. ( 18 A finns ej med i verksamhetens tillstånd, IVO:s anm.). H finns inte med på de listor som verksamheten lämnar till IVO den 20, 23 och 24 oktober I samtal med ansvarig nämnd den 15januari 2015 framkom att ungdomen bodde på Dalagatan och att han var HVB-placerad sedan den 15 april Verksamhetenssynpunktervidkommunicering:Att H flyttade till Vintervägen 10 från Rankhyttan enligt uppgift den 3 oktober 2014 stämmer inte. Öppenvården har tillgång till träningslägenheten på 18 A. H:s placering övergick efter samråd med ansvarig socialsekreterare i oktober 2014 till öppenvård. Socialsekreterarenuppgav att hon skulle skicka skriftliga beslut till verksamheten. Något beslut kom inte till verksamheten. Verksamheten sökte socialsekreteraren flera gånger för

19 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) att förankra beslutet men fick inte något gensvar. H återgår till sin dåvarande placering på Dalagatan då skriftligt placeringsbeslut uteblir. IVO har med anledning av de uppgifter verksamheten lämnat vid kommuniceringen inhämtat uppgifter från med nämnden som uppger att H bodde i lägenhet i juli I telefonsamtal mellan nämnden och verksamheten den 7 oktober 2014 informerade verksamheten att H från och med då endast skulle komma att ha personal nattetid. Detta var endast ett prov för att se om H klarade av att inte ha personal så ofta. I nämndens journalanteckningar från den 7 oktober framgår att H förhoppningsvis skulle komma att ha egen lägenhet i maj 2015 när han fyller 18 år. Ansvarig socialsekreterareuppger att det aldrig var tal om att skicka något skriftligt beslut till verksamheten. H var fortfarande HVB-placerad och nämnden betalade ca kr/dygn för placeringen. Den 27 januari 2015 ringde verksamheten till ansvarig handläggare på nämnden och informerade att H flyttat tillbaka till Dalagatan pga. sömnproblem. Ungdom I Vid samtliga tillfållen då verksamheten har lämnat listor till IVO har det framgått att ungdomen varit placerad i en lägenhet på Wallingatan 32. I samtal med ansvarig nämnd den 30januari 2015 framkom att verksamheten flyttade ut ungdomen till en lägenhet utan nämndens vetskap. Nämnden fick kännedom om detta vid ett uppföljningsmöte den 8 oktober När nämnden efterfrågade datum för när ungdomen flyttades till lägenheten kunde personalen inte svara utan hänvisade till föreståndaren. Ansvarig nämnd informeradepersonalen att det är nänmden som bedömer och beslutar när en ungdom ska flytta ut i lägenhet varvid personalen svarade att det var verksamheten som bestämde när en ungdom var redo att flytta till lägenhet. Verksamhetenssynpunktervidkommunicering:Verksamheten uppfattade diskussioner med ansvarig nämnd som att I var redo för en placering i utslusslägenhet och att ärendetnu var verksamhetens ansvar att fullfölja. I har bott i en utslusslägenhet sedan 26 augusti Ungdom J Den 1 oktober 2014 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven vid Rankhyttan men bodde i utslusslägenhet på Vintervägen 10. Den 3 oktober 2015 lämnade verksamheten en lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan men bodde

20 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) tillfålligt på Vintervägen 10. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem inskriven på Rankhyttan, men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenhet begärde IVO in kompletterande uppgifter angående detta. Den 6 oktober inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde i träningslägenhetpå 18 a och att han den 13 oktober 2014 skulle flytta tillbaka till Dalagatan igen. -( 18 A finns inte med i verksamhetens tillstånd, IVO:s anm.). Den 24 oktober 2014 inkom verksamheten med en ny lista där det framgick att ungdomen var inskriven på Rankhyttan. Den 20 oktober, vid IVO:s inspektion, lämnades en lista över inskrivna ungdomar till IVO från föreståndaren. Av listan framgick att det fanns 8 ungdomar placerade på Dalagatan, denna ungdoms namn fanns inte med på listan. Ungdomen var inte heller nämnd som inskriven på Rankhyttan eller i utsluss. IVO bad även en personal räkna upp vilka ungdomar som fanns inskrivna på Dalagatan och personalen uppgav 8 namn vilka överensstämde med namnen som fanns på listan. När IVO senare efterfrågade var aktuell ungdom befann sig uppgav föreståndaren och personalen att även denna ungdom var inskriven på Dalagatan men att de glömt bort detta när de räknade upp namnen. Då IVO påpekade att det därmed förelåg en överinskrivning på Dalagatan uppgav föreståndaren att det varit så sedan den 13 oktober 2014 och att hon var medveten om att det var fel. Av kompletterade uppgifter från nämnden den 6 oktober framgår även att J omplaceras pga. att verksamheten inte förstått att de behövt tillstånd även för träningslägenheter. Av skrivelse från verksamheten den 24 oktober 2014 framgår att då en annan ungdom inte skrivs ut som planerat från Dalagatan flyttas ungdom 3 till Rankhyttan för att verksamheten inte ska ha en överinskrivningpå Dalagatan. I samtal med ansvarig nämnd den 19 och 29 januari 2015 framkom att ungdomen sedan den 11 eller 12 februari 2014 varit placerad i verksamheten på Rankhyttan. Verksamheten ville senare placera ungdomen i en lägenhet vilket nämnden motsatte sig. Ungdomen flyttade sedan till Dalagatan och bor nu på enheten i Ornäs sedan mitten av november Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: J flyttade till Dalagatan när Rankhyttan stängdes sommaren J har aldrig bott på Vintervägen 10 men var fortfarande inskriven på Rankhyttan för tillfället. En period i oktober bodde J tillfålligt på 18 A. Då denna lägenhet tillhör öppenvården motsatte sig nämnden detta och J flyttade till Dalagatan den 13 oktober till dess Rankhyttan öppnades efter repa-

21 Inspektionen för vård och omsorg Dnr / (42) rationerna. J kvarstod därför som listad för Rankhyttan och fanns därför inte med i listan över ungdomar på Dalagatan. Ansvarig socialsekreterare var informerad om flytten till Dalagatan och uppgiften om att det förekom en överbeläggning där mellan 13 och 24 oktober 2014 stämmer. Den 24 oktober 2014 flyttade J tillbaka till Rankhyttan. Ungdom K Ungdomen fanns inte upptagen på den lista över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 oktober Vid IVO:s inspektion den 2 oktober 2014 påträffades ungdomen i en lägenhet på Herrhagsvägen 41. Ungdomen uppgav att han var inskriven på Dalagatan men att han bodde i lägenheten. Ungdomens namn fanns inte med på den lista som lämnades till IVO den 3 oktober 2014 och han fanns inte heller med som inskriven i verksamhetens datasystem när IVO kontrollerade detta den 3 oktober IVO begärde då att verksamheten skulle yttra sig över detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen var inskriven i utslusslägenhet på Herrhagsvägen 41. Placerande nämnd har den 19 januari 2015 länmat uppgift om att ungdomen placerades den 11 juli 2014 direkt till utslusslägenhet och fortfarande har en placering i verksamheten. Verksamhetens synpunkter vid kommunicering: K var 18 år när han placerades direkt i utslusslägenhet på Herrhagsvägen 41 den 11 juli Det dröjde innan K blev inskriven i journalsystemet och K var därför inte med på listorna vid IVO:s inspektioner. Ungdom L Ungdomen fanns inte upptagen på den lista över inskrivna ungdomar som lämnades till IVO den 1 oktober Ungdomen fanns upptagen på den lista över inskrivna ungdomar som verksamheten lämnade till IVO den 3 oktober Där framgick att ungdomen fanns på Dalagatan. Senare den 3 oktober 2014 var ungdomen, när IVO kontrollerade verksamhetens datasystem, inskriven på Dalagatan men bodde enligt verksamhetens vårdsamordnare i en träningslägenhet. Då närvarande personal inte visste adressen till lägenheten begärde IVO in kompletterade uppgifter angående detta. Den 6 oktober 2014 inkom kompletterande uppgifter från verksamheten där det framgick att ungdomen bodde i träningslägenhet på 2 E och att han den 7 oktober 2014 skulle flytta till Vintervägen 10 där personal fanns dygnet runt. 2 E finns inte med i tillståndet, IVO:s anm.).